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PROYECTO :
FECHA :
NOMBRE :
CDULA DE IDENTIDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD :
ESTADO CIVIL :
N DE CARGAS :
DIRECCIN ACTUAL
COMUNA :
ESTUDIOS :
CARGO :
TELFONO FIJO O CEL :
SI NO CORAZON,PULMONES,RIONES,INTESTINOS,COLUMNA ?
SI NO REUMATISMO,DIABETES,ATAQUES,DESMAYOS ?
SI NO ASMA,TBC,HIPERTENSION,IRRITACION CUTANEA ?
SI NO CABEZA,OJOS,OIDOS,GARGANTA,NARIZ ?
SI NO PADECE DE DIABETES ?
1.____________________________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________________________
ESTATURA : PULSO :
3.- HBITOS
SI NO
FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ?
CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
SI NO 2. - HA ESTADO HOSPITALIZDO?
SI NO 3. - HA SIDO OPERADO
1.____________________________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________________________
SALUD DENTAL
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1. Si usa protesis ( indicar si es superior o inferior)
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2. Afecciones mas frecuentes que tiene de salud bucal
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NOTA: LAS RESPUESTAS ANTERIORES SON, EN MI BUEN ENTENDER Y CONOCIMEINTO, VERDADERAS Y CORRECTAS,
ENTENDIENDO QUE LA FALSEDAD PUEDE SIGNIFICAR LA CESACION DEL CONTRATO DE TRABAJO
NOTA: LAS RESPUESTAS ANTERIORES SON, EN MI BUEN ENTENDER Y CONOCIMEINTO, VERDADERAS Y CORRECTAS,
ENTENDIENDO QUE LA FALSEDAD PUEDE SIGNIFICAR LA CESACION DEL CONTRATO DE TRABAJO
PREVENIR ES ACORTAR LA DISTANCIA ENTRE LOS QUE SE HACE Y LO QUE DEBE HACER
APTO NO APTO
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ES
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O EN EL
CORRECTAS,
JO