IMQ 2:

Infectología
Paula Dominguez Zegers - Rodrigo Flores Villanueva - Gabriela Robles Gabler
 Síndrome febril agudo
Fiebre: Aumento de la T° corporal en respuesta a una elevación del set point del Centro
termorregulador hipotalámico

Hipertermia: Aumento de la T° Corporal sin modificación del setpoint

● Choques de calor
● Hipertermia maligna
● Sd Neuroléptico maligno

Hiperpirexia: Aumento de la T° corporal > 41°c sea cual sea su origen → Degradación de
proteínas a partir de esta Tº → Consecuencias graves

Es importante distinguir que la definición de fiebre no es sinónimo de hipertermia

● En la fiebre, hay un aumento en la T° fijada por el "set-point" hipotalámico, lo que permite
al cuerpo mantener un aumento controlado de la T° central y la funcionalidad general de
todos los sistemas de órganos → El Cerebro comienza a sensar que a T° normales hace
frío por lo que gatilla mecanismos de termogénesis
● En la hipertermia, el aumento de la T° central del cuerpo está más allá de los límites de la
temperatura de referencia y la regulación del hipotálamo.

Alcances:
● La mayoría de los pacientes con T° corporal elevada suelen corresponder a una fiebre y en
casos excepcionales a una hipertermia.
● Con respecto a la hipertermia, en ella se incluyen ejemplos como el golpe de calor,
enfermedades metabólicas específicas y los impactos de ciertos medicamentos que
afectan la termorregulación.
● Es clínicamente fundamental diferenciar entre fiebre e hipertermia, pues esta última puede
ser rápidamente letal y su tratamiento contrasta con el de la fiebre.

Consideraciones generales:
● Valores varían según zona de toma
● Tº varía según un ciclo circadiano → El nivel de calor interno normal es bajo a primera hora
de la mañana y alto por la noche, cambiando 0,5° C a lo largo del día

Rangos de T° Corporal dependiendo de la zona medida

Medida T° normal °C Fiebre

Rectal 36.6 - 38.0 >38.8

Oral 35.5 - 37.5 >37.8

Axilar 34.7 - 37.2 >37.2

Timpánica 35.8 - 38.0 >38.0

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Fisiopatología:

A nivel celular → Ante la presencia de bacterias o sus productos de degradación en sangre o

ciertos tejidos*, las células del sistema inmune como los leucocitos, macrofagos tisulares o
linfocitos granulares se encargan de fagocitarlos. Una vez digeridos los patógenos, estas células
se encargan de liberar citoquinas como parte de las respuestas inmunitarias. Dentro de ellas la
interleucina-1 es la citocina más importante para el desarrollo de la fiebre, también llamada
pirógeno endógeno o leucocitario (*También pueden ser producto de isquemia, trauma, daño celular
→ productos endógenos). También se puede producir TNF, INF o IL6

Desarrollo de la fiebre

Numerosas proteínas, sus productos de degradación o determinadas sustancias, como las toxinas
lipopolisacáridas liberadas por las bacterias, pueden elevar el set-point del termostato
hipotalámico. → Las sustancias que provocan este impacto se denominan pirógenos
● Los pirógenos liberados de organismos microscópicos tóxicos o de los tejidos corporales
que se desintegran pueden causar fiebre durante condiciones infecciosas

En el momento en que el set-point hipotalámico aumenta más de lo normal, entran en juego

todos los procesos para elevar el nivel de calor interno, incluida la preservación del calor y los
aumentos de la producción de calor.
● En un par de horas, después de que el setpoint se ha elevado, la temperatura corporal
también se mueve hacia este nivel
● En los adultos mayores, la capacidad de desarrollar fiebre se ve afectada y, la mayoría de
las veces, la T° corporal inicial es baja en comparación con los adultos más jóvenes.
Debido a esta capacidad disminuida, solo se observa fiebre moderada en los AM,
incluso cuando están gravemente infectados.

Función: La idea de un "set-point" para el control de la T° se basa en que a una T° corporal

central básica de aproximadamente 37.1°C, ocurren cambios intensos en los ritmos tanto de la
pérdida de calor como de la producción de calor.
● A T° por encima de este nivel, el ritmo de la pérdida de calor es más prominente que el de
la producción, por lo que el nivel de calor interno cae y se acerca al nivel de 37.1°C
● A temperaturas por debajo de este nivel, el ritmo de producción de calor es más
prominente que el de la pérdida, por lo que el nivel de calor interno asciende y se mueve
nuevamente hacia el nivel de 37.1°C

Este nivel de T° significativo se conoce como el "set-point" de control de T°. De esta manera,
todos los procesos de control de T° se esfuerzan constantemente por llevar el nivel de calor
interno de regreso a este nivel de set-point.

Fisiopatología con más profundidad

El componente más importante que inicia la fiebre en el cuerpo humano es la presencia de un
pirógeno
● Los pirógenos se pueden clasificar como endógenos o exógenos según el origen de
estos, ya sea desde el interior del cuerpo o desde fuera (por ej, toxinas)
● Muchos patógenos infecciosos normalmente liberan pirógenos exógenos como parte de su
virulencia. Por ej, la causa de una respuesta febril en una infección por Neisseria

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 Meningitidis es comúnmente desencadenada por el componente lipopolisacárido (LPS) de
la pared celular de esta bacteria, que posteriormente induce la producción de la citocina
prostaglandina-E2.
● Las citocinas, mediadores naturales de la respuesta inmunológica del cuerpo, operan
como pirógenos endógenos para desencadenar la activación de la respuesta febril.
○ Las citocinas comunes que se sabe que inducen la respuesta febril incluyen, pero
no son exclusivas, IL-1, IL-6 y TNF

Después de la liberación de citocinas o pirógenos exógenos en el sistema circulatorio,

estos se unen a receptores específicos en el sistema vascular epitelial.
● Este proceso posteriormente provoca la producción y liberación de prostaglandina-E2
(PGE2), que es el mediador inflamatorio último asociado con muchos de los efectos y
síntomas relacionados con la respuesta febril.
● En el cerebro, la presencia de PGE2 estimula el aumento de la T° de referencia del
hipotálamo y permite el aumento de la temperatura corporal central.

La interacción de pirógenos exógenos o endógenos con el organum vasculosum de la lámina

terminalis (OVLT) conduce a la producción de fiebre.

El OVLT consiste en un tejido altamente vascularizado situado en la pared del tercer ventrículo
(por encima del quiasma óptico) del cerebro, correspondiente a un área del hipotálamo.
● Al ser un órgano circunventricular es muy vascularizado y carece de barrera
hematoencefálica (BHE), lo que le permite ser estimulado directamente por sustancias
pirogénicas ralentizando la velocidad de disparo de las neuronas sensibles al calor y
provocando un aumento de la temperatura corporal.
● La IL-1β estimula a las células endoteliales del OVLT para que liberen PGE2, que difunde
hacia la región preóptica del hipotálamo adyacente donde provoca la respuesta febril.
● La PGE2 inhibe las neuronas sensibles al calor del área preóptica (de manera análoga
a la acción de los termorreceptores cutáneos de frío activados) y activa los efectores
térmicos para que retengan calor (vasoconstricción cutánea) y lo produzcan
(termogénesis del tejido adiposo marrón y escalofríos), con lo que aumenta la T° central

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Mecanismo

El rápido cambio en el set-point hipotalámico provoca una elevación de la T° corporal central al

desencadenar varias reacciones fisiológicas.

Los mecanismos de aumento de temperatura incorporan lo siguiente:

1. La estimulación del centro simpático hipotalámico posterior provoca vasoconstricción
cutánea en todo el cuerpo.
2. Piloerección. La excitación del sistema simpático provoca la contracción de los músculos
erectores del pelo, lo que da como resultado una posición erguida de estos. Este proceso
es significativo en las criaturas inferiores, lo que les permite capturar una capa de aire no
conductor cerca de la piel, logrando así una disminución significativa de la transferencia de
calor al entorno.
3. La producción de calor o termogénesis aumenta a través de escalofríos,
estimulación simpática y descarga de tiroxina.

Los efectos de la fiebre:

Efectos metabólicos:
● Mayor necesidad de oxígeno.
○ Aumenta la frecuencia cardíaca
○ Aumenta la respiración
● Mayor uso de proteínas corporales como fuente de energía → Catabolismo
● Durante la fiebre, el cuerpo pasa de usar glucosa a un metabolismo basado en la
descomposición de proteínas y grasas
Mejora la función inmunológica
● Aumenta la motilidad y la actividad de los glóbulos blancos
● Estimula la producción de interferón y la activación de las células T
Inhibe el crecimiento de ciertos agentes microbianos

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 ● Impide la proliferación y crecimiento de agentes microbianos capaces proliferar a T°
corporales normales

La Fiebre es un mecanismo apropiado

OJO → Fiebre ≠ infección, es un mecanismo de regulación. Ocurre por liberación de citoquinas

por células inflamatorias
● Exposición a tóxicos - Traumas intensos - Respuestas Autoinmunes → Activación de
células inmunes → Producción de citocinas pirógenas → Llegan al SNC para que se
produzca PGE → Acción dentro del Centro termorregulador hipotalámico → Alteración del
setpoint → Mecanismos termogénicos → Fiebre

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Mecanismos para bloquear la fiebre
● Corticoides → Impiden la formación de citocinas pirógenas que estimulen la producción de
de PGE
● Inhibidores de la COX → Impiden la formación de PGs a partir de Ac Araquidónico →
AINEs y Paracetamol
● Inhibidores a nivel central → Actúan directamente sobre el centro Termorregulador
● Dantrolene → Inhiben al músculo para que no se siga produciendo calor → En casos de
hipertermia

Definiciones
● Fiebre: Estado de elevación de T° core
● Síndrome febril: Es la fiebre + su respuesta fisiológica (síntomas y signos)
○ Cefalea, compromiso general, decaimiento, etc → Desglose en la tabla

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En primera instancia del Sd febril
● Vasoconstricción → Palidez

Etapa tardía
● Vasodilatación → Piel rubicunda - Cefalea - Sudoración

Fiebres intensas pueden generar

● Convulsiones en Px Pediátricos
● Reactivación Herpes labiales/Úlceras en adultos → Alteración inmune

Síndrome febril agudo

● Causa muy común de consulta en SU o en atención primaria.
● Una de las principales 5 causas de consulta en SU junto con dolor precordial, dolor
abdominal, disnea y debilidad como síntoma aislado.
● Del total de fiebres en SU:
○ 85 -95% tiene foco
○ 5- 15% sin foco.
● 35% infección bacteriana o focal que después se hace evidente.
● 65% enfermedad no bacterianas.

Fiebre sin foco vs con foco

● Si hay foco, el riesgo es acotable
● Si no hay foco
○ Viral o bacteriana
○ Bacteriemia oculta
○ Mayor riesgo de mortalidad

Causas fiebre Aguda

● No olvidar otras causas de fiebre no infecciosa
● Infecciosa → Distintos escenarios
○ Hospital
○ Ambulatorio
○ Sano o comorbilidad
○ Inmunodeprimido
○ Relacionada a viajes
● Distintas asociaciones
○ Rash, artritis, cefalea, ictericia
● No infecciosa
○ Reacciones a drogas
○ Neoplasias
○ Enfermedades inflamatorias intestinales
○ Enfermedades granulomatosas
○ Enfermedad tromboembólica
○ Fiebre facticia
○ Fiebre mediterránea
○ Endocrinológicos
○ SIRS

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Manejo frente un Sd Febril

Lo importante siempre es intentar identificar el foco (Si es que el origen es infeccioso)

● Posteriormente tratar la causa
● Si el foco no se resuelve o no lo encontramos → Estudiar
○ Usar estudios complementarios a los 3 a 5 días de no respuesta
○ Si no responde se vuelve a estudiar y pasamos al concepto de FOD o fiebre de
origen desconocido

Fiebre de origen desconocido (ej. de una fiebre sin foco)

● Definición ​Clásica: fiebre ≥ 38,3ºC en varias ocasiones que persiste sin diagnóstico por al
menos 3 semanas a pesar de 1 semana de estudio.
● Definición Modificada: 3 visitas ambulatorias o 3 días en el hospital o 1 semana de
estudio ambulatorio exhaustivo.
Fiebre sin foco
● Aquella que tras una anamnesis y EF minuciosos no esclarece la etiología de la misma
● Representa entre el 4.4 y 7.5% de las consultas en el SU (Menos datos a nivel
ambulatorio)
● Mortalidad variable
○ <1% Inmunocompentes
○ 7-10% en AM a 30 días
■ 70-90% Hospitalizados

La mayoría de las FSF se asocian a una enfermedad infecciosa → OJO no todas...

● Puede ser Viral → Caracterizada por ser banal y autolimitada
○ Explica en gran parte los Sd febriles agudos en adulto
○ Podría dejar de ser banal en casos especiales como Comorbilidad respiratoria -
Inmunocomprometidos - EPOC - Tabaquicos - AM

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 ● En población de riesgo aumenta el N° de infecciones por bacterias (Hasta un 85% en
algunas series)
● De estas en AM, un 70% se explica por foco pulmonar, urinario y de piel y PB → Siempre
se deben evaluar estos sistemas de la forma más minuciosa y completa posible

Ante un Sd febril agudo Considerar siempre:

● ¿Qué huésped tengo?
● ¿Qué FR tiene el Px?
A partir de esto → Enfocarse en posible origen de la fiebre

OMS define a los AM como enfermedad → Tiene que ver con ciertos fenómenos como el
aumento de la mortalidad asociada frente ciertas infecciones

Mortalidad relativa del AM por enfermedades infecciosas comprado con el Adulto joven

Enfermedad Infecciosa Mortalidad relativa

Endocarditis Aumenta 2-3 veces

Neumonia Aumenta 3 veces

Meningitis Bacteriana Aumenta 3 veces

Sepsis Aumenta 3 veces

Colecistitis aguda Aumenta 2-8 veces

Infección urinaria Aumenta 5-10 veces

TBC Aumenta 10 veces

Apendicitis aguda Aumenta 15-20 veces

Manejo de la FSF
● Recordar que hay diversas etiologías para FSF y que no todo es infección
● Consideraciones previas
○ Signos de gravedad
○ Situación o patología de base que puede empeorar por la fiebre → Debe evaluarse
si es beneficiosa o no
■ Ej. Px con cardiopatía coronaria puede tener un IAM porque la fiebre genera
Taquicardia → Aumenta la demanda miocárdica
● Categorías
○ s/FR s/sepsis
○ c/FR s/sepsis
○ Sepsis

FR
● Patología susceptible de empeorar → Cardiopatía - EPOC - IR - IH
● OH crónico
● Edades extremas
● Embarazo

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 ● Inmunodeficiencia → Espectro más amplio de infecciones o clínica pobre
● Mayor riesgo bacteriemias: Drogadicción iv, Prótesis

Datos de gravedad
● Hiperpirexia → Tº >41
● Disnea
● Hipotensión o Shock
● Coagulopatía
● Trastornos Hidroelectrolíticos
● Alteración nivel de conciencia, Convulsión, Meningismo
● Irritación peritoneal, Ictericia
● Oligoanuria

Algoritmo resumen → Explorar focos → Pulmonar - Piel y PB - Genitourinario

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 Si no tiene criterios de gravedad → Antitérmicos y retirar fármacos no esenciales →
Muchas fiebres son ocasionadas son por fármacos, así que deben retirarse y dar antipiréticos

Fiebre inducida por fármacos

Las causas de la fiebre inducida por fármacos se muestran en la Tabla. → Los agentes
farmacológicos pueden causar fiebre por varios mecanismos fisiopatológicos.

Estos incluyen interferencia con los mecanismos fisiológicos de pérdida de calor de las periferias,
interferencia con la regulación de la temperatura central, daño directo a los tejidos, estimulación
de una respuesta inmune o propiedades pirogénicas del fármaco.

Se considera que un mecanismo común en muchos de estos fármacos es la estimulación de la

termogénesis sin escalofríos (NST), principalmente en el tejido adiposo pardo y el músculo
esquelético.
● En condiciones normales, la fosforilación oxidativa celular permite la síntesis de ATP a
partir de ADP para el metabolismo celular.
● La NST desacopla el movimiento de protones de esta vía, permitiendo que la energía se
disipe en forma de calor, bajo el control de proteínas desacopladoras, en última instancia
influenciadas por hormonas tiroideas y catecolaminas.
● Se cree que varios agentes, incluidos los simpaticomiméticos y los que actúan a través de
la vía de la serotonina, causan fiebre al modificar la vía NST a nivel central, periférico o
celular

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Escenarios
● Deterioro clínico → Hospitalizar
● Fiebre persiste → Estudiar (Hemograma - PCR - Procalcitonina) - Evaluar a la semana
● Px Afebril → Se da de alta y sigue por 1 mes
● Diagnóstico etiológico → Tratar la causa

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 Sepsis

● Síndrome clínico caracterizado por anormalidades fisiológicos, biológicas y bioquímicas

producto de una respuesta disregulada del huésped a la infección → Sin esta
respuesta estamos solo frente a una septicemia (bacterias en sangre)
● Algunas estadísticas hablan de tasas en aumento en el mundo, lo mismo que su severidad
● Se asocia a morbilidad y mortalidad elevada → Se muere hasta un 50% de los Px
● Sepsis: (SIRS) + Foco de infección

La sepsis es un continuo → Desde una infección localizada hasta un compromiso de

órgano múltiple
● La infección localizada (por ej al pulmón) sobrepasa los mecanismos de defensa del
organismo. Las bacterias y las toxinas se extienden desde el foco de infección al resto del
organismo, a través del torrente sanguíneo
○ Esto conduce a una respuesta inflamatoria general conocida como Sd de respuesta
inflamatoria sistemica (SIRS)
● Si la enfermedad avanza, la presión sanguínea disminuye y algún órgano vital como los
riñones pueden empezar a fallar
○ Este fallo órganos o alejado del foco de infección se produce en la fase de sepsis
● Puede suceder que varios órganos comiencen a fallar simultáneamente 0
○ Este fallo multiorgánico se conoce como Shock séptico

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 Concepto ACP/SCCM 1991 Sepsis - 3 (2016)

SIRS >2 de los sgtes criterios:

X
● T° >38°C o >36°C
● FC >90
● FR> 20
● L > 12000/ mm3 o <4000/ mm3 o >10% baciliformes

Infección sospechada o
Sepsis SIRS + Infección sospechada o confirmada confirmada + >2 ptos en
qSOFA/SOFA

Sepsis grave Sepsis + Disfunción orgánica X

Sepsis + Vasopresores
Shock séptico Sepsis grave + Hipotensión arterial refractaria a fluidos para PAM > 65 mmHg +
lactato >2 mmol/l pese a
fluidos

Se define Sd de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS):

● T° >38o o <36o
● FC >90 x’
● FR >20 x’ o PCO2 < 32 mmHg
● Leucocitos >14000 0 < 4000

Respuesta inflamatoria inicial/ SIRS → Problema porque muchas enfermedades o condiciones

pueden generar uno sin ser algo infeccioso → por ej ejercicio, traumas, quemaduras, pancreatitis
y estrés (miedo) entre otras → Tenemos que meter estos criterios clínicos dentro del contexto de
una infección
● No todo lo que produce fiebre es infeccioso.
● Hay infecciones que dan fiebre pero no SIRS.

Causas: Quemaduras, traumas, pancreatitis, etc

● Sepsis: (SIRS) + Foco de infección
● Sepsis severa: Cuando se agrega disfunción de órganos, hipoperfusión o hipotensión, se
necesita volumen para regular PA. → Sepsis + disfunción orgánica
● Shock séptico: Sepsis severa con hipotensión que no mejora con volumen, se necesitan
drogas vasoactivas → Sepsis + Disfunción orgánica + no reversión c/ volumen

Actualmente para hablar de sepsis se usan los criterios de Quick SOFA (>2) + una infección
sospechada o confirmada → Ya no hablamos de SIRS ni de sepsis grave

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Ej → Gram (-) poseen LPS en su membrana, lo cuales generan un respuesta inmunológica muy
intensa → Citoquinas y Pirógenos proinflamatorias → Respuesta inflamatoria intensa →
Activación de la cascada de la coagulación y Sist del complemento → Daño endotelial - SDRA -
Coagulación intravascular diseminada → Falla orgánica múltiple
● Respuesta normal que se desregula

FR sepsis en Px febril
● Admisión en UCI
● Bacteremia
● Edad avanzada >65 años
● Inmunosupresión
● DM y obesidad
● Cáncer
● NAC que se hospitalizan → Daño de órgano a distancia
● Hospitalización previa
● Factores genéticos
● SARS CoV-2

q-SOFA → Variables
● E° mental alterado con Glasgow <15
● PAS <100 mmHg
● FR >22 rpm

Se usa fuera de UCI

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En UCI usamos el SOFA completo

0 = Base del SOFA → Px sin falla orgánica múltiple

>2 refleja un riesgo de mortalidad global de aproximadamente un 10% en la población general

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Me llega un Px
● Le hago el q-SOFA → Si es mayor a 2 → Le hago el SOFA → Si es mayor a 2 → Le doy
volumen y vasopresores
● La idea de todo esto es orientar a los doctores acerca de la sospecha y riesgo de sepsis
para poder monitorizar a eso Px

● Estabilidad Hemodinámica
● ATB antes 3 hrs
● Tratar disfunciones orgánicas agudas → Diálisis - VM
● Transfusiones
● Cuidar de las alteraciones metabólicas endocrinas
● Terapia contra la autoinflamación → Modulación de respuesta sistémica → Tocilizumab

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19
 Anexo

Enfrentamiento
● Calofríos: Más frecuente en infecciones bacterianas, pero hay cuadros virales que también
parten con esto.
● Las infecciones virales generalmente dan fiebre con periodos inter críticos (va y vuelve).
● En las bacterias es más constante la fiebre y no ceden mucho con antipiréticos.

Lo básico
1. Evaluación de riesgo en el síndrome febril
2. Diferenciar infeccioso de no infeccioso
3. Si es infeccioso diferenciar viral/Bacteriano
○ Lo viral es más caracterizados por fiebre baja, sin calofríos, gradual, responde bien
a antipiréticos. En cambio, una infección bacteriana es más brusca con calofríos y
mayor CEG y con más tendencia a la focalización.
4. Plan de estudio y manejo

Laboratorio
● Depende de la clínica
● Debe ser interpretado
● Medición de inflamación es importante

Hay qué hacer interrogatorio y examen físico repetido

Predictores infección bacteriana (por ende predictores de riesgo):

● Edad (mayor 50)
● Comorbilidad como DM, HTA, ERC
● Leucocitosis
● PCR (Mayor a 20)
● Aumento sedimentación (mayor a 30)

Algo muy importante en un paciente febril es el seguimiento y la reevaluación de su

situación

Anamnesis
● Inicio, magnitud, patrón, respuesta a TTo
● Comorbilidades (enfermedades crónicas)
● Medicamentos, alergias, viajes
● Riesgo sexual, contacto con otros pacientes febriles
● Contacto con animales y pájaros
● Revisión por sistemas: Otros órganos afectados

Examen físico
● Focalidad, signos de gravedad, rash, artritis, uñas, mucosas
Laboratorio
● Hemograma VHS, PCR
● Perfil Bioquímico

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 ● Orina
● Rx Tórax, ECO
● PSA (antígeno prostático específico)
● Según sospecha: TEP, NAC

Criterios de gravedad
● Hospitalizar
○ Conciencia y perfusión
○ Ventilación y presión
○ FC
○ SaO2.
○ T° por si no es factor de gravedad, sí T° extremas
○ Comorbilidad: Sobre todo DM, no se hospitalizan todos pero hay que tener ojo
porque estos pacientes se mueren de infecciones.
○ Infiltrados pulmonares
○ Edad >50 años, VHS >30 y PCR >20 porque orientan a bacteriano.

Proteína C Reactiva
● Se genera en el hígado frente estímulos, principalmente a interleucinas como IL-6, IL-1,
TNF
● Rápida respuesta
● Ayuda moderadamente al diagnóstico de infección sin discriminar bien de SIRS
○ PCR >8-10 mg/dL en presencia de SRIS sugiere sepsis
○ PCR <8-10 mg/dL en presencia de SRIS sugiere ausencia de sepsis
● Esos valores son relativos, es más seguro:
○ > 20 mg/dL en presencia de SIRS sugiere sepsis bacteriana
○ < 10 mg/dL en presencia de SIRS no representa sepsis
● Mala como marcador pronóstico
● Aparece a las 4 horas (rápida).
● Útil en seguimiento evolución
● Baja de 25% en 24 h o ≥5 mg/dL en 72 h predicen buena respuesta
● Aumento en 24 h de ≥5 mg/dL o 25% suele indicar infección nosocomial
● Rápida, barata, conocida, cómoda

Alcances
● Inmuno moduladora: pro–inflamatorio
● Se une a fosfolípidos de pared celular de células dañadas
● Activa el complemento
● Induce citoquinas inflamatorias
● Baja adhesión de PMN a células endoteliales
● Inhibe producción de superoxido
● Estimula IL-1
● Vida media 19 horas
● Técnica fácil, barata y rápida: PCR plasma <0,1

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Casos Clínicos
Caso clínico 1
Historia:
● 22 años, previamente sano
● 3 días con T° hasta 38,8° C y calofríos
● Rinorrea leve, odinofagia, mialgias
Examen físico:
○ T° 38,5 , PA 95/60 FC 115x’ FR 22x’
○ Examen pulmonar normal, conciencia OK
Laboratorio:
● GB 12.000, bac 15%, VHS 32, PCR 4
● En este caso no hay que tomar exámenes, todo orienta cuadro respiratorio viral. (Rx
normal, PCR baja, sedimento bajo, ex.
● Pulmonar normal, leucocitosis leve). El tratamiento con antivirales es muy efectivo si se da
precozmente, sin embargo, en este caso ya pasaron 3 dias. Solo trato una influenza en
una etapa mas tardia en casos mas graves como por ejemplo con compromiso de
conciencia o en pacientes añosos

Caso clínico 2
Historia
● 22 años, previamente sano
● 3 días con T° hasta 38,8° C y calofríos
Examen físico
● T° 38,5 PA 95/60 FC 115x’ FR 22x’
● En base derecha baja de MP, con respiración soplante y crépitos. Conciencia OK
Laboratorio:
● GB 22.000, bac 15%, VHS 32, PCR 40 (sedimentación sube lento y baja lento, PCR sube y
baja rápido)
● No se hospitaliza, no tiene una sepsis importante.

Caso clínico 3
Historia
● Hombre 22 años, sano
● Consulta por inicio brusco de fiebre, calofríos, cefalea, tos seca y disnea
● Al examen apremio respiratorio, crépitos bibasales y saturación 85% ambiental
● IFI influenza (-, poco sensible), gram con CG+ en cadena
● Rx tórax condensación ++
● Hgma con 5800 GB, 10 bac, VHS 41, PCR 21
● Se conecta a VM e inicia terapia ATB con ceftriaxona y moxifloxacino
● A las 72 hrs sigue febril
● Panel respiratorio: influenza + Importancia precocidad del tratamiento de neumonia
● En neumonía el retardo de los antibióticos aumenta la mortalidad.
● La neumonía se decide si hospitalizar con el score CRB-65, es la decisión más importante
en neumonía.
○ 0: 1.2% mortalidad
○ 1-2: 8.1% mortalidad
○ 3-4: 14,5-50%

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Caso clínico 4
● Hombre 58 años, sin antecedentes mórbidos relevantes
● Fiebre 5 días, hasta 38°C, tenue rash macular difuso, resto de examen normal: Se deja
terapia sintomática
● Evaluado 3 días después (8 días de evolución)
Examen físico:
● Febril, conciente, lucido y orientado
● PA 140/80, bien hidratado y perfundido. Lengua saburral
● Piel con lesiones maculopapulares eritematosas suaves, no hay adenopatías
● Examen cardiopulmonar es normal
● El abdomen esta algo distendido, sin dolor, discreto malestar en hipogastrio, no
visceromegalias
Laboratorio:
● Hto: 33, GB 5280, baciliformes 32%, linfocitos 10%, plaquetas 140.000, VHS 5, PCR 11
● Perfil bioquímico: LDH 988, GOT 135 y GPT 177
● Rx tórax normal
Evaluado 3 días después (11 días evolución)
● Clínicamente igual
● T° 39, calofríos, lesiones piel aumentan
● Hgma: plaquetas 110.000, PCR 15, LDH 901, GPT 92, GOT 101 (TA aumenta en viremia),
PSA normal
● Hemocultivo (-)
● TAC de abdomen normal, ECG superficie normal
● Parvovirus, E. barr y citomegalovirus (-)
Claves clínicas:
● T° sin foco, BEG, rash cutáneo tenue
● GB, VHS, PCR bajas
● LDH elevada, GOT y GPT elevadas discretamente
● Hemocultivo (-), imágenes negativas

Citomegalovirus: Puede demorar en aparecer positiva. IgM puede salir negativo hasta por 3
semanas, IgG negativo ayuda también porque si lo tuviera indica que es antiguo y la IgM puede
ser un falso negativo. El 60% de la población ya lo tuvo, a menor nivel socioeconómico más
probabilidades de tenerlo.
● Se hospitalizó sin ninguna razón.

Caso clínico 5
Antecedentes:
● Mujer de 62 años
● Alergia a sulfas, apendicetomizada, histerectomizada, episodios de diverticulitis previos
● Esclerosis múltiple 10 años de evolución
○ Pulsos metilprednisolona y mitosantrone. Ultimo ciclo MPD 15 días antes ingreso
● Portadora de vejiga neurogénica con bajo residuo
● Trauma costal derecha semana previa a ingreso
Cuadro actual:
● 4 a 5 días con CEG, T° 38°C, disuria y poliaquiuria, orinas turbias y de mal olor
● 1 a 2 días dolor fosa renal derecha y dolor inspiratorio a ese lado
● Urocultivo (+) E. Coli, R a ciprofloxacino y sensible a cefalosporinas de 2°-3° y amikacina

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Examen físico:
● BEG, postrada por enfermedad de base, normotensa y afebril
● Piel sin lesiones, adenopatías (-), hidratada, mucosas rosadas, boca normal, cuello normal
● Cardio: RR2T SS
● Pulmón, MV conservado con leve disminución base derecha. Crépitos (-)
● Abdomen, sensible flanco derecho, globo vesical++ y PP+ a derecha
● Extremidades sin edema

Se decide hospitalizar con diagnósticos de pielonefritis aguda

● Ecografía renal normal, Rx de tórax normal
● Hemograma: GB 3500 15 baciliformes, VHS 49
● PCR 16, PB normal (normal por inmunosupresión)
● Se deja con sonda Foley e inicia ceftriaxona

Día 2, 3 y 4
● Evoluciona con decaimiento, nauseas y taquicardia
● Alzas febriles hasta 37-38°C
● Hemograma 4400 GB, 20 baciliformes y PCR 12
● TAC abdomen: No diverticulitis, neumopatía basal derecha dudosa
● Afebril durante el día y crisis calofríos vespertinos

Día 5 y 6
● Urocultivo control negativo
● Fiebre regresiva, mejor estado general

Día 7
● Nuevamente fiebre y dolor con tope inspiratorio dorsal bajo
● AngioTAC: Tenía un tromboembolismo pulmonar
● Se inicia antioagulacion
● Se dio de alta afebril y en buenas condiciones al 5 día de anticoagulacion
● Al 3 día reingresa por cuadro de fiebre, calofríos y dolor puntada de costado con
expectoración hemoptoica
● INR 2,1 y protrombina 41%

Problemas:
● Esclerosis múltiple
● Pielonefritis aguda
● Vejiga neurogenica
● Tromboembolismo pulmonar
● TEP recurrente bajo anticoagulación

Caso clínico 6
Antecedentes
● Amigdalitis a repetición, 4 a 6 al año
● Mononucleosis infecciosa (MNI) virus Epstein barr hace 2 años
Cuadro actual
● 3 días de malestar general, decaimiento y 2 días de odinofagia severa y fiebre hasta 39°C.
● Le indican benzatina y azitromicina

24
Sigue igual y consulta a los 2 días (5 días evolución )
● Amoxicilina y clavulánico
● Hgma, PCR, PB, monotest

No se toma antibióticos y consulta al dia sgte (6 días evolución)

● T° 38.5, odinofagia y exudado faríngeo bilateral,
● Hgma con 8200 GB, SDI, VHS 29
● PCR 85 (5)
● GOT, GPT normales
● Monotest negativo (sin sentido porque el VEB se da una vez en la vida)
● Se indica analgesia y observación

A las 36 horas mejor, sin fiebre y desaparición casi completa de síntomas faríngeos
● Clínica y aproximación diagnostica
● Test rápidos y cultivos
● Virus y faringitis: Puede ser viral con toda la clínica de faringoamigdalitis post-streptocócica
● Acierto clínico
● No hay SBHGA resistente a penicilinas

Faringitis
● Fundamental diferenciar viral de bacteriano
● 5 a 15% de las faringitis del adulto son SBHGA
● Clínica 50% de falla
● Test rápidos ayudan en enfrentamiento inicial
○ Sensibilidad 70-80%
○ Especificidad 90-97%
● No hay resistencia de SBHGA a penicilina.

Caso clínico 7
● Mujer joven , sana
● Fiebre 38,5°C 1 semana de evolución, calofríos, tenue rash cutáneo evanescente y
odinofagia
● Examen físico normal
● Laboratorio
○ GB 13 mil, 5 baciliformes, VHS 58
○ PCR 1,5
○ Ferritina 4500 (Síndrome de Still Del adulto)
● Cuando hay disociación entre PCR y VHS orienta más a patología reumatología. (PCR
baja y VHS alta)

Urgencias infectológicas
Hay situaciones en las que no hay que pensar, si no que hay que apagar la tormenta como sea.
Tomar hemocultivo antes.
1. Meningitis:
● No se piensa sino que se trata, lo que no significa que no hay que hacerle los exámenes.
● La meningitis bacteriana es en general una emergencia médica. Si es una meningitis
bacteriana, cuídense porque es grave, la presentación no siempre es la típica, puede dejar
con secuelas, y el pronóstico está ligado a la precocidad del usos de ATB, no retrasarlos.

25
2. Neutropenia:
● Esta cambió su pronóstico, se empezaron a tratar muy precozmente y ante síntomas
menores, porque la mortalidad de estos era muy alta.
3. Asplénicos:
● Las personas sin bazo, idealmente vacunarlos, pero tienen riesgo de hacer infecciones
severas rápidas. No logran combatir bien los gérmenes capsulados, como haemophilus,
difteria y S. pneumoniae.
● Hay que hacer una prevención, si van a sacar el bazo entero, dos semanas antes por lo
menos que tome ATB para que haya una respuesta adecuada a las posibles infecciones.
● Hay que educar a los pacientes sin bazo, en la prevención de infecciones, en la consulta
precoz, y uso de ATB, o sea, un esplenectomizado debería andar con amoxicilina en el
bolsillo.
● Lo otro es la prevención y el cuidado del bazo, cada vez se sacan menos bazos en la
medida que haya contacto con cirujanos capacitados para poner unas mallas sacar el
menos bazo posible.
● Sobre todo en los niños, que son los que con más frecuencia presentan estos problemas,
aunque en adultos igual se ve, en el contexto de esplenectomías quirúrgicas post cáncer
4. Fasceitis necrotizante:
● Infecciones cutáneas por Streptococco, son profundas y generan mucho dolor. Un paciente
que se hospitalizó , un colega que llegó a las seis y media de la mañana, diabético, que
empezó con dolor y rigidez del muslo. Me acuerdo de haberlo visto, y anduvo bien, pero
refleja como funciona el shock tóxico estreptocócico.
● Este es lo que se ve y ha habido brotes importantes en nuestro país, de infecciones por
estretococco, que tienen capacidades patogénicas especiales
●
5. Shock séptico
6. Neumonia rápidamente progresiva

Conclusiones
● La fiebre es una ruta común
○ Conocer la fisiopatología
○ Conocer cómo medirla
○ No siempre es infecciosa
● El análisis clínico con interrogatorio y examen físico repetido (junto a un lab básico cuando
corresponde), suele dar las claves que orientan al diagnostico
● Hay situaciones en que el análisis no puede ser contemplativo
○ Urgencias

26
 Resistencia bacteriana a los ATB
Resistencia AntiMicrobiana (AMR)
Introducción
● Alexander Fleming → Descubre la penicilina
○ Trabajó en Staphylococcus y al dejar una placa, ésta se contaminó con un hongo.
○ Observó que las colonias de bacterias alrededor estaban muertas.
● Estudió el hongo penicillium y descubrió la penicilina.

Alcances:
● ATB fueron importantes para ganar la 2da guerra mundial
● Fue muy importante para el TTo de la gonorrea y muchas otras enfermedades.
● Son fundamentales para cualquier avance de la medicina moderna.
● Tratar infecciones
● Profilaxis ATB
● Cirugías complejas

Infecciones han ido a la baja → Pero producto de la resistencia se estima que mucha gente
morirá → Se estima una cifra mayor a la mortalidad por cáncer y DM sumadas

Y que aquella cifra para 2050 será de aproximadamente 10 millones de personas

Ej: Resistencia por NDM-1 → Parte en la India en 2006 y ya está en todo el mundo

La pandemia sólo intensificó el problema → Aumento de la AMR

● Se dice que cada 3 segundos muere una persona por una bacteria multiresistente

Desglose

El problema de la resistencia a los ATB representa una de las principales preocupaciones

biomédicas y farmacológicas de la población en lo referente a Salud Pública y a la práctica clínica.

27
Esto es debido al incesante incremento en el uso de ATB durante los últimos 50 años y de su mal
uso ya sea por automedicación o bien, porque al ser medicados no se cumple con la totalidad de
la dosis prescrita. En ambos casos lleva a la selección de cepas bacterianas resistentes a ATB, las
cuales se han propagado de forma abrumadora.

Las bacterias tienden a reproducirse rápidamente y mutan bastante a causa de consecutivas

replicaciones de su material genético. También pueden “ganar nuevos genes” por transformación
y/o conjugación con otras bacterias vecinas, por lo cual, existe una incesante “fuente de nueva
información genética” desde la cual pueden surgir proteínas y enzimas que proveen resistencia a
determinados ATB (enzimas que hidrolizan a estos fármacos, dejándolos inútiles en su acción)

La selección de microorganismos resistentes puede ocurrir durante o después de TTos con

antimicrobianos → los residuos de ATB pueden mantenerse en el ambiente durante periodos de
tiempo considerables, posterior al tratamiento.

De forma paralela al uso de los ATB, se presenta el empleo de otros agentes antibacterianos,
como los bactericidas, presentes en algunos productos domésticos (detergentes, desinfectantes
en aerosol, etc.). Estos últimos también tienen la capacidad de permanecer en el ambiente,
participando en la dinámica de la ecología microbiana, en lo referente a resistencia contra la
susceptibilidad bacteriana y en la supervivencia de diversos grupos de microorganismos.

La alarma se está haciendo cada vez más generalizada, sobre todo desde que se han aislado
varias cepas de Staphylococcus aureus resistentes a vancomicina en hospitales de distintos
lugares del planeta. Esta bacteria es el agente de múltiples infecciones intrahospitalarias
(infecciones respiratorias complejas, etc.) con frecuencias graves.

Algunas enfermedades que habían desaparecido del “mundo civilizado” han resurgido de nuevo,
particularmente la TBC a causa de la bacteria Mycoplasma tuberculosii.

Un informe de la (OMS) realizado en 1997, ha revelado que en un tercio de los 35 países

investigados, los nuevos casos de TBC mostraron resistencia a los fármacos hasta en un 14%. En
2013, la OMS informó que la resistencia de la TBC a los ATB continua siendo preocupante, ya que
algunas cepas presenten multi-resistencia a isoniazida y rifampicina, los dos antituberculosos más
potentes.

En Chile, el Colegio Médico ha advertido al MINSAL esta misma preocupante tendencia en base a
estudios de infectología durante la última década.

¿Como pasamos de un milagro en la medicina a una crisis de salud pública en un plazo de

más o menos 60 años?

Los organismos microscópicos como las bacterias han estado mucho más tiempo sobre la tierra,
por lo cual su capacidad de adaptación es mucho mejor que la de los humanos → A partir de
aquello es casi imposible el desarrollo de algún ATB al que posteriormente las bacterias generen
resistencia

28
El problema no es si adquiere resistencia o no, si no cuánto tiempo se demora la bacteria
en ser resistente (bacterias se adaptan a todo)

Árbol de la vida de Darwin vs el actual

Gran diversidad de la vida en el planeta es mayoritariamente microscópica → 60% de la

biomasa son microorganismos

ATB:
● 70% son consumidos por animales
● 30% los consumen humanos
● Problema: 3⁄4 de los ATB que se usan en el mundo, se usan para ganadería
○ Lo que pasa en los animales puede tener implicancia en las bacterias que infectan
a los humanos y se ven en hospitales

Se dice que una de las mejores medidas para detener la AMR es el dejar de comer carne →
Laxminarayan → Huella de ATB

Hay un sobreuso de ATB, en situaciones innecesarias

29
 A medida que aumentan las ventas de un ATB aumenta la AMR

Experimento de la gran placa de petri

● Prácticamente las bacterias son como el mito griego de Hidra → Si se cortaba una cabeza
al monstruo y aparecían 2 más en su reemplazo y así sucesivamente

Sumado al hecho de que las bacterias hayan desarrollado tal resistencia se suma el factor de que
las farmacéuticas dejaron de invertir en ATB pues ya no les convenía
● La cantidad de ATB nuevos aprobados a través de los años ha tenido una disminución
dramática
○ En 1990 habían 18 farmacéuticas desarrollando ATB yt para el 2016 solo 6
● Nuevos antimicrobianos aprobados en USA pasaron de 16 en el 83-87 a 2 en 2008-2012 y
luego a 5 en 2013-2016 por fomentos económicos que se les han ofrecido a las
farmacéuticas
● Cualquier ATB que llegue hay que usarlo de forma inteligente y de forma racional para
evitar la resistencia ATB.

30
Pero aún no está todo perdido…

Proceso para enfrentar la AMR:

1. Dejar de pensar que bacterias son eminentemente malas
a. Están en todos lados y nos generan más pro que contras → Microbiotas
b. Somos más bacterias que humanos
2. Cambiar nuestra visión de los antimicrobianos
a. Por matar una bacteria mala se mata a todas las buenas del alrededor
b. Tragedia de los comunes → Problemáticas que nos afectan a todos
3. Repensar la estrategia que usamos para tratar las infecciones bacterianas
a. Ej Clostridium difficile → Trasplante de microbiota

Valorización
● Mientras más caro se vuelva algo, mayor valor adquiere para la sociedad
○ En el caso de los ATB hay una pobre valorización como molécula fundamental →
Más allá del precio tenemos que mirarlos como algo que tiene más valor

Who priority pathogens list for R & D of new ATB

31
Conceptos básicos

● Resistencia adquirida: Bacteria que antes era sensible y luego se volvió resistente
● Resistencia Intrínseca: La bacterias por sus características son resistentes a ciertos ATB
○ En otras palabras, siempre fueron resistentes a tal ATB
● Concentración inhibitoria mínima (MIC): Es la concentración mínima del ATB que se
requiere para inhibir el crecimiento bacteriano
○ Es la forma clásica de determinar sensibilidad o resistencia

El concepto de resistencia y sensibilidad se ha ido complejizando cada vez más a partir de otros
parámetros como la concentración plasmática/en el tejido o el mecanismo de acción

Un concepto importante que se acompaña de la MIC es la concentración que el ATB alcanza en el

compartimento/ tej deseado (p ej concentración plasmática) → Pues si la MIC es 1 y lo máximo
alcanzable es 0.2 será imposible atacar a esa bacteria

Concepto de MIC

Microdilución en canto
● Distintos tubos con medio de cultivo que permite el crecimiento bacteriano y la misma
cantidad de bacterias. En los diferentes tubos hay desde 0 ATB a distintas concentraciones
de ATB. Para determinar la concentración inhibitoria mínima hay que ver con qué
concentración de ATB deja de crecer el cultivo de bacterias
● Crece en 0,5 mg/l, en 1 mg/l también, pero en 2 mg/l ya no crece.
○ Por lo tanto 2 mg/l se considera la concentración inhibitoria mínima.
○ Se llega a punto de corte por distribución epidemiológica

Otros métodos: Placa de petri con gel donde crecen las bacterias → Método actual
● Distintos discos donde se ve hasta dónde llega el crecimiento (halos de inhibición).
● En el disco C, es resistente al ATB, debido a que no tiene halo.
● Disco E hay un halo de inhibición grande, por lo tanto es sensible a este ATB
○ ATB se difunde desde el disco.
○ Se establecen mm de halo para determinar si es resistente, sensible o intermedia

E- test → La diferencia con el anterior es que este es cuantitativo

● Tira con concentración descendente de ATB (0,6 mmHg hasta 0,06 mmHg).

32
 ● Se forma un elipse y donde choca la colonia de bacterias con la tira → Concentración
inhibitoria mínima
○ Oxacilina: Tiene un número que indica la concentración de la tira.

¿Cómo desarrollan resistencia las bacterias?

Uno de los mecanismos de desarrollo de resistencia bacteriana es la evolución pura a modo de

“selección natural” → Las bacterias son expuestas a ATB → Se elimina la población susceptible, a
excepción de aquellas con ciertas mutaciones que les permiten adaptarse y sobrevivir → Estas
son las que finalmente proliferan y generan la resistencia ATB

Genéticamente hablando:
● Transformación: Bacterias naturalmente competentes. Toman material genético de afuera
y lo pueden incorporar de forma autónoma.
○ Mecanismo mediante el cual una bacteria muerta, con su mb plasmática destruida,
libera fragmentos de su DNA al extracelular, lo cuales serán captado e integrados
por una bacteria aún funcional a través de un proceso llamado recombinación
○ Un ejemplo de esto es Streptococcus pneumoniae, que adquirió resistencia a la
penicilina a través de este mecanismo, con el cual su proteínas de fijación a la
penicilina (PBP) sufrieron cambios estructurales.
● Transducción:
○ Corresponde al mecanismo mediante el cual una bacteria es infectada previamente
por un fago (un virus, el cual posee material genético a partir de otras bacterias a
las cuales infectó y utilizó para replicarse) y desde el cual adquiere nueva
información genética
○ Algunos ej de este mecanismo son la Corynebacterium diphtheriae, la cual al
infectarse por el Fago B, adquiere el Gen tox+, a través de la cual puede producir la
toxina específica de la enfermedad de difteria
○ Otro ej se observa cuando el S. pyogenes es infectado por un fago, obteniendo la
virulencia capaz de ocasionar el cuadro conocido como escarlatina → faringitis
estreptocócica + sarpullido rojo brillante que afecta la mayor parte del cuerpo
● Conjugación:
○ Corresponde al mecanismo mediante el cual una bacteria recibe por contacto
directo, la transferencia de algún gen a través de la estructura del pili sexual, el

33
 cual se encuentra codificado por el factor de fertilidad F, localizado en un episoma
o, dicho de otra forma, plásmido integrado al cromosoma único.
○ Plásmido: Material genético circularizado que puede autorreplicarse, este puede
unirse al cromosoma o quedarse siempre en el plásmido
○ Un ej se observa en gran parte de las bacterias que componen nuestra flora
intestinal, en especial en el caso de la resistencia a ATB, pues la transferencia de
esta información es bastante rápida y amplia.

34
Traspasar material genético:
● Integron → Forma que tienen las bacterias de pasar muchos genes de R juntos.
○ Genes de resistencia a ATB, amonios cuaternarios, metales pesados, etc.
○ Los acumulan en un lugar del genoma y cuando lo traspasan, lo hacen con todos
los genes juntos

→ Plásmidos

Bacterial drug addiction

● Hay casos raros en que la bacteria (enterococcus) se hace dependiente/ adicta a la
vancomicina y sólo crece en presencia de ella.
○ Bacteria se hace dependiente del ATB para poder crecer
● Al suspender la vancomicina, el Px mejora de su infección en la sangre.
● Bacterias son muy plásticas → Tienen capacidad de modificar su material genético de
forma ilimitada

¿Dónde funcionan los ATB?

● En pared: Betalactámicos
● A nivel del ribosoma: Aminoglucósidos
● Generación del DNA: Sulfas
● Replicacion DNA: Quinolonas

Mecanismos de resistencia:
● Las bacterias pueden cambiar sus vías metabólicas o pueden hacer las vías de la misma
forma, pero modificando un poco sus herramientas alterando el sitio de acción del ATB
(adornar, cambiar y modificar el sitio de acción → Metilasas CFR/Mutación PBPs en
mosaico/MECA en SAMR) generando resistencia ATB

35
 ● Pueden romper o modificar el ATB (Ej: carbapenemasas/betalactamasas o enzimas
modificadores de aminoglicosidos)
● Bombas de Eflujo que eliminan el ATB antes que llegue a su sitio de acción.
● Reduciendo la permeabilidad al ATB. Cierra los canales por donde entran los ATB
(Porinas → gram negativos)
● Todos estos mecanismos se combinan entre sí.

Anexos clase 2020: Fisiología de las bacterias

● En la Pared de un gram (+) sobre la membrana plasmática se encuentran los
peptidoglicanos que se deben entrelazar entre sí de una forma específica para cumplir su
función. Se forma a través de la Transpeptidación y transglicosilación, función de las PBPs.
● Alteraciones en la formación de la pared provoca la muerte de la bacteria → Sitio de acción
de los betalactámicos y la vancomicina.
● En la pared de un gram (-) tiene el espacio periplásmico y una membrana externa donde
tienen que pasar los ATB:
○ Las porinas (canales semipermeables a través por donde pasan ATB, iones, etc),
las porinas se pueden cambiar por canales mucho más pequeños, donde los ATB
no caben.
○ Se pueden formar Bombas de eflujo, las cuales llegan hasta el citoplasma y tiran
las cosas hacia afuera.
○ En la membrana citoplasmática se encuentran las PBPs (en el espacio periplásmico
y son las tejedoras del entramado de peptidoglicano).
○ Betalactamasa en el espacio periplásmico, sitio perfecto para emboscar a los ATB.
○ Si disminuye porinas entra poco ATB, lo que entra se saca por las Bombas de
Eflujo y lo que queda, es roto por las betalactamasas y no se puede llegar a las
PBPs

36
Mecanismos de resistencia
1. Modificaciones de las moléculas antibióticas (alteraciones resistencia bioquímicas al ATB)
2. Alteraciones de las moléculas antibióticas (destrucción del antibiótico)
3. Prevención de la unión del antibiótico a su sitio de activo
a. Disminución de la permeabilidad
b. Bombas de Eflujo
4. Sistemas de protección del target (modificación y bypass, que protegerán al target)
5. Protección del target, modificación y bypass (modificación del target)
6. Resistencia gatillada por respuestas adaptativas (el caso de la vancomicina y daptomicina)

Modificaciones de la molécula ATB

Alteraciones bioquímicas de los ATB:
● Hacerle algo al ATB
○ Romper
○ Adornar al ATB
○ Disminuir entrada
○ Aumentar la salida: Eflujo
● Hacerle algo donde va a actuar el ATB
○ Modificar sitio activo (adorno)
○ Cambiar su sitio activo: Cambie la forma del ATB
○ Modificar el tipo de sitio activo
○ Forma más compleja

Modificaciones al ATB
Se ve en ATB que actúan a nivel del ribosoma → Amikacina - Gentamicina
● Enzimas modificadoras de aminoglucósidos.
○ Gram (+) y Gram (-), pero predominantemente en gram (-)
○ Se coloca un grupo fosfato y acetato en los aminoglicosidos del ATB → Ya no se
puede unir al sitio activo

Alteraciones de las moléculas antibióticas (destrucción del antibiótico)

PBPs y Betalactamasas
● Las betalactamasas destruyen los ATB que se unen a las PBPs (estructuralmente muy
similares)

Clasificación de las betalactamasas

● Es una forma muy frecuente de resistencia (destrucción del ATB),
● Se ve más en gram - y hay un espectro super amplio (desde enzimas que solo destruyen
penicilina como SAMS, pasando por las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que
logran destruir a las cefalosporinas de tercera generación, hasta las carbapenemasas que
rompen desde carbapenémicos hasta abajo)

37
Inducción de las beta lactamasa AmpC

● Esta betalactamasa tiene muchas bacterias en su cromosoma (no es adquirida como el

resto de las betalactamasas, por ejemplo se cree que aureus lo obtuvo de un fago).
● Ampc son enzimas que vienen con la pseudomona, citrobacter y proteus
● Mecanismo de regulación complejo en que en presencia de un ATB se desinhibe la
inhibición de la transcripción de AmpC, siendo en el laboratorio sensible, pero in vivo
resistente a betalactámicos.
○ ATB que in vitro en el laboratorio es sensible a la ceftriaxona e in vivo fracasa por
gran cantidad de Ampc.
○ Cambiar la ceftriaxona por cefepime (cefalosporina más estable frente a AmpC) o
carbapenem

Prevenir que el ATB llegue a su sitio activo

Disminución de la permeabilidad
● Alteración de las porinas
● Ej clásico es la pseudomona, donde una porina en particular es la Oprd, que la modifica y
disminuye la entrada de Imipenem (Resistencia a Carbapenémicos)

Bombas de Eflujo

● Diversas, complejas y hay distintas familias

● La mayoría llega al citoplasma (no solamente al espacio periplásmico en gram -) y muchas
tienen la capacidad de transportar más de un sustrato a la vez, es decir, son bombas de
● Eflujo de Multirresistencia → Expulsión de múltiples cosas (como metales pesados), no
solo ATB

38
Sistemas de protección del target (modificación y bypass, que protegerán al target)
Protección del sitio activo (target)

● Gen ERM (habitualmente en gram +) → Inhibe la elongación de la traslación porque

desmonta el ribosoma. Al alterar la formación de proteínas el ATB no se puede unir a su
sitio de acción.

Protección del target, modificación y bypass (modificación del target)

Modificación del Target
● Mutaciones de genes que transcriben el sitio de acción
● Resistencia a Rifampicina → Mutación de rpoB del ribosoma (por ejemplo Estafilococo
sometido a concentraciones bajas de rifampicina en el laboratorio durante 24 horas ya
adquiere resistencia). Es por ello que la rifampicina nunca se ocupa sola ni es el antibiótico
principal en un tratamiento.
● Resistencia a Linezolid → Droga nueva que tiene actividad contra muchas bacterias
multirresistentes, incluido enterococos resistentes a vancomicina y estafilococo meticilino
resistente.
○ Sitio A en unidad 30S: Donde actúa el Linezolid y se produce mayoritariamente la
resistencia.
○ Proteínas adyuvantes (L3,L4) pueden mutar y producir resistencia

Ejemplos
El Neumococo tiene en total 6 PBPs y lo que hace para ser resistente a penicilina es producir
mosaicos de la PBPs
● PBP menos sensibles a las penicilinas
● Adquieren pedazos de PBP de otras bacterias lo que lo hace más resistente a la penicilina

39
El Staphylococcus aureus cambia completamente la PBP, que viene de un grupo de genes
completamente distintos llamado SCCmec (cassette) y dependiendo del largo del cassette tiene o
no otros mecanismos de resistencia.
● Por ejemplo el 4 sólamente es resistente a meticilina (contiene el mecA que codifica para
otra PBP que es resistente a todos los betalactámicos)

Todo esto es necesario para mecA funciona. Hay uno que inhibe la expresión de mecA porque a la
bacteria le cuesta energía expresar ese gen y solo lo hace cuando es necesario y otro gen que es
un sensor, que se activa cuando hay presencia de betalactámicos. Por lo tanto lo que pasa es:
● Se sensa la presencia de mecA→ Se inhibe el gen inhibidor→ Se comienza a expresar
mecA → Se expresa la resistencia a betalactámicos
● Este mecanismo está presente en todos los mecanismos de resistencia incluidos la
presencia de betalactamasas, ya que prácticamente todos los mecanismos de resistencia
gastan energía.

Ceftarolina es un antibiótico de última generación que actúa contra SAMR.

● Muy útil en muchas partes del mundo, en nuestro país es más resistente el estafilococo y
tiene cambios en las PBPs que no se ven en mecA particularmente y que no se ven en
otros stafilos en el mundo

Resistencia gatillada por respuestas adaptativas (el caso de la vancomicina y daptomicina)

Resistencia a glicopéptidos (Vancomicina)

40
 ● Respuesta del Enterococo a la Vancomicina:
○ Inhibe la transpeptidación, es decir, formación de la pared (cambia el triángulo por
el cuadrado y hace que el tejido no funcione)
○ El enterococo genera una producción de genes para cambiar el último aminoácido
del polipéptido.

Staphylococcus aureus resistente a vancomicina → Descrito en sangre y cepa comunitaria.

Impacto epidemiológico
● Staphylococcus va a terminar siendo resistente a la vancomicina.
● No muchos Staphylococcus tienen este fenotipo → Mucho trabajo a la bacteria

S. aureus intermedio a la vancomicina

● S. aureus intermedio a la vancomicina, es decir, no adquiere genes nuevos sino que

adquiere cambios en la fisiología → Mayor grosor de la pared en la acera resistente
● Teoría actual → Grosor de la pared permite atrapar a la vancomicina en la pared y no
llegar a hacer su efecto en los tejidos más profundos.
● Cantidad de peptidoglicanos es mucho mayor → Vancomicina queda atrapada en las
partes superficiales y evita que funcione

Resistencia a Daptomicina (Lipopeptido)

● Daptomicina → Contra gram (+) que actúa a nivel de la membrana plasmática. Se inserta
en la membrana y produce la muerte celular.
● Enterococcus faecalis sensible a la daptomicina tienen la pared más delgada, mientras que
las cepas resistentes tienen la pared más gruesa
○ Engaña a la droga y evita que haga su acción en el sitio activo (septum de la
bacteria).
○ Daptomicina se une en el septum en el sensible.
○ En la resistente no se une al septum → Altamente captante significa que engaña al
ATB y lo lleva donde no puede llevar a cabo su acción.

Resistencia a Daptomicina en Gram Positivos

● Bacteria cambia su pared en un envoltorio más positivo

● Daptomicina necesita calcio para poder actuar, es de carga positiva y se une a los
fosfolípidos de la membrana que tiene carga negativa. Si la membrana cambia a positivo,
se va a producir un efecto de repulsión.

Perspectivas de los hospitales:

● Habitualmente la resistencia bacteriana se ve desde la perspectiva de los hospitales

○ Donde se ven bacterias multi y panresistentes
● Resistencia antimicrobiana tiene muchos colores
● Grupo microbiológico de resistencia: Varias profesiones (médicos clínicos, microbiólogos,
veterinarios, etc)

41
 ● Se puede entender por medio de los mecanismos, farmacología, resistencia, etc.

Preguntas
Mecanismos QRN:
● Cuando ATB se une al sitio activo y la bacteria tiene un mecanismo que lo desensambla de
su sitio y no le permite ejercer su acción.
Gen ERM
● Alterar la formación del RNAm
● Al producir proteína en ribosoma, se tranca la maquinaria porque el RNA no está parejo.
● La producción de proteínas es más lenta.
Carnes o salmones tienen muy pocos ATB
● El problema son las bacterias resistentes → No se encuentran ATB en la carne, pero si
estas bacterias.
Mecanismos de genes en mosaico y S. aureus que cambia gen completo
● Neumococo con resistencia en mosaico → Resistente a penicilina. Y el mecanismo de
resistencia no es por betalactamasas. Se debe usar un ATB más potente o si es
completamente resistente a betalactámicos, cambiarde familia.
Ampc
● Betalactamasa que algunas bacterias vienen con ella y a veces no la muestran, pero se
sabe que la tienen.
● Pseudomona, Enterobacter, Citrobacter y proteus, hay algunas que tienen Ampc en su
cuerpo y aunque diga que es sensible, es un “lobo con piel de oveja”
● Aunque diga que es sensible,
● Otras bacterias la dejan ver

42
 Anexo: Mecanismos de acción y resistencia: Antibióticos
Los ATB son fármacos que se utilizan para tratar las infecciones bacterianas. Son ineficaces
contra las infecciones víricas y la mayoría del resto de infecciones. Los antibióticos acaban con los
microorganismos o detienen su reproducción, facilitando su eliminación por parte de las defensas
naturales del organismo.

Dentro de los blancos farmacológicos de estos antibióticos encontramos:

● Pared Celular
● Ribosomas
● Membrana Celular
● Síntesis del genoma

1. AB inhibidores de la síntesis de pared celular

El mecanismo más común de actividad ATB es la interferencia en la síntesis de la pared celular

bacteriana. La mayoría de los ATB activos sobre la pared se clasifican en ATB b-lactámicos (p. ej.,
penicilinas, cefalosporinas, cefamicinas, carbapenems, monobactams, inhibidores de
b-lactamasa), así denominados porque comparten una estructura de anillo b-lactámico común.
Otros ATB que interfieren en la construcción de la pared celular bacteriana son la vancomicina, la
daptomicina, la bacitracina y los siguientes agentes antimicobacterianos: isoniazida, etambutol,
cicloserina y etionamida.

Debemos recordar que dentro de la pared celular de bacterias gram positivas y negativas, existe
un grupo de proteínas encargadas de la construcción y entrecruzamiento del peptidoglicano → El
cual consistía en un heteropolímero lineal, con moléculas alternadas de N-acetil glucosamina
(NAG) y ácido N- acetil murámico (NAM). Las que a su vez se entrelazan por medio de péptidos
cortos (puentes peptídicos).

Aquellas proteínas encargadas de la síntesis del peptidoglicano corresponden a las PBPs y

además son el blanco de acción de estos ATB.

En resumen este grupo de ATB inhibe la función de entrecruzamiento y ligamiento de estas

cadenas lineales por parte de las PBPs y además activan autolisinas capaces de lisar la bacteria

43
¿Qué antibióticos se incluyen dentro de este grupo?

Betalactámicos:
● Penicilinas
● Cefalosporinas
● Carbapenémicos
● Monobactámicos

Vancomicina y Bacitracina (no son betalactámicos) → Vancomicina no actúa sobre la PBP, si no

que impide el enlace peptídico entre cadenas.

Isoniacida, Etambutol, Cicloserina y Etionamida

2. AB con acción en membrana celular

Mucho menos importante que el grupo anterior - Recordar que la Mb de las bacterias es muy
similar al de cualquier célula → Bicapa lipídica con proteínas en mosaico

Lipopéptidos

La daptomicina, un lipopéptido cíclico de

ocurrencia natural producido por Streptomyces
roseosporus y gran representante de este
grupo, se une de modo irreversible a la
membrana citoplasmática, polimerizan entre
ellos, dando lugar a la formación de
microporos y con ello, a la posterior
desestructuración de los gradientes iónicos, lo
que lleva a la muerte celular de la bacteria, pero
sin una lisis o rotura de ella.

Por medio de este mecanismo de no lisis, la bacteria no libera los antígenos capaces de activar
respuestas inflamatorias y se evitan los problemas asociados a ellas.

3. AB inhibidores de la síntesis de proteínas.

Este grupo de AB se encarga de actuar a nivel ribosomal uniéndose a una u otra de las
subunidades disponibles (30 o 50S) desde donde se encargan de interrumpir la síntesis
proteica o dar paso a la generación de proteínas aberrantes → De esta forma se impide el
desarrollo normal de la bacteria y se controla la infección.

Recordar que como los ribosomas se ubican en el citoplasma, para que los AB lleguen hasta ellos
deberán cruzar:

Directamente a través de la gruesa capa de peptidoglicano en el caso de Gram +

A través de las porinas de la Mb externa en el caso de Gram - para que lleguen a la subunidad 30
o 50s del ribosoma.

Ejemplos de este grupo:

44
4. AB inhibidores de la síntesis de DNA

Este grupo de AB se encarga de inhibir la síntesis de ácidos nucleicos a través de la

inhibición o bloqueo de las enzimas involucradas en este proceso, como por ejemplo las
Topoisomerasas 2 y 4 encargadas de controlar el superenrollamiento del DNA.
● Realizan la ruptura de tensión creada entre las 2 hebras
● Cambian el N° de enlace del ADN pero no su estructura covalente
● Esenciales en replicación y transcripción

La Topoisomerasa 4 suele ser el blanco principal de los AB en Bacterias Gram +,

Mientras que la Topoisomerasa 2 suele ser el blanco de los AB en Bacterias Gram -

Topoisomerasa IV Topoisomerasa II

ADN más relajado ADN muy enrollado

Roturas transitorias en una sola hebra de ADN Requiere ATP
Un extremo se fija a la enzima y el otro pasa por Roturas transitorias en las 2 hebras de ADN
encima de la hebra intacta Cada extremo pasa por un lado distintos de la
Tipos IA y IB hélice intacta volviendo a sellar el otro lado

5. AB involucrados en el metabolismo
(No actúan en ninguna de las partes de la bacteria que vimos)

Corresponde a un grupo de AB capaces de intervenir a nivel del metabolismo del ácido fólico,
mediante la inhibición de las enzimas relacionadas. Son un ejemplo las Sulfonamidas (que
inhiben Pteridine sintetasa) y Trimetoprim (que inhiben la hidrofosfato reductasa) que juntos
tienen una acción sinérgica

45
 Mecanismos de resistencia

Dentro de los mecanismos básicos con los cuales la bacteria logra arreglárselas y no ser afectada
por la acción de los AB son:

● Modificación sitio blanco → Si el AB actuaba sobre el ribosoma por ej y este se modifica

se pierde la efectividad de aquel AB. Igual con las PBP, Topoisomerasas, etc
● Hidrólisis enzimática → La Bacteria desarrolla enzimas con las cuales hidrolizar el
antibiótico
● Disminución de entrada → La Bacteria puede por ejemplo minimizar su porinas e impedir
la entrada del AB
● Salida activa → La Bacteria expresa bombas de eflujo para que el AB salga
inmediatamente posterior a su ingreso

Disminución de la entrada
En las Bacterias Gram negativas, la entrada de cualquier sustancia, ya sean nutrientes,
mediadores o AB, se permite a través de las proteínas porinas en la superficie de pared celular.
Bacteria puede modificar a las porinas y hacerse impermeable. Estas proteínas constituyen
un canal, el cual puede disminuir de tamaño de según los requerimientos bacterianos e impedir el
ingreso de moléculas grandes como los AB.

En Gram positivas no existen porinas y el ingreso del AB es directamente por el peptidoglicano,

por lo que este mecanismo de resistencia es en gram -

Hidrólisis enzimática
El grupo de enzimas hidrolíticas de ATB más importante lo constituyen las Betalactamasas, sin
embargo existen muchas otras más.
En el caso de las gram positivas, el AB ingresa directamente por el peptidoglicano en el cual se
expresan algunas de estas enzimas betalactamasas con las cuales de hidroliza el AB y se
impide su acción.

En cambio para las gram negativas, posterior al ingreso vía porina, la betalactamasa se
encuentra a nivel del espacio periplásmico en donde hidroliza el AB e impide su acción.

Betalactamasas
● Clase A: Penicilinasas de BGN sin acción contra cefalosporinas
○ BLEE (Espectro extendido) → Mutación que las hace ser activas contra
cefalosporinas de 3ra generación
● Clase B: Metaloenzimas de amplio espectro incluidos carbapenemasas
● Clase C: Cefalosporinasas activas contra cefalosporinas de espectro extendido
● Clase D: Otras penicilinas de Gram -

46
Existen muchas clasificaciones de las betalactamasas dado el gran n° de ejemplos que componen
este grupo, pero debemos manejar algunas como las:

Específicas
● Penicilinasas → Función específica para hidrolizar la penicilina
● Carbapenemasas → Acción sobre carbapenémicos
● Cefalosporinasas → Acción sobre Cefalosporinas de amplio espectro
Inespecíficas → Hidrolizan cualquier betalactámico

A raíz de este problema con las enzimas hidrolíticas → se diseñaron enzimas inhibidoras de
las betalactamasas combinadas con el ATB para que no fuese inhibido.

Ejemplos:
● Amoxicilina con ácido clavulánico
● Ampicilina con Sulbactam
● Ticarcilina con ácido clavulánico
● Piperacilina con Tazobactam

Combinamos el ATB con esto si la bacteria tiene betalactamasas.

Los de la izquierda son los betalactámicos que van a unirse a la PBP, pero que pueden inhibirse
por betalactamasa y no hacer su función, los de la derecha son los inhibidores de la
betalactamasa (pestaña verde en el dibujo)

47
En este imagen podemos observar cómo ha ido evolucionando la resistencia bacteriana a partir
del desarrollo de betalactamasas por las bacterias y el diseño posterior de nuevos betalactámicos
por el ser humano para afrontar esta resistencia.

Dentro del grupo de las otras enzimas hidrolíticas podemos mencionar las carbapenemasas
capaces de hacer resistente a las bacterias frente a un grupo de AB de amplio espectro y
que se suele reservar para casos graves o bacterias muy resistentes. Nosotros debemos
manejar algunas por casos de Pseudomonas, enterobacterias o acinetobacter en el futuro.

Carbapenemasas
● Clase A: en Pseudomonas y Enterobacterias, los hace resistente a todos los
betalactámicos, se detectan solo por biología molecular
○ KPC (la más común en Klebsiella pneumoniae)
● Clase B: metalobetalactamasas, en Gram negativos, los hace resistente a todos los
betalactámicos, se detectan solo por biología molecular
● Clase D: en Acinetobacter lo hace resistente a todos los betalactámicos y también a otros
antibióticos (MR), se detecta por métodos convencionales

Modificación blanco de acción

Tal como mencionamos anteriormente la bacteria puede modificar cualquiera de los sitios de
acción de AB descritos arriba como los PBPs, Subunidades ribosomales, enzimas
topoisomerasas, etc. Para que así el ATB no reconozca a su blanco y no pueda efectuar su
acción.

Salida activa
En este caso la bacteria expresa en su membrana proteínas capaces de expulsar los AB tan
pronto como hayan entrado al citoplasma o espacio periplásmico es una bomba de flujo.
Sin embargo, consiste en un sistema de transporte activo requirente de energía.

48
 Este esquema se resume y presenta todos los mecanismos de Resistencia

Algunos ej importantes que nos sirven de modelo

Staphylococcus aureus

En un comienzo los S aureus eran sensibles a la penicilina natural hasta que en los años 60’
se volvieron resistentes por la expresión de betalactamasas, motivando así el desarrollo de un
nuevo grupo de ATB resistente a estas betalactamasas → Cloxacilina (Meticilina)

Posterior a esto en los años siguientes S. aureus se volvió resistente a la cloxacilina y en

respuesta a ello se desarrollaron nuevos ATB con acción en los S. aureus meticilino resistente
como la Vancomicina
● (El mecanismo molecular de esto se explica por la expresión del gen Mec-A que permite a
las bacterias ser meticilino resistentes por modificar el PBP)

Ya en 2002, S. aureus logró nuevamente hacerse resistente a Vancomicina por modificar otro PBP
y desde ahí se desarrollaron AB con acción en estas cepas.

(Molecularmente esta bacteria modificó nuevamente otro de sus PBP a partir del gen MecA y así
logró evadir el AB de vancomicina) → PBP 2a confiera resistencia a todos los betalactámicos

49
Streptococcus pneumoniae

El S. pneumoniae era atacado en distintas PBP, puesto que era muy sensible a penicilinas en un
tiempo, pero luego producto del mecanismo de transferencia de información genética por
transformación, adquirió la capacidad de modificar las PBP 2B y 2X, pasando a a ser resistente a
este AB.

50
BLEE (E coli - Klebsiella)

En este caso estas bacterias previamente resistentes a Betalactámicos, pero sensibles a

Cefalosporinas de amplio espectro, desarrollaron betalactamasas de espectro extendido
(BLEE) con las cuales se volvieron resistentes a este grupo de ATB también.

Enterococcus R a penicilina y ampicilina

El sitio de acción eran las PBP (En especial la 5), por lo cual las fue modificando y logró hacerse
muy resistente a muchos de los AB que tenemos.

51
52
 Fiebre de Origen Desconocido/ Síndrome febril prolongado
Definición
● Clásica: Fiebre ≥ 38.3°C por al menos 3 semanas de duración, sin diagnóstico establecido
después de 1 semana de estudio en el hospital
● Actual: Fiebre + 3 visitas ambulatorias o 3 días en el hospital o 1 semana de estudio
ambulatorio exhaustivo (Más práctica)

Clasificación
1. Fiebre de origen desconocido clásico
2. Fiebre de origen desconocido Intrahospitalaria (Px hospitalizados)

En inmunodeprimidos
3. Fiebre de origen desconocido en pacientes neutropénicos
4. Fiebre de origen desconocido en pacientes VIH +
Distintos manejos y distintos agentes etiológicos

Fiebre de origen desconocido clásico

Principales causas:
● Infecciones
● Neoplasias
● Enfermedad inflamatoria no infecciosa → Enfermedades del TC → Lupus
● Misceláneas

Frecuencia
● Varía según el nivel de desarrollo (del lugar donde se realice el estudio).
○ USA vs India por ej
○ Países de escasos recurso → Causas infecciosas son la principal etiología
○ Países desarrollados → Menos causas infecciosas y más neoplasias o
indeterminadas

53
Alcances
Causas infecciosas
● Son las más importantes en los países con escasos recursos/desarrollo
● En países más desarrollados constituye a 1⁄3 de los casos
● A nivel mundial 1⁄3 de las causas de FOD son infecciosas.
Neoplasias
● Global: 20% de las causas de FOD
Sin diagnóstico:
● En los países más desarrollados hay un % mayor de las FOD que se quedan sin
diagnóstico (23%)

Causas de FUO/FOD según edad

● > 65 años → Causas infecciosas, tumorales y Enf multisistémicas
● Más jóvenes → Misceláneas y sin diagnóstico
● Cuando no se logra encontrar la causa, habitualmente son de mejor pronóstico

En resumen → Las causas de FOD varían según la población/ localidad de la cual se

estudien los Px

Porcentaje de Px con FOD, desglosado por causas, durante 4 décadas:

● 1950 → Predominio de las etiologías Infecciosas
● 1970 → Predominio de las etiologías Infecciosas
● 1980 → Predominio de las etiologías Infecciosas e inflamatorias
● 1990 → Predominio de las etiologías sin diagnóstico e inflamatorias
● 2000 → Predominio de las etiologías sin diagnóstico

Resumen
● Disminución de las causas infecciosas y aumento de cuadros sin diagnóstico a través del
tiempo
● Causas inflamatorias e infecciosas han ido aumentando
● Causas malignas se mantienen estables
● También han disminuido el grupo de etiologías catalogado como otras causas

54
Principales etiologías dentro de cada etiología

Infecciosas
● TBC → Sobre todo la de origen extrapulmonar
● Abscesos (Infección localizada)
● Endocarditis infecciosa
● Osteomielitis (Infecciones óseas)
● Brucellosis (Zoonotica)
● Leptospirosis (Zoonotica)
● Salmonellosis (Zoonotica)
● Focales
● Virus

No infecciosas
● Enf de Still → tipo de artritis inflamatoria inusual → fiebres, erupción cutánea y dolor en
las articulaciones.
● AR
● LES
● Arteritis de la temporal → AM → Cefalea
● Poliarteritis nodosa
● Takayasu-Sarcoidosis

Neoplasias
● Linfoma de Hodgkin
● Linfoma de no Hodgkin
● Hipernefroma
● Cáncer de colon
● Hepatoma

Misceláneas
● Hepatitis alcohólica
● Mixoma auricular
● EII
● Síndrome post pericardiotomía

55
 ● Embolia pulmonar → TEP
● Enfermedad granulomatosa
● Fármacos

Antes de empezar a estudiar a un paciente → Confirmar que tiene fiebre.

● Pesquisa de Px psiquiátricos
○ Relación entre la Temperatura y FC (valores normales)
○ Recordar: FC aumenta 10-15 lpm por grado de T°.

Historia clínica → Necesidad de historia clínica detallada, donde se pueden encontrar las claves
diagnósticas, que posteriormente guiarán el estudio:

● A° Mórbidos - Enfermedades previas

● Fármacos (hay que ir uno a uno preguntando)
● Historia familiar (Patologías con transmisión hereditaria).
● Hábitos: Tabaco, OH
● Síntomas y el desglose de este (Inicio - Evolución - etc)
○ Sudoración nocturna → Obs enfermedades neoplásicas
○ Calosfríos (elemento más probable en enfermedades infecciosas que las no
infecciosas)
○ Pérdida de peso
○ Mialgias (orientar estudio a enfermedad de esfera reumatológica o inflamatoria no
infecciosa)
○ Artralgias y rigidez articular (orientar estudios a la espera reumatológica o
inflamatoria no infecciosa)
● Antecedentes epidemiológicos
○ Preguntar si algún otro cercano con el mismo cuadro o parecido
○ Mascotas → Pueden transmitir enfermedades que no se conocen.
○ Viajes
■ Enfermedades por hongos.
■ Averiguar enfermedades endémicas según el país que visitó el paciente.
■ Malaria: Paciente que viene de una zona de malaria o amazonas, hay que
sospechar si llega con fiebre. Primer lugar de fiebre del viajero: la malaria.
■ Leptospira → Relación con heces de ratón
● Consumo de alimentos (preguntar dirigidamente)
○ Disponibilidad de agua potable
○ Asociación con transmisión de patógenos
○ Queso con leche no pasteurizada
○ Frutas muy susceptibles a contaminación
○ Mariscos contaminados
● Ant sociales → Actividad laboral
○ Trabajo faenando carnes → Riesgo de infecciones zoonóticas como la Brucelosis.
○ Gente que trabaja limpiando zanjas o en el campo, está expuesta a patógenos
como leptospirosis y Hanta
○ Parvularias → Riesgo de adquirir enfermedades virales propias de los niños
○ Veterinarios
● Contactos con otras personas que estén cursando con cuadros febriles o
enfermedades infecciosas diagnosticadas o en tratamiento.

56
Examen físico
Debe ser completo buscando las claves diagnósticas:
● Anemia
● Ictericia
● Áreas de Hiperpigmentación
● Rash
● Pulsos (simetría)
○ Vasculitis se caracterizan por asimetrías de pulsos → única clave para orientar el
estudio
● Examen de la zona de la arteria temporal
○ Arteritis temporal → Importante causa de Sd febril prolongado en Px > 60 años.
○ No es tan evidente → Buscar pulsos dolorosos, claudicación de la masticación
● Examen ocular
○ Hacer un fondo de ojo en busca de hemorragias en llama (endocarditis infecciosa)
● Cavidad oral
○ Presencia de candidiasis oral (pacientes inmunosuprimidos por VIH)
○ Úlceras o otras erupciones en la mucosa oral
● Examen de cuello
○ Adenopatías
○ Palpación de tiroides (Tiroiditis subaguda, diagnóstico de causas misceláneas)
● Auscultación cardiaca
○ Búsqueda de soplos que nos orienten en el diagnóstico de endocarditis infecciosa.
● Examen abdominal
○ Visceromegalia: Hepato y/o esplenomegalia
○ Diagnóstico de enfermedad neoplásica o síndrome linfoproliferativo
● Extremidades
○ Hemorragias subungueales
○ Hipocratismo digital
○ Artritis articulaciones pequeñas
○ Alteraciones de la microcirculación

Atención:
● En el estudio de un Sd febril de causa desconocida, es más probable que estemos
frente a la manifestación atípica de una enfermedad común, que a una rara
enfermedad que se presente en forma típica.
○ TBC → Lo particular es que se manifiesta de forma atípica y no se sospecha.
○ NO BUSCAR enfermedades raras.
● Buscar las claves para la enfermedad que se manifiesta de forma atípica

57
Estudio inicial

Exámenes de laboratorio Exámenes complementarios

● Hemograma completo y VHS ● Serología Ac Antinucleares
● Hemocultivos y urocultivos ● Factor reumatoideo
● Perfil bioquímico ● ELISA para VIH
● Perfil hepático ● Serologías virales:
● Orina completa ○ CMV
● PCR ○ E. Barr
○ Hepatitis
○ PPD (tuberculosis latente)
Repetir porque a veces los estudios iniciales
salen negativos y van saliendo positivos en el
curso de la enfermedad

Imágenes
● Radiografía de tórax
● Ecotomografía abdominal
● TAC abdomen y pelvis
○ Permite precisar mejor alteraciones que podrían presentarse
● Ecocardiografía
○ Endocarditis es causa de fiebre prolongada, Px con más de 1 semana de fiebre
debe tener dentro del estudio básico un ecocardiograma.
● Resonancia Nuclear Magnética
● Pet Scan con 18F-FDG
○ Estudio complementario, elemento de mucha ayuda y no está disponible en todos
los centros.
○ TAC con medio de contraste con radioisótopos (glucosa marcada con flúor)
○ Se concentra en tejidos con alta tasa metabólica:
■ Infectados
■ Proceso neoplásico

58
Artículo 2019
● Revisión de todas las series de casos de FOD desde 2005 a 2015 vs las actuales
○ Causas no han cambiado mucho si no la distribución
○ Varían los estudios diagnosticos
● Grueso de los Px en estas series antiguas eran asiáticos
● Dentro de los exámenes generales no ha habido mucho cambio con
○ Hemograma y Hematocrito
○ Análisis Bioquímico
○ Parámetros inflamatorios
○ Análisis de orina
○ Uro y Hemocultivos
○ Rx Tx
○ Test de sangre oculta en deposiciones → Se pierde rol
● Las nuevas series han aumentado el uso de
○ Test inmunológicos básicos
○ Screening de TBC
○ Serología VIH y CMV
○ Marcadores de Hepatitis
○ Eco de abdomen y Pelvis
○ TAC
○ Test de microglobulina beta 2
● Y se han dejado de usar con respecto a las series antiguas:
○ Análisis fecales
○ Test de fiebre tifoidea
○ ECG
○ Marcadores de malaria

Ejemplos con casos

Caso 1
● [Manifestación atípica] → Mujer de 40 años se presenta con cuadro clínico de dolor
torácico y síntomas respiratorios.
● Consultó varias veces, le diagnosticaron NAC y le dieron 3 ciclos de TTo antimicrobianos.
● No responde a TTo por lo que es Hospitalizada en HPH. Estaba inflamada.
● Se le hizo un TAC Tx y se encontró Aorta con pared engrosada y se le hizo una
representación → AngioTac de torax: Aortitis aguda → Takayasu-Sarcoidosis

Caso 2
● Paciente con fiebre prolongada y baja de peso → Se le realiza PETScan → Zona
hipercaptante en el bazo → Linfoma

Caso 3
● Paciente que hizo bacteriemia por salmonella
● Fiebre + Dolor abdominal
● Se realiza PETSCAN → Aneurisma micótico → No producidos por hongos, pero se
producen en zonas más débiles de los vasos sanguíneos por infarto del vaso vasorum.
● Microembolos y habitualmente son sépticos

59
Otros ejemplos
Endocarditis aórtica → Brillo en válvula aórtica
Entesitis → Causa no infecciosa → Infección de partes blancas, en torno a las articulaciones
sacroilíacas

Procedimientos invasivos como otros métodos de estudio

Biopsia: Nodos linfáticos, médula ósea. hígado, arteria temporal,etc + Estudios microbiológicos
● Nos ayuda a definir si proceso es finalmente infeccioso, inflamatorio o neoplásico y así
definir el TTo
● Arteritis A. temporal es muy frecuente como causa de FOD en AM
○ En Px no muy sintomáticos, una biopsia “empírica”, puede resultar compatible con
una vasculitis

Ensayos terapéuticos:
Antimicrobianos empíricos → NO recomendado.
● Se puede usar en el Setting de Urgencias:
○ Se tiene muy claro la sospecha diagnóstica o foco infeccioso, pero el Px está tan
comprometido hemodinámicamente que no se puede esperar a comprobar que
tiene una enfermedad infecciosa
● En Fiebre prolongada, hemodinámicamente estables, no está recomendado partir con ATB
empíricos.
● Ej: Sospecha alta de TBC (imágenes e historia sugerente) y no se puede demostrar
microbiológicamente: Discusión sobre si empezar TTo anti tuberculoso de prueba y ver
cómo responde.
○ Única situación en la que se podría usar tratamiento empírico

Antiinflamatorios: Test de naproxeno

● Alta sospecha de que la fiebre sea de origen neoplásico (especialmente linfoma)
● Este test confirma el diagnóstico y ayuda a no seguir con más estudios.
● Dar por 24-48 horas
● Cuando efectivamente hay fiebre de origen tumoral, se produce una caída significativa de
la fiebre.

Síntesis
● Recordar que existen grandes grupos para orientar el estudio
● Importancia de una detallada historia clínica: “volver a interrogar”
● EF acucioso en busca de las claves para orientar el estudio: “volver a examinar”.
● Uso racional de los métodos de estudio
● No usar antimicrobianos si no es clara la etiología infecciosa bacteriana.

Preguntas
● La segunda definición de fiebre de origen desconocido es más práctica. Se privilegia el
estudio de los pacientes de forma ambulatoria y una vez con todos los exámenes confirmar
si el paciente está cursando con un cuadro de fiebre de origen desconocido.
● Actualmente, los HC se hacen positivos a las 6 horas.

60
 ● La procalcitonina es otro marcador inflamatorio, pero es más cara y no está 100%
disponible → El cuadro clínico (historia clínica + examen físico) permite sospechar si la
causa es infecciosa o no infecciosa (evolución del Px, su aspecto, sintomatología, etc).
● Hoy en día no se da mucha importancia a la curva de la fiebre.
● Importante en la fiebre ficticia (pulso disociado de la T°) y el comportamiento de la
temperatura con el pulso (FC).

Anexo Empendium → Fiebre de origen desconocido (FOD)

Conjunto de síntomas clínicos de diversa etiología, cuyo síntoma principal es una fiebre que no
cesa espontáneamente, que persiste durante más tiempo del esperado en las enfermedades
infecciosas más habituales y cuyas causas no se han podido determinar con el procedimiento
diagnóstico rutinario.

La FOD clásica se puede reconocer cuando se cumplen los 3 criterios:

1. persiste o se repite en varias ocasiones una temperatura corporal >38,3 °C
2. el paciente tiene fiebre durante >3 semanas
3. no se ha conseguido establecer la causa o el diagnóstico no es evidente a pesar de la
realización de diagnósticos rutinarios durante ~1 semana (≥3 días del estudio hospitalario o
≥3 visitas ambulatorias).

La FOD que aparece en un Px hospitalizado (después del segundo día de hospitalización), en

pacientes con neutropenia o en un paciente con infección avanzada por VIH, se puede
diagnosticar cuando:
1. persiste o se repite en varias ocasiones una temperatura >38,3 °C
2. no se ha conseguido establecer la causa o su diagnóstico no es evidente, a pesar de la
realización de diagnósticos rutinarios durante 3-5 días de hospitalización.

Causas más importantes de FOD clásica

1. Infecciones (cuanto mayor es la duración de FOD, menor es la posibilidad de que
esta sea la causa); con mayor frecuencia: TBC pulmonar y extrapulmonar; abscesos
(intraabdominales, pelvianos), endocarditis infecciosa, infección por CMV, VEB, VIH, Enf
por arañazo de gato (EAG), toxoplasmosis, fiebre tifoidea y paratifoidea A, prostatitis
crónica, micosis sistémicas; menos frecuentemente zoonosis (predominan las Enf del
viajero, especialmente a países tropicales): leptospirosis, brucelosis, tularemia, psitacosis,
rickettsiosis (fiebre, tifus), fiebre Q, anaplasmosis, ehrlichiosis, bartonelosis
2. Enfermedades autoinmunes: Enf del tejido conectivo, con mayor frecuencia la
enfermedad de Still del adulto, poliarteritis nodosa, LES; en AM con mayor frecuencia
arteritis de células gigantes, polimialgia reumática, AR
3. Cáncer: con mayor frecuencia del sistema hematopoyético y linfático (linfomas de Hodgkin
y no Hodgkin, leucemias y Sd mielodisplásico), carcinoma de células claras del riñón,
adenomas y tumores de hígado, cáncer de páncreas, cáncer de colon, tumores primarios
del SNC
4. Fármacos (generalmente polifarmacia): penicilina, sulfamidas, vancomicina, anfotericina
B, salicilatos, bleomicina, interferones, derivados de la quinidina, clemastina, derivados de
la fenotiazina (prometazina, tietilperazina), barbitúricos, fenitoína, metildopa, haloperidol,
antidepresivos tricíclicos, litio.

61
 a. Normalmente aparece entre 1-2 semanas del comienzo del TTo con estos fármacos
(puede aparecer en cualquier momento durante el TTo), se resuelven de forma
espontánea 48-72 h tras la interrupción en la administración (o más tiempo en Px
con enfermedad hepática o insuficiencia renal). La fiebre puede estar asociada a
exantema, macular o papular y con o sin un aumento del recuento de eosinófilos en
sangre periférica. La característica de la curva febril no tiene tanta relevancia, pero
puede acompañarse de una bradicardia relativa
5. Otros: cirrosis hepática y hepatitis alcohólica, embolia pulmonar recurrente (sin graves e
importantes síntomas clínicos), enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente la
enfermedad de Crohn).

Causas según grupo de riesgo

● FOD en Px hospitalizados (FOD hospitalaria): con mayor frecuencia absceso

(intraabdominal o pelviano), sinusitis (asociado a presencia de tubo nasotraqueal o
nasoentérico), infección asociada a catéter venoso sin otro foco demostrado,
endocarditis (asociada a la realización de pruebas diagnósticas invasivas, cateterización
de vasos grandes o cirugía cardíaca), diarrea asociada a C. difficile; medicamentos;
tromboflebitis séptica; embolia pulmonar; pancreatitis; hematoma retroperitoneal
● FOD en Px con neutropenia: bacteriemia primaria, infección relacionada con catéter
venoso, micosis (Candida, Aspergillus), candidiasis hepatoesplénica, absceso pélvico
(perianal, rectal); fármacos; metástasis en el SNC, metástasis hepáticas u otras
● FOD en Px infectado con VIH: TBC, micobacterias no tuberculosas; fármacos (p. ej.
cotrimoxazol), tromboflebitis; con menor frecuencia neumocistosis, infección por CMV o
virus del herpes simple, toxoplasmosis, salmonelosis, micosis; linfoma, sarcoma de Kaposi
● FOD en viajero que retorna de regiones tropicales: Malaria (período de incubación de
hasta 6 semanas y hasta un año, en el caso de Plasmodium vivax y P. ovale puede ser
incluso de unos pocos meses o años) y otras infecciones parasitarias tropicales
(amebiasis, leishmaniasis, tripanosomiasis, criptosporidiosis, filariasis, eosinofilia pulmonar
tropical, esquistosomiasis, paragonimiasis); fiebre tifoidea entérica (período de incubación
de hasta 6 semanas), fiebres virales, por lo general dengue (período de incubación de 3-8
días) y chikungunya.

Características de la fiebre (no hay un patrón característico que permita planear un diferencial):
● Fiebre séptica, héctica (TBC) → durante 24 h una subida rápida de la T°, a menudo
hasta ~40 °C, a continuación una bajada, a veces hasta valores normales; amplitud térmica
diaria >2 °C
○ absceso, TBC miliar, linfomas, leucemias
● 2 picos de fiebre en 24 h
○ Enf de Still en adultos, TBC miliar, malaria, leishmaniasis visceral, endocarditis
● Fiebre intermitente → periódica, picos febriles recurrentes a intervalos regulares o
irregulares después de un período sin fiebre, amplitud térmica diaria >2 °C
○ Malaria (recaídas regulares cada 2 o 3 días asociadas a escalofríos), linfomas,
leucemias, neutropenia cíclica
● Fiebre continua (amplitud térmica diaria <1 °C)
○ Fiebre tifoidea entérica, paratifoideas A, encefalitis, fármacos, provocada
artificialmente (fiebre facticia)
● Fiebre fluctuante (unos días de fiebre y días sin fiebre)

62
 ○ Linfoma de Hodgkin (fiebre de Pel-Ebstein, períodos alternados de 5-10 días de
fiebre >38 °C y períodos sin fiebre), brucelosis
● Fiebre alta
○ >39 °C: absceso, linfomas y leucemia, vasculitis sistémica, infección por VIH
○ >41 °C: medicamentos y otros productos químicos (drogas de diseño y fármacos
para adelgazar) y fiebre provocada artificialmente (la condición del Px es
desproporcionadamente buena), alteraciones del SNC (cáncer, traumatismo,
infección del SNC)
● FOD prolongada (≥6 meses)
○ con mayor frecuencia → idiopática (normalmente se resuelve espontáneamente)
○ Hepatitis granulomatosa, Enf de Still del adulto, Sarcoidosis, Enf de Crohn
○ con menor frecuencia → LES, fiebre provocada artificialmente (fiebre facticia)
● Bradicardia relativa que acompaña a la fiebre (FC baja en relación con la T° corporal;
un aumento de la T° en 1 °C causa un aumento de la FC en 8-12/min)
○ Linfomas, leucemia, fiebre medicamentosa, leptospirosis, psitacosis, fiebre tifoidea
entérica o fiebre paratifoidea, malaria, alteraciones del SNC (neoplasia, infección,
traumatismo), fiebre provocada artificialmente (fiebre facticia)
● Escalofríos recurrentes que se acompañan de fiebre:
○ Infección bacteriana (abscesos, bacteriemia, tromboflebitis séptica, brucelosis),
neoplasias (carcinoma renal, linfomas, leucemias), malaria.

Exploraciones complementarias básicas que permiten calificar la fiebre como FOD

● Pruebas de laboratorio: Hemograma completo y recuento diferencial de leucocitos, VHS,
electrólitos, bilirrubina, enzimas hepáticas, urea, creatinina, ácido úrico, examen general de
orina, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares, pruebas microbiológicas:
hemocultivos tomados idealmente sin ATB (siempre que sea posible), urocultivo, IGRA,
diagnóstico microbiológico de la tuberculosis y de las micobacteriosis, pruebas serológicas
(VIH, CMV, anti Epstein-Barr)
● Pruebas de imagen: Ecografía abdominal, RxTx, TC o FDG-PET-TC, RMN de abdomen y
de pelvis (y si es necesario también de cabeza y cuello).

Diagnóstico
● Es relevante obtener una anamnesis detallada.
● La exploración física debe ser exhaustiva y repetirse.
● Asegurarse de que la medición de la T° corporal se ha tomado correctamente y los
resultados son correctamente interpretados
● Los síntomas principales de la anamnesis y de la exploración física asociados con FOD
(denominados síntomas localizadores) y los resultados de las pruebas básicas son
primordiales para el diagnóstico inicial e indican cómo planificar el posterior diagnóstico y
tratamiento. Si la condición clínica del paciente es buena, los procedimientos diagnósticos
iniciales se pueden realizar de forma ambulatoria.
● Si no existe riesgo vital y el paciente está en el hospital, se acepta el principio de
anticipación, observación cuidadosa y confirmación gradual o exclusión a través de ayudas
de investigación focalizadas hacia las causas más probables en un grupo de riesgo (p. ej.
estadía en zonas tropicales, FOD en pacientes hospitalizados, pacientes con neutropenia o
infectados por VIH, personas >50 años de edad). Iniciar estudio con pruebas de
diagnóstico no invasivas y a continuación, en caso de necesidad, invasivas. Cuando la
condición del paciente es grave → estudio exhaustivo.

63
 ○ En un paciente con fiebre que ha visitado zonas endémicas de malaria se debe
excluir esta enfermedad de forma urgente (el TTo preventivo durante la estancia en
las zonas tropicales no excluye la enfermedad).
● Si se sospecha fiebre por medicamentos, en la primera etapa en la medida de lo posible,
interrumpir todos los fármacos administrados (incluyendo medicamentos y productos
auxiliares que se venden sin receta médica) o limitar su número al mínimo necesario.
● Asegurarse de que el paciente no ha consumido drogas sintéticas (“drogas de diseño”) o
fármacos para adelgazar no aprobados por las autoridades sanitarias. La fiebre por
fármacos generalmente desaparece entre 48-72 h después de dejar de tomar el fármaco
nocivo.
● En casos justificados algunos autores proponen usar un TTo empírico orientado a la
sospecha etiológica más probable, mientras se completa el estudio: lo más común es la
TBC (prueba de tuberculina positiva, baciloscopia, cultivo de Koch y/o biología molecular
→ terapia antimicobacteriana), endocarditis bacteriana (antibióticos, antifúngicos) y arteritis
de células gigantes (arteria temporal) u otras enfermedades inflamatorias del tejido
conectivo (después de la exclusión de la infección → glucocorticoides y AINE).
● El alivio de la fiebre y otros síntomas bajo la influencia de la terapia confirma el diagnóstico
inicial. En caso de mejoría transitoria debe intensificarse la búsqueda de neoplasias, en
especial si la fiebre se acompaña de otras manifestaciones generales o de aumento de
tamaño de ganglios linfáticos.

Diagnóstico diferencial

Errores de medición de la T° corporal: para cumplir con el criterio de aumento de la T° corporal

>38,3 °C, es necesario determinar cómo, dónde y bajo qué circunstancias el Px ha realizado las
mediciones: tipo de termómetro (mercurio, electrónico, digital, de infrarrojos), lugar anatómico
en el que se toma T° (boca, frente, axila, oído, recto), hora del día, frecuencia, condiciones y
método de medición.
● Se debe verificar cómo el paciente se toma la T° y cómo prepara el termómetro.
● La medición menos precisa es en la zona de la axila (T° más baja de la básica ~0,8 °C) y
del oído (mucha oscilación, p. ej. a causa de la presencia de cerumen).
○ En la boca la temperatura es más baja en ~0,5 °C, mientras que en el recto es más
alta en ~0,5 °C.
● Se debe educar al paciente ambulatorio en la forma correcta de la toma de T° corporal.
● Idealmente, las mediciones deben llevarse a cabo varias veces al día durante varios días
en el hospital, junto con la medición simultánea de la FC, lo que permite eliminar errores y
realizar la curva de la fiebre y de la FC.
● Debe recordarse que los valores normales de T° corporal muestran variaciones diarias,
estacionales, relativas al ciclo menstrual y dependientes del estado nutricional.

Fiebre facticia: por lo general persiste largo tiempo, normalmente aparece por la mañana, está
acompañada de síntomas variables. El curso de la enfermedad no es claro y en la anamnesis se
detectan hospitalizaciones frecuentes.
● Generalmente los pX se mantienen en buen estado general.
● Los fármacos antipiréticos generalmente son ineficaces.
● Asociada a Px con trastornos psicológicos y mentales; a menudo se observan
enfermedades somáticas.

64
 ● En el hospital los Px generalmente se niegan a dar su consentimiento para una medición
de temperatura controlada del cuerpo y para algunas pruebas diagnósticas.
● Cuando se mide la temperatura con un termómetro de mercurio, las mediciones son
generalmente muy altas, sin ninguna variación diurna. La piel está fría, hay una bradicardia
relativa. En ambulatorio o en hospital después de tomar la T° se tiene que pedir una
muestra de orina y medir su T° inmediatamente después de la micción (siempre es un
poco más alta que la T° medida en la boca o debajo del brazo).

Tratamiento sintomático de la fiebre

Fármacos antipiréticos
● Fármaco de elección: paracetamol VO o VR a dosis de 500-1000 mg, si es necesario
repetir cada 6 h (máx. 4 g/d o 2,5 g/d en uso durante unos días); si no es posible
administrar VO o VR → iv. 1000 mg cada 6 h (máx. 4 g/d).
○ En pacientes con insuficiencia renal avanzada, aumentar el intervalo entre las dosis
hasta 8 h.
○ Una dosis de >2 g/d puede asociarse a aumento de la ALT.
○ Sobredosis → insuficiencia hepática aguda (a partir de 8 g/d; mayor riesgo en
personas con inanición y por abuso de alcohol).
● Fármacos antipiréticos alternativos, AINE
○ Ibuprofeno VO a dosis de 200-400 mg, si es necesario, repetir cada 5-6 h (máx. 2
g/d)
○ AAS VO 500 mg, en caso de necesidad repetir cada 5-6 h (máx. 2,5 g/d,
contraindicaciones: úlcera péptica, diátesis hemorrágica, asma por aspirina); no
utilizar en sospecha de dengue, chikunguña o malaria
○ Metamizol VO 0,5-1 g, en caso necesario repetir cada 8 h (máx. 3 g/d, no más de 7
días; contraindicaciones: hipersensibilidad al metamizol, a otros derivados
pirazolónicos o AINE, alteraciones en el hemograma, insuficiencia renal o hepática
aguda, porfiria hepática aguda, asma por aspirina, déficit congénito de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, embarazo, lactancia).
○
Métodos físicos → en Px con fiebre alta (>40 °C) sin respuesta adecuada a los antipiréticos.

65
 Infecciones de piel y partes blandas
Introducción
● Problema transversal a todas las especialidades de la medicina y muy frecuente

Enfrentamiento en APS, hospitalizados, pacientes ginecológicas y cirujanos.

Patogenia
● Propiedades que dependen del microorganismo
● Propiedades dependientes del huésped
● Puerta de entrada

Factores del huésped

Factores protectores Factores predisponentes

● pH de la piel (5,5 aprox) ● Traumatismos

● Sustancias antibacterianas ● TTo esteroideo crónico
● Inmunidad inespecífica → IgA - otros ● Enfermedades crónicas
● Flora normal ● Estado nutricional
● Obesidad
● Linfedema
● Insuficiencia venosa

● Según estos factores el Px puede ser más susceptible a las infecciones.

● La indemnidad de la piel es clave → Pequeñas erosiones constituyen puertas de entrada.
● pH más ácido en zonas más húmedas → si se alcaliniza se alteran los factores protectores
y somos más susceptibles a alteraciones de la piel e infecciones.
● En placas subcutáneas hay sustancias que funcionan como antibacterianos que impiden
que las bacterias invadan
● Los traumatismos alteran la indemnidad de la piel
● Enfermedades crónicas involucran afectación del sistema inmune o TTos que radican en
ello
● Px hospitalizados no son Px sanos, habitualmente tienen enfermedades como DM, ERC,
de la esfera reumatológica.

Clasificación
● Infección no complicada → Compromete solo estructuras superficiales
● Infección complicada → Compromete estructuras profundas
● Infección con necrosis tisular → Fasceitis y mionecrosis

Puerta de entrada
Infección primaria
● Producida por la invasión de piel normal por una especie única de bacteria patógena
(monobacteriana)

Infección secundaria:
● Se desarrollan en áreas de piel dañada. Con frecuencia polimicrobianas

66
Manifestaciones cutáneas de infecciones sistémicas → Bacteriemias

Localización de infecciones
Dónde se localizan las distintas infecciones
● Formación de ampollas → Planos superficiales de la piel
● Erisipela → En área subdérmica
● Celulitis → Tejido celular subcutáneo
● Cuadro más severo: Fasceitis necrotizante → Zona de la fascia que divide los planos
musculares de los cutáneos.

Enfrentamiento

Historia clínica Examen físico:

● E° Inmunologico* ● Descripción lesiones
● Comorbilidades ● Distribucion anatomica
● Lugar de residencia ● Evolución
● Viajes Estudios complementarios
● Traumas Necesidad de imágenes
● Cirugías Microbiología
● Uso ATB
● Hospitalizaciones previas
● Hobbies
● Mascotas

*Microorganismos inhabituales o cursos complicados

67
 Desglose de las distintas infecciones

Impétigo

Características ● Infección superficial de la piel → Dérmica - Intradermica

● Histológicamente vesícula intraepidérmica superficial

Clínica ● Vesícula con pequeño halo inflamatorio

● Cuando las vesículas se rompen → Lesiones color miel (melicéricas) que
se concentran en la zona periorificial (lo + frec) → Cavidad nasal o perioral
● Es más frecuente en niños

Etiología ● Streptococcus grupo A (SBHGA → pyogenes)

● Staphylococcus aureus o ambos.

Tratamiento ● Tópico → Mupirocina - Retapamulin

● Curaciones con SF (aseo y descostrar)
● ATB: Solo frente compromiso sistémico o lesiones abundantes
○ Penicilina G benzatina
○ Macrólidos
○ Cefadroxilo
○ Cloxacilina

Ectima

Características ● Ulceraciones con rodete inflamatorio que se extienden más profundamente

en la dermis

Clínica ● Márgenes violáceos solevantados y cubiertos por costras amarillas (capa

fibrinosa)
● Afecta con mayor frecuencia EEII

Etiología ● Streptococcus grupo A (SBHGA → pyogenes)

● Staphylococcus aureus o ambos.

Tratamiento ● Tópico → Mupirocina - Retapamulin

● Curaciones con SF (aseo y descostrar)
● ATB: Solo frente compromiso sistémico o lesiones abundantes
○ Penicilina G benzatina
○ Macrólidos
○ Cefadroxilo
○ Cloxacilina

68
Absceso

Características ● Acumulación de pus dentro de la dermis y tejidos cutáneos más profundos

Clínica ● Nódulos rojos dolorosos, sensibles y fluctuantes, coronados por una

secreción purulenta. A veces exuda espontáneamente

Etiología ● Staphylococcus aureus

Tratamiento ● Incisión y drenaje

● ATB: compromiso sistémico (fiebre), inmunosuprimidos
○ Cloxacilina, Cefalosporinas 1ra gen (Cefadroxilo)
○ Amoxicilina/Ác Clavulánico, Cotrimoxazol

Furúnculo / Carbunclo

Características ● Infecciones del folículo piloso la supuración se extiende a través de la

dermis hacia el tejido subcutáneo

Clínica ● Furúnculo: un folículo piloso

● Carbunclo: compromiso de varios folículos pilosos adyacentes. Masa
inflamatoria coalescente con pus que sale de múltiples orificio foliculares
● Exudan espontáneamente

Etiología ● Staphylococcus aureus

Tratamiento ● Incisión y drenaje

● ATB: compromiso sistémico, inmunosuprimidos
○ Cloxacilina, Cefalosporinas 1ra gen
○ Amoxicilina/Ác Clavulánico, Cotrimoxazol

Erisipela

Características ● Compromiso dermis superficial y vasos linfáticos

● Más frecuente en niños y AM
● F predisponentes: Estasia venosa, Obstrucción linfática, Edema
preexistente, Cx vaciamiento ganglionar
● Bacteriemia es poco frecuente

Clínica ● Lesión eritematosa, dolorosa, piel de naranja, bordes solevantados (rodete)

muy bien delimitada del resto de la piel sana
● 85% se localiza en EEII
● Dg clínico → No se necesita otro estudio complementario

Etiología ● Staphylococcus aureus

● Streptococcus pyogenes
● Pueden coexistir

Tratamiento Tratamiento antimicrobiano:

● Penicilina → con actividad antiestafilocócica

69
 ○ Sódica
○ Semisintética → Cloxacilina si está involucrado S. aureus
● Alérgicos a la penicilina:
○ Clindamicina
○ Macrólidos
● En casos más severos: Hospitalización y TTo ATB endovenoso 48-72 hrs
● Cuando hay compromiso más extenso de la extremidad → Hospitalización
abreviada + ATB endovenoso
● Después se continúa con ATB orales

Celulitis

Características ● Mayor profundidad → Dermis profunda y Tejido subcutáneo

Clínica ● Eritema
● Edema
● Dolor
● Calor local
● Bordes de la lesión no están solevantadas ni tan claramente definidos
● Sin rodete: Límite entre piel sana y comprometida es difuso
● Área afectada con frecuencia extensa
● Dg clínico → Lab e Imágenes solo ante sospecha de complicación u otros
Dg → Eco/Rx/TAC/RNM → Estudio microbiológico no recomendado salvos
casos especiales
● Componente sistémico: no es habitual en no complicada

Etiología ● Streptococcus grupo A y Staphylococcus aureus más frecuentemente

● Trauma o lesión cutánea subyacente (hay puerta de entrada) - Heridas
micóticas interdigitales

Tratamiento Medidas generales

● ATB:
○ Cloxacilina 500 mg cada 6 hrs
○ Cefazolina
○ Amoxicilina/ Ac clavulánico 500 mg cada 8 hrs
● Px alérgicos: Clindamicina ( Streptococcus y Staphylococcus)
○ Quinolonas(Levofloxacino)
○ Corticoides → Evidencia débil a moderada
○ Aines para el dolor
● La duración del TTo y necesidad de hospitalización depende de la extensión
de la lesión y de la respuesta inicial → En general 5 días
● Si se hospitaliza: Por 48 horas y con TTo ATB iv. Si ceden los síntomas y
signos inflamatorios, se pasa a ATB orales. (Cloxacilina - AmoxiClav-
Cefazolina ev)
● Si uso amoxicilina puedo continuar con lo mismo. El Ac clavulánico adiciona
actividad a la amoxicilina.
● Si se usó cefazolina, después se puede pasar a “equivalente” oral que sería
el ciprofloxacino.
● TTo ATB puede ser por 7 días y si el compromiso es muy extenso, por
10-14 días

70
Complicaciones:
● Pueden complicarse de tromboflebitis
● Frecuente en pacientes safenectomizados
● Pueden desarrollarse abscesos locales

Px en los que se inicia tratamiento ATB y no hay mejoría en 48 horas → Buscar complicaciones
(absceso u otra colección que requiera tratamiento quirúrgico)

Celulitis → Situaciones especiales → Tener todo esto en mente para cobertura ATB

Exposición Agente

Mordedura humana Eikenella corrodens

Mordedura gato Pasteurella multocida

Mordedura perro Pasteurella - Capnocytophaga

Mordedura rata Streptobacillus moniliformis

Heridas agua dulce Aeromonas hydrophila

Heridas agua saladas Vibrio species

Manipulación de mariscos y pescados Erysipelothrix rhusiopathiae

Mordedura animal

Características ● 50% de las personas experimentan una durante su vida

● Fundamentalmente por perros → 1% de consultas a urgencias
○ 1 a 3% se hospitalizan y 60% requiere Cx
● La sigue en frecuencia la mordedura de gatos y la humana (más frecuente
en niños)
● Principal complicación es la infección
● Riesgo de infección del 2 a 25% para perro y humano y en gato puede
llegar hasta 50%
○ Son más profundas y pueden pasar desapercibidas → Se minimiza
compromiso
● Después de 8 hrs de evolución todas las mordeduras deben considerarse
siempre infectadas

Clínica ● La infección de la herida se manifiesta habitualmente como celulitis

● En Jóvenes y Adultos se comprometen más las manos y articulaciones
metacarpofalángicas → Frecuente en extremidades dominantes
● Áreas más afectadas
○ Niños pequeños cara y cuello
○ Más grandes → Extremidades

Etiología ● Agente causal relacionado con la flora del animal (polimicrobiano)

○ Más frec: Pasteurella multocida, cocáceas gram (+), gram (-) y
anaerobios

71
 (Fusobacterium/Porphyromonas/Peptostreptococcus/Prevotella/Bac
teroides)
○ En mordeduras de perro es más frecuente encontrar
microorganismos relacionados con la flora cutánea del huésped
○ En mordeduras de gato, por ser más profundas, es más frecuente
encontrar microorganismos relacionados con la flora oral del gato

Tratamiento ● Establecer riesgos neurológico/Artritis/Osteomielitis

● Aseo con solución salina fisiológica
● Debridamiento
● Necesidad de imágenes
● No suturar las heridas porque la mayoría se infectan → Salvo cara
● Tratamiento ATB:
○ Amoxicilina/ Ácido clavulánico → Cubre: Gram (+), gram (-),
Staphylococcus, anaerobios y Pasteurella.
○ También puede ser Levofloxacino/Clindamicina o Moxifloxacino por
3 a 5 días
○ Alérgicos: Quinolona (moxifloxacino)
● Vacuna antitetánica → Depende de la edad del Px (refuerzo de la vacuna
o programa de vacunación completa)
● Vacuna antirrábica → Cuando corresponda, en general las mordeduras de
perros tienen bajo riesgo. Sin embargo hay que tenerlo presente y observar
la evolución del perro.
> 8 horas de evolución: Herida potencialmente infectada → Manejo con ATB.
< 8 horas de evolución → Profilaxis en heridas

Considerar profilaxis (Amoxicilina/ Ácido clavulánico) frente:

● Injuria moderada a severa
● Edema preexistente
● Herida punzante
● Cara, Mano, pie, genitales, Articulación o hueso
● Inmunocomprometidos
● Portadores de prótesis valvular

Complicaciones:
● Celulitis
● Tendinitis
● Compromiso Neurovascular
● Artritis y osteomielitis (especialmente en mordedura de gatos, donde los caninos son más
finos y no producen tanto daño superficial. El compromiso es más profundo)

Ejemplo
● Paciente que lo mordio un gato, no consulta de inmediato
● A las semanas sale una secreción purulenta
● Rx: Afectación del hueso de la primera falange del pulgar (fractura + infección) →
Osteomielitis
● Cultivo: Bacilo gram negativo → Pasteurella

72
Infecciones Necrotizantes
● Son más graves → Emergencia infectológica
● Ponen en riesgo la vida del Px

Hallazgos patológicos:
● Extensa destrucción tisular que se extiende desde epidermis a planos profundos hasta el
músculo
● Trombosis de vasos sanguíneos - necrosis
● Friabilidad de la fascia superficial
● Ausencia de pus
● Diseminación bacteriana a planos profundos

Características clínicas:
● Presencia de celulitis + algún elemento → Obligación de descartar lesión necrotizante.
● Dolor intenso
● Lesiones bulosas → Ampollas en la piel responsables del dolor intenso.
● Toxicidad sistémica siempre presente → Fiebre, taquicardia, hipotensión
● Presencia de gas en tejidos blandos → Palpable, hay crepitaciones (signo de gravedad)
● Leucocitosis + Compromiso de otros órganos (IR - Alteraciones hidroelectrolíticas).

Factores de riesgo
● Drogadicción endovenosa
● DM
● Obesidad
● Alcoholismo
● Desnutrición
● Traumas diversos
Fascitis necrotizante

73
 ● Pueden afectar cualquier segmento corporal → con mayor frecuencia las extremidades
● Manifestaciones clínicas sistémicas siempre presentes → Fiebre - Taquicardia -
Hipotensión

Clasificación Bacteriología
● Polimicrobiana Tipo I
○ Aerobios estrictos en combinación con Anaerobios facultativos + Enterobacterias
○ Habitualmente el contexto de Absceso perineal - Trauma Abdominal - Cx intestinal -
úlceras por decúbito - Drogadicción ev - Extensión desde un sitio genital
● Streptococcus beta hemolítico grupo A o Tipo II
○ Monobacteriana

Alcances
● Siempre considerar ante un cuadro de celulitis grave
● Laboratorio general
● Estudio de Imágenes son TAC y RNM
○ Scanner muestra la presencia de gas entre los tejidos profundos desde la fascia
hasta los tejidos profundos.
○ Presencia de gas en compartimiento muscular → Elemento confirmatorio de fascitis
necrotizante y paciente se debe operar inmediatamente
● Si no están disponibles → Exploración Qx urgente
○ Confirmar indemnidad de la fascia
○ Si no se trata, progresa a planos más profundos y puede terminar en una
amputación mucho mayor (en relación a la que podría haber requerido si se trataba
precozmente)
○ Alta mortalidad
● Estudio microbiológico
● Cursan con cuadro sistémico grave
● Se hospitalizan en unidad de intermedio hacia arriba donde pueda ser monitorizado

Características
Lesiones en la piel → Obligan a pensar en Fascitis necrotizante
● Ampollas
● Bullas
● Eritema
● Área equimótica
● CEG
● Dolor

Tratamiento
Medidas generales:
● Se hospitalizan en unidad de intermedio hacia arriba donde pueda ser monitorizado
● Desbridamiento quirúrgico
● ATB
○ La elección del ATB está dada por el contexto en el cual se presente
○ Muy importante la información proporcionada por el gram

Tratamiento ATB de Fascitis necrotizante

74
 ● Empírico de amplio espectro
○ Gram + Gram - y anaerobios
○ Considerar condiciones específicas
● Ceftriaxone/Clidamicina → Clindamicina inhibe otras enzimas de la bacteria que actúan
como superantígenos y controlan el cuadro de shock
● Piperacilina/Tazobactam
● Quinolona/Clindamicina → Alérgicos
● En Streptocócica → 50% no tiene puerta de entrada evidente
○ Una vez confirmado que el agente causante es S. pyogenes
○ Penicilina G sódica + Clindamicina
○ Cefalosporina de primera generación + Clindamicina
● En casos de shock tóxico: gammaglobulinas.
● Oxígeno hiperbárico
● Mortalidad del 30 a 70%

Fase de crecimiento y estacionaria en bacterias:

● Fase de crecimiento exponencial/ rápido de la bacteria:
○ Cuando tienen harto espacio, crecen rápidamente
○ Mucha síntesis de pared bacteriana
○ Actividad óptima de los betalactámicos (porque actúan inhibiendo la síntesis de la
pared bacteriana)
○ La Clindamicina también actúa en esta fase del crecimiento.
● Fase estacionaria
○ Disminuye la actividad microbiana de la bacteria y se produce un equilibrio entre el
crecimiento de la bacteria y el medio.
○ Hay menor síntesis de pared bacteriana y en este punto del crecimiento, los beta
lactámicos empiezan a ser menos efectivos. Entonces la bacteria sigue con
actividad metabólica y síntesis de proteínas, pero no tanto de pared.
○ Rol clindamicina: Inhibir la síntesis de proteínas.
● Clindamicina: Actúa sobre la síntesis de proteína → Actividad sinérgica penicilina/
cefalosporina y el resultado es mejor → Efecto inóculo → Inhibe síntesis de
superantígenos
○ S. pyogenes puede producir toxinas, pero al inhibir la síntesis de proteínas, se
controla el shock tóxico.
○ La asociación de ambos ATB disminuye la mortalidad
○ Clindamicina en nuevas series sigue mostrando disminución de mortalidad
con impacto mejor que inmunoglobulina

Gangrena de Fornier

Características
● Variante de la fasceítis necrotizante (infección necrótica)
● Fasceitis necrotizante que ocurre en la región genital, pero no exclusivamente.
● Confinada al escroto o puede involucrar el periné, pene y pared abdominal.
● Presencia de gas en los tejidos comprometidos

Factores predisponentes:
● Diabetes → Mal controlados

75
 ● Trauma local
● Parafimosis
● Extravasación periuretral de orina
● Presencia de sonda Foley
● Infección peri rectal o perianal
● Cirugía del área.

Microbiología:
● Mixta
○ Gram +
○ Enterobacterias
○ Enterococcus
○ Anaerobios
● Menos frecuente que sea monobacteriana por S. pyogenes
● Evolución: Semejante a fasceítis necrotizante

Tratamiento:
● Medidas generales
● Cirugía precoz y habitualmente varias cirugías o aseos.
● ATB: Cefalosporina de 3a generación + Antianaerobios
● Cobertura para:
○ Anaerobios
○ Gram negativos
○ Enterococo

Criterios para diferenciar fascitis necrotizante de infección no necrotizante

● Edema a tension: 38% vs 0%
● Bulas: 24% vs 0%
● Presencia de gas a la radiografía 39% v/s 5%
● Recuento de blancos > a 1400
● Sodio plasmático <135
● Dolor desproporcionado
● Falta de respuesta a TTo inicial
● Sensación dura de madera más allá del tejido afectado
● Toxicidad sistémica
● Crepticaiones
● Necrosis cutánea

Compromiso cutáneo de infecciones sistémicas

● Endocarditis infecciosa: Petequias, hemorragias subconjuntivales, osler, janeway
● Criptococosis: pápulas y nódulos múltiples
● Candidemia: Maculo pápulas rosadas con centro claro.

Resumen
● Infecciones de la piel son muy frecuentes
● Diversas manifestaciones clínicas
● Estimación inicial de la gravedad
● Siempre sospechar que no sea una infección más severa

76
 ● La gran mayoría son producidas por cocáceas gram (+)
● Terapia antimicrobiana acotada
● Algunas solo requieren de drenaje
● Considerar patógenos específicos
● Sospecha de infección necrotizante → Urgencia
● ATB de primera línea
○ Penicilinas semisintéticas → Actividad para strepto y staphylococcus (cloxacilina)
○ Amoxicilina + acido clavulanico
○ Cefalosporina de 1a generación
● Compromiso más profundo
○ Imágenes
○ Derivar para manejo oportuno

Caso clínico
● Paciente neutropénica en QMT
● Lesión parecida a ectima(rodee + zona ulcerada)
● Ectima
● Muestras → Bacilos gram negativos → Pseudomona
○ Ectima gangrenoso
○ La puerta de entrada no es la piel, pero es una manifestación de una infección más
sistémica

Caso clínico
● Síndrome purpúrico:
○ Petequias
○ Equimosis
● HC: Cocáceas gram (-) → Meningococo
● Meningococemia

Caso clínico

● Pápulas umbilicadas
● Paciente portador de VIH
● HC: Levaduras compatibles con
○ Criptococosis

Caso clínico
● Lesiones microembolias de endocarditis infecciosa

Preguntas
● En la mayoría de las mordeduras, después de unas horas hay que considerar que están
infectadas. También depende del grado de compromiso
● Superficial: Basta con tratamiento local
● Alteración y exposición de tejidos profundos → ATB
● Localización
○ Manos o cara, cuando se infectan tiene una evolución tórpida y de rápida evolución
○ En 48 horas comprometen vainas y tendones → Secuela funcional

77
● Agentes: Gram (+), gram (-), anaerobios → Polimicrobianas
○ E.coli
○ Enterobacterias
○ Enterococcus
○ Pasteurella (anaerobio)
○ BGN, cocáceas
○ S. viridans, ETC…
● Ácido clavulánico cubre bien en mordedura de perro:
○ Anaerobios
○ Amoxicilina o ampicilina sola no funciona porque mayoría
● B. fragilis producen betalactamasa
○ Pero al agregar ácido clavulánico → Excelente actividad contra Bacteroides fragilis.
● ● ver pregunta de nuevo.
● Clindamicina cubre bien anaerobios, cocos gram positivos (aureus y pyogenes)
○ Inhibe la síntesis de proteínas y puede inhibir la síntesis de toxinas, las cuales
producen la gravedad del cuadro.
○ Lo que más se usa: Cefazolina + Clindamicina
○ Esto es en fasceítis necrotizante.

78
79
 Parasitosis en Chile

Introducción - Repaso
● Las infecciones por parásitos han disminuido, pero no han desaparecido
● Perú-Bolivia-Brasil → Mayor Importancia de infecciones parasitarias (países tropicales y
subtropicales)
● En Chile es menor la frecuencia, pero de igual manera son importantes

Parasitología
● Infecciones por protozoos
● Infecciones por helmintos
○ Nematodes (gusanos redondos)
■ Intestinales
■ Tisulares
○ Platelmintos (gusanos planos)
■ Cestodos
■ Trematodes
● Ectoparásitos
● Enfermedades por animales ponzoñosos

Infecciones por Protozoos

● Entamoeba histolytica
● Trypanosoma cruzi
● Toxoplasma gondii
● Giardia lamblia
● Trichomonas Vaginalis
● Cryptosporidium parvum (VIH)
● Isospora Belli (VIH)
● Microsporidium (VIH)

Infecciones por Helmintos

Nematodes (gusanos redondos)
● Intestinales
○ Ascaris lumbricoides
○ Enterobius vermicularis
● Tisulares
○ Trichinella spiralis → Trichinosis
○ Toxocara canis y toxocara cati → Toxocariasis
Platelmintos (gusanos planos)
● Cestodos
○ Diphyllobothrium latum
○ Taenia Saginata
○ Taenia Solium
○ Echinococcus granulosus
● Trematodo
○ Fasciola hepática

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Endoparásitos endémicos en Chile

Gastrointestinal Extraintestinal

Flagelados Giardia Lamblia Trichomonas Vaginalis

Trypanosoma cruzi
Protozoos
Sarcodinas Entamoeba histolítica Amebas de vida libre
Entamoeba disar
Entamoeba coli

Apicomplejos Crystopsoridum spp Toxoplasma gondii

Cystoisospora belli

Nematodos Enterobius vermicularis Toxocara spp larva

Ascaris lumbricoides Trichinella spiralis larva
Helmintos Trichuris trichiura (Ascaris lumbricoides larva)
Trichinella spiralis (Dirofilaria sp)
Pseudoterranova cattani larva

Trematodos Fasciola hepática

Cestodos Diphyllobothrium spp

Taenia saginata
Taenia solium
Hymenolepis nana

Ectoparásitos y vectores en Chile

Infestación Transmisión Enf transmitida por vector

Anopheles spp Plasmodium spp Malaria

Insectos Aede aegypti Virus dengue - Zika Dengue - Zika

Pediculus humanus Rickettsia prowazekii Tifus epidemicus

Pthirus pubis - -

Cimex lectularius - -

Xenopsylla cheopis Rickettsia typhi Tifus endemicus

Ctenocephalides felis

Triatoma infestans Trypanosoma cruzi Chagas

Mepraia spp

Rhipicephalus Anaplasma platys Anaplasmosis

sanguineus Ehrlichia canis Ehrlichiosis
Rickettsia spp Rickettsiosis
Arácnidos
Amblyomma spp Rickettsia spp Rickettsiosis

Sarcoptes scabiei - -

Herpetacarus spp Orienta chiloensis Tifus de los matorrales

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Protozoos intestinales en Chile

Epidemiología de protozoos intestinales en muestras clínicas usando un panel molecular

multiplex 2016-2019:

Panel GI Film Array detectó:

1. Giardia lamblia
● Lejos la + frecuente
2. Cryptosporidium spp
● No pensar que solo está presente en Inmunosuprimidos → También puede afectar
a inmunocompetentes y es difícil de erradicar
3. Cyclospora cayetanensis
4. Entamoeba histolytica → Casi no existe en Chile
● Frecuentemente se asocia a casos importados
● Se asocia a un nivel de pobreza tan alto que en Chile no tenemos
● Dentro del parasitológico cuesta identificarla porque los otros tipos de entamoeba
se parecen mucho → Preferir PCR

Con respecto a los exámenes diagnósticos se observó que:

● Exámenes de PCR tienen mejor rendimiento que el parasitológico para identificar
Giardia - Cryptosporidium y Cyclospora por lo que resulta un instrumento muy útil

Cryptosporidium spp
● Ooquistes demasiado pequeños para ser identificados en parasitólogos seriados de rutina
→ Requiere además tinción específica de Ziehl Neelsen modificado → Ej Kinyoun

Caso clínico 1
● Hombre de 22 años
● Diarrea recurrente hace 4 semanas, dolor abdominal leve, sin fiebre

¿Preguntas importantes y exámenes?

● ¿Viajes? ¿Alimentación?
● Contaminación de aguas y alimentos
● Actvidades/ Contacto con animales
● Exámenes → Parasitológico seriado → Los agentes que más producen diarreas son los
protozoos más que los helmintos → Giardia lamblia → Lejos la + frecuente en niños -
adultos y viajeros

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● Cryptosporidium spp → 2do agente más frecuente de diarrea por parásitos → Para
identificarlos necesitamos tinciones especiales → Ziehl Neelsen modificado
● Lo mejor sería hacer un Parasitológico + Tinción específica Criptosporidium o PCR (A
veces es problemático por el costo)

Medicamento Dosis adulto

Giardia lamblia Metronidazol 250-500 mg c8h x 5-7 d

Tinidazol 2g c24h x 1-2d

Cryptosporidium spp Nitazoxanide 500 mg c12h

Entamoeba histolytica Metronidazol 750 mg c8h x 7-10 d

Tinidazol 2g c24h x 3-5d

Cyclospora cayetanensis Cotrimoxazol 1 forte c12h x 7d

Cystoisospora belli Cotrimoxazol 1 forte c8- 12h x 10d

● Giardia: se prefiere Tinidazol por menos tiempo de uso

● No hay TTo para Cryptosporidium en Chile, se deben importar de Perú o Argentina

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Giardiasis
● Giardia corresponde a un protozoo de la familia de los flagelados, siendo el único con
relevancia clínica
● Tiene 2 formas dentro de su ciclo de vida → El Trofozoito y el Quiste
○ El Trofozoito es el que produce la enfermedad
● Se transmite por contaminación fecal humana, pues su forma infecciosa, el quiste, es
eliminada en las deposiciones → Estos pueden pueden sobrevivir semanas en aguas
heladas favoreciendo así la contaminación de aguas y alimentos
● La infección ocurre por la ingestión del parásito en su forma quística en aguas o comidas
contaminadas → Los quistes llegan al ID en donde pasan por el proceso de exquistación
mediante el cual se liberan los trofozoitos, los cuales van unirse a la superficie del ID y
posteriormente seguirán avanzando por el tracto gastrointestinal hasta llegar al colon en
donde se liberarán nuevos quistes por medio de las deposiciones, para así contaminar a
otros huéspedes → Estos mismos Px vuelven a reinfectarse ellos mismos por mala higiene
○ Mientras más Trofozoítos se adhieran a la superficie del ID, menor será función
absortiva intestinal y mayores serán las repercusiones clínicas como diarrea o Sd
Malabsortivo
● Los cuadros pueden ser asintomáticos, diarrea aguda o diarrea crónica con Sd de
malabsorción
● Tratamiento a elección:
○ Metronidazol 500 mg c/ 8 horas por 5-7m días
○ TTo difícil en pacientes con VIH → Alternativa: Furazolidona 100 mg c/ 8 hr por 7 a
10 d

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Coccidios intestinales: Cryptosporidium spp. - Cyclospora - Cystoisospora

● Cryptosporidium (es el más frecuente de los 3)

● En Chile Cryptosporidium es más común, pero menos que giardia.
● Son intracelulares → Producen infección intracelular de células de la mucosa intestinal
● La pared de los ooquistes (forma infecciosa) es muy gruesa y resistente al cloro →
problemas al desinfectar agua → se necesitan dosis muy altas de cloro para matarlos
● Es una zoonosis → aparece en animales, contamina ambiente y nos causan infecciones a
nosotros, por lo que el reservorio es humanos y animales, y si tratamos a todos los
humanos no desaparecía la infección → Transmisión fecal oral

Ciclo de vida de coccidios:

● La infección comienza con la ingestión de ooquistes por medio de agua o alimentos
contaminados → El Ooquiste llega al intestino y libera los 4 esporozoitos contenidos en su
interior → Esporozoitos entran con su complejo apical a la células intestinales, crecen y se
replican dentro de las células → Se ubican muy superficiales entre el EC y IC, dificultando
la llegada de medicamentos
● Dentro de la célula el parásito se replica sexualmente y libera otras formas del parásito →
merozoitos que infectan de nuevo a células intestinales
○ Estos replican en 2 formas sexuales como micro y macrogamontes con producción
de ooquistes como resultado
● Finalmente los nuevos ooquistes pueden abrirse en el intestino y volver a infectar o salir al
exterior a infectar agua, alimentos, etc

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Periodo de incubación de una semana o un poco más
Sintomatología muy similar a Giardia: Diarrea con Sx inespecíficos (malestar, no es peligroso)
● La diferencia con giardia y entamoeba se ubica en el IC donde el sistema inmune celular
es clave

Pacientes inmunodeprimidos (VIH)

● Típica manifestación es la diarrea crónica grave (sin sangre) y Px mueren por
deshidratación
● Se acompaña de anorexia, náuseas, dolor abdominal, fiebre baja
● Periodo de incubación: 7-10 días
● Puede ser autolimitada luego de 10-14 días pero suele haber evolución intermitente.
● Es raro pero pueden haber presentaciones clínicas extraintestinales: colecistitis, colangitis
esclerosante, hepatitis, pancreatitis, se puede involucrar tracto respiratorio.

Diagnóstico → Para cryptosporidium necesitamos técnica especial porque los ooquistes son
demasiado chicos para ser captados morfológicamente, y se usan técnicas de tinción que
permiten identificar los ooquiste porque tiran tinción roja, con otros coccidios ocurre lo mismo, se
llama tinción de Kinyoun.

Amebas intestinales
● Entamoeba histolytica: única de las amebas intestinales que causa enfermedad
● El resto son comensales, no causan síntomas.
● Reservorio: humano
○ Por lo que si tratamos a todos los Px con esta infección se acaba la enfermedad.

Ciclo de vida → Similar a giardia.

● La infección ocurre por la ingestión del parásito en su forma quística en aguas o comidas
contaminadas → Los quistes llegan al ID en donde pasan por el proceso de exquistación
mediante el cual se liberan los trofozoitos, algunos de adhieren a la pared, pero la mayor
replicación y adhesión ocurre ahora en el colon → posteriormente se forman quistes que
son excretados por la deposiciones → fuente de infección para otros huéspedes.
● En algunos Px la ameba histolytica es capaz de invadir el tejido del colon, no solo
superficialmente → esta vez invade mucosa y se multiplica dentro del tejido lo que
conlleva a una posterior diseminación de los trofozoitos vía sanguínea → Típicamente
pueden haber manifestaciones extraintestinales, como en el tejido hepático ya que
siguiendo el recorrido sanguíneo portal los parásitos van a parar al hígado → Estos van a
ser nuevos focos de replicación de esta ameba (abscesos) que producen destrucción del
tejido donde se replican.

Patogenicidad:

Factores de virulencia
● Adherencia → Lectina Gal/GalNAc
● Citolisis → Amoebapore → Produce contact dependent killing en 5 a 15 minutos
● Apoptosis → Activación caspasa 3
● Proteinasas de cisteína
● Destrucción de tight junctions
● Resistencia al complemento

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Son los que permiten la invasión del organismo a los tejidos y su posterior diseminación a otros
órganos.

Consecuencias clínicas:
● Colitis amebiana: Lesiones de la mucosa (úlceras superficiales y profundas), causan
inflamación y sangramiento lo que se traduce a disentería (diarrea con mucosidad y
sangre), la diarrea es de inicio gradual. Recordar que típica disentería bacteriana es por
Shigella (shigelosis). Se puede acompañar de dolor abdominal, fiebre es poco común →
en caso de que haya pensamos más en Shigella.
● Manifestaciones extraintestinales (Amebiasis extra-intestinal): abscesos amebianos en
órganos como el hígado → sin TTo son peligrosos. En Chile es muy poco frecuente, y
suele ocurrir cuando no se consulta por el cuadro primario.

Dg Amebas intestinales: también se necesita tinción especial (kinyoun)

Caso clínico 2 → Hombre 29 años con problemas abdominales y eosinofilia

¿Sospecha y exámenes?
● Preguntar por consumo de cerdo/ berros / mataderos no calificados y posterior episodio
de diarrea
● Contacto con perros/cachorros
● Cuadros más típicos
○ Dolor cuadrante superior derecho → Consumo Berros → Fasciola hepática
○ Dolor abdominal leve inespecífico → Contacto con perros → Toxocariasis
○ Mialgias + Episodio diarrea hace 1 sem → Carne mal cocida → Trichinella spiralis

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Fasciola hepática → Consumo de berros
● Pertenece a la familia de los Helmintos trematodos y se caracteriza por:
○ Tener forma de hoja
○ Ciclos de vida complejos con hospederos inmediatos
○ Tienen una fase acuática obligada y 2 estadios larvales (miracidio y cercaria)
○ Tienen 2 ventosas
● Pertenece al grupo Food-borne
○ Fácil transmisión por comida
○ Todos estos trematodos son fáciles de transmitir vía ingestión de peces o cangrejos
de agua dulce, plantas acuáticas, caracoles y renacuajos.
● Parásito Chileno → Muy presente en los Berros → se les pone a las ensaladas lais <3
● La Infección es por la comida → Las larvas (metacercaria) se encuentran adheridas a
plantas acuáticas o semiacuáticas (por ej lechuga hidropónica) → Llegan al duodeno y
hacen exquistación (Apertura del quiste) y posteriormente migran por la pared intestinal,
peritoneo y/o cápsula hepática hasta instalarse en su forma adulta dentro del Sist biliar
desde donde liberan sus huevos por la bilis hacia las deposiciones → Se contaminan las
aguas dulces con miracidios (larva ciliada capaz de moverse) que entran en los caracoles
acuáticos compatible con ellas (Lymnaea) en donde se replican y dan lugar a las cercarias
que se unen a las plantas acuáticas hasta ser consumidas nuevamente por el ser humano
y reiniciar el ciclo
● Los gusanos viven en sistema biliar → Llegan desde el intestino de 2 formas
○ En el caso de los gusanos asiáticos más pequeños → entran por la vía biliar →
Desde la papila hacia el resto de los conductos biliares → es decir desde el
duodeno al colédoco.
○ Fasciola en cambio sale del intestino, pasa al peritoneo y avanza hasta llegar
al hígado y encontrar este tejido. Puede generar mucho daño cruzando
distintos órganos en su paso hasta el hígado

Presentación clínica:
● Incubación puede ir de días a meses → Normalmente entre 2 a 4 semanas
● Fascioliasis aguda (hepática)
○ Destrucción de tejido hepático y hemorragia e inflamación por 2-4 meses →
Necrosis y eosinofilia intensa
○ Lesión del parásito adulto en su camino hasta el tejido hepático → Al pasar por la
cápsula hepática genera mucha molestia → Dolor abdominal superior muy
prolongado en semanas
○ En TAC podremos ver lesiones focales hipodensas e irregulares conocidas
como “Branched lesions”
○ Puede causar dolor abdominal, hepatomegalia, náuseas/vómitos, fiebre
intermitente, urticaria, eosinofilia, CEG y pérdida de peso por la lesión del hígado

● Fascioliasis crónica (biliar) → Fase crónica en los adultos → Afecta al Sist biliar →
Parásito grande que bloquea, obstruye e inflama la vía biliar → Síntomas muy similares a
coledocolitiasis
○ Fase de latencia → Parásitos inhabitan tracto biliar → Molestias GI - Episodios
obstructivos intermitente durante meses o años

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 ○ Fase obstructiva crónica → Fibrosis - Hiperplasia de las paredes del Sist Biliar -
Obstrucción constantes - Posible Pancreatitis aguda y Hepatitis colestásica -
Colangitis aguda y colecistitis
○ Fase crónica avanzada → Colangitis y colecistitis crónica
○ Puede ser asintomática o provocar dolor abdominal intermitente, colelitiasis ,
colangitis, ictericia por obstrucción o pancreatitis
○ La infección grave puede causar colangitis esclerosante y cirrosis biliar. Las
lesiones ectópicas pueden desarrollarse en la pared intestinal, los pulmones u otros
órganos.

¿Cómo confirmar un caso de fasciola?

● Serología → El parásito se ubica en un tejido de difícil acceso
● En fase crónica uso un ERCP → Contraste en el sistema biliar
● Papilotomía también sería útil

Tratamiento → Praziquantel en diferentes dosificaciones y pocos días

● Es poco tóxico → difícil de conseguir en Chile
● En Fasciola usamos → Triclabendazol → No está disponible en Chile → Solo puedes
comprar para tus animales → Egaten (formulación humana) → OMS lo entrega de forma
gratis a MINSAL y entonces tenemos que pedirlo a ellos.

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Tratamiento

Trematodes
Fasciola hepática Triclabendazole 10 mg/Kg qd 1-2 d

Clonorchis/Opisthorchis 25 mg/kg tid 2d

Paragonimus spp 25 mg/kg tid 3d

Praziquantel
Fasciolopsis buski 25 mg/kg tid 12d

Minute intestinal flukes 25 mg/kg tid 2d

Schistosomiasis 40 mg/kg tid 3d

Stock limitado a países endémicos → Chile lo es, pero el proceso es un poco engorroso

Cestodes
Taenia spp

Diphyllobothrium spp Praziquantel 10 mg/kg qd 1d

Hymenolepis nana

Toxocariasis → Contacto con perros y cachorros

● T canis - T cati y otras especies → Nemátodos → Primo de ascaris
● Toxocara canis es un nemátodo que habita en el ID de los caninos, y es endémico en todo
el mundo; puede producir infección en el ser humano a partir de la ingestión de los
huevos presentes en la tierra, verduras crudas y alimentos contaminados con las
heces de perro o o través de la ingesta de huéspedes intermedios cocidos en forma
insuficiente (conejos)
● Se replican por huevos que eclosionan en el ID y después con larvas, las cuales se
presentan en 4 estadios, desde L1 a L4, adquiriendo propiedades infecciosas desde el
estadio L3 → Las larvas penetran en la pared intestinal, para luego migrar a través del
hígado, los pulmones, el SNC, los ojos u otros tejidos. El daño del tejido es causado por el
parásito y la respuesta inmunitaria local que provoca.
● Después de la ingestión de los huevos, larvas en estadio L3 migran en diferentes tejidos
● Viables por meses a años → En general, las larvas no completan su desarrollo en el
cuerpo humano, pero pueden permanecer vivas durante varios meses.
● Clínica poco identificable, dolor abdominal leve inespecífico
○ A veces las larvas pueden llegar al Sist ocular o Cerebro
● Sospecha aparece cuando se hace hemograma y aparece la eosinofilia
● El diagnóstico de la toxocariasis se basa en los hallazgos de la evaluación clínica, los
estudios epidemiológicos y las pruebas serológicas.
● TTo: Albendazol para matar larvas (puede acompañarse de corticoides)
○ 400 mc c 12 h x 5d + prednisone 1 mg/kg
○ Matar las larvas puede aumentar la respuesta inmunológica y con ello
exacerbar el cuadro clínico → por ello los corticoides

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Signos y síntomas
Larva migratoria visceral
● Está compuesta por fiebre, anorexia, hepatoesplenomegalia, exantema, neumonitis y
síntomas de asma, lo que depende de los órganos afectados.
● La larva migratoria visceral aparece sobre todo en niños de 2 a 5 años con A° de geofagia
o en adultos que ingieren arcilla.
● El Sd se autolimita en 6 a 18 meses si cesa la ingesta de huevos. En raras ocasiones se
informaron muertes debido a la invasión del encéfalo o el corazón.
Larva migratoria ocular
● La larva migratoria ocular (LMO) o toxocariasis ocular, suele ser unilateral y producir
manifestaciones sistémicas muy leves o nulas.
● Las lesiones de la LMO se caracterizan sobre todo por reacciones granulomatosas
inflamatorias en respuesta a la presencia de la larva, que puede causar uveítis y/o
coriorretinitis → Como resultado, la visión puede verse afectada o perderse.
● La larva migratoria ocular se desarrolla en niños mayores y, con menor frecuencia, en
adultos jóvenes. Lesión puede confundirse con retinoblastoma o tumores intraoculares.

Chile: Exposición en Chile es muy amplia → ⅓ de los Adultos sanos en estas comunas

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Trichinella spiralis → Consumo de carnes no cocidas → Cerdos
● Infección endémica en Chile
● Pertenece a la familia de los Helmintos nemátodos → Produce larvas → No hay huevos
● La infección se da por comer tejidos infectados con larvas, las cuales crecen y se
reproducen en el intestino. Las larvas salen de sus quistes en el ID, penetran en la mucosa
y se transforman en adultas en 6 a 8 días. Las hembras maduras liberan larvas vivas
durante 4 a 6 semanas y luego mueren o son expulsadas del cuerpo. Las larvas recién
nacidas migran a través de la corriente sanguínea y los linfáticos, pero solo sobreviven
dentro de las células musculares esqueléticas estriadas dentro de cápsulas vascularizadas
→ De esta forma se mantienen latentes hasta ser consumidas por un animal carnívoro
● Las larvas se exquistan completamente en 1 a 2 meses y permanecen viables durante
varios años como parásitos intracelulares. Por último, las larvas muertas se reabsorben o
se calcifican. El ciclo sólo continúa si otro carnívoro ingiere las larvas enquistadas.
● Trichinella es muy poco específica con sus hospederos finales → Todos los animales que
comen tejido de otro animal se pueden infectar
○ Los cerdos se infectan comiendo ratones muertos y nosotros comiendolos a ellos

Diagnóstico clínico
Periodo de incubación: 10-20 días (rango 1-10 semanas)
● En general cuadro se empieza a producir en la primera-segunda semana
○ Primera semana: Manifestaciones GI, lesiones cutáneas

Periodo de estado: 2⁄3 de los pacientes presentan un síndrome infeccioso de variedad variable:
● Fiebre de 38-39°C
● Malestar general y astenia
● Mialgias → Muy severas (los quistes producen cuadro inflamatorio)
● Manifestaciones oculopalpebrales (edema palpebral bilateral, simétrico e indoloro, de
aparición brusca, inyección conjuntival)
● Manifestaciones gastrointestinales
● Cutáneas

Complicaciones: Miocarditis y encefalitis

● Incluso pueden llegar a la muerte.

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 ● Miocarditis: Sd inflamatorio muy agudo en el Px. No es por infección directa del parásito
propiamente tal → Las complicaciones se dan por la intensidad de la respuesta inmune.

Severidad
El cuadro sintomático depende de la dosis larvaria consumida
● Siempre comienza con una fase enteral con diarrea, dolor abdominal y vómitos
producto de la replicación del gusano adulto en el intestino
● Luego se da la fase parenteral de las larvas que puede ser:
○ Subclínica → Sx gripales → Si hay baja carga
○ Masiva o Fatal → Fiebre, mialgia, edema, Rx alérgicas por contacto masivo de
antígenos de parásitos → Si hay carga alta

Diagnóstico
● Es complicado, se comienza con la sospecha y A°, luego presentación clínica → Dolor
muscular, fiebre, eosinofilia.
○ ¿Qué comiste en las últimas semanas?
○ ¿Sufriste de diarrea hace 2 semanas? ¿Asados? → Las infecciones se dan en
cluster alrededor de una comida → Importante notificación inmediata. Dependiendo
de la carga puede ser incluso fatal
● En Chile tenemos pocos brotes → están principalmente aislados en zonas rurales
● La Serología y Eosinofilia permite la confirmación / Enzimas musculares pueden ayudar
○ ELISA
○ Inmunofluorescencia o Inmunoblot
● Biopsia muscular requiere de una carga muy alta

Tratamiento
● Es principalmente corticoides para bajar la reacción inflamatoria (también pueden ser
aspirina o acetaminofeno) y antiparasitarios en fases posteriores
○ Mebendazole 5mg/ kg/d x 14d
○ Albendazole 15 mg/kg/d x 14d
○ Es más importante el TTo antiinflamatorio
● La infección primaria es corta → 1 a 2 semanas
● Después toma unas semanas hasta la invasión tisular
● El adulto tiene vida corta

Biopsia muscular:

93
Estos 3 parásitos causan eosinofilia en Chile

94
Caso clínico 3
● Px sexo femenino 32 años, se extrajo gusano sano de la boca,
● Como A° comenta haber comido sushi tempura el día anterior. Sin síntomas asociados

Sospecha → Anisakiasis

● La anisakiasis es la infección por larvas de gusanos del complejo Anisakis simplex y las
otras especies de anisákidos, el complejo Pseudoterranova decipiens y el complejo
Contracecum osculatum.
● La infección se adquiere al ingerir pescado de agua salada crudo o poco cocinado
● El Anisakis es un parásito que reside en el tubo digestivo de algunos mamíferos marinos.
Los huevos excretados originan larvas que nadan libremente y son ingeridas por peces y
calamares. La infección se produce en los seres humanos al ingerir estos huéspedes
intermediarios crudos o poco cocinados → En ellos, las larvas se alojan en el estómago
y el ID a través de la penetración de sus mucosas, generando posteriormente algunos
síntomas
○ Vale destacar que como los humanos no son el hospedero original las larvas son
incapaces de desarrollarse hasta su estadio adulto → Se fijan a la mucos gástrica y
hacen un cuadro muy similar a un Sd ulceroso
● Por lo tanto, la infección es particularmente común en lugares como Japón, Corea y otras
áreas como Chile donde se consume pescado crudo (Ceviche/Sushi) aunque
epidemiológicamente se da en todo el mundo
● Los síntomas de anisakiasis gástrica típicamente incluyen dolor abdominal, náuseas y
vómitos a las pocas horas de haber ingerido las larvas. La afectación del ID es menos
frecuente y puede producir una masa inflamatoria y síntomas subagudos que se asemejan
a los de la Enf de Crohn y se desarrollan 1 a 2 semanas más tarde. Rara vez pueden
producirse infecciones ectópicas fuera de la luz del tracto gastrointestinal.
● Se puede diagnosticar mediante la observación del parásito durante la EDA o Px pueden
expulsar larvas con la tos, que se envían para su análisis. El examen de heces no es útil.
Se dispone de pruebas serológicas en algunos países.
● La anisakiasis característica se resuelve tras algunas semanas, y rara vez persiste varios
meses.
● TTo: eliminación de la larva con EDA
● En Chile no hay Anisakis, hay Pseudoterranova cattani → Cuadro típico: “Tingling
throat syndrome”: Px encuentra la larva en faringe o boca → No se hace nada, van a salir
solos y es algo benigno → En Chile tenemos la enfermedad benigna
● Al cocinar o congelar 3-4 días se eliminaría el parásito → Recomendación: comprar
pescado y congelarlo por aprox 5-7 días

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Caso clínico 4:
● Hombre 56 años, zona rural cerca de la Serena
● Asintomático, tumor abdominal visible y palpable en zona derecha
● ¿Exámenes? → Imágenes abdominales

Este es un TAC de un Px del Hospital Militar → Imagen sugerente de Hidatidosis → Hallazgo

quístico + quistes hijos → Vemos que tienen diámetros de 20 cm aprox y en este Px se alcanzaba
divisar en la pared abdominal. La recomendación fue operar, pero el Px lo rechazó al ser
asintomático → El principal peligro con estos quistes grandes es en caso de un posible accidente
traumático, el quiste se puede romper y liberar todo su contenido y líquido hacia el peritoneo →
Saldrán larvas y generarán un quiste nuevo.

96
Equinococosis

● Larvas quísticas grandes

● El adulto es un céstodo muy pequeño de 3 a 4 mm que infecta principalmente a los perros
→ Se asienta en el ID
● Los Animales son típicamente asintomáticos, pero contaminan el ambiente con los huevos
del céstodo y así llegan hasta el ser humano.
● Endémico en Chile

Ciclo
● Los perros, especialmente los pastores, se infectan cuando consumen los quistes de las
tenias procedentes animales infectados (como ovejas, cabras, vacas o cerdos).
● Los quistes (llamados quistes hidatídicos) se convierten en tenias adultas en el intestino
del perro. Los perros infectados eliminan los huevos de tenia en sus heces. Las ovejas, las
vacas, las cabras o los cerdos consumen huevos de tenia procedentes de la tierra
contaminada con heces de perro. Dentro de estos animales, los huevos eclosionan y se
convierten en quistes en los órganos internos del animal → Si los humanos hacen
faenación irregular y le dejan los restos de vísceras de infectadas a sus perros, el ciclo se
reinicia con las larvas entrando al intestino canino.
● Las personas se infectan cuando consumen accidentalmente tierra, agua o alimentos que
han sido contaminados por huevos de Echinococcus procedentes de heces de perro.
● Los huevos de Echinococcus permanecen vivos en la tierra durante un periodo de un año
como máximo. Los huevos también pueden estar presentes en la piel de los animales
infectados. Cuando una persona toca un animal infectado, puede recoger los huevos,
pasarlos de las manos a la boca o a los alimentos y por lo tanto llegar a infectarse.
● Los huevos eclosionan en el intestino y liberan esferas que contienen larvas de tenia
(denominadas oncosferas). Las esferas penetran en la pared del intestino y viajan a través
del torrente sanguíneo hasta diversos órganos, como el hígado y los pulmones. En estos
órganos, las esferas se convierten en quistes que aumentan gradualmente de
tamaño y que, en las personas, pueden causar síntomas. La infección resultante se
denomina equinococosis → Estos quistes crece mucho más hasta diámetros de 20 cm
y tienen características de tumor benigno que crece de adentro hacia afuera
● Otra forma infección humana se da por consumo de plantas contaminadas con huevos →
vía Fecal oral.

Presentación clínica:
● Los quistes como ya mencionamos crecen hasta 20 cm → La mayoría de los Px tienen un
quiste único que crece un cm por año aproximadamente → La localización típica es hígado
y pulmones → Por vía hematógena pueden encontrarse en cualquier parte del cuerpo →
se han visto en los huesos y el pericardio

Diagnóstico:
● Anamnesis y presentación clínica nos dan una idea al comienzo → luego necesitaremos la
ayuda de imágenes, Test serológicos (no siempre funcionan porque el quiste se oculta
del sistema inmune con sus paredes gruesas ) y en casos de duda → usar punciones
● En la punción encontramos los protoescólices → Puede ocurrir fuga de líquido y provocar
un derrame → Fuente de diseminación → por esto se hacen con la administración de un
antiparasitario como cobertura.

97
 ● Recordar que la sintomatología es variable → Dolor abdominal, Hemoptisis, Vómicas, Tos

Tratamiento
● Cx de remoción → Genera cura completa → Requiere experticia/Muchas técnicas
● Nueva técnica → PAIR (Puncture Aspiration Injection Reaspiration)
○ Punción percutánea del quiste bajo guía ecográfica
○ Aspiración de una gran cantidad del líquido quístico
○ Inyección de sustancia protoscolicida (95% etanol)
○ Reaspiración del líquido quístico después de 15-20 min
● Última opción → QMT
○ Albendazol 10-15 mg/kg diarios
○ Mebendazole 40-50 mg/kg diarios

Hay Clasificaciones para determinar staging y formas de TTo

Concepto de One Health → modelo biopsicosocial es esencial para detectar personas en áreas
rurales con posible contagio

Echinococcosis multiloculares → Afecta a Zorros

98
Complicaciones:
● Rotura del quiste que determina diseminación de la enfermedad. (hacia el peritoneo y la
enfermedad se puede hacer incontrolable).
● También la rotura puede determinar anafilaxia (shock e incluso morir por shock
anafiláctico)
● En el cerebro, se acompaña de edema cerebral alrededor de la lesión.

Caso clínico 5:
● Hombre 25 años, “me siento bien, pero encontré un gusano en la taza del baño”

Sospechas y exámenes:

3 posibles agentes que podemos encontrar en Chile:

● Ascaris lumbricoides → Se ve como gusano de tierra blanco/rosado en las deposiciones
o por la boca
● Taenia spp (solium o saginata) → Salen segmentos por deposiciones (proglótides de
saginata)
● Diphylobotrium latum → Se ve plano y pueden ser muy largos

Ojo que en Chile la variedad de parásitos de estas características es pequeña, por eso es
importante distinguir si realmente se trata de un parásito o no

Geohelmintos → Su principal sitio de ubicación corresponde al suelo, pues durante la fase

infecciosa de estos helmintos (huevos o larvas) el suelo constituye un paso obligatorio para que el
huevo logre desarrollarse como larva. Por eso si alguien tiene contacto con heces infectadas por
huevos de estos helmintos no sufrirá contagio, pues no se estará cumpliendo con la fase
obligatoria del suelo. En cambio aquellas personas que de alguna forma u otra logren ingresar
helmintos directamente desde el suelo al tracto GI l, si se verán afectadas por
estos agentes.

Ascaris lumbricoides
● Gusano o geohelminto más frecuente en Chile - Alemania y EEUU (También se podría
decir en el mundo → 25% de la población global está infectada)
● Tamaño de 15 a 30 cm como un gusano de tierra
● Color blanquecino
● Ciclo de vida: Ingestión de huevos con la larva que posteriormente tiene un pasaje al
pulmón (Ciclo de Loos) y acaban asentándose en el intestino delgado → No hay
replicación dentro del cuerpo → 1 persona infectada con Ascaris vive con él por varios año
hasta que este muere y uno queda libre de parasitosis.
● La clínica es típicamente asintomática → A veces aparecen muertos en deposiciones sin
ninguna manifestación previa, pero puede causar síntomas como dolor abdominal
obstrucción del sistema biliar → Pancreatitis
● Si en la fase de infección la carga que pasa por el pulmón es alta se puede desencadenar
una reacción eosinofílica inflamatoria con síntomas compatibles con una neumonía →
Infiltración, fiebre, tos → Síndrome de Loeffler
● Prepatencia de 2 meses aproximadamente

99
Vía oral con fase pulmonar (Ciclo de Loos): Implica una fase pulmonar del parásito. El huevo
entra por la boca, pasa por el esófago al estómago, llega hasta el intestino donde prolifera y se
libera la larva desde el huevo, esta última atraviesa la pared intestinal hasta entrar a la circulación
y desde ahí pasa desde la sangre hasta los por pulmones (alvéolos) sube por epitelio hasta
tráquea y posteriormente se ayuda con cilios de la vía respiratoria para llegar hasta la faringe.
Desde ahí baja nuevamente hacia el intestino, pero en forma larval adulta para asentarse y crecer
con normalidad. Durante la fase pulmonar se desarrollan síntomas como tos, entre otros. Cuando
llega al pulmón puede producir una neumonía eosinofílica (Sd de Loeffler)
● Cuadro muy agudo con fiebre alta y a veces obstrucción bronquial
● Rx tórax: Imágenes de condensación que van variando en el tiempo
● Diagnóstico: Lo que orienta es eosinofilia en sangre elevada.
○ La principal causa de eosinofilia son los parásitos.
● El ciclo siempre pasa por los pulmones, pero la minoría hace el Sd

Diagnóstico: Huevos en deposiciones

● Huevos son más o menos medianos, de color café, cáscara gruesa
● Los no fertilizados son de forma más irregular y más elongados
● Hay gente que los entrega en forma adulta → Suelen salir por la boca porque durante las
mañanas los helmintos están esperando comida → Muchas veces al llegar al esofago
desencadenan un reflejo vomitivo con el cual lo expulsan → El gusano sale entero

Céstodos
● Gusanos de cuerpo segmentado o Estróbilo, la cabeza o escólex se fija en la pared
intestinal y todos estos parásitos tienen tropismo gastrointestinal. Existen alrededor de
3000 especies y varían mucho en tamaño desde 1mm a 20 metros
● Su Cuerpo es segmentado:
○ Escólex: Cabeza con ventosas que puede tener distintas formas y órganos
asociados
○ Región germinal: región de crecimiento cerca de la cabeza
○ Proglótides (rosado) → Organismo reproductivo separado para producir huevos
que salen por ahí. (Unidad reproductiva independiente)

100
Ciclo de vida:
● Tenemos algunos hospederos definitivos, principalmente Vertebrados (humanos, animales,
etc) → que se infectan al comer las larvas en los tejidos de animales infectados (carne)
● A continuación los parásitos llegan al intestino, se asientan y se genera una eliminación
masiva de huevos por las deposiciones contaminando el ambiente. Ahora otros animales,
tanto carnívoros como herbívoros consumen alimentos contaminados con larvas. Estas al
ser ingeridas, llegan al intestino, se liberan del huevo, pasan a la sangre y se almacenan
de distintas formas en los tejidos, los cuales si son consumidos nuevamente por otro
humano, reinician el ciclo.
● Las Infecciones en el ser humano pueden ser por el parásito adulto en el intestino o porque
al consumir plantas muchas de las oncosferas con la larva entraron a circulación y
provocaron una infección larval en nuestros tejidos.
○ En este caso la infección larval es mucho más peligrosa porque podría asentarse
en tejidos muy sensibles como el cerebro
● Resumen
○ Si te comes el huevo → Cisticercosis humana → Cerebro
○ Si te comes la larva o forma adulta → Lombriz solitaria intestinal

Taenia spp. /Lombriz solitaria

● Tenemos varias especies, pero Taenia saginata y Taenia solium son los + frecuentes en
humanos y ambos son endémicos en Chile
○ Saginata proviene de la vaca
○ Solium proviene del chancho
● Tienen escólex y proglótides un poco distintos. Los huevos son idénticos por lo que no se
pueden diferenciar.
● Vive muchos años y produce muchos huevos, pero la clínica es típicamente asintomática
● Recordar que los humanos contaminan el ambiente, el animal se infecta con las larvas que
se instalan en la musculatura y desde ahí el humano si consume la carne sin preparar de
buena forma, se contagia y vuelve a abrir el ciclo
● Transmisión a humanos: Las larvas son visibles en la musculatura de los cerdos → Se ven
como manchas blanquecinas → Mejor conocidas como Cisticercos → En los países existe

101
 un control de cada animal faenado para confirmar que no existan parásitos en ellos → El
contagio se da principalmente en personas que consumen sus propios animales y no
chequean esto
● Diagnóstico → Búsqueda de los huevos o muchas veces los Px refieren presentar
elementos de la proglótide en sus disposiciones o ropa interior
● Huevos con típica pared gruesa y estriada → Para diferenciar si el proglótide es de
Saginata o Solium debe ponerse tinta china y ver la cantidad de ramas (saginata tiene +)
Hacemos examen de 3 días → Parasitológico seriado. También se hacen estudios de
biología molecular por el ISP
● No suele presentarse clínica

Diphyllobothrium → Otra tenia o céstodo

● El ciclo es muy similar al anterior, pero aquí tenemos involucrados peces.
● Todo comienza con la ingestión de larvas de D. latum en pescados infectados, las cuales
se asientan en el intestino humano y producen una gran cantidad de huevos que se liberan
y contaminan al ambiente por las deposiciones
○ Luego estas larvas contenidas en huevos son ingeridas por los crustáceos, en los
cuales la larva se libera del huevo, pero que posteriormente son consumidas por
otro pez, que se infectará con el parásito. El ciclo se repite cuando el ser humano
vuelve a comer pescado infectado.
● Ojo que todo esto ocurre en agua dulce no salada y que existe el fenómeno de
hospedero paraténico (hospedador intermediario no necesario para el desarrollo del
parásito, pero que sin embargo sirve para mantener su ciclo vital.
● En chile tenemos 2 especies de agua dulce → D latum, D dendriticum, D pacificum
(en peces de mar) → Zonas endémicas son los lagos en el sur de Chile
● Pueden llegar a medir entre 5-15 metros y la clínica es típicamente asintomática (existe
riesgo de molestia abdominal o deficiencia de B12) → Muchas veces se encuentran
pedazos de 10-20 cm en heces → Partes de la estróbila con múltiples proglótides.
● No hay mucho riesgo en el sushi y el ceviche,pues se da más en agua dulce como
lagos y no en productos de agua de mar

102
 Medicamento Dosis adulto

Ascaris lumbricoides Mebendazole 10 mg c 12 h x3d

500 mg una vez
Albendazol 200-400 mg una vez

Taenia spp Praziquantel 10 mg/kg una vez

Diphyllobothrium spp Praziquantel 10 mg/kg una vez

Caso clínico 6:
Mujer, 25 años, asintomática
Consulta preocupada pues su hermano fue recientemente diagnosticado con Chagas
● Muchas veces el Dg de Chagas se hace cuando alguien dona sangre y el laboratorio que
posteriormente la estudia hace el hallazgo
● Está justificada la preocupación, pues ambos viven en la misma casa y tiene la misma
madre
● Vale la pena destacar que Chile fue declarado libre de transmisión por vector de Chagas
en 1999
● Le pedimos:
○ Historia → Saber donde vivió hace 23-25 años
○ Serología → Dg de rutina en Chile, pues siempre está presente → IgG
○ PCR podría salir negativa (FP) por estadío de la infección → No sintomática
■ PCR negativa no descarta la infección
○ TTo: Recordar que los fármacos son tóxicos y tienen efecto sólo en fase aguda o
estadíos tempranos → Mujer en edad fértil si se justifica para evitar transmisión al
feto

Caso clínico 7:
Hombre 45 años, Geólogo de profesión. Asintomático, volviendo de trabajo en terreno en IV región
Encontró insectos en carpa hace unos días → Vinchucas que tenían sangre dentro al aplastarlas
● No tiene picaduras
● Se podrían estudiar a los insectos para ver si tienen Chagas → PCR del insecto
● Es asintomático, así que probablemente la PCR salga (-) y es muy temprano para
hacer serología → Hacer serología ahora y repetirla en 3 meses aprox

Recordar:

Terminología de hemoflagelados: Se denominan dependiendo de la fase del desarrollo del

parásito, la cual va a determinar la posición del cinetoplasto

● Ojo: El flagelo está en el lado anterior del hemoflagelado

● Forma IC: Amastigote, sin flagelo, se observa un núcleo y cinetoplasto (cp)
● Formas EC: Promastigote (cp hacia anterior), Epimastigote (cp al medio) y Trypomastigote
● (cp hacia posterior)
● Trypanosoma cruzi → Enf de Chagas: Se encuentra como epimastigote (vector),
trypomastigote (huésped) y amastigote (IC en huésped)

103
Enfermedad de Chagas → Trypanosoma cruzi
● Chile es un país endémico de Chagas

Ciclo de replicación:
● Parásito se transmite a través de la vinchuca (vector) → el parásito se aloja y se replica
dentro su intestino y ahí produce las formas infecciosas trypomastigotes
● La transmisión se produce al momento en que la vinchuca pica al huésped humano, toma
sangre y posteriormente defeca sobre la misma zona → Como las deposiciones están
llenas del parásito, al manipular la picadura por ejemplo rascándose (entra por la misma
lesión) o tocándola y después llevándose las manos a mucosas como el ojo/boca/etc, va a
entrar el parásito.
● En el humano hay una fase de replicación inicial en sangre en donde el trypomastigote
está en sangre, replica ahí mismo y va invadiendo células cercanas al sitio de la picada, en
donde al ingresar en ellas se transforma en amastigote para poder replicar y vuelve a
salir a la sangre como trypomastigote para volver a infectar de nuevo. Posterior a esta
infección aguda, sólo se replica de forma IC como amastigote, también con posibilidad de
liberación a la sangre pero en mucha menor proporción (casi nula) y de esta manera
escapar de la reacción inmune
● De igual forma, hay una parasitemia baja al estar la posibilidad de volver a salir y
transformarse en trypomastigotes, los cuales pueden volver a infectar otras células y volver
a realizar el mismo proceso de transformación a amastigotes o también pueden infectar
nuevamente otras vinchucas como epimastigotes

104
Cómo se observa al microscopio:
● Se pueden ver los kinetoplastos de manera bien densa y muy teñida en los tripomastigotes
en sangre
● Amastigotes se observan IC en tejido muscular cardíaco/intestinal.
● Ojo: si vemos los amastigotes en células musculares, podemos descartar Leishmania y
guiarnos hacia Chagas

Transmisión:
● Vinchuca es el vector
○ Como es un hemoparásito, va a infectar sangre y células musculares:
● Transfusión sanguínea → Donantes deben hacerse test de Chagas
● Transfusión congénita → Si el parásito está en sangre, puede traspasar la placenta
● Trasplante de órganos → Formas amastigotes en tejido pueden ser fuente de infección
● Accidente → En laboratorio
● Ruta oral → En países tropicales puede ocurrir al hacer jugos prensados, en donde puede
estar la vinchuca y contaminar el jugo. Esta ruta es relativamente nueva
● Ojo: En humanos no hay transmisión fecal-oral debido a que no se excreta el parásito en
● deposiciones

“Rancho chagásico” → Classic hábitat de chagas, son un tipo de construcción de adobe con
techos de paja que le permite a la vinchuca esconderse. Hay campañas nacionales que buscan
mejorar la condición de vida de sus habitantes, cambiando casas y utilizando pesticidas para
eliminar vinchuca de estos hogares.
● En Chile cada vez ha bajado el n° de casas de este tipo, pero se siguen viendo en países
más pobres como Bolivia (tasa de chagas altísima). Es una enfermedad asociada a la
pobreza

105
Epidemiología:
● Es una infección que puede llegar a afectar a más de 100 millones de personas → Desde
el sur de EEUU hasta la mitad de Chile (un poco más al sur de Stgo). Con un alto número
de infectados (aprox 16-18 millones) y un gran número de muertos anuales (aprox 45.000
anuales), además de el poco abordaje que existe de esta enfermedad.
● Iniciativa INCOSUR: Chile fue el 2do país declarado como libre de chagas hace 20 años →
Interrupción de la transmisión vectorial (eliminación de triatoma infestans doméstico) y
transfusional (screening de todos los donantes), pero no está libre de vinchucas
ubicadas en naturaleza

En Chile:
● Gran mayoría de las personas con la enfermedad son casos que se infectaron antes, que
nacieron cerca Ovalle o más al norte antes de 1999 en condiciones un tanto más precarias
● Hay otros casos en el sur, que corresponden principalmente a migraciones que se habían
contagiado
● Son aprox 150.000 infectados (si lo comparamos con VIH es mucho más)

Triatomas/Vectores en Chile:
● Las triatoma infestans encontradas fueron principalmente las ubicadas en la naturaleza,
pero con posibilidad de que puedan volver a entrar a hogares
● No es que Chagas haya dejado de existir en Chile, pero vector dentro de las casas
está controlado

Distintas especies presentes en Chile en el último tiempo:

● T. infestans → 36,5% positivos al PCR
● M. spinolai → 26.9%
● M. gajardoi → 15.1%
○ Las 3 se encuentran en la naturaleza, no en casas

Recomendación: Tener mucho cuidado al hacer actividades a la intemperie como trekking,

camping, en estas zonas → Cerrar bien carpas - Usar insecticidas, etc

Manifestaciones clínicas de Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana):

1. Fase aguda: fase de replicación antes de aparecer la respuesta inmune

106
 ● Ocurre en las primeras semanas
● Parasitemia alta
● Habitualmente asintomática (90-95%) → Si existen son en su mayoría inespecíficos,
griples

2. Fase crónica latente o indeterminada: “Tiene chagas pero sin síntomas”, está replicando
intracelularmente. 2/3 de personas se quedan en esta en esta fase, es como una toxoplasmosis
● Varios años o toda la vida
● Parasitemia baja e intermitente

3. Fase crónica sintomática: 1/3 de personas pasa a esta fase (15-30%)

● Después de 10 años o más
● Daño en distintos órganos: cardiopatía chagásica, megacolon, megaesófago (destrucción
muscular)
● Parasitemia escasa e intermitente

Manifestaciones agudas: Si no es asintomático, pueden presentarse alguna de las siguientes:

● Incubación → 5-10 días
● Duración → 1-2 meses

➔ Chagoma: lesión eritematosa indurada en el sitio de inoculación. Si ocurre en la conjuntiva por

manipulación y posterior contacto con la mucosa se denomina “signo de Romaña”

➔ Otras manifestaciones: más inespecíficos

● Fiebre, rash
● Linfadenopatía
● Edemas
● Hepato-esplenomegalia
● Miocarditis, meningo-encefalitis → casos excepcionales en fase aguda

Infección congénita → Si una madre presenta infección crónica va a contagiar al feto vía
transplacentaria, generalmente en la 2da mitad del embarazo

El riesgo de que esta transmisión ocurra en madres chagásicas es de un 5-10% pero trae
manifestaciones bastante graves en el feto como:
● Aborto o muerte in útero
● Parto prematuro
● Retardo de crecimiento intrauterino
● Hepatomegalia, ictericia
● Meningoencefalitis, convulsiones, coriorretinitis y lesiones cutáneas

Diagnóstico: va a depender de la fase lo que iremos a buscar

Exámenes directos: se busca al parásito directamente en sangre

● Examen de sangre al fresco
● Frotis y gota gruesa (tinción de Giemsa)
● “Microstrout” (tubo de hematocrito)
● PCR ✰ → Gold standard actual por su alta sensibilidad

107
 ● Xenodiagnóstico → Antiguo gold standard: Se ponen vinchucas sin chagas sobre el Px,
4-5 semanas después se evalúa la presencia del parásito en la vinchuca. Es una técnica
muy antigua
● Exámenes serológicos: no tan útiles para fase aguda debido a su corta duración
○ Anticuerpos IgG o por inmunofluorescencia → Lo usamos debido a que es difícil
evaluar fases latentes y crónicas porque no se sabe específicamente cuándo
fluctúan las parasitemias, es por esto que muchas veces aparecen falsos negativos
que luego dan positivo → parasitemia muy baja y poco constante
● ¿Instrumento de rutina en Chile? → Serología
● En recién nacidos no funciona debido a que son positivos por anticuerpos IgG de la madre,
por lo que es el único grupo en que se realiza PCR y 6 meses después se confirma con
serología

Tratamiento: Existe muy poco desarrollo de fármacos nuevos, debido al poco enfoque que se le
ha dado a estas enfermedades.
● Antiparasitarios → Disponible: Nifurtimox y Benznidazol. Tienen efecto sólo en fase aguda
o estadíos tempranos y tienen varias limitaciones:
○ Efectos adversos: son altamente tóxicos (la administración del fármaco puede
hasta causar la muerte del paciente)
● Tienen una eficacia desconocida en fase crónica indeterminada
● Con muy poca o sin eficacia en fase crónica sintomática
● La eficacia es desconocida debido a la pobreza, pacientes no tienen ingresos para costear
un medicamento caro, por lo que no es una búsqueda de interés de empresas
farmacéuticas. En EEUU hay casi el doble de pacientes infectados que en Chile,
generalmente son inmigrantes y los últimos cambios y avances se han visto gracias a la
exigencias que se han dado dentro de los grupos de lobby, en donde exigen sus derechos.
Otra razón por la que es desconocida es porque el estudio es caro, complejo y muy
prolongado en tiempo.

¿Cómo ocurre en Chile? → Px se enteran que tienen chagas al querer ser donantes de sangre
y salir positivos en el test. Estos pacientes de deben haber contagiado hace muchísimos años, por
lo que lo más probable es que se encuentren en fase crónica indeterminada

Caso clínico 8:
● Hombre trabaja en terreno en Caleta Tortel (capturando roedores) → Al sur
● Al 2do día → 3/3 de los investigadores tenían múltiples lesiones maculo papulares
pruriginosas en piernas y tronco

108
Parecen picaduras → Podrían ser pulgas, zancudos o sarna, pero es Trombiculiasis:
● Ectoparásitos: Ácaros Trombicúlidos “Chiggers”
● Existen en casi todo el mundo, pero en Chile hay poco conocimiento
● Dentro del ciclo, la larva, sólo ella, tiene una fase de ser ectoparásito → Busca un
vertebrado, se meten en la piel y se mantienen una semana aprox
○ Hacen una picadura superficial, succionan líquido de la piel, no alcanza a ser vaso
sanguíneo
○ Saliva causa la reacción pruriginosa no peligrosa
● Px generalmente no lo reconocen porque es muy chico
● TTo sintomático → Antihistamínicos

Caso clínico 9:
● Hombre 34 años
● Vuelve de viaje a Tierra del fuego
● Presenta fiebre, fatiga, artralgia, mialgia
● Tiene una costra necrótica y un exantema difuso por todo el cuerpo

109
Le pedimos:
● Hemograma: Leucocitos bajos, Neutropenia, Linfocitos altos, Linfocitos reactivos
hiperbasófilos
● PCR, Lactato y PCR un poco elevados
● PCR para Orienta chiloensis salió positivo
● Serología también salió positiva

Tifus de los matorrales

● Causa: Candidatus Orienta chiloensis
● Vector: Ácaros transmiten una Rickettsia endémica de Chile → Bacteria IC
● Estacionalidad: Verano
● Riesgo: Contacto con vegetación, suelo, leña, etc,
● Dg: PCR de escara y/o sangre, pero principalmente clínico
○ Escara necrótica + Exantema + Fiebre + Laboratorio sanguíneo + Transaminitis
● TTo: con Doxiciclina 100 c/12h x7d → Muy buena terapia

110
 En Caleta Tortel → Herpetacurs antarctica
Uno de los Px de caso 8 días después presentó el mismo cuadro y se le diagnosticó la
misma Tifus de los matorrales

En el Norte también tenemos vectores que pueden transmitir malaria → Si extranjeros infectados
son picados por el mosquito se puede generar un epidemia en la zona

Lo mismo para Isla de Pascua y el dengue

Garrapatas en todas las zonas de Chile, menos el Sur pueden afectar a los humanos y transmitir
Rickettsia

Anexos: Parásitos vistos el 2020 que no fueron mencionados este año

Caso clínico
● Mujer de 32 años, con flujo vaginal abundante (burbujas) y disuria.

Se realiza especuloscopia y estudio de leucorrea:

● Cultivo para hongos y bacterias
○ Diagnósticos Diferenciales
■ Ganderella vaginallis (vaginosis)
■ N. Gonorrea → Ceftriaxone
■ Chlamydia trachomatis (PCR) → Azitromicina
■ Parásito: Protozoo (Trichomonas vaginales)
● Estudio directo al fresco
○ Toma muestra de la secreción, con un portaobjetos y se mira directamente al
microscopio, sin ninguna tinción.
● Tinción de Gram (orientador)
○ Gemsa para parásitos

111
 ○ En mujeres no ayuda mucho, solo para ver si la flora está normal. En el hombre
tiene mayor utilidad y permite hacer diagnóstico por ejemplo de gonorrea.

Trichomona se observa con un flagelo grande (varios) → Permite gran movilidad

Infección por Trichomonas vaginalis

● Reservorio es humano (mujer a hombre y hombre a mujer)
● Sin reservorio intermediario
● Requiere contacto íntimo para producir la infección

Tratamiento
● Metronidazol: 2 gramos vía oral por 1 vez
● Cada comprimido es de 500 mg.
● Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 7 días
● Elección en pacientes con mala tolerancia
● Tinidazol 2 gramos vía oral por 1 vez
● [Tratar siempre a la pareja→ Tratamiento empírico, no perder tiempo en estudiarla].

Caso clínico
● Adolecente de 14 años que consuta por prurito anal, que se ha intensificado en las ultimas
dos semanas. Más intenso en la noche.
● Prueba de Graham o test de Scotch
○ Cinta adhesiva se pone en la zona perianal y lo “tira” → En un portaobjetos se mira
al microscopio
■ Alta cantidad de huevos
○ Enterobius vermicularis
■ Muy frecuente y cuando hay una persona infectada, el resto de la casa
normalmente también está infectada

112
Enterobiasis u oxiuriasis
Ciclo Enterobius vermicularis y Tratamiento

● Humano ingiere huevos que están en el medio ambiente

○ Pueden estar en el aire, al sacudir las sábanas
● En el ID, eclosiona el huevo y se libera la estructura que madura en machos y hembras.
● La hembra en las noches migra al ano y libera miles de huevos y regresa cada noche.
○ Prurito anal nocturno

Tratamiento
● Albendazol 400 mg vía oral por una vez
○ Repetir en 2 semanas
● Mebendazol 100 mg v.o por una vez y repetir en 2 semanas
● Se recomienda tratar a toda la familia y lavar la ropa de cama

.
Caso clínico
● Paciente de 8 años, que en control oftalmológica se constata alteración de la visión en ojo
derecho
● Se realiza fondo de ojo, que revela cicatriz de granuloma central que compromete la
mácula.
● Serología IgG (+) Toxocara canis

Toxocariasis
Larva migrans visceral
En el humano las larvas llegan a los capilares pulmonares y de ahí a:
● Musculatura estriada
● Hígado (alteración pruebas hepática,y hepatomegalia, nódulos hepáticos)
● Pulmones (asma bronquial, neumonitis, bronquiolitis)

113
 ● Ojos (incluso amaurosis total del ojo comprometido)
● Cerebro (epilepsia) → Diagnóstico diferencial de cisticercosis
● Corazón: Miocardiopatía con IC.

Cuadro clínico
● Toxocariasis asintomática: 24% eosinofilia
● Toxocariasis sistémica: Niños con antecedentes de pica o geofagia (comer tierra), con
mascotas
○ Síntomas generales: Anorexia, astenia, irritabilidad
○ Fiebre, artritis reactiva, manifestaciones cutáneas, hepáticas, cardiacas, oculares y
cerebrales pulmonares.

Toxocariasis ocular
● Niños 2-7 años (igual se puede presentar en cualquier edad)
● Disminución agudeza visual (93%
● Exotropía (60%) → Desviación divergente del lado comprometido
● Leucocoria (27%) → Fondo de Ojo del ojo comprometido se ponga blanco
● Inflamación del segmento anterior 27%
● Solo 7% se recupera con visión aceptable.
● La lesión incluso puede determinar el desprendimiento de la retina → Reparación con
fotocoagulación.
● Lesión de un niño, donde 1 mes después hay un desplazamiento de la lesión en el fondo
de ojo.

Tratamiento toxocariasis ocular

● Médico
○ Tratamiento antiparasitario: Albendazol 400 mg 2 veces al día por 7-14 días
○ Corticoesteroides
■ Local
■ Sistémico
● Quirúrgico:
○ Extracción parásito
○ Fotocoagulación (uso frecuente, especialmente en desprendimiento de retina)

Eosinofilia
Definición: Eosinofilia Evidente en el Hemograma
● Eosinofilia leve (600-1.500)
● Eosinofilia moderada (1.500-5.000)
● Eosinofilia severa (> 5.000)
● Síndromes hipereosinofílicos (HES y no HES)

Eosinofilia
● La principal causa mundial de eosinofilia son los parásitos, especialmente los helmintos
(gusanos)
○ Obligación de descartar parásitos
○ Hipersensibilidad a drogas
○ Enfermedades alérgicas

114
Síndrome hipereosinofílico con causa desconocida
● Infecciosa: Especialmente helmintos tisulares
● En Chile
○ Triquinosis
○ Distomatosis
○ Larva migrans visceral
○ Síndrome de Loeffler (neumonía eosinofílica, sobre todo por Ascaris lumbricoides)

ABC del estudio eosinofilias

● 1a pregunta: Viajes a lugares tropicales o subtropicales (helmintos son la principal causa
de eosinofilia en el mundo)
● 2a pregunta: Lugar de visita ya que la prevalencia de los agentes es diferente.
● 3ro: Realizar parasitológico seriado de deposiciones
● 4to: Parasitológico (-), pruebas serológicas para parásitos tisulares.

Tener presente que 50% eosinofilias post viaje área tropical bien estudiada queda sin diagnóstico.
● De a poco ha ido mejorando este porcentaje.

Caso clínico
● Paciente de 70 años de edad, sexo masculino
● A°: Herpes Zoster, pancreatitis origen biliar hace 30 años, HTA y RTU hace 8 años
● Px consulta 16 de febrero por cuadro de 72 horas de evolución, caracterizado por aparición
exantema papulovesicular, pruriginoso, con lesiones costrosas, que compromete manos y
pies y que posteriormente se extiende a tronco.
● Durante 5 días presenta fiebre hasta 38,5°C.
● Evaluado en dermatología
○ Compromiso pies, muslos, región palmar.
○ Llama la atención la fiebre del paciente → Interconsulta con infectología
● Eco abdominal (-)
● Radiografia de torax (-)
● TAC (-)
● Hemograma
○ Leucocitosis → 20.200
○ Eosinófilos: 58,5% → > 10.000 (eosinofilia intensa)
○ Pensar en infección parasitaria,:
■ Descartar medicamentos
■ Alergias

¿Usted ha viajado recientemente?

● Px regresa 14 de Febrero de 2019 de viaje en crucero recorre Singapur, Sri Lanka e India
● Px niega baños en ríos o lagunas.
● Serología para Strongyloidiasis (+)
● Diagnóstico también se puede hacer observando los parásitos en disposiciones → Estudio
de deposiciones de Berman
○ Lo que queda al sedimento se ve en el microscopio.

115
Strongyloides stercoralis
● Nematodes intestinal pequeño de distribución mundial
○ 2-2,5 mm de largo y micrones de ancho→ Ver al microscopio.
● Infección puede ser asintomática o un cuadro de diarrea autolimitado o de evolución
crónica (persona inmunocompetente)
● En pacientes inmunodeprimidos (VIH, trasplantados, leucemia) la infección puede
diseminarse e incluso producir la muerte.
○ Pacientes inmunosuprimidos tampoco hacen eosinofilia.
○ Pensar en personas sobre todo que vienen del extranjero, de países tropicales o
subtropicales
○ Casos de pacientes en arica

Ciclo
● Larvas están en el medio ambiente
● Penetran la piel y una vez que la penetran, la larva migra a los pulmones, espacios
alveolares, tráquea y faringe (asciende). Son deglutidas nuevamente
● En el ID se van a desarrollar las hembras adultas, son las que van a producir los huevos,
se van a eclosionar, van a liberar más larvas que se eliminan por deposiciones y van a
contaminar el medio ambiente.
● Pueden perpetuar la infección en el huésped ya que al ir bajando hacia el ano, pueden
traspasar la mucosa y piel perianal → Ciclo que puede durar años, incluso ser permanente.

Tratamiento
● Ivermectina 1 dosis y se puede repetir 1-2 semanas después.

Caso clínico
● Paciente de sexo masculino de 28 años de edad
● Sano
● Viaja a Sudeste asiático, visita Tailandia y Filipinas (Palawan)

116
 ● Comió especie de ceviche filipino (de los más caros)
● Consulta por celulitis pared abdominal, que no ha mejorado con uso de ATB (3 semanas)
● Nota que zona de eritema e induración que migran.
● Al EF → Eritema cutáneo migrans

Gnathostomiasis
● Produce esto con frecuencia en Asia, África, Perú, Ecuador y México
● Gnathostomiasis: Zoonosis parasitaria producida por nematodos del Género Gnathostoma
● Varía lesiones
○ Más frecuente; Variedad paniculitis (gusano produce reacción alérgica alrededor.
Como se desplaza el gusano, se desplaza la lesión)
○ Variedad mixta
○ Parece furunculo
● Estos gusanos son delgadisimos, no se logran ver.

Ciclo
● Huéspedes definitivos: Perro, gato, cerdos → Liberan huevos no embrionados al mar
● En el agua de mar se van a desenquistar y estos huevos se van a transformar en una larva
que va a ser ingerida por una especie de micro crustáceo.
● Crustáceos son deglutidos por anfibios y pescados chicos → Evolución de la estructura
● El hombre se come el pescado crudo que en su carne tiene las larvas.
● Larvas en general migran fundamentalmente a la zona subcutánea, también zona ocular,
visceral o neurológica (raro).

Tratamiento
● Albendazol 300 mg día por 3 días
● Ivermectina 200 ug por Kg de peso dosis por 1-2 días.

117
Examen para parásitos
● Se rellena formulario para estudio de parásitos. Si no se rellena, el ISP no va a aceptar la
muestra.

Preguntas
● Diagnóstico de Strongyloides se hace con serología (detección de IgG)
● Estudio de Berman: Buscar nematodes microscópicos en las deposiciones
● En pacientes inmunosuprimidos (VIH diseminada) y en países desarrollados se busca en
expectoración el Strongyloides.
● Todos los parásitos que tengan en su ciclo paso por el pulmón pueden dar una neumonía
eosinofílica.
● Eosinofilia leve: De todas formas se estudia para parásitos
● Diagnósticos diferenciales de eosinofilia
○ Alergias
○ Medicamentos
○ Parásitos
○ Leucemia eosinofílica
● El mismo rash cutáneo se debe a la eosinofilia.

118
 Uso del laboratorio de Microbiología para el diagnóstico de
enfermedades infecciosas
El Lab de microbiología es un servicio de apoyo → Debemos acostumbrarnos a tener una
buena comunicación con este equipo, pues día a día las cosas van cambiando y aparecen nuevos
exámenes disponibles mientras otros se vuelven obsoletos. Además nos ayudarán a entender qué
exámenes se deben ser pedir frente a cada contexto y a su interpretación

Introducción
● Exámenes disponibles
○ Aplicación adecuada según contexto
● Exámenes obsoletos
○ Exámenes que no aportan al manejo clínico
○ Ej: Leucocitos fecales
● En algunos países hay guias para saber cómo interactúa el laboratorio de microbiología

Caso clínico

Paciente sexo femenino, de 28 años de edad, cursando con disuria desde hace 48 horas . No
refiere fiebre, náuseas ni vómitos. Mantiene buen estado general.

Examen físico:
● Afebril
● 120/80 mmHg
● FC 80 lpm
● Cardiopulmonar normal
● Abdomen BD, sensible en hipogastrio, blumberg (-)

Diagnósticos diferenciales:
● ITU baja o cistitis aguda

Examen al laboratorio de microbiología

● Orina completa + Urocultivo

*En general cuando un Px presenta ITU por primera vez no se pide ningún examen → Cuando ya
es recurrente se hace Orina completa y Urocultivo - Pero nada más salvo la sospecha de una
infección progresiva en estadía de PNA

Análisis de orina:

Orina completa o Sedimento urinario, consta de 2 partes:

● Físico químico → Se realiza de forma automatizada
○ Leucocitos +++ (esterasa leucocitaria → Enz de los leucocitos )
○ Nitritos + → Producto del metabolismo de BGN, orina inflamada por presencia de
bacterias de este tipo → E coli - Klebsiella - Proteus, etc
● Microscópico (Sedimento urinario)

119
 ○ Leucocitos 20-30 células por campo (VN: Hasta 5) → Confirmamos el origen de la
esterasa leucocitaria
○ Bacterias abundantes
○ Si es que hubiesen muchas células epiteliales vaginales y GR es probable es que
la muestra se haya infectado y debe repetirse → No hay N° específico, pero con
+++ de células epiteliales debiese repetirse si o si el examen

Urocultivo
● E. Coli 70.000 ufc/mL → Bacilo gram negativo
○ UFC: Unidades formadoras de colonias.

Conclusión → Orina con proceso inflamatorio por respuesta del hospedero + Presencia de
BGN
● En el caso de un recuento bacteriano alto, pero sin una orina inflamatoria → Estamos en
presencia de una bacteriuria asintomática que tiene un enfrentamiento completamente
distinto

Urocultivo → Se pide en Px sintomáticos

● Su propósito es identificar el microorganismo causal de una posible ITU y su recuento.
● En un Px sintomático, una bacteria en cultivo puro y en recuento alto, se correlaciona con
ITU
● Siempre solicitar junto a “sedimento urinario”. La inflamación en la vía urinaria indica
que la bacteriuria detectada es clínicamente significativa
○ Bacterias sin inflamación en la orina, podría ser solo una colonización y no una ITU.

Toma de muestra “orina chorro medio”

Instrucciones
● Aseo genital habitual
● Eliminar los primeros ml (“1er chorro”) en el baño
● Sin cortar el chorro, recoger “chorro medio” en el frasco
○ Al cerrar la uretra se favorece que la microbiota se vuelva a instalar
● Cerrar el frasco herméticamente.
● Entregar en laboratorio < 30 min
○ En caso de tomarlo en la casa, hay que refrigerar la orina hasta 24 horas y después
llevar al laboratorio
○ E coli se replica en 20 minutos
● Material: Frasco estéril

Siembra de orina para urocultivo

● Volumen: 0,001 mL → Esto es lo que se siembra
● Se siembra a lo largo de toda la placa
● Diseminar hacia los lados para obtener colonias aisladas
● Ver sí es una bacteria o más de una.
● Se espera hasta 16-20 hrs
● Límite de recuento: 1000 - 100.000 ufc/ mL
○ Se multiplica el N° de colonias contadas por 1000 y nos da los valores de ufc/ml
○ El Mínimo y Máximo contable son 1 y 100 colonias respectivamente
● Ej de la Px → 70.000 ufc/ml → 70 colonias contabilizadas en una placa

120
 ● Urocultivo puede ser negativo si se toma muy precozmente porque necesitamos 1000
bacterias para poder ver una colonia → Pese a los síntomas

Cada uno de estos puntitos equivale a 1.000 bacterias.

1000 ufc igual es un N° alto de bacterias, pues ya con 10 ufc tenemos una bacteremia hecha y
derecha

Caso clínico 2

Paciente sexo femenino de 28 años de edad, cursando con disuria desde hace 48 horas.
Refiere fiebre desde hace 24 horas hasta 40°C, escalofríos, náuseas y vómitos. Mantiene buen
estado general

Examen físico:
● Febril 39 grados
● 120/80 mmHg
● FC 104 lpm
● Cardiopulmonar normal
● Abdomen DB, sensible en flanco derecho y región lumbar derecha. Puñopercusión
derecha (+), Blumberg (-).

Cursando con Sd febril + Puñopercusión derecha (+)

Hipótesis diagnóstica
● Sd febril agudo
● Pielonefritis aguda (infección no limitada a la vejiga, involucra la vía urinaria alta)
○ Hospitalizar si no responde a medidas generales como reposición de volumen oral
● Podría ser litiasis renal complicada → Pionefrosis → Imágenes con PieloTAC -
Parámetros inflamatorios

Exámenes Microbiológicos
● Orina completa + Urocultivo
● Hemocultivo → No se pide en todas las PNA, vale la pena ante:
○ Compromiso sistémico → Riesgo de Sepsis

121
 ○ Hospitalización
○ Informa acerca de la diseminación y progresión del cuadro + agente etiológico,
pues a veces en el Urocultivo podemos encontrar más de 1 bacteria y no sabemos
bien a cual atacar directamente
○ Implica acciones clínicas e incluso el tiempo de tratamiento

Hemocultivo
● Concepto: Estudio microbiológico de sangre periférica
● Propósito: Determinar agente etiológico de bacteriemia
● Indicación médica:
○ Sospecha de infección sistémica, ej: Shock séptico
○ Endocarditis infecciosa
○ Cuadro infeccioso grave que cursa con bacteriemia:
■ Meningitis
■ Neumonía
■ Pielonefritis (ITU alta)

Toma de muestra
● Volumen de sangre representativo para detectar el agente
○ Cada punción consta de 20 mL de sangre
○ Con menor volumen se corre el riesgo de no detectar una bacteria por déficit de
carga bacteriana de la muestra.
● 1 Hemocultivo es el examen, es decir. cada una de las punciones, dentro de la cual
se deben extraer un mínimo de 2 frascos, cada uno de 10 mL de sangre.
● En general se realizan 2 HC → 20 ml de la primera punción + 20 ml de la segunda →
Sumando 40 ml en total
● No es necesario esperar entre punciones → Se prefiere puncionar ambos brazos
simultáneamente

Puntos clave
● Aseo y antisepsia de piel antes de tomar la muestra
● Puede tomarse con o sin fiebre
● Punciones venosas periféricas simultáneas o secuenciales → No esperar entre ellas
● Mayoría de resultados positivos a las 24 horas de incubación
● Se incuban 5 días en total (para decir que están totalmente negativos. Algunos agentes
pueden crecer más lento).

122
Hemocultivo en rol de identificar al agente → Aspecto colonia y existen distintas maneras de
identificar el agente:
● Enzimas
● Sustratos
● Biología molecular

Motivos de Hospitalización de una PNA

● Motivos sociales
● Gran compromiso
● Px con vómitos que no podrá ser tratada oralmente → TTo ev

Caso clínico 3

Px de 16 años de edad, previamente sano que consulta por cuadro de 3 días de evolución
caracterizado por odinofagia progresiva, fiebre elevada sobre 39° y CEG

Examen faringoamigdalino
● Inflamación + Eritema
● Petequias

Hipótesis diagnóstica: Cuadro de faringoamigdalitis + Síndrome febril agudo.

Etiologías:
● Viral (causa más importante)
● Bacterias → S. pyogenes

Examen microbiológico
● Hisopado
● Cultivo de esputo

El agente se ubica en la faringe y amígdalas.

● Se raspa suavemente la faringe/amígdalas con una tórula → También placas de pus
● Si se va a realizar un cultivo debe usarse un tubo con medio de transporte
● Se siembra en un agar sangre
● Las colonias de bacterias demoran en aparecer entre 16-24 horas → Se espera hasta las
48-72 hrs si salen negativos a las 24 y hay alguna condición especial como consumo
previo de ATB

Si estamos en el SU y hay que decidir si darle ATB o no (si es bacteriana o viral):

Prueba rápida:
● Muestra faringoamigdalina se lleva al laboratorio sin medio de transporte
● El Antígeno o la muestra se ponen en el test pack donde hay unos Acs específicos para
Streptococcus grupo A (pyogenes)
○ Si lo tiene en la faringe → 2 rayitas (Test bien hecho + test positivo)
○ Si no había S. pyogenes → 1 rayita → Negativo
○ Se demora entre 15-20 minutos.

123
Criterios de Centor → Se ha visto que es muy sensible pero poco específica, por lo que
técnicamente resulta casi imposible diferenciar de una etiologia bacteriana o viral solo con clínica
→ Mejor hacer test rápido → En caso de no tener los medios para hacer cultivo o test rápido tratar
empíricamente como si fuera bacteriana

En niños S pyogenes empieza a verse después de los 3 años de edad y luego de los 45 años
resulta muy difícil que este sea el agente etiológico, pues ya han habido muchas oportunidades de
infección que los Acs deberían ya estar formados

Ac anti estreptolisina → Importancia en cuadros crónicos autorreactivos postinfecciosos. En lo

agudo no

124
Caso clínico 4

Cultivo negativo para S. pyogenes, persiste febril, con odinofagia progresiva, linfoadenopatías
cervicales múltiples.

Causas virales
● CMV
● VEB
● Síndrome de Mononucleosis → Múltiples agentes, .
○ Tríada: Síndrome febril, faringoamigdalitis y linfoadenopatías.
○ VEB es el agente más importante (85%)
○ CMV 5-10%
○ Miscelánea de causas. (< 5%)
■ Síndrome retroviral agudo
■ Adenovirus
■ Sífilis
■ Toxoplasmosis

Principal causa de faringoamigdalitis viral:

● Coronavirus
● Rinovirus

Principal causa bacteriana

● S. pyogenes

Cuadro que persiste en el tiempo y no responde a ATB

● Síndrome de mononucleosis

Sospecha clínica síndrome de mononucleosis

● Detección respuesta inmune del huésped ante el hospedero
○ SEROLOGÍA que indica infección aguda → IgM

Virus Epstein Barr

● IgM anti cápside viral (IgM VCA)
● No tiene TTo ya que tiene una evolución benigna que se tiene que mejorar sola.
● Problema: Fiebre alta puede durar 15-30 días

Citomegalovirus
● IgM CMV

VIH
● Serología VIH (Ac totales VIH 1 y 2)
● PCR

Reacción Paul Bunnell → Es una reacción que detecta anticuerpos heterófilos que aglutinan
eritrocitos de carnero y se encuentran presente en alrededor del 90% de los casos en algún
momento de la evolución de la enfermedad → Son más de fase crónica, no aguda

125
Caso clínico 5

Paciente de 22 años, viaja como mochilero a Perú y Ecuador. Presenta herida con objeto
metálico y posterior aumento de volumen doloroso en tobillo derecho y algo de pus

Agente etiológico para infecciones de tejidos blandos:

● S. aureus
● S. pyogenes
● Son los CGP.

Estudio microbiológico para lesión abierta/ulcerada → Solo si se complica/no responde a TTO

● Tomar muestra y ponerla en un frasco estéril
● Solicitar:
○ Tinción de Gram
○ Cultivo corriente

Caso clínico 6

Paciente de 13 años, presenta lesión dolorosa y fiebre en relación a picadura de insecto. Recibe
TTo ATB, persiste febril y Eco demuestra absceso.

Agente etiológico para infecciones de tejidos blandos:

● S. aureus
● S. pyogenes
● Son los CGP.

Estudio microbiológico para lesión cerrada → Absceso

● Tomar muestra por aspiración y ponerla en un frasco estéril
○ Previo toma de muestra → Asepsia en la piel con OJ
■ En caso de lesión abierta limpiar por arrastre con SF
● Solicitar:
○ Tinción de Gram → Podría mostrar infección mixta
○ Cultivo corriente
○ Cultivo anaerobio → No siempre se justifica

Cuando hay abscesos lo más importante es drenar, es ideal hacer un cultivo para conocer el
agente y la sensibilidad. En caso de que no se pueda, uno se guía por los agentes más
frecuentes, con riesgo de equivocación.

Apoyo del laboratorio de microbiología para el diagnóstico de heridas

Indicación de cultivo de lesión cutánea

● Abscesos grandes que afecten movilidad o se acompañen de fiebre
● Herida infectada que no responde a tratamiento
● Brote de infecciones de herida operatoria (de tejido vital, que es donde se quedan las
bacterias)
No requiere estudio microbiológico
● Herida que solo requiera manejo local → Muchas se colonizan

126
 ● Abcesos pequeños

Ideal siempre hacer cultivo además de drenar → Cirujanos tienen mala costumbre de solo
drenar y cuando los Px se complican cuesta mucho tratarlos

Caso clínico 7

Paciente de 45 años, sin antecedentes mórbidos de importancia.

Come en un restaurante hace 24 horas. Estando en buenas condiciones generales, presenta

diarrea con sangre y mucosidades, escasa cantidad, frecuente, con pujo y tenesmo rectal.
Refiere fiebre, CEG y dolor abdominal difuso tipo cólico

Examen físico
● T 38,5°C, buena hemodinamia, eupneico
● Cardiopulmonar normal
● Abdomen: B, D, difusamente sensible, Blumberg (-).

Apoyo del laboratorio de microbiología para el diagnóstico de síndrome disentérico

● No todas las diarreas requieren cultivo → La etiología de las diarreas generalmente es
viral, por lo cual pedir un examen confirmatorio no va a cambiar mi conducta clínica, pues
muchos de estos cuadros son autolimitados
● En casos de diarrea secretora clásica no se realizan porque son autolimitadas
● Se realiza estudio principalmente en aquellas diarreas que presentan características
fuera de lo clásico
● Si necesitan de estudio :
○ Diarreas disentéricas → Shigella se trata con ATB
○ Diarreas en brotes
○ Diarrea que implican hospitalización
○ Diarreas en inmunosuprimidos
○ Diarreas prolongadas

Coprocultivo → Sirve para detectar:

● Rutina: Salmonella y Shigella (actualmente juega rol mínimo en diarrea bacteriana)
● Adicional: Campylobacter - E. coli O157 - Vibrio - Yersinia - Aeromonas.

Biología molecular (PCR): Virus y bacterias

● La mayoría de las diarreas son virales y el virus más frecuente actualmente es el
Norovirus (Rotavirus que se ha ido quedando atrás)
● Bacterias: la mayoría son Salmonella o Campylobacter
● Por lo cual la idea de la Biología molecular es diferenciar si el cuadro es viral o bacteriano
● Se suele usar en contextos de brote

Examen al fresco de deposiciones (leucocitos fecales): bajo rendimiento diagnóstico → Ya no

se usan

127
Preguntas
● Tétanos: Se da cuando las heridas se contaminan con polvo/ tierra, donde están las
esporas del tétanos. Por objeto metálico, da lo mismo.
● Vacunar al paciente si no lo está
● Tétanos no produce pus (no es una infección piógena) → Colonización de la herida donde
se produce una toxina y esta es la que produce la enfermedad.

Caso clínico 8

Paciente de 76 años, sexo masculino. Antecedente de HTA y DLP en TTo

● Desde hace 3 semanas, CEGl, Sd febril hasta 38°C, especialmente vespertino.

Examen físico:
● Petequias sub conjuntivales y palatinas
● Soplo holosistólico ampliamente irradiado
● Hemograma: Hto 35%, leucocitos 13.200 x mm3 con 23% de baciliformes, VHS: 85 mm a
la hora
● Leucocitosis, VHS aumentada, desviación a izquierda (baciliformes sobre 5%),
velocidad de sedimentación aumentada.

Hipótesis diagnóstica: Endocarditis bacteriana

● Siempre que hay fiebre + soplo → Descartar una endocarditis
● Petequias: Embolización o haciendo cuadros de vasculitis en la zona

Exámenes:
● Hemocultivo
● Pasar ATB hasta tener diagnóstico
● Ecocardiografía

Apoyo del laboratorio de microbiología para el diagnóstico de endocarditis infecciosa

● Volumen mínimo en adulto: 40 ml dividido en 2 frascos de 20 ml cada uno → Pueden 60 ml
si se hacen 3 punciones
● Frascos vienen con el medio de cultivo dentro
● Única muestra que se siembra al lado del enfermo: La persona toma el HC y tiene la
responsabilidad de evitar la infección
● 2 punciones, hasta 3 (tomar 60 ml) → Si no se hizo bien el aseo de la piel, se tiene una
segunda oportunidad para hacerlo.
○ Factor de seguridad → si una muestra contaminada sale positivo y la bien tomada
negativa, se toma el resultado del HC como negativo

Rendimiento de hemocultivo
Bacteriemia (infección sistémica) continua y escasa (80% de los casos tienen < 100 CFU/ ml
sangre)
● Se necesita una muestra representativa
● PCR tienen que hacerse a partir de hemocultivos positivos.
● No directo de la sangre.
● La mayoría de las bacterias verdaderas se detectan en las primeras 24 horas

128
 Tiempo detección VVP VPN

24 hrs 89% 98.9%

● Nueva serie a las 48 h si el paciente ha recibido dosis empíricas de Antimicrobianos.

○ Lo más probable que sí salió negativo en el primer examen, es que salga negativo
en el segundo.
● Principales agentes que contaminan los hemocultivos: Los habitantes habituales de la flora
cutánea (aparece contaminada un frasco de una de las tomas)
○ CGP → Estafilococo epidermidis/ Coagulasa negativo
○ BGP → Corina bacterium

Ojalá con buen estudio de sensibilidad

Endocarditis: Foco es del aparato circulatorio y tienen bacteriemia continua (raro tener que una
botella de una de las punciones de positiva).

Caso clínico 9

Paciente de 28 años, sano, presenta cuadro de inicio brusco caracterizado por escalofríos y
fiebre elevada (39°C) asociado a tos con expectoración herrumbrosa y puntada de costado
derecha.

Examen físico:
● Febril
● Pulso 88 por min
● 120/80 mmHg
● Crépitos en base derecha

Diagnóstico:
● Neumonía de la comunidad

Agentes etiológicos típicos en paciente joven:

● S. pneumoniae
● Mycoplasma pneumoniae

Primer examen confirmatorio: Rx de tórax

Tratamiento ambulatorio
● Tratamiento empírico
● No se realizan exámenes

Hospitalización
● Hemocultivo
● Gram de esputo
● Cultivo de expectoración
● Toracocentesis: Muestra del líquido pleural

129
Estudio etiológico NAC grave
● PCR virus (influenza. SARS-CoV-2)
○ Neumonías son comúnmente por virus.
● Hemocultivos (Neumonía bacteriémica → Influencia en curso clínico y tiempo de TTo)
● Antígenos urinarios: S. pneumoniae, Legionella
○ Descartar bacterias más frecuentes
○ En caso de tener recursos
○ Legionella en Chile no es una de las bacterias más frecuentes
● Cultivo de expectoración
● Según cuadro clínico y antecedente epidemiológico (anamnesis):
○ Mycoplasma pneumoniae
○ Chlamydophila pneumoniae
○ Micobacterias
○ Pneumocystis jiroveci

Apoyo del laboratorio de microbiología para el diagnóstico de NAC grave

● No es una muestra que tenga buen rendimiento y generalmente no cambia la conducta
● Sólo sirve para S. pneumoniae
● Tinción de gram
○ Calidad muestra: Número de células epiteliales por campo (promedio)
○ Presencia de bacterias
● Cultivo
○ Aislamiento del patógeno único

Rechazo de muestra de expectoración:

● Mala muestra: Si no es profunda y es alta, se podría encontrar S. pneumoniae y no tendría
relación con la neumonía.
● Examinar la muestra al microscopio
○ Células epiteliales de la vía respiratoria alta.
● Buena muestra
○ PMN
○ Prácticamente sin células epiteliales.
● Clásico: Diplococo gram positivo

130
Tipo de muestra

Neumococo → Neumonía es muy aguda

● Tipo de muestra - Orina o LCR
● Tiempo hasta resultado - 15 minutos
● Sensibilidad (orina) - 86%
● Especificidad (orina) - 94%
○ Si sale negativo, no descarta el agente.

Legionella
● Tipo de muestra- Orina
● Tiempo hasta resultado- 15 minutos
● Sensibilidad- 95%
● Especificidad- 95%

Actualmente: Descartar SARS-CoV-2

PCR
● Porque es un virus y es la única forma de medirlo actualmente.
● Para la infección aguda. Mejor rendimiento cuando comienzan los síntomas o 1-2
días antes o en la primera semana.

Serología
● Anticuerpo → Diagnóstico que se hace de forma retrospectiva. Es cuando la persona ya
produjo respuesta inmune contra el virus.
● No sirve para la infección aguda.
● SARS-CoV-2 → IgM (la que se eleva más tempranamente, 10 días desde el inicio de los
síntomas) se eleva junto con la IgG.
○ IgM es menos específica
○ Dx retrospectivo de que tuve COVID lo ideal es pedir IgG.
● Estudios epidemiológicos, no para el diagnóstico agudo.

Si se diagnostica una neumonía, la indicación es tratarla con ATB

131
Caso clínico 10

Paciente de 32 años, VIH positivo

● Desde hace 1 mes, tos con expectoración purulenta que no ha mejorado con tratamiento
ATB oral con amoxicilina. Fiebre vespertina.

Examen físico:
● Afebril
● Pulso 92 x min regular
● 110/82 mmHg
● Buen llene capilar
● Corazón normal
● Pulmón: MV conservado
● Abdomen normal

Hipótesis diagnóstica:
● Rx de tórax es lo primero que habría que hacer.
○ Condensaciones bilaterales, fundamentalmente en la base izquierda.
● Paciente VIH (+) que no responde a TTo ATB:
○ Podría ser un hongo → Pneumocystis jiroveci
○ Pacientes con SIDA en etapa avanzada con < 200 LT CD4 → Alta incidencia de:
■ TBC (investigar VIH siempre en TBC)
■ Pneumocystis jiroveci

Apoyo del laboratorio de microbiología en el diagnóstico infección pulmonar paciente VIH +

● Orientados a hongos o M. tuberculosis por ser Px inmunosuprimido.
● El cultivo común no sirve porque los agentes no crecen.
● Actualmente es ideal el examen del PCR, incluso en algunos hospitales ya no se hace
baciloscopia

Cultivo de expectoración:
● Tinción gram (calidad de la muestra)
● Cultivo

Estudio de micobacterias:
● Baciloscopia (tinción de Ziehl Nielsen detecta bacterias en la expectoración)
● Cultivo de Mycobacterium (Clásico se demora hasta 60 días. Uno más rápido puede
estar listo en 3 semanas)
● PCR M. tuberculosis (si hay disponibilidad)
○ Altamente sensible, específico y puede detectar resistencia a algunas drogas
○ Gene Expert
○ El resultado se obtiene en un par de horas.

Detección de Pneumocystis jiroveci (hongo)

● PCR en tiempo real (si hay disponibilidad)
● En caso de no tener disponibilidad → Baciloscopia y cultivo.

132
Muestra para hacer el PCR: (respiratoria)
● Expectoración
● LBA

Caso clínico 11

Paciente de 18 años, sano, comienza hace 10 horas con fiebre elevada hasta 41°C, asociada a
gran CEG, náuseas, vómitos y cefalea intensa.

Al examen físico:
● Pulso 132 x min regular
● PA: 80/40 mmHg
● Sin dificultad respiratoria
● Signos meníngeos positivos
● Equimosis y petequias → Clásico de N. meningitidis

133
Hipótesis diagnóstica
● Meningitis bacteriana

Agentes etiológicos más frecuentes

● Neisseria meningitidis
● Streptococcus pneumoniae

Exámenes:
● Hemocultivo
● Punción lumbar

Apoyo del laboratorio de microbiología para el diagnóstico de meningitis bacteriana aguda

Estudio de LCR
● Citoquímico
○ Glucosa (baja, incluso en 0)
○ Proteínas (elevadas)
○ Celularidad (elevadas con predominio de PMN)
● Microbiológico
○ Tinción de gram y cultivo
■ N. meningitidis
■ S. pneumoniae
■ Tanto en niños como en adultos
○ PCR
■ Otra opción en la clínica y que podría reemplazar a la tinción gram

Cocos gram negativos en diplo → Neiseria Meningitidis

Se hace un TAC antes de la punción lumbar, aunque no tenga clínica de HT endocraneana.
Nunca retrasar el tratamiento por los exámenes.

Caso clínico 12

Paciente hombre que previamente tiene relaciones sexuales con una prostituta, se presenta a las
48hrs con disuria y secreción purulenta.

Hipótesis: Gonorrea o blenorragia

● Primera causa: N. gonorrhoeae

Exámenes:
● Muestra secreción
● Tinción gram
● Cultivo

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Apoyo del laboratorio de microbiología para el diagnóstico de uretritis
Gonorrea es una enfermedad de Notificación obligatoria
● Toma de muestra de secreción uretral
● Tinción gram → Basta para hacer el diagnóstico.
● Cultivo y susceptibilidad → Obtener la cepa
○ Ha habido un cambio importante en la susceptibilidad, con presencia de cepas
multirresistentes.
○ Cepas en que la Azitromicina ya no funciona.
● Paciente hombre al que se le pide examen, con tinción gram se puede hacer el diagnóstico
y no sería necesario esperar el cultivo, pero sería bueno tenerlo para conocer la cepa y
susceptibilidad.

135
136