MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCION 16 Fecha: 02/12/2020 Hora: 20:57

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre Nit 891201845 2
HOSPITAL PIO XII E.S.E. CC
Código 862190001701 Dirección prestador:
2 3165353176 CALLE 4 Nº 8 18 COLON
Teléfono Indicativo Número Departamento: PUTUMAYO 86 Municipio: COLON 86219
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR): AIC COVID-19 - AIC386-20 CODIGO EPSI03
DATOS DEL PACIENTE
DE LA CRUZ LUISA MARIA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo y Número de Identificación Fecha de Nacimiento Dirección de Residencia Habitual

CC 1124312131 30/Mar/1984 SAN ANTONIO
: Cobertura en Salud: SUBSIDIADO Teléfono 3234812368
Departamento: PUTUMAYO 86 Municipio: COLON 86219
INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención ENFERMEDAD GENERAL Clasificación Triage VERDE
Ingreso a Urgencias
Fecha 02/12/2020 Hora 20:57 Paciente viene Remitido NO

Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código

Departamento: PUTUMAYO Municipio: COLON

Motivo de consulta:
"ME DUELE EL ESTOMAGO Y TENGO TOS POR OCACIONES" AISLAMIENTO
Impresión Diagnóstica: Código CIE10 Descripción
Diagnóstico principal J069 INFECCION AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES- NO
ESPECIFICADA
Diagnótico relacionado 1 K291 OTRAS GASTRITIS AGUDAS

Diagnótico relacionado 2
Diagnótico relacionado 3 0 SIN ESPECIFICAR

Destino del Paciente DADO DE ALTA

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA
Nombre de quien informa 2 3165353176
Teléfono Indicativo Número Extensión
ARCINIEGAS CHAMORRO IRMA LILIANA
Cargo o actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono celular: