INGRESO

28/8/17 20:30 paciente femenina de 34 años, soltera, alfabeta, ama de casa evangélica, ORP
Barrio Guadalupe, Coatepeque

MC: traída por familiares para transfundir

HEA: paciente refiere cursar con cáncer de cérvix diagnosticado hace +/- 1 año con tratamiento
establecido (quimioterapias 25 veces, 2radioterapias), refiere que hace más o menos 20 días es
ingresada a este centro por hemorragia vaginal para transfundirse por anemia severa, sin
trasnfundirse, por no contar con unidades en el hospital, solicita su egreso y hoy justamente
obtienen unidades para lo privado, por lo que consulto

Antecedentes

Mx: ca de cérvix

Qx no refiere

Tx no refiere

Alx no refiere

V/M no refiere

G3 P2 AB 1 CSTP 0 FUR? HV 2 HM 0 Menarquia 12? Ciclos menstruales irregulares, IVSA 16 años,

#Parejas sexuales 3 MPF no refiere

VIH no refiere PAP no refiere

VDRL no refiere IVPR no refiere

Hep B no refiere TDA no refiere

Examen físico

P/A 110/70 FC 90 FR 17 T 37

Paciente COTEP normocéfala palidez generalizada, pupilas isocóricas fotorreactivas, mucosa oral
húmeda cuello móvil con catéter central lado derecho no adenopatías, tórax simétrico
cardiopulmonar normal, abdomen RGI presentes, blando depresible no doloroso a la palpación. GE
normal, no hemorragia TVpte reusa, extremidades móviles y simétricas llenada capilar <5
segundos edema en miembros inferiores con fuerza GII.

IC

Ca cérvix estadio IV

Falla renal pos renal

Anemia severa
Comentario: Evaluada pate con historia conocida que al momento clínicamente estable por
diagnóstico de ca de cérvix estadio IV, quien cuenta con 2 unidades de células empacadas traídas
por familiares para que se decida ingreso a Ginecología para monitoreo estricto y trasfucion de 2
unidades de células empacadas. Paciente conocida por el dr Rodas. De acuerdo a evolución se
tomaran nuevas conductas. Hematología de 21/8/2017 la cual reporta HG6.2 g/dl y hc 18
leucocitos plaqueatas 420,000-

28.8.17 22:00 enterado de caso

Paciente femenina de 34 años de edad con IC de

1 Ca cérvix estadio IV

2 Falla renal pos renal

3. anemia severa

DS paciente en regulares condiciones generales

DO P/A 100/60 FC 81 FR 16 SPO2 98% t 37

Paciente consiente normocéfalo, normotensa, ojos pupilas isocóricas fotoreactivas tabique nasal
central boca mucosa oral semihumeda cuello móvil y simétrico, presencia de catéter subclavio
derecho, tórax simétrico expandible, corazón rítmico, no taquicardico, no se ausculta soplo,
pulmones adecuado murmullo vesicular, abdomen blando depresible RGI presentes doloroso a la
palpación en región suprapúbica, genitales externos de aspecto normal. Extremidades moviles y
simétricas llenado capilar <3 segundos edema y fóvea grado III en miembros inferiores.

Comentario: evaluado paciente al momento estable con hx conocida paciente que a momento no
presenta signos de gasto alto, a quien se le trasfundirá1Ude células empacadas B negativo,
paciente bajo monitoreo estricto, quien con manejo de analgésico, se da plan educacional a
familiares y se realiza hematología control pos transfusión, se continua evaluando.

28.8.17 22:30 nota pre-transfusión

Paciente femenina de 34 años de edad con historia conocida a quien se le tranfunde 1 unidad de
células empacadas, paciente con P/A100/70 FC82 FR 16 SPO2 98%, T 36.7 queda bajo monitoreo
estricto al momento sin cambios. Se continúa evaluando

29.8.17 1:00 nota pos transfusión

Paciente femenina de 34 años de edad con historia conocida, a quien se le transfunde 1 unidad de
células empacadas. Paciente que no presenta ninguna reacción adversa a la transfusión . signos
vitales P/A 100/70 FC73 FR16 T36.7 se ordena hematología control pos transfusión, se continua
evaluando según cambios se toma conducta.

29.8.17 08:55 Nota de evolución

Paciente femenina de 34 años de edad con IC de

1 Ca cérvix estadio IV

2 Falla renal pos renal

3. anemia severa

DS paciente en regulares condiciones generales, con pronóstico reservado, pte refiere dolor
generalizado

DO P/A 100/60 FC 79 FR 16 SPO2 98% t 37

Paciente COTEP normocéfalo, normotensa, ojos pupilas isocóricas fotorreactivas tabique nasal
central boca mucosa oral semihumeda cuello móvil y simétrico, presencia de catéter subclavio
derecho, tórax simétrico expandible, corazón rítmico, no taquicardico, no se ausculta soplo,
pulmones adecuado murmullo vesicular, abdomen blando depresible RGI presentes doloroso a la
palpación en región suprapúbica, genitales externos de aspecto normal. Extremidades móviles y
simétricas llenado capilar <3 segundos edema y fóvea grado III en miembros inferiores.

Comentario: pate valuada con historia conocida en regulares condiciones generales con s/v en
rangos normales, a quien se le deja control de hematología pos transfusión pendiente resultado.
Pte quien continua con tratamiento establecido, con monitoreo de s/v constante. Se da plan
educacional a familiares. Según cambios se decide conducta.

23.8.17 Nota de evolución

Paciente femenina de 34 años de edad con IC de

1 Ca cérvix estadio IV

2 Falla renal pos renal

3. anemia severa

DS paciente en regulares condiciones generales, con pronóstico reservado, pte refiere dolor
generalizado

DO P/A 120/70 FC 78 FR 18 SPO2 96% t 37.5

Paciente COTEP normocéfalo, normotensa, ojos pupilas isocóricas fotorreactivas tabique nasal
central boca mucosa oral semihumeda cuello móvil y simétrico, presencia de catéter subclavio
derecho, tórax simétrico expandible, corazón rítmico, no taquicardico, no se ausculta soplo,
pulmones adecuado murmullo vesicular, abdomen blando depresible RGI presentes doloroso a la
palpación en región suprapúbica, genitales externos de aspecto normal. Extremidades móviles y
simétricas, no edema llenado capilar <3 segundos.

Comentario: evaluada paciente quien al momento clínica y hemodinamicamente en regulares

condiciones quien el dia de ayer se realizo hematologías pos transfusión la cal reporta EBC 22,500
neutrofilos 94% Hb 7 Ht 18 plt 491,000. Se da amplio plan educacional a paciente y familiares y se
compatibiliza 2 unidades de células empacadas pendiente de transfundir al con las mismas.
Paciente bajo monitoreo estricto y constante. Caso conocido por jefe de departamento y jefe de
recidentes.

31.8.17 08:15 Nota de Egreso

Paciente femenina de 34 años de edad con IC de

1 Ca cérvix estadio IV

2 Falla renal pos renal

3. anemia severa

DS paciente en regulares condiciones generales, con pronóstico reservado, pte refiere leve dolor
abdominal

DO P/A 110/60 FC 70 FR 16 t 37

Palidez generalizada en regular estado general Paciente COTEP normocéfalo, normotensa, ojos
pupilas isocóricas fotorreactivas tabique nasal central boca mucosa oral semihumeda cuello móvil
y simétrico, presencia de catéter subclavio derecho, tórax simétrico expandible, corazón rítmico,
no taquicardico, no se ausculta soplo, pulmones adecuado murmullo vesicular, abdomen blando
depresible RGI presentes doloroso a la palpación en región suprapúbica, genitales externos de
aspecto normal. Al TV con cuello acartonado, central con hemorragia vaginal en moderada
cantidad fétida Extremidades móviles y simétricas llenado capilar <3 segundos edema en
miembros inferiores.

Comentario: se evalúa paciente con hx conocida con s/v entre limites normales estable con
pronostico reservado y en regulares condiciones regulares a quien se le transfunde 1 unidad de
células empacadas O- sin embargo en controles de Hg7 y Ht 18% leu 22,570 neutrófilos 94% Ptq
491,000 pte quien en servicio se mantiene con doble analgesia y quine familiares refieren que
continuara con tx de diálisis por lo que se decide dar egreso con analgésicos y con plan
educacional sobre pronostico de pte.