Encuesta estado de vacunación y vulnerabilidad para Prevención de Covid-19

Circular 016 de 2022 Minsalud Mintrabajo

1. Datos generales del trabajador

Nombre trabajador: C.C:

Tipo de vinculación:
Fecha de nacimiento:
Sede
Cargo: trabajo:
Vulnerable por
Área de trabajo: Condición de Salud
(MARQUE SI/NO)
Fecha de diligenciamiento:
OBSERVACIONES(tiemp
2. ¿PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
SI NO o de evolucion de los
CONDICIONES?
sintomas)
1 Embarazo
2 Hipertensión arterial
3 Diabetes Mellitus
Enfermedad renal
4
crónica
5 Obesidad
EPOC- Enfermedad
6 pulmonar obstructiva
crónica
7 Asma
8 Cáncer
Inmunosupresión por
9 enfermedad o
medicamentos
10 Cirrosis hepática
11 Artritis reumatoidea
Lupus o enfermedades
12 mixtas del tejido
conectivo
13 Epilepsia
14 Hipotiroidismo,
15 Síndrome de Down,
16 Enfermedades huérfanas
Antecedente de
17
transplantes
18 Otra, cuál?

3. ¿HA RECIBIDO VACUNA CONTRA COVID-19 (AL MENOS UNA DOSIS)?

Marque la opción Si o No: SI NO
 4. SI YA HA RECIBIDO VACUNA CONTRA COVID-19, POR FAVOR DILIGENCIE:
Fecha de Biológico Fecha
Biológico de
segunda de Primera
Fecha de primera dosis primera Biológico Dosis de refuerzo
dosis si segunda Dosis de
dosis
aplica dosis refuerzo

Biológico
Fecha Segunda Dosis de
Dosis de
refuerzo
refuerzo

5. SI USTED NO HA RECIBIDO VACUNA CONTRA COVID-19, Por favor marque con una X la
casilla correspondiente
¿Cuál es el motivo o causa que no le ha permitido vacunarse?
Opinión religiosa
No han sido citado para vacunarse
Minsalud no lo ha priorizado
Contraindicación médica
Antecedente de alergias severas
Evento adverso con dosis anteriores
Información de internet
Información que han escuchado de otras personas
No le interesa
Miedo a reacción o daño ocasionado por la vacuna
¿Otra? ¿Cuál? ____________________________

Nota: Es muy importante diligenciar la información veraz y real de la condición del trabajador.
Autorizo a la empresa empleadora THYMS COLOMBIA SAS a conocer mi información sobre vulnerabilidad
y vacunación contra Covid establecidos en la Circular conjunta 016 de 2022 de Minsalud y Mintrabajo para
realizar actividades de intervención empresarial para prevenir contagios o brotes en el entorno laboral en el
marco del Sistema de vigilancia epidemiológico para la prevención de Covid-19 de la empresa. Esta
información será tratada bajo las políticas de protección de datos personales y confidencialidad de la
empresa bajo la legislación vigente de Colombia.

FIRMA TRABAJADOR