MODULO 5: COMORBILIDAD Y CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON

EPILEPSIA

ÍNDICE:

Objetivo del módulo

1. INTRODUCCIÓN

2. ESTIGMA Y CALIDAD DE VIDA

2.1 Alteraciones del sueño en epilepsias.

2.3 Comorbilidad Médica en epilepsias

3. EPILEPSIA Y SEXUALIDAD

3.1 Desviaciones de la sexualidad

3.2 Sexualidad y anticoncepción

4. EPILEPSIA Y MIGRAÑA

5. ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS DE LA EPILEPSIA

5.1 Trastornos depresivos

5.2 Trastornos de ansiedad

5.3 Trastornos del comportamiento déficit de atención e hiperactividad en niños

5.4 Psicosis epilépticas

5.5 Alteraciones conductuales 5.6 Trastornos de personalidad

5.7 Epilepsia y demencia 30

6. ASPECTOS LEGALES DE LA EPILEPSIA

7. OTRAS TEMÁTICAS

8. CIRUGIA Y EPILEPSIAS

9. EPILEPSIA Y MUJER

9.1 Epilepsia catamenial

9.2 Anticoncepción

9.4 Embarazo

9.5 FAEs y malformaciones congénitas

9.6 Lactancia

9.7 Menopausia y terapia sustitutiva hormonal

10. SÍNTESIS

11. BIBLIOGRAFÍA

12. CIERRE
Objetivo del módulo:

Bienvenido(a) al quinto módulo “Comorbilidad y calidad de vida en pacientes con

epilepsia”, donde abordaremos calidad y estilo de vida de los pacientes, aspectos
psicológicos y educativos, así como las comorbilidades asociadas.

Para este módulo el objetivo es el siguiente:

Diferenciar estilos de vida, comorbilidad asociada a epilepsia, así como los

determinantes de calidad de vida.

Le invitamos a revisar los contenidos que se abordarán en este módulo.

1. INTRODUCCIÓN
Las epilepsias constituyen una amplia gama de etiologías de alteraciones
funcionales o anatómicas localizadas en el cerebro y que se expresan
clínicamente con crisis paroxísticas de duración variable, disruptivas sin factores
desencadenantes y que se repiten en el tiempo.

Estas afectan a todos los grupos etarios y en las últimas 2 décadas se observa un
notable incremento en el adulto mayor, de manera tal que su expresión
epidemiológica sería una curva bimodal. Alta prevalencia en las primeras 2
décadas de la vida y un segundo peak a partir de los 55 años de edad.

Como se revisó en módulos anteriores, la condición de tener epilepsia tiene

implícito una condición de estigma que se mantiene hasta los tiempos actuales.
Considerada enfermedad diabólica o poseída por demonios hasta hace pocos
años, en la actualidad el conocimiento científico, la educación e información,
acompañado de un mayor desarrollo tecnológico, formación de especialistas,
información en las carreras de la salud, aparición de nuevos fármacos
antiepilépticos y el desarrollo masivo de la cirugía, han permitido cambiar el modo
de apreciación tanto de las personas que la padecen como de la sociedad.

No obstante, pese a la masificación de información a través de prensa, televisión,

internet, se mantiene aún de una manera más sutil esta condición de
estigmatización de “tener epilepsia”. Ello se traduce en dificultades relacionadas
con:

- Una peor calidad de vida para muchos pacientes,

- Menor acceso a empleos de mejor remuneración,
- Completar estudios de mayor estatus académico,
- Contraer matrimonio,
- Tener hijos,
- Alcanzar una mayor estabilidad social y económica.

En términos generales, la condición de tener epilepsia, hasta hace pocos años,

era motivo de no tener acceso a sistemas de salud privados, costas más altas en
los seguros de vida, exclusión de las Empresas de salud privadas una vez
conocido el diagnóstico.

Los especialistas sabemos que tener epilepsia, independiente de la modalidad de

crisis, es factor determinante y excluyente para:

 Incorporarse a instituciones de las fuerzas armadas,

 Incorporarse a algunas carreras universitarias,
 Desempeños laborales con mayor impacto social,
 Desempeño en algunos oficios religiosos,
 Realización de actividades deportivas
 Menor tasa de matrimonios o vida en pareja. Esta última tal vez justificada
en aprensiones genéticas, relacionadas con engendrar hijos con epilepsia,
 Tener una vida sexual menos activa, mayor porcentaje de infertilidad,
 Menores expectativas de vida.
La patología ha permitido una subespecialización de la neurología y la
neurofisiología, con especialidades cercanas como la psiquiatría, psicología
clínica, imagenología, genética, gineco-endocrino. Una enorme cantidad de
publicaciones científicas en todo el mundo, permiten un mayor conocimiento y
actualización de la patología neurológica, las patologías asociadas “comorbilidad”,
complicaciones psiquiátricas, neuro-oncología y el espectacular desarrollo de la
farmacología de investigación.

Las epilepsias, en los últimos 60 años, han sido la ventana de investigación y

desarrollo, aportando en forma espectacular el conocimiento que hoy tenemos
sobre el funcionamiento normal y patológico del cerebro. Esto se ha logrado por el
desarrollo de instrumentos de mayor exploración invasiva al cerebro, un mejor
conocimiento de la neurofisiología de redes y sistemas neuronales, funciones
neuropsicológicas, farmacogenética y estudios psicosociales en terapias
complementarias de la psiquiatría en forma individual o grupal. Ello aparejado de
un sin número de organizaciones sociales y corporativas de pacientes, familiares u
organizaciones de apoyo y difusión del conocimiento.

En este abanico de información existente, ha sido posible una ordenación y

entrega de información y conocimiento fundamentado en bases científicas sólidas,
con niveles de evidencia que nos permitan la toma de decisiones, clasificar,
planificar cirugía, e instaurar normas y pautas clínica de guía clínica para los
servicios de salud en todo el mundo.

Hoy disponemos de abundante información que debe tener validación y aplicación

en diferentes grupos sociales, edad, sexo, etnia y presencia de comorbilidades. El
incremento y las expectativas de vida de la población con la caída en las tasas de
mortalidad infantil, dan lugar a un mayor porcentaje de personas con
enfermedades crónicas, o mejorar las expectativas de vida en patologías en las
cuales antes ello no era posible.
La distribución epidemiológica de las epilepsias tiene una presentación mundial
que va en estricta relación con el desarrollo económico social de una nación. En
países “del primer mundo” las incidencias son alrededor del 1 por 1000, en países
“tercer mundistas” o países en vías de desarrollo estas cifras se triplican a lo
menos.

Ello implica gastar mayores recursos en salud, ocupación de días camas en

clínicas y hospitales, mayor cantidad de exámenes, despacho de fármacos,
necesidad de aumentar el número de especialistas y/o mayor capacitación de las
instituciones de salud primaria, establecimientos educacionales, los que
constituyen los principales referentes para la sospecha diagnóstica, el control de
los pacientes crónicos y sus complicaciones. Vigilar la adherencia terapéutica,
pesquisa de efectos secundarios de los FAEs y comorbilidad asociada.

2. ESTIGMA Y CALIDAD DE VIDA

Entendemos por calidad de vida,” la percepción del individuo sobre la posición en

la vida, dentro del contexto cultural y el sistema de valores en el que vive, con
respecto a sus metas, expectativas, normas y preocupaciones”.

Las personas con epilepsia presentan peores niveles de calidad de vida en

comparación con la población general y con otras afecciones crónicas.

Es necesario utilizar escalas validadas y adaptadas para evaluar los aspectos

culturales (país –etnia) y el grupo etario al cual se aplicará.

Estos instrumentos se han confeccionados para diversas patologías, en especial

las afecciones psiquiátricas como la depresión, psicosis crónica, ansiedad,
alteraciones conductuales y deterioro neurocognitivo, hasta la demencia.

Existen algunos test de aplicación, tales como:

1. QUALITY OF LIFE IN EPILEPSY (QOLIE 31-89-10 )

2. INVENTARIO PSICOSOCIAL DE WASHINGTON (WPSI)

3. LIVERPOOL ASSESSMENT LIFE-EPILEPSY VERSION( ESI-55 )

4. QUALITY OF LIFE IN EPILEPSY VERSION (QLI)

5. DRODILL WASHINGTON PARA EPILEPSIA (QPSI)

6. SF 36 Y QOLIE (OMS) MIDEN CALIDAD DE VIDA GENERAL

7. MDQ PARA TRASTORNOS BIPOLARES.

En nuestro medio no disponemos de un instrumento específico validado a nivel

nacional para poblaciones pediátricas, adultos jóvenes y adultos mayores. Se han
adaptado algunos instrumentos que son específicos para pacientes con epilepsia
o pacientes con comorbilidad psiquiátrica. Se han publicado algunas experiencias
nacionales con poblaciones de pacientes epilépticos crónicos en controles en
unidades de neurología y servicios de psiquiatría, otros en organizaciones de
pacientes con atención cerrada y controlados por especialistas.

2.1 Alteraciones del sueño en epilepsias.

Desde hace siglos sabemos de la estrecha relación entre las crisis epilépticas y
los estilos de sueño. Hay crisis de presentación exclusiva del sueño, modalidades
de descargas nocturnas disruptivas con microdespertares, mala calidad del sueño
con todas las implicancias que ello lleva.

Se sabe que en las crisis focales se incrementa la propagación de ellas durante el

sueño sincronizado (no REM), también las descargas subclínicas del lóbulo frontal
y temporal se expresan con mayor intensidad en esta etapa.

La privación de sueño es un factor determinante en la presentación de crisis y

también en una mejor definición de él o los focos en los registros EEG intercríticos,
realizados para fines diagnósticos. En pediatría, existen diferentes síndromes
clínicos que se expresan únicamente en el sueño (el antiguo ESES descrito por
Tassinari), epilepsia rolándica, crisis del despertar de Janz, etc.

Actualmente podemos realizar video-EEG –monitoreo nocturno en pacientes con

epilepsia focal y generalizada. Evaluar las respuestas de los FAEs, descargas
subclínicas y vías de propagación o registros de crisis espontáneas para el estudio
de cirugía de la epilepsia.

Los estudios de polisomnografía nocturna, confirman la existencia de comorbilidad

con síndromes de apneas de sueño, en especial las crisis focales del lóbulo
temporal (hasta 40% en adultos), arritmias cardiacas, episodios de hipertensión
arterial y eventos motores ictales que permiten el diagnóstico diferencial con los
automatismos del REM, movimientos periódicos, síndrome de piernas inquietas ,
sonambulismo ( automatismos ). La Sociedad Americana de Sueño hoy define
alrededor de 90 alteraciones o patologías del sueño confirmadas en los
laboratorios con estudio polisomnográfico, los montajes de estudio se establecen o
modifican según la patología a evaluar.

Si sospechamos que el paciente tiene síndrome de apneas de sueño y además

crisis focales o descargas subclínicas en el sueño, se debe aumentar el número
de electrodos de scalp en el registro EEG durante toda la noche. Del mismo modo
se puede instalar un C-PAP para corregir las apneas y observar las variaciones de
las descargas epilépticas subclínicas, especialmente en estadio N2 o el estadio
REM.

Se sabe que las alteraciones del sueño, fragmentación, menor densidad del REM,
prolongación de la latencia el sueño y en especial la disminución del estadio N3
(etapas 3 y 4, llamado sueño reparador), tendrán impacto en las funciones
cognitivas de memoria inmediata y capacidad de atención. Trastornos del
aprendizaje en el largo plazo y alteraciones en la memoria de trabajo, funciones
que hoy son estudiadas con baterías neuropsicológicas, aplicables desde los 4
años de edad.
 ¿Cómo se manifiestan las alteraciones del sueño?

Las alteraciones del sueño se expresan en el día a través de una excesiva

somnolencia, tendencia a la hipersomnia, alteraciones motoras, lentitud psíquica,
torpeza en motricidad fina y sin duda redunda en un círculo vicioso de incrementar
las frecuencias de crisis epilépticas focales y generalizadas.

¿Qué pacientes presentan más alteraciones del sueño?

Se ha confirmado que los pacientes con epilepsia focal refractaria presentan

hasta un 45% de alteraciones del sueño, en comparación con igual número de
pacientes con crisis epilépticas focales no refractarias, en quienes las
alteraciones llegan a un 22%. Estos hallazgos se han confirmado en pacientes
antes de usar fármacos antiepilépticos.

¿Qué consecuencias puede traer esta alteración del sueño?

En los niños, las alteraciones del sueño, la fragmentación e incremento de

descargas subclínicas, se traducen en problemas de aprendizaje, del desarrollo
corporal y neurocognitivo. En la adolescencia y adultez joven podrían explicar la
fisiopatología de muchos síndromes neuroendocrinos: ovario poliquístico,
síndrome de amenorrea hipotalámica, insulino resistencia, alteraciones en la
maduración de los caracteres sexuales secundarios.

2.1.1 Resultados luego de la aplicación de una batería

Los resultados evaluados como una mala calidad de vida, aplicando algunas de
las baterías señaladas, concluyen que los puntajes más bajos los obtienen los
pacientes debido a:

1. Mayor número de crisis epilépticas focales tanto de día como durante el

sueño.
2. Hipersomnia diurna con una menor capacidad de vigilia
 3. Alteraciones neurocognitivas de grado variable, siendo el compromiso de
memoria inmediata el más importante para los pacientes.
4. Torpeza motora que se traduce en un mal desempeño en labores y
manipulación de instrumentos.
5. Mayor número de accidentes durante el día.
6. Cansancio y fatigabilidad fácil.
7. Mala adherencia a los medicamentos antiepilépticos atribuyendo estos
síntomas a efectos secundarios de los fármacos en uso.
8. Mayor irritabilidad y mala tolerancia a los estímulos auditivos y visuales
(hiperestesia neurosensorial).

2.2 Comorbilidad

Los pacientes con epilepsia tienen una menor expectativa de vida respecto a la
población general y una mayor probabilidad de muerte prematura en relación a las
crisis.

2.2.1 Muerte súbita (SUDEP)

El diagnóstico de muerte súbita se está realizando con mayor frecuencia en
pacientes con epilepsias respecto a otras patologías médicas. También puede
ocurrir en pacientes con epilepsia inactiva. Las autopsias no muestran causas de
muerte estructural o atribuible a toxicidad y/o envenenamiento. Las mayoría de las
veces ocurre durante el sueño.

Su frecuencia es 20 veces mayor que en la población general. La incidencia

en epilepsias es de 0.9 a 2.31 /1000. En las epilepsias crónicas refractarias es de
1.15 a 5.39 /1000.

La muerte súbita constituye la primera causa de muerte prematura en epilepsias y

representa entre un 10 a 45% de causas de muerte en pacientes con epilepsia
refractaria.
 ¿Cuáles son los factores de riesgo?

Los factores de riesgo son:

 Sexo masculino
 Edad inicio epi < 16 años
 Evolución epi >15 años
 Etiología sintomática.
 Politerapia con FAEs
 3 o más crisis GTC mensuales.
 Depresión prolongada de la actividad eléctrica después de una
crisis.(trazado EEG)

¿Existen otros factores posibles?

Efectivamente, estos se relacionan con:

 Terapia con Lamotrigina.

 Terapia con Carbamazepina
 Dormir decúbito prono
 Mala adherencia a Faes.
 Comorbilidad con apneas de sueño.
 Confirmación de bradicardia prolongada después de una crisis
 Asistolias o arritmias paroxísticas. (Se supone la existencia de un área
somatotópica cortical peri insular derecha para la regulación del sistema
electro conductor cardíaco).

¿Cuál es la hipótesis de SUDEP?

La influencia de factores tales como:

 Hipoventilación apneas y crisis con obstrucción de la vía aérea.

 Edema pulmonar agudo.
 Trastornos disautonómicos cardíacos.
  Susceptibilidad individual:
o QT prolongado en el ECG
o Mutaciones genéticas SCN1A en los canales de Na y K

2.2.2 Accidentes
Los pacientes con epilepsia están expuestos a sufrir mayor cantidad de accidentes
que los controles.

Entre un 24-35% de los accidentes OCURRE DURANTE LA CRISIS.

¿Cuál es el tipo de accidente habitual?

Algunos de los accidentes que se pueden observar y que son más comunes son:

 Contusiones,
 Heridas cortantes,
 Quemaduras,
 Fracturas
 Luxaciones: hombro, mandíbula, cadera.
 Heridas de las mucosas (lengua mucosa bucal )
 Avulsión de piezas dentales,
 Fracturas dentales
 Inmersión en baños de tina o baños naturales (piscina, ríos, mar, lagos)
 TEC simple o complicado.
 Accidentes de tránsito

Es importante señalar que existen posibles factores precipitantes:

 Crisis tónico clónicas con caídas y atónicas.

 Alta frecuencia de crisis
 Discapacidad intelectual
 Discapacidad física.
  Efecto de algunos fármacos antiepilépticos.

2.3 Comorbilidad Médica en epilepsias

Varios autores señalan una mayor comorbilidad respecto a la población general en

relación de las siguientes patologías:

 AVE
 Asma bronquial
 Compromiso visual
 Compromiso auditivo
 Cefalea
 Migraña
 Alteraciones digestivas.
 Mayor porcentaje de enfermedades respiratorias agudas.
 Inmunodeficiencia de IgA en mucosas (relacionada con algunos FAEs)

3. EPILEPSIA Y SEXUALIDAD

Las conductas y normas sexuales están sujetas al devenir histórico, las

características culturales, etnias y tradiciones. Altamente dependiente del marco
social imperante, por tanto se insertan en la complejidad de las creencias
religiosas, valores éticos y los modelos de estilo de vida de una sociedad
determinada. Una sexualidad plena, satisfecha y normal, tiene un gran impacto en
la calidad de vida de una persona y constituye un pilar importante de la normalidad
y estabilidad emocional de un sujeto.
La estigmatización psicosocial de una enfermedad, discapacidad o alteración
permanente del ánimo, inciden sin lugar a dudas en la conducta sexual de un
individuo. Si el propio paciente se siente auto estigmatizado, desarrollará
mecanismos represivos cuestionadores de una función fisiológica normal.

Las creencias populares han creado una falsa imagen en los pacientes epilépticos,
definiéndolos como sujetos hipersexuales, desenfrenados y un tanto liberales o
más desinhibidos.

La realidad ha demostrado exactamente lo contrario. La gran mayoría de los

pacientes con epilepsia tienen una hiposexualidad, baja libido y mayor
inhibición en las relaciones de parejas.

Al respecto, diversos estudios plantean que ello obedece a una multicausalidad.

Veamos:

 Inicio de la epilepsia antes del desarrollo puberal.

 Localización de las descargas epilépticas y su propagación.
 Efectos secundarios de algunos fármacos antiepilépticos
 Temor a tener crisis durante la relación sexual.
 Temor a tener hijos con epilepsia.
 Alteraciones del ánimo que implican menor sociabilidad y búsqueda de
pareja sexualmente activa.
 Sentimientos de vergüenza, ansiedad e inhibición social.
 Sobreprotección de la familia.
 Crisis focales mesolímbicas y del cortex piriforme y vecindad. Se traducen
en manifestaciones sensoriales a nivel genital, parestesias, contracciones
pelvianas, lubricación vaginal, erección peneana y orgasmo con
eyaculación. Se les denomina crisis genésicas y están reportadas en la
literatura desde hace décadas. Son de baja frecuencia y se asocian en su
mayoría a lesiones estructurales orgánicas.
En la literatura existen reportes aislados de conductas de hipersexualidad que se
relacionan con lesiones orgánicas localizadas en la región septal (tumores,
granulomas, procesos infiltrativos).

¿Qué condiciones se requieren para una respuesta sexual normal?

Para una libido y respuesta sexual normal, se requieren muchas condiciones

fisiológicas, tales como:

- Lo primero es una maduración de los caracteres sexuales secundarios con

desarrollo anatómico y fisiológico de las gónadas.

- Indemnidad anatómica de los núcleos septales (línea media frontal)

- Indemnidad del núcleo arcuato en el hipotálamo, subnúcleo responsable de la

síntesis de los factores liberadores hormonales de la hipófisis anterior.

- Normalidad anatómica y función de las células secretoras de la hipófisis,

liberadoras de gonadotrofinas (LH y FSH) integradas en un circuito de feed back
eficiente con los esteroides sexuales y las inhibinas secretadas desde la gónada
determinando el feedback con el hipotálamo.

- Para una función sexual normal, los pulsos y frecuencias de gonadotrofinas son
fundamentales, así como una concentración normal de testosterona y estrógenos
libres adecuados para una respuesta sexual apropiada.

Se cita en la literatura que las gonadotrofinas serían los afrodisíacos

fisiológicos. De esta manera, cualquier factor que interfiera en la anatomía de las
estructuras señaladas, así como en los circuitos funcionales, tendrá como
resultado algunas de las disfunciones sexuales conocidas. Se sabe que las
epilepsias de inicio precoz (antes de la pubertad) están asociadas a un
envejecimiento prematuro del núcleo arcuato (hipotálamo caudal).
En el desarrollo de una sexualidad normal, intervienen tanto factores externos:
culturales, sociológicos, educacionales, sociales (entorno), referentes grupales,
religión, e internos, es decir, que son inherentes al individuo, como:

 Desarrollo funcional normal en los sistemas hormonales,

 Madurez emocional y
 Condiciones psicológicas.

También se sabe que muchos psicofármacos y algunos antiepilépticos, son

responsables de disfunciones en diferentes niveles funcionales de estas redes.

Por ejemplo:

El incremento de aromatasas inducido por ciertos FAEs modifica los niveles de

testosterona libre e incrementa los niveles de estrógenos en varones epilépticos.
La expresión clínica es una disminución de la libido y disfunción eréctil.

Muchos pacientes con epilepsia focal del lóbulo temporal, tiene alteraciones
afectivas de tipo depresivo (hasta un 40%) independiente de esta sintomatología,
algunos fármacos recaptadores de serotonina selectivos y no selectivos inducen
disfunción sexual por impregnación en los núcleos septales (efecto secundario,
pero también terapéutico en un paciente con hipersexualidad), situación análoga
ocurre con algunos neurolépticos típicos y atípicos.

Entre los fármacos antiepilépticos, los barbitúricos (fenobarbital y primidona), son

los que producen mayor disfunción eréctil en el varón y anorgasmia en la
mujer, asociado a una menor irrigación uro genital, evaluado con técnicas de
plestigmografía. Situación análoga se ha encontrado en pacientes con síndromes
epilépticos de inicio prematuro, larga evolución de crisis y politerapia antiepiléptica.
En muchos casos se confirma un climaterio prematuro (antes de los 40 años).

Algunas drogas antiepilépticas, como la fenitoína y los barbitúricos, inducen

precozmente cambios estéticos faciales, mucosas bucales, hiperplasia de la
mucosa gingival, por una redistribución del tejido conectivo, hipertricosis en
mujeres, engrosamiento de la nariz, arcos supraciliares que crean problemas
psicológicos y alteran los rasgos naturales.

Veamos un ejemplo de disfunción sexual fármaco inducida:

Caso clínico:

PMC, de sexo masculino, 40 años de edad, pareja estable heterosexual y

sexualidad activa desde hace 15 años. Con posterioridad a un TEC de mediana
complejidad, sin secuelas graves y con sintomatología en regresión, se le
prescribe fenobarbital 100 mg en la noche.

Aproximadamente a los 2 meses de iniciada la terapia consulta por disfunción

eréctil, que él atribuye a complicación del TEC. Se solicitan exámenes hormonales
y se confirma una disminución de la testosterona libre, con niveles normales de
testosterona total. Se le plantea al paciente que es probable que la sintomatología
se explique por el fármaco que está tomando, acepta el cambio de medicación a
Lamotrigina en forma gradual titulando de acuerdo a protocolo y al alcanzar 300
mg/día con niveles séricos terapéuticos, se retira el fenobarbital. El paciente
consulta al mes de suspendido el barbitúrico y manifiesta tener una mejor libido y
función eréctil normal.

3.1 Desviaciones de la sexualidad

La homosexualidad, fetichismo, transexualidad, perversiones y otras alteraciones
de la orientación sexual no son más frecuentes en pacientes epilépticos respecto a
la población general. Las condiciones culturales actuales permiten una expresión
más libre de organizaciones sociales o agrupaciones de homosexualidad. No hay
mayor incidencia en pacientes con epilepsia.
3.2 Sexualidad y anticoncepción
Sin duda, la introducción masiva de la pastilla anticonceptiva en la década de los
sesenta creó una gran revolución en la conducta sexual humana. Control de la
natalidad con una mayor efectividad, alcance fácil al gestágenos y legislaciones
que introdujeron la píldora en los sistemas públicos de salud. Hasta la fecha,
parece ser el método anticonceptivo más usado en la población femenina menor
de 30 años.

Se debe tener en cuenta y notificar al paciente y sus familias que la pastilla

anticonceptiva estándar (15-20-30 microgramos de etinilestradiol), pierde su
acción terapéutica al interactuar con fármacos inductores hepáticos en el sistema
enzimático hepático del citocromo P450.

Estas drogas potentes inductoras son:

 Barbitúricos,
 Fenitoína,
 Carbamazepina,
 Oxcarbazepina sobre 1500 mg al día,
 Topiramato sobre los 200 mg al día.

En pacientes que reciben estos fármacos deben utilizar otros métodos de

anticoncepción efectivos.

4. EPILEPSIA Y MIGRAÑA

La migraña y la epilepsia son 2 trastornos crónicos neurológicos frecuentes,

ambas con crisis episódicas en el tiempo, se les describe una asociación desde
hace más de un siglo, pero su relación no está bien definida.
La cefalea puede ser un síntoma pre ictal o post ictal o ser causa per se de las
crisis (migralepsia).No se ha podido establecer una relación epidemiológica.

La frecuencia de crisis epilépticas en pacientes migrañosos y viceversa es

superior a lo esperado, llegando a plantearse mecanismos fisiopatológicos
comunes. Se podría establecer una correlación vinculada a mutaciones en los
canales CANCA1A, ATP1A2 y genes SCN1A y mutaciones en el SLC1A3.

Por otra parte ambas patologías tienen una alta incidencia en la población
mundial. Para migraña, se estima hasta un 18% de la población.

5. ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS DE LA EPILEPSIA

Los pacientes con epilepsia tienen mayor comorbilidad psiquiátrica. La tasa de

suicidios es 3 a 4 veces mayor que la población general (ideación suicida, intento
de suicidio y suicidio consumado). Las alteraciones más frecuentes son las
alteraciones del ánimo, la ansiedad, síntomas depresivos o depresión propiamente
tal. Los episodios psicóticos tienen una menor prevalencia y ello se explicaría por
una mejor calidad de las terapias farmacológicas, adherencia y tolerabilidad.

Las complicaciones psiquiátricas se dan con una mayor frecuencia en pacientes

con epilepsia que en otras patologías crónicas.

5.1 Trastornos depresivos

Constituyen el principal motivo de consulta y trastorno psiquiátrico en
epilepsias. La incidencia es mayor en pacientes con crisis epilépticas originadas
en los lóbulos frontales y temporales. Algunos autores plantean que la enfermedad
depresiva puede anteceder a las crisis epilépticas varios años antes de la
confirmación de las crisis.
 ¿Cómo se clasifican los desórdenes psiquiátricos?

La clasificación de los desórdenes psiquiátricos se establece a través de:

- El DSM (Sociedad Americana de Psiquiatría-USA) en una versión que está en

permanente revisión y actualización, actualmente va en la 8ª.

- La otra modalidad de clasificación es el CIE-10 (Europeo).

En nuestro país se utilizan ambos instrumentos en las definiciones y diagnósticos

de ingresos en clínicas y para una mejor prescripción de los fármacos.

¿Cómo se utilizan los antidepresivos?

Los antidepresivos se utilizan en coterapia con los antiepilépticos. Algunos

fármacos antidepresivos de primera generación, como los tri y tetra cíclicos, tienen
propiedades proconvulsivantes.

¿Es utilizado aún el electrochoque?

La literatura tiene una ordenación ascendente que varía según las citas de los
autores. Entre los recaptadores de serotonina selectivos y no selectivos, hay un
riesgo de inducir crisis convulsivas. Entre las opciones de terapia no
farmacológica se utiliza todavía la terapia electroconvulsiva (electrochoque), con el
propósito de abortar los síntomas depresivos refractarios a fármacos.

Recientemente, la FDA en USA, aprobó el uso del estimulador vagal (VNS) para el
tratamiento de las depresiones refractarias. Desde hace más de 10 años, esta
modalidad terapéutica, tiene un circuito con un electrodo envolviendo el nervio
vago izquierdo.

El VNS se ha constituido en una modalidad terapéutica para epilepsias

catastróficas, especialmente con crisis atónicas. El seguimiento y ajustes del VNS
en función del tiempo, comprobó que en muchos pacientes mejoraban las
alteraciones del ánimo. Su alto costo, limita su uso en forma masiva y los efectos
terapéuticos, tanto en el control de las crisis como en la mejoría del ánimo, se
confirma al año de ajustes y seguimiento.

¿Se puedes clasificar los síntomas depresivos?

Efectivamente, los síntomas depresivos se pueden clasificar en relación a la

aparición de la crisis epiléptica (ICTAL):

- Peri ictales: preceden a la aparición de la crisis

- Ictales: expresión de una crisis parcial simple.

- Post ictales: se presentan una vez terminada la crisis o en el periodo post ictal.

- Interictal: la depresión interictal es la forma más común de presentación de

los trastornos depresivos en pacientes con epilepsia. La prevalencia es
variable y se estima entre un 29% hasta un 62% en epilepsias focales del lóbulo
temporal. Casi un tercio de los pacientes solicita ayuda terapéutica que requiere
terapia farmacológica con antidepresivos. Se caracteriza por un estado distímico
crónico de presentación intermitente, mezclado con síntomas eufóricos,
irritabilidad, ansiedad, conducta explosiva y síntomas somáticos, como: anergia,
dolores difusos, trastornos del sueño. Los instrumentos utilizados en el
diagnóstico de depresión no siempre son útiles en la pesquisa de una
depresión atípica en pacientes con epilepsia. La irritabilidad tal vez sea el
síntoma más relevante y constante. Se requiere hospitalización, evaluación por
especialistas de psiquiatría, ya que la tasa de suicidio es 4 veces más alta en los
períodos interictales. En algunos casos, es necesario reevaluar el antiepiléptico en
uso, muchas veces causa de agravación o mala respuesta clínica.

¿Cuáles son las opciones terapéuticas?

Las opciones terapéuticas son:

 Psicoterapia,
 Grupos de auto ayuda,
  Organizaciones sociales y de pacientes,
 Grupos comunitarios
 En ocasiones intervención terapéutica a la familia (terapia familiar).

¿Cuál es la incidencia de crisis asociada a antidepresivos?

Para responder esta interrogante, revisemos el siguiente cuadro:

MEDICACION INCIDENCIA %

IMIPRAMINA 0.3-0.6

AMITRIPTILINA 0.3

MIANSERINA 0.6

CLOMIPRAMINA 1,0

PAROXETINA 0.1

SERTRALINA O.O78

FLUVOXAMINA 0.2

Hay que destacar que estas cifras varían en forma importante según la fuente de
referencia consultada, depende además de la etiología de la epilepsia y factores
farmacogenéticos.

5.2 Trastornos de ansiedad

Constituyen uno de los síntomas de mayor presentación junto con la
sintomatología depresiva. Los síntomas pueden adquirir las características de:

 Ansiedad generalizada
 Ataques de pánico
  Agorafobia
 Otras fobias
 Trastorno obsesivo-compulsivo

El miedo y pánico son los síntomas más frecuentes al inicio o durante las crisis
epilépticas. La modalidad de “miedo” es semiológicamente distinta en el
síntoma inicial de una crisis del lóbulo temporal que del frontal.

La sintomatología ansiosa se puede presentar o preceder en varios días a la

presentación de la crisis. Pueden coexistir síntomas ansiosos junto con
sintomatología depresiva.

¿Cómo se realiza la terapia farmacológica?

La terapia farmacológica se realiza principalmente con derivados

benzodiazepínicos, tales como:

 Clonazepam
 Alprazolam
 Clorazepato de potasio.
 Clotiazepam
 inhibidores de la recaptación de Serotonina.

Algunos fármacos antiepilépticos, como benzodiazepinas, vigabatrida y

barbitúricos, producen síntomas de abstinencia y altos niveles de ansiedad cuando
se suspenden en forma súbita. Los síntomas más frecuentes son:

 Ansiedad
 Inquietud psicomotora
 Taquicardia
 Sudoración profusa
 Fenómenos alucinatorios
 Despersonalización
 Crisis motoras convulsivas.
5.3 Trastornos del comportamiento déficit de atención e hiperactividad en
niños

Los niños con epilepsias tienen mayor probabilidad de sufrir alteraciones del
comportamiento, problemas de rendimiento académico, alteraciones
neurocognitivas en especial si hay retraso psíquico y daño estructural cerebral. Si
hay compromiso orgánico de estructuras del SNC la probabilidad de presentar
estas alteraciones es el doble de los pacientes que no las tienen.

Tanto las descargas subclínicas del EEG como los efectos terapéuticos y
adversos o de algunos FAEs, pueden agravar esta sintomatología.

El uso de fármacos psicótropos bien dosificados no aumenta el umbral

epiléptico, por tanto se pueden prescribir en coterapia con los FAEs.

5.4 Psicosis epilépticas

El término psicosis implica una pérdida de contacto con la realidad que
incluye síntomas como:

 Delirio,
 Alucinaciones,
 Alteraciones severas del comportamiento.

La incidencia de cuadros psicóticos en pacientes con epilepsia es 12 veces mayor

que en la población general.

¿Cuáles son los factores desencadenantes de psicosis?

Los factores desencadenantes tienen relación con:

 Edad de inicio,
 Localización de las descargas,
 Uso de ciertos fármacos,
  Fármaco resistencia
 Antecedente de estatus epiléptico convulsivo.

¿Cómo se clasifican los trastornos psicóticos?

Los trastornos psicóticos se clasifican en: ictales, perictales, post ictales:

PSICOSIS PERICTAL: Su principal manifestación es un delirium, alucinaciones

visuales y auditivas, vaga en rumbo fijo y puede tener conductas agresivas.
Generalmente es de corta duración (días).

PSICOSIS ICTALES: Frecuentemente se asocian a estado epiléptico sutil o no

convulsivo en pacientes con crisis parciales simples o complejas, así como en
estados de ausencia. Se confirma el diagnóstico con el EEG con un patrón
epileptiforme.

PSICOSIS POST ICTALES: Aparecen por lo general varios días después de

ocurridas las crisis. Los síntomas principales son:

 Insomnio,
 Delirios paranoides,
 Persecutorios místicos y de grandeza,
 Compromiso afectivos,
 Alucinaciones auditivas.

Los síntomas se desarrollan en pacientes que tienen a lo menos 10 años de

evolución de la epilepsia. Se tratan con drogas antipsicóticas, antiepilépticos y
benzodiacepinas.

PSICOSIS INTERICTALES: La forma de presentación más habitual es la

esquizofreniforme. No hay síntomas negativos, la enfermedad tiene un curso
más benigno, el paciente mantiene un contacto social apropiado. Los factores
predisponentes son:

 Inicio de la epilepsia en la pubertad,

  Lesiones estructurales o
 Lateralización de las descargas en el hemisferio izquierdo.

Requieren como terapia farmacológica el uso de fármacos neurolépticos por

periodos prolongados.

5.4.1 Psicosis con normalización forzada

La normalización forzada corresponde a una forma relativamente rara de
psicosis asociada a la epilepsia. El concepto surgió de la observación clínica de
la desaparición de la actividad epileptiforme en el trazado electroencefalógrafico
de los pacientes, con remisión de las crisis epilépticas y coincidiendo con
alteraciones del comportamiento. El cuadro psicótico desaparece al reaparecer las
crisis epilépticas. Pueden presentar síntomas ansiosos, afectivos o alteraciones
disociativas.

Con frecuencia se presentan delirios referenciales, y persecutorios sin alteración

en el estado de conciencia (lúcidas). El cuadro se ha asociado con terapias tales
como carbamazepina, fenitoina, valproato y vigabatrina.

5.5 Alteraciones conductuales

Sujeto de controversias, pues los pacientes con episodios de descontrol y
agresividad habrían tenido antecedentes de crisis epilépticas con anterioridad. No
es habitual en la población de pacientes epilépticos en terapia. Es necesario
descartar patologías sistémicas (endocrino- autoinmunes, adicciones). Se tratan
con fármacos recaptadores de serotonina y neurolépticos atípicos (risperidona,
quetiapina, olanzapina).
5.6 Trastornos de personalidad
La descripción de personalidad enequética o personalidad epiléptica es motivo de
controversia. Habitualmente se le asocia a epilepsias del lóbulo temporal.

Podría ser la expresión de varios factores como: el entorno psicosocial, los

fármacos antiepilépticos en uso, lesiones estructurales mesolímbicas.

¿Qué es el Síndrome de Gastaut-Geschwind?

Es una entidad de síntomas, que caracterizan la personalidad enequética o

personalidad epiléptica, conformados por varias características tales como:

 Hiperemotividad,
 Viscosidad,
 Labilidad emocional,
 Detallistas perseverantes,
 Enequéticos y con hiposexualidad,
 Falta de humor,
 Circunstanciales y concretos,
 Con una mayor religiosidad o fanatismo,
 Hipermoralismo,
 Hipergrafia,
 Obsesividad,
 Irritabilidad y
 Sensación de tener un destino especial.

No hay un sustento teórico para fundamentar una “personalidad epiléptica”.

La epilepsia, en algunos pacientes podría intensificar ciertos rasgos de
personalidad premórbidos (también observados en familiares sin epilepsia).

En general, los pacientes tienen algún grado de:

  Retraso psíquico,
 Baja autoestima,
 Marcada dependencia y
 Rasgos limítrofes en algunos pacientes.

Otros rasgos característicos son:

 Marcada impulsividad,
 Inestabilidad en su conducción de la vida diaria,
 Inmadurez.

Ello puede explicar los estados de irritabilidad-agresividad y los intentos de

suicidio.

5.7 Epilepsia y demencia

El compromiso neurocognitivo y la aparición de un deterioro psíquico en un
paciente con epilepsia, puede ser un proceso gradual y progresivo en el tiempo.
Se describe en etiologías orgánicas sintomáticas a trauma craneal, daño vascular,
encefalitis o meningitis con secuelas, algunas enfermedades metabólicas
(lipofuccinosis), existencia de comorbilidad, tumores, malformaciones, hidrocefalia,
parasitosis, etc.

En una primera etapa, tanto la severidad de las crisis como el compromiso de

funciones cerebrales (juicio, memoria, autonomía, lenguaje) evaluadas mediante
test estandarizados y el complemento de otros exámenes, pueden ser causa de
invalidez por incapacidad de enfermedad crónica no recuperable, lo que
motiva el retiro del trabajo. En nuestro medio, son frecuentes los subsidios de
incapacidad otorgados por los organismos de salud con un aporte económico
mensual y la posibilidad de mantener atención previsional en el sistema público.
El desarrollo de un arsenal de FAEs más amplio y la fármaco vigilancia, permiten
una pesquisa oportuna de los pacientes con alteraciones del SNC producto de los
fármacos en uso:

 Daño cerebeloso con atrofia,

 Leucomalacia ,
 Alteraciones tróficas por carencias competitivas de folatos y otros
oligoelementos que cursan con atrofia focal, multifocal o difusa.

El estrés y daño neuronal producto de crisis repetidas a lo largo del tiempo, (estrés
oxidativo), refractariedad a fármacos, politerapia, pueden producir daños
irreversibles en el tejido cerebral. Estos pacientes se los encuentra generalmente
institucionalizados. El porcentaje de demencia por esta afección es mínima si lo
comparamos con las demencias por enfermedades degenerativas del SNC.
Alzheimer, fronto temporal, hidrocéfalo, micro y macro vascular, síndromes para
neoplásicos, VIH, etc.

6. ASPECTOS LEGALES DE LA EPILEPSIA

El padecer una enfermedad crónica, hasta hace poco considerada en nuestra

legislatura como “enfermedad mental”, motiva una serie de situaciones
complejas en diferentes ámbitos como:

 El ámbito laboral,
 Responsabilidades paternales,
 Desempeño en determinadas actividades,
 Disfunciones conyugales,
 Autonomía para administrar bienes,
  Herencias,
 Responsabilidades legales en situaciones de accidentes del tránsito o
laborales.

Hay grandes intersticios en la legislación para otorgar licencias de conducir para

vehículos motorizados, situación que la mayoría de las veces descansa en el
neurólogo tratante, certificando por escrito al Dpto. del Transito la autorización
para conducir vehículos y en qué condiciones. La notificación de los fármacos a la
hora de solicitar la licencia en el municipio es el primer peldaño. Muchos pacientes
no lo declaran y ello no constituye un delito.

La situación es más compleja a la hora de conducir con licencias profesionales

para transporte de pasajeros, conducción de vehículos pesados, combustibles,
explosivos, trabajo en altura y en profundidad (buzos tácticos). Los pacientes con
epilepsia tienen más resistencia y dificultades que otros pacientes con
enfermedades crónicas.

La actual reglamentación del tránsito, prohíbe el otorgamiento de cualquier tipo de

licencia para la conducción de vehículos motorizados a las personas que tengan:

 Movimientos involuntarios,
 Pérdida transitoria de la tonicidad
 De la fuerza muscular,
 Compromiso súbito de la conciencia.

(Ley del tránsito artículo 18 año 2000).

Nuestra legislación deja espacios legales. Veamos cómo son las leyes al
respecto en otros países:

Israel: el paciente epiléptico que no puede hacer el servicio militar no puede

aspirar a tener licencia de conducir.

Japón: es causal de retiro definitivo de la licencia.

Estados Unidos: se exige a lo menos 2 años de inactividad de crisis.

Reino Unido: el neurólogo tratante tiene la opción de bloquear directamente

desde su consulta la licencia de un paciente por el tiempo que estime pertinente.

Parece muy importante reafirmar este tema entre el médico tratante y el paciente,
dejar constancia en qué casos sí y en cuáles no en presencia de familiares. Si se
autoriza, debe extender un informe dirigido al médico de la Dirección del Tránsito
correspondiente.

7. OTRAS TEMÁTICAS

Hay muchas interrogantes que surgen respecto a la epilepsia, como las siguientes:

¿Es posible ser jugador o entrenador de fútbol profesional si se tiene epilepsia?

¿Se puede competir en deportes de velocidad?

¿Se puede practicar alas delta o paracaidismo, buceo amateur y profesional?

¿Es posible trabajar a 4000 metros de altura?

¿Se puede postular a piloto civil o a tener carnet de navegación en alta mar?

¿Es posible ser profesor de educación física o actor de teatro profesional?

¿Se pueden realizar turnos de seguridad, portar armas, trabajar en salud con
horarios rotativos de turno?

Las interrogantes antes planteadas, se relacionan con temas de decisión entre

médico y paciente, en donde se deben mantener las normas éticas del secreto
profesional. Lo más prudente es mantener un diálogo fluido con el paciente,
los padres, la pareja y los hijos.

La mayor iatrogenia (tal vez involuntaria), es la sobreprotección de la familia

hacia el paciente. Quizás esta sea una causa del mayor número de limitaciones
para el desarrollo armónico de la identidad, personalidad, capacidad de estudio y
trabajo.

En muchos casos se confirma una somatopatía familiar, la condición de enfermo

crónico permite un sentido de cohesión en muchas familias. Si el paciente mejora,
situación observada en la evolución de muchos pacientes operados y mejorados,
se genera una disfunción familiar. También la negación de muchos pacientes de
aceptar que tienen una enfermedad controlada y que les permita realizar una vida
normal, esto es cumplir deberes, compromisos y adquirir autonomía.

8. CIRUGIA Y EPILEPSIAS

Hoy disponemos de una variedad de instrumentos y por sobre todo el desarrollo

de las imágenes en resonancia cerebral, que nos permiten inicialmente estudiar a
pacientes refractarios mediante protocolos establecidos y estudiados en niveles de
mayor complejidad. Tanto en niños como adultos, una buena evaluación del
candidato, en el que participan equipos multidisciplinarios, permite realizar
intervenciones quirúrgicas con diferentes técnicas, las que se definen para cada
edad y tipo de patología.

Mientras más oportuna se realice la evaluación, tendremos pacientes con mejor

calidad de vida, menor comorbilidad psiquiátrica, personas que podrán completar
sus estudios, trabajos mejor recuperados, tener parejas, ser fértiles y tener hijos.
Actualmente en todo el mundo se han masificado equipos de profesionales
destinados exclusivamente al estudio de estos pacientes. En Chile esto se ha
realizado en un establecimiento público de cirugía cerebral, único en el país, con
un programa de epilepsias. Centros de epileptología en prestigiados hospitales
Universitarios.

El potencial de pacientes es enorme en nuestro país y es probablemente un tema

relevante de salud país. Está plenamente justificado invertir en potenciar estos
centros, formar profesionales jóvenes, ampliar los que ya existen y racionalizar
recursos de una manera más equitativa en un país con una compleja geografía y
un centralismo que mantiene a la casi mitad de su población en la ciudad capital.

9. EPILEPSIA Y MUJER

En las pacientes con epilepsias es indispensable considerar una serie de variables

biológicas que van a depender del grupo etario en terapia, el tipo de síndrome y
las características de las crisis. Debemos considerar la evolución natural de la
enfermedad y el impacto biológico en las mujeres de los fármacos antiepilépticos
en uso por largos períodos. (1-2-4-11)

Se deben considerar las diferencias intra e interindividuales en mujeres durante:

 El periodo de la niñez,
 El desarrollo puberal,
 La adolescencia,
 Adultez joven, Período peri menopáusico,
 Adultez mayor y senescencia.

Para cada uno de estos períodos encontramos diferencias en:

  El impacto neurobiológico de los fármacos antiepilépticos,
 Los mecanismos fisiopatológicos que mantienen las crisis y
 La variabilidad de un síndrome idiopático o sintomático en el curso del
tiempo (1-2-14 -16).

En las pacientes con epilepsia no es suficiente evaluar la frecuencia y control de

las crisis, debemos considerar el desarrollo neuroendocrino, la fertilidad,
modalidad de anticoncepción, el embarazo-parto – puerperio-lactancia y las
variables biológicas del periodo climatérico. La depresión es la comorbilidad
psiquiátrica más frecuente en pacientes con epilepsia (1-14-16-).

Durante el periodo fértil las fluctuaciones cíclicas hormonales de los estrógenos y

la progesterona, determinan una mayor excitabilidad de las neuronas
glutaminérgicas, especialmente en las estructuras de CA1 en el hipocampo, los
cambios sinápticos excitatorios y la oscilación de las crisis en el periodo menstrual.
Alrededor de un 45% de las crisis se producen en el periodo peri-menstrual.

A lo largo del tiempo, el tema “epilepsia mujer” ha adquirido una evaluación más
rigurosa, intentando definir criterios diagnósticos, pronósticos y terapéuticos
fundamentados en bases científicas. Todavía hay un amplio campo de
incertidumbre basado en el conocimiento popular que se extrapola al ámbito de
los profesionales de la salud.

En los últimos años, se observa un mayor conocimiento con implementación de

normas o protocolos en el área de la obstetricia, endocrinología, ginecología,
genética y neurociencias. Podríamos decir que en la actualidad el manejo
eficiente depende de un equipo multidisciplinario de profesionales y una
mayor educación de las pacientes y sus familias. (1-12-14).
Un importante aporte ha sido el desarrollo del Estudio EURAP, un estudio
cooperativo prospectivo iniciado en Europa, con más de 10 años de seguimiento
en más de 50 países, incluido Chile, y más de 45.000 pacientes embarazadas y su
descendencia (5-6-7-8-9).

9.1 Epilepsia catamenial

Existen controversias en la literatura para definir la” epilepsia catamenial” en 3
periodos del ciclo. En la modalidad Catamenial 1, las crisis se producen en el día
de la ovulación, Catamenial 2 en el periodo más o menos 3 días pre y post
menstruales, y catamenial 3 durante toda la fase lútea. (1-15-12-16).

Herzog ha definido 3 modalidades de crisis relacionadas con el ciclo menstrual.

Los estrógenos son esteroides hormonales con una potente propiedad pro-
convulsivante, disponen de subunidades en los receptores de glutamato y post
sinápticos NMDA, los receptores de estrógenos están bien localizados en
determinadas estructuras anatómicas del SNC, algunas ubicadas en áreas con
bajo umbral convulsivante.

Los estrógenos actúan como neuromoduladores en el SNC y participan en las

funciones neurocognitivas como memoria, almacenamiento y recuperación (vía
glutamato) en funciones ejecutivas y activación de la atención y vigilia. La
progesterona, es un esteroide con propiedades activadores de los receptores
GABA, hiperpolarizan las membranas y disminuyen la excitabilidad de las
neuronas y la conducción del calcio intracelular.

Sus características neuro farmacológicas se asemejan al efecto de

benzodiacepinas, antiepilépticos y anestésicos. Tiene propiedades antiepilépticas.
En situaciones de estrés crónico, antagonizan en el Gyrus Dentado el efecto ex
citatorio de los glucocorticoides (1-14-15-16).
Los cambios funcionales que explican la mayor excitabilidad del hipocampo en el
período pre-menstrual, parecen explicarse por un incremento hasta de 1000 veces
en las espinas sinápticas de CA1 en el hipocampo con una mayor activación de la
colateral de Shaffer, potenciando la velocidad de las descargas epilépticas
excitatorias. Las condiciones de excitabilidad de las membranas neuronales
dependerán entonces de la relación Estrógeno/Progesterona (E/P) en las
diferentes etapas del ciclo menstrual.

En la literatura se señala un incremento de las descargas focales y generalizadas

desde un 35 a 45% respecto a la basal intermenstrual. A la fecha, se han
recomendado diferentes modalidades terapéuticas que van desde un incremento
de dosis de los fármacos antiepilépticos (FAEs), acetazolamida, progesterona oral
o parenteral, vitamina B6, etc. No hay evidencias probadas a la fecha que alguna
de ellas disminuya la frecuencia de crisis en este periodo (1-14-15-16-17).

9.2 Anticoncepción
En la literatura se señala que en las pacientes con epilepsia la capacidad fértil
puede estar disminuida hasta un 20% respecto a la población general (5-21). Esto
dependerá del tipo de síndrome, edad de inicio y del síndrome neuroendocrino
asociado como una co- morbilidad, ya sea por la localización de las descargas a
nivel cerebral y las combinaciones de FAEs en uso (14-16).

¿Cómo funcionan los anticonceptivos orales?

 No incrementan la frecuencia ni la intensidad de las crisis.
 Se pueden utilizar en períodos fértiles en pacientes que no reciban
fármacos antiepilépticos inductores de citocromo P450 (sub fracciones
de CYP), Fenobarbital, Fenitoína, Carbamazepina, Primidona, en dosis
habituales y el Topiramato sobre los 200mg al día.
  Los FAEs no inductores del citocromo P450, como Ac. Valproico,
Lamotrigina, Levetiracetam, Gabapentina, Etosuximida, Oxcarbamazepina,
no tienen interacciones (14-16-18).

Los esteroides sexuales se transportan en el plasma acopladas a Proteínas

transportadoras (PP) Globulinas y Albumina. La fracción libre de la hormona es la
que tiene efecto biológico en los órganos blancos y la determinante del feed back
inhibitorio en los núcleos hipotalámicos (núcleo arcuato).

Las drogas antiepilépticas se transportan unidas a PP en un porcentaje variable,

desde un 10 a un 90%, la fracción libre de la droga antiepiléptica es la que
atraviesa la barrera hemato encefálica (BBB), la que se elimina por la leche
materna durante la lactancia y la que tiene interacción con las gónadas y el tejido
adiposo (actividad de aromatasas permiten la conversión de Testosterona en
Estrógenos en ambos sentidos). Las aromatasas se encuentran en una cantidad
importante en el SNC (14-17-18).

Los anticonceptivos orales son comprimidos con una combinación de estradiol

desde 15 a 50 microgramos, con un progestágeno en la segunda mitad del ciclo.
Se dispone de anticonceptivos orales de Progestágeno puro.

Otros métodos anticonceptivos hormonales son:

 Estrógenos de depósito inyectables MEDROXIPROGESTERONA,
 Anticonceptivo de emergencia (levonogestrel 1.5 mg),
 Implantes su sub-dérmicos, (pellets),
 Anillo hormonal y
 Dispositivos intrauterinos hormonal (14).

Por otra parte existen los métodos de barrera, como: condón, Ramses, óvulos
espermicidas. En la actualidad se dispone de una variedad de dispositivos
intrauterinos no hormonales. En casos especiales, se debe considerar la
esterilización tubaria como método anticonceptivo, evaluado por comités de ética
de los establecimientos de salud y su decisión debe tener la opinión de 2 o más
profesionales (14).

9.3 Síndromes neuroendocrinos

En la actualidad se identifican una variedad de desórdenes endocrinos (1-14-16-
17-18), la fisiopatología puede hoy explicarlos por la localización cerebral de las
descargas epilépticas y su propagación hacia los núcleos hipotalámicos y
amígdala medio basal, pero principalmente por algunos fármacos antiepilépticos
después de 1 o 2 años de uso en dosis terapéuticas.

Las principales alteraciones neuroendocrinas son:

 Síndrome de Ovario Poli quístico. El Ovario poli quístico y el Síndrome de
ovario poli quístico sería el doble (20%) de la población general,
especialmente en pacientes que toman ácido valproico o en pacientes
cuyas descargas epilépticas meso límbicas se originan en el hemisferio
izquierdo.
 Amenorrea hipotalámica. La amenorrea hipotalámica se correlaciona con
descargas epileptiformes de las estructuras meso límbicas del hemisferio
derecho (el doble de la población general).
 Hipogonadismos hiper o hipogonadotrófico.
 Hiperprolactinemia. La hiperprolactinemia se encuentra en un 2% de las
pacientes con epilepsia, tendría una correlación con el tipo de FAE en uso.
La mayor infertilidad citada en la literatura es multifactorial y se correlaciona
con la edad de inicio de las crisis, el tipo de síndrome epiléptico y
neuroendocrino, la combinación de fármacos en uso y los antecedentes
familiares.
  Climaterio prematuro. El climaterio precoz (38 a 42 años), es más
frecuentes en pacientes que comienzan sus crisis en el periodo
prepuberal.(3-14-16-18)-
 Envejecimiento precoz del núcleo arcuato.

Las cifras de cada uno de ellos varían según la literatura y los grupos etarios
evaluados.

9.4 Embarazo
En cifras globales las pacientes con epilepsias tendrían una menor tasa de
embarazos (menor número de matrimonios, convivencias y uniones parentales),
tienden a postergar la edad del primer embarazo y en general tienen menor
número de progenitores.

Se recomienda planificación del embarazo con el médico tratante y reducir las

dosis de FAEs previo a la gestación. En diversos países, se recomienda
administrar 1 mg de ácido fólico al día a pacientes en edad fértil.(profilaxis
defectos del tubo neural) y administrar 5 mg al día durante todo el embarazo.( 1-2-
7-8- 14-16-18)

9.4.1 Efectos de la epilepsia sobre el embarazo

Habría un incremento de las crisis focales en el I y el III trimestre del embarazo. A
raíz de esto, se incrementan algunas complicaciones obstétricas, tales como:
 Las metrorragias del I trimestre,
 Desprendimiento placentario,
 Hiperemesis gravídica,
 Polihidroamnios,
 Pre eclampsia y eclampsia gravídica,
 Mayor porcentaje de partos instrumentalizados,
  Partos prematuros y mayor porcentaje de cesáreas.
 Mayor ocupación de días cama en salas de maternidad y un
 Mayor control de las pacientes en Unidades de alto riesgo obstétrico,
 Mayor cantidad de ecografías (doble control),
 Recomendable aumentar los controles neurológicos, deseable una vez por
trimestre.
Es importante señalar que las crisis sub intrantes y estado epiléptico es mayor en
las pacientes epilépticas embarazadas con crisis generalizadas tónico-clónicas
(GTC). La mortalidad de estatus epiléptico materno es de un 30% y la mortalidad
fetal de un 30%. Un 2 a 4% de las pacientes presenta crisis durante el trabajo de
parto (1-3-4-14-23).

El período de mayor observación y control debe focalizarse en las 48 horas del

puerperio inmediato. Caída de las hormonas sexuales, privación de sueño, adición
de fármacos analgésicos, útero constrictor, antinflamatorios, anestésicos, inicio de
lactancia y privación de sueño en el último trimestre del embarazo. También se
produce al iniciar la lactancia (1-3-4-21)

Un efecto de las crisis puede afectar el desarrollo fetal, con un menor crecimiento
intrauterino, acidosis e hipoxia del feto en crisis GTC, impacto en funciones neuro-
cognitivas, malformaciones congénitas, y alteraciones funcionales del desarrollo
post parto (4-21).

9.4.2 Efectos del embarazo en la epilepsia

De acuerdo al estudio EURAP, el porcentaje de crisis no es predecible,
fundamentado en embarazos previos ni el sexo fetal. Un 20 a 25% de las
pacientes tendrían un incremento de la frecuencia de crisis durante el embarazo.
Un 4 a 6% empeora considerablemente la frecuencia de crisis. Un 63.8% de las
pacientes no presenta crisis en el embarazo.
Un índice referencial es la frecuencia de crisis que presenta la paciente 12 meses
previo a la gestación. Las pacientes con crisis focales de tipo catamenial 3,
tendrían una reducción en el porcentaje de crisis (1-3-4-14- 21).

El incremento hormonal de Gonadotrofina en el primer trimestre de

gestación, tendría impacto en el incremento de las crisis en el mismo
trimestre. Los niveles de esteroides hormonales, Progesterona y Estradiol se
elevan 10 veces lo normal.

Se postula que la placenta tendría funciones endocrinas sintetizando péptidos que

pasarían la BBB. El incremento hormonal incide en el metabolismo de las
drogas, el transporte en el plasma, la volemia se incrementa en un 15 a 20%, así
como la variabilidad en el peso y agua corporal. Estos factores inciden en una
modificación de las concentraciones séricas de la droga total (FAEs) como
también en el porcentaje de droga libre. Por lo tanto, es recomendable mantener
un monitoreo de la droga libre durante la gestación.

Las concentraciones de Lamotrigina caen mensualmente y requieren ajustes y

correcciones. Una menor concentración del FAE puede estar asociada a un mayor
porcentaje de droga libre, por tanto, no requerirá ajuste del fármaco (1-14-19-21).

En el tercer trimestre son evidentes:

 La fragmentación del sueño,
 Incremento de peso,
 Patología de columna,
 Mayor ansiedad,
 Cansancio
 Dificultad respiratoria.
 La eclampsia y pre-eclampsia son más frecuentes en pacientes con crisis
motoras generalizadas tónico - clónicas.
  Anemia gestacional,
 Requerimientos de calcio y vitamina D,
 Se adicionan multivitamínicos a partir del 5° mes de gestación (14-19-21).

Solo un 1 % de pacientes presenta crisis epilépticas durante el embarazo

(21)

9.4.3 Recomendaciones
Algunas recomendaciones son:
- Planificación del embarazo: Administrar ácido fólico 1 mg diario pre-
gestacional, 5 mg al día durante todo el embarazo. Intentar monoterapia y en lo
posible reducir las dosis el primer trimestre (21). Se debe suspender el ácido
valproico en las primeras 10 semanas de gestación, en epilepsia mioclónica
juvenil, si no hay otra opción farmacológica, indicar dosis máxima 700mg al día y
de preferencia presentación retard (evitar los Peak de valproato y sus
metabolitos).

- De parte del neurólogo: EEG inicial, trimestral estándar evitando hiperventilación

y privación de sueño. Se puede realizar MRI a partir del 5° mes en consenso con
neuroradiólogo (evaluar riesgo si hay sospecha de lesiones estructurales como
cavernoma, tumor primario, MAV, displasia, parasitosis, infección).
- Monitoreo de FAEs con medición de droga libre desde el inicio de la gestación,
los controles posteriores se pueden realizar midiendo la droga libre en saliva.
- Control clínico trimestral y ajustar fármacos según cada caso en particular.
- Coordinar controles con equipo de obstetricia, matrona y otros profesionales.
- Referir a unidad de alto riesgo obstétrico si la paciente presenta crisis u otras
complicaciones.
- Llevar control de peso, parámetros médicos de control y eventuales
complicaciones psiquiátricas.
- Profilaxis con vitamina K 1 mg día en el último mes de gestación.
- Las indicaciones de calcio, hierro, vitamina D, u otros suplementos son de
competencia del obstetra (1-14-16).
- Control obstétrico de acuerdo a la normativa ministerial, mensual y gratuita para
toda mujer que resida en el país. Referir paciente a Unidad de alto riesgo
obstétrico.
- Evaluar opiniones de otros especialistas si se confirma co- morbilidad.(14)

9.5 FAEs y malformaciones congénitas

Para evaluar una casuística adecuada, se requiere una población de estudio de
500 embarazos por cada una de las drogas en monoterapia. Con monitoreo fetal,
ecografía, estudio genético y análisis del líquido amniótico. No hay referencias
bibliográficas que cumplan estas condiciones (3-4-21).

Se ha realizado un seguimiento del porcentaje de malformaciones mayores y

menores para cada una de las drogas solas o en combinación. Solo existe un
seguimiento mundial de Lamotrigina realizado por el laboratorio que fabrica el
producto de síntesis (laboratorio Glaxo-Wellcome). Hay estudios de seguimientos
de poblaciones inmigrantes que se han trasladado de ambientes de mayor a
menor contaminación ambiental y los antecedentes de malformaciones congénitas
en algunos de los progenitores.(1-2-5-7--13-21-25).

La politerapia tiene una mayor probabilidad de inducir malformaciones en el

feto y esto también depende de las concentraciones séricas de los FAEs en la
madre:
 La Politerapia un 8% de posibilidades;
 Monoterapia 4%;
 Población general 2%.

El mayor porcentaje de malformaciones congénitas mayores está dado por la

combinación de valproato y lamotrigina (12%). Valproato en monoterapia sobre
700mg día 10% defectos del tubo neural. Le siguen Carbamazepina (4%) y
Lamotrigina 2.3 a 5.4% Valproico y Fenobarbital 6.5%. Lamotrigina con otra droga
2.5% (registro británico).

Las guías de práctica clínica NICE (Reino Unido) señalan alteraciones en el

desarrollo neurocognitivo hasta 2 años de seguimiento, en niños expuestos a
Carbamazepina, Fenobarbital, Acido Valproico, Lamotrigina y Fenitoína.(5-9-10-
13-20-21-25)

9.6 Lactancia
¿Qué recomendaciones generales y precauciones se deben tener en
pacientes con epilepsia?
Hay tablas que señalan las concentraciones de cada FAE (porcentaje de la
concentración sérica) en la leche materna. El mayor efecto depresor y debilidad
del reflejo de succión, está dado por los barbitúricos y las benzodiazepinas. La
privación de sueño impuesta por la lactancia implica un mayor riesgo de
crisis motoras generalizadas o focales con generalización.

¿Qué se recomienda?
 Se sugiere que la madre duerma a lo menos 6 a 7 horas continuas y otra
persona administre la leche al RN durante la noche.
 La madre debe tener especial cuidado al bañar al RN, cambio de ropa,
desplazamiento en escalas y tránsito en la vía pública.
 Solicitar ayuda de terceros cada vez que tenga crisis y al dar pecho en lo
posible acompañada. (1-12-14)
9.7 Menopausia y terapia sustitutiva hormonal
El rango normal de menopausia en la mujer ocurre entre los 48 y 52 años. Se
denomina menopausia a un período de amenorrea de 1 año continuo y la
confirmación de los cambios hormonales de Estradiol disminuido y FSH elevada
en sangre (estandarizada en cada laboratorio). Un porcentaje de pacientes puede
tener recaídas de crisis en este período, situación que obliga a re evaluar las
condiciones de la paciente.

¿Qué trastornos son frecuentes?

La fragmentación del sueño y los trastornos del ánimo son frecuentes en el
climaterio. La depresión mayor es más frecuente si hay antecedente personal o
familiar de depresión puerperal o disforia peri menstrual.

¿Qué se recomienda?
 Las indicaciones de terapia sustitutiva hormonal con estrógenos y
progesteronas dependerán de la evaluación ginecológica (factores de
riesgo de cáncer de mama y endometrio).
 Evaluación de función tiroidea, adicionar calcio 1000 mg al día, vitamina D y
fijadores de calcio y fósforo.
 Las hormonas sintéticas tienen una menor penetración a la barrera cerebral
(BBB).
 En presencia de FAEs inductores pueden disminuir su eficacia terapéutica.
 El uso de algunos fármacos recaptadores de serotonina y
antidepresivos tricíclicos pueden incrementar el riesgo de crisis
epilépticas.
 Realizar monitoreo de osteoporosis, osteopenia, alteraciones neuro-
cognitivas, artralgias, alteraciones del sueño y del ánimo (1-11-12-14-16-18-
21-).
10. SÍNTESIS

La paciente con epilepsia requiere un seguimiento personalizado e integral a lo

largo de su vida. Es indispensable elegir aquellos fármacos que se adecuen al tipo
de crisis, insistir en monoterapia, educar e informar de todos los aspectos
señalados a las pacientes, sus padres y parejas. Hacer extensiva la educación en
las carreras de medicina, enfermería, obstetricia.

Crear centros de consulta y de reportes multicéntricos que nos permitan dar una
mejor atención y disminuir los riesgos innecesarios. Elegir los métodos
anticonceptivos más apropiados, reforzar el equipo de salud durante el embarazo,
especialmente si la paciente tiene lesiones estructurales del SNC. El incremento
de epilepsias en el adulto mayor, en presencia de otras patologías, obliga una
comunicación fluida con otras especialidades de la medicina, como internista y
geriatra (1-16-18-21.)

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