Código: IND-SSO-03

DECLARACIÓN OCUPACIONAL Versión: 02

Fecha: Febrero 2022

EMPRESA :
OBRA :
FECHA :
NOMBRE :
CÉDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
TELÉFONO FIJO O CELULAR :
CARGO AL QUE POSTULA :
COMUNA DE RESIDENCIA :

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO PREGUNTAS RESPUESTAS
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?
¿ USA LENTES ÓPTICOS ?
¿ TIENE AUDICION NORMAL ?
¿ USA PROTESIS? ¿CUAL?

Enfermedades

Tifus Vertigo Deabetes Hipertension Lumbago Dermatitis

Hepatitis Epilepsia Asma Acrofobia (temor altura) Hernias
Lesiones en las manos Lesiones en la espalda Otros

Alergias

Dipirona Penicilina Antihistasminicos Otros

2.- HISTORIA MEDICA

1 ¿Usted ha tenido algun accidente laboral? Si No

¿Qué le paso?
2 ¿Usted ha tenido alguna enfemedad laboral? Si No
¿Cuál?
3 ¿Usted ha ingresado a la mutualidad para hacerse algun examen medico? Si No
¿Cual fue el diagnostico
¿Que tratamiento tuvo que realizar?
4 Se ha realizado algun examen en la mutualidad Si No
Radiagrafia de torax Kinesiologia Examen Auditivo Examen Altura Fisica
5 ¿Usted ha tenido alguna lesion incapacitante en su trabajo?

3.- HÁBITOS
SI NO
¿TIENE LA VACUNA DEL TETANO? Año: Lugar:
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.

4.- EXPERIENCIA LABORAL

¿HACE CUÁNTO TIEMPO TRABAJA EN DEMO CONSTRUCCIONES SA?
OBSERVACIONES

5.- CONTEXTO COVID -19 SI NO

¿USTED A TENIDO COVID-19? ¿Hace cuanto tiempo?

¿SE HA VACUNADO?

1° Dosis 2° Dosis Dosis de refuerzo

Pfizer
Sinovac-Coronavac
Aztrazeneca
Canzino
Otra Cual y cuantas dosis?

MEDIO DE TRANSPORTE QUE UTILIZA PARA LLEGAR A SU TRABAJO Y VICEVERSA

Auto Particular Micro Metro Bicilceta
Auto compartido ¿Quién mas viene en el mismo vehiculo?

Caminando Otro medio de transporte:

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la
Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran
requeridos.

Consentimiento Informado

FIRMA PREVENCIONISTA RIESGOS FIRMA DEL POSTULANTE