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1. Datos generales:
a. Nombre del curso : Neuropsicología
b. Sección : (código de la asignatura)
c. Docente del curso : (nombre del docente)
d. Evaluador : ______________________________________
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2. Datos del evaluado
a. Nombre : (indicar el nombre completo del evaluado)
b. Edad : (indicar la edad del evaluado)
c. Sexo
d. Estado civil : (indicar el estado civil y cantidad de hijos)
e. Grado : (indicar el grado de escolaridad que se encuentra
cursando)
f. Escolaridad : (indicar el nivel de escolaridad del evaluado)
g. Fecha de evaluación: (indicar la fecha de evaluación)
3. Motivo de evaluación:
El motivo de la evaluación fue la realización de prácticas de la asignatura Neuropsicología,
con el fin de conocer los niveles de madurez neuropsicológica y/o deterioro cognitivo o
lesión cerebral según la edad cronológica.
4. Observación de la conducta:
Durante la entrevista y evaluación el evaluado acudió de manera puntual, en compañía de la
madre y/u otro familiar, se observa …
5. Técnicas y/o instrumentos utilizados:
Historia Clínica
Examen mental
Test de Andre Rey
Test de Bender
Test de dominancia cerebral
Test de Benton
6. Resultados cuantitativos:
a. Análisis
NEUROPSICOLOGÍA
Para Test De Retención Visual De Benton Va de manera general obtiene Nivel (va el
resultado cuantitativo) a lo cual le corresponde la categoría diagnóstica de Nivel Leve,
Moderado y/o profundo (según el resultado obtenido), lo que significa (va la parte
cualitativa).
7. Conclusiones
Se describe de forma resumida cada resultado de pendiendo de cada evaluación.
8. Recomendaciones
Se recomienda al evaluado….
9. Anexo
Presentar el Test y/o inventario desarrollado.
NEUROPSICOLOGÍA