TEST DE SALUD OCUPACIONAL – ALERTA CORONAVIRUS 2020

PERSONAL TERCERO

EMPRESA CONTRATISTA:

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

PUESTO DE TRABAJO:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CELULAR:

SEDE A LA QUE INGRESA: FECHA:

AGRADECERÍAMOS RESPONDA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

1. Marque con una X si presenta algunos de los síntomas mencionados (día de la evaluación):

Sintomatología respiratoria Presenta

Tos si no
Fiebre si no
Dolor de garganta si no
Disnea (Dificultad respiratoria, o sensación de falta
si no
de aire)
Malestar general si no
Dolor de cabeza si no
Dolor muscular, articular, abdominal, pecho si no
Estornudos si no

Si hay otro síntoma que llame su atención. Especificar: _________________________________________

Medición de temperatura: ___________

2. En caso haya viajado en los últimos 14 días, coloque las fechas de sus viajes (día de partida y día
de regreso):

Si ( ) Indique lo siguiente:
Fecha de partida: ___/___/____ Fecha de regreso: ___/___/____

Niega ( )

3. Si la pregunta anterior es positiva ¿Qué países/ciudades visitó durante su viaje? (incluir las
escalas en caso lo hubieran) Recuerde que los sitios de mayor alerta hasta el momento son:
China, Japón, Corea del Sur, Italia (zona Norte) e Irán. Esta información puede cambiar al momento
en el que le apliquen este cuestionario.

PAÍS FECHAS

Oficina:
Calle 72, Urb. El pinar Mz. J4 Lt. 42
Comas – Lima
(01) 6588037
proyectos@faamindustrial.com
Fuente: DOCUMENTO TÉCNICO ATENCIÓN Y MANEJO CLÍNICO DE CASOS DE COVID-19, ESCENARIO DE TRANSMISIÓN FOCALIZADA – MINSA www.faamindustrial.com
CLINICA DEL TRABAJADOR
 4. En los últimos 14 días ¿Estuvo en contacto cercano con alguna persona con sintomatología
respiratoria (tos, dificultad para respirar, estornudos, fiebre)? Marque según corresponda:

Entorno familiar Entorno laboral

Entorno de salud Durante viaje

Otros, especifique:__________________ No tuve contacto con sintomático respiratorio

5. En los últimos 14 días ¿Estuvo en contacto cercano con alguna persona que sea caso confirmado
o sospechoso de coronavirus? Marque según corresponda:

Entorno familiar Entorno laboral

Entorno de salud Durante viaje (si en caso viajo)

Otros, especifique:___________________ No tuve contacto con sintomático

respiratorio

6. ¿Acudió algún establecimiento de salud en los últimos 14 días? Si la respuesta es sí, menciona el
establecimiento de salud, fecha de la visita.

No

Si,

Indique el establecimiento de salud: _______________________________________________________

Motivo: ______________________________________________________________________________

7. Condiciones de comorbilidad:

Diabetes no controlada Inmunodeficiencia (VIH)

Gestación Enfermedad renal

Enfermedad cardiovascular (HTA) Enfermedad pulmonar crónica (Asma)

Enfermedad hepática Cáncer

Otros, especifique: ____________________________________________________

No presento condiciones de comorbilidad.

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN BRINDADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA Y ACEPTO

QUE SEA UTILIZADA PARA LOS FINES PERTINENTES.

---------------------------------------------
FIRMA DEL TRABAJADOR
Oficina:
Calle 72, Urb. El pinar Mz. J4 Lt. 42
Comas – Lima
(01) 6588037
proyectos@faamindustrial.com
Fuente: DOCUMENTO TÉCNICO ATENCIÓN Y MANEJO CLÍNICO DE CASOS DE COVID-19, ESCENARIO DE TRANSMISIÓN FOCALIZADA – MINSA www.faamindustrial.com
CLINICA DEL TRABAJADOR