SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN Página 1 de 1

EL TRABAJO
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA
Revisión N° 1
REGRESO AL TRABAJO

INFORMACIÓN GENERAL
Fecha: Apellidos: Nombres:

Mas. DNI/ C.Ext Telefono: Edad:

Fem. Último peso
Correo electrónico:
Última Talla (cuanto mide):
ANTECENDENTES PERSONALES
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
La información es estrictamente confidencial y solo tendrá acceso a ella el Médico Ocupacional de la empresa.
Se requiere saber si se encuentra en un grupo vulnerable para el contagio de COVID-19
¿Sufre de alguna de estas condiciones de vulnerabilidad? (Colocar SI o NO)
Hipertensión Arterial (HTA) ( ) Enfermedades Cardiacas ( )
Diabetes ( ) Enfermedades Pulmonares ( )
Cáncer (cualquier grado y órgano) ( ) Enfermedades Renales (riñones) ( )
Inmunodeficiencia (incluye VIH-SIDA) ( ) Enfermedades Hepáticas (hígado) ( )
Gestante (indicar semana de gestación) ( ) Enfermedades Autoinmunes o inflamatorias( )
Asma ( ) Obesidad IMC > 40 ( )
Otros, especificar que enfermedad padece

Toma algún medicamento de manera permanente, especifique:

CONDICIONES ESPECIALES (Colocar SI o NO)

¿Vive con algún familiar que padezca de una o más de las patologías mencionadas anteriormente? ( )
¿Vive con alguna persona que sea COVID-19 positiva? ( )
¿Vive con algún familiar mayor a 60 años? ( )
SINTOMAS ACTUALES (Colocar SI o NO)
¿En los últimos 14 días presenta o ha presentado algunos de estos síntomas?
Tos seca ( ) Fiebre (T° >38°C) ( )
Dificultad respiratoria ( ) Dolor muscular y/o en articulaciones ( )
Dolor de garganta ( ) Secreción o congestión nasal ( )
Malestar general ( ) Estornudos ( )
Durante la cuarentena ¿fuiste considerado como caso sospechoso, probable o confirmado para COVID-
19?
( )

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de
omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir
una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

FIRMA DEL TRABAJADOR