Estimado Contratista/Transportista;

Estamos trabajando para cuidarte mejor, tomando medidas anticipadas ante la probabilidad de que este virus
inicie la fase de circulación activa en nuestro país. Agradecemos que diligencies el siguiente formulario. No te
tomará más de 1 minuto. Toda la información registrada aquí será revisada exclusivamente por personal
médico de PepsiCo.

1. País:

2. Registra tu número de identificación DNI Cédula

3. Género
Masculino Femenino
Si te respuesta es Masculino pase a la pregunta número 6, si su respuesta es Femenino continúe con el formulario.

4. ¿Te encuentras actualmente en estado de embarazo?

Si No

5. En qué trimestre del embarazo te encuentras

Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre

6. Edad Actual

Menos de 60 Mas de 60

7. Tienes actualmente o recibes tratamiento para

Puedes registrar más de una opción
Enfermedades Cardiacas
Asma
Enfermedades Pulmonares crónicas
Enfermedades de la sangre crónicas
Enfermedades del Riñón crónicas
Enfermedades del hígado crónicas
Enfermedades reumatológicas (Artritis, Lupus, Síndrome de Sjögren, Esclerodermia)
Hipertensión Arterial (Tensión Alta)
Diabetes (Azúcar en la sangre)
Tabaquismo
Alcoholismo
Enfermedades que afectan / debilitan tu sistema de defensas
Tratamiento reciente con quimioterapia (en los último 6 meses)
Ninguna de las anteriores
8. Sitio donde Labora

Arequipa

BT-San Isidro

Callao

CEDAP

Chiclayo

Chorrillos

Materias primas Lurín

Mega CD

Planta Santa Anita

9. ¿Ha viajado a algún país fuera del que actualmente reside (incluyendo transito), en los últimos 14
días?

Si No

10. ¿Ha tenido contacto cercano con alguna posible fuente de Coronavirus (COVID-19)? (Por ejemplo, un
viajero/ familiar que haya estado recientemente en los lugares afectados por el virus)

Si No

11. ¿Ha tenido fiebre de 37,8°C / 100.4°F en las últimas 24 horas y enfermedad respiratoria aguda con al
menos DOS de los siguientes síntomas:

Tos
Dolor de Garganta
Secreción nasal
Congestión Nasal

Si No

Fecha:

Nombres y Apellidos:

Firma del Formulario____________________