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1.

INTRODUCCIÓN
A nivel mundial, el cáncer de cuello uterino sigue siendo uno de los cánceres más comunes
entre las mujeres, siendo el cuarto más común después del cáncer de mama, colorrectal y de
pulmón. En 2012, se estimó que había aproximadamente 527 600 nuevos casos de cáncer
de cuello uterino con 265 700 muertes al año. 1 En los países de ingresos bajos y medianos
(PIBM), es más común, siendo el segundo cáncer más común en incidencia entre las
mujeres y el tercero más común en términos de mortalidad. La mayoría de los casos nuevos
y las muertes (aproximadamente el 85% y el 90%, respectivamente) ocurren en regiones de
bajos recursos o entre personas de los sectores socioeconómicamente más débiles de la
sociedad.

2 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
El cuello uterino, que es la parte más inferior del útero, es una estructura de forma
cilíndrica compuesta por estroma y epitelio. La parte intravaginal, el ectocérvix, se proyecta
hacia la vagina y está revestida por epitelio escamoso. El canal endocervical se extiende
desde el orificio interno en la unión con el útero hasta el orificio externo que se abre hacia
la vagina y está revestido por epitelio columnar. Casi todos los casos de carcinoma de
cuello uterino se originan en la zona de transformación de la mucosa ecto o
endocervical. La zona de transformación es el área del cuello uterino entre la unión
escamoso-cilíndrica antigua y la nueva.

El hecho de que el cuello uterino pueda visualizarse y tomarse muestras fácilmente, y


pueda tratarse mediante congelación y quema con poca o ninguna anestesia, ha contribuido
a la comprensión de la historia natural de este cáncer junto con el desarrollo de técnicas
sencillas de detección y prevención para pacientes ambulatorios. .

3 DETECCIÓN PRECOZ Y PREVENCIÓN DEL


CÁNCER DE CERVICAL
Ahora se reconoce que el cáncer de cuello uterino es un resultado poco común a largo plazo
de la infección persistente del tracto genital inferior por uno de los 15 tipos de VPH de alto
riesgo, que se denomina la causa "necesaria" de cáncer de cuello uterino. De los 530 000
nuevos casos estimados de cáncer de cuello uterino anualmente, el VPH 16 y el VPH 18
representan el 71% de los casos; mientras que los tipos 31, 33, 45, 52 y 58 del VPH
representan otro 19% de los casos de cáncer de cuello uterino 2 , 3Está bien documentado
que casi el 90% de las infecciones por VPH incidentes no son detectables en un período de
2 años desde la adquisición de la infección y persisten solo en una pequeña proporción. Es
discutible si el virus se elimina por completo o si permanece latente en las células basales
con potencial de reactivación en algunos casos. La infección persistente por VPH denota la
presencia del mismo ADN de VPH específico del tipo en muestras repetidas después de 6 a
12 meses. Solo una décima parte de todas las infecciones se vuelven persistentes y estas
mujeres podrían desarrollar lesiones precancerosas cervicales.

Este conocimiento ha dado lugar al desarrollo de nuevas iniciativas de prevención y


detección precoz. Los dos enfoques principales para el control del cáncer de cuello uterino
incluyen: (1) prevención del cáncer invasivo mediante la vacunación contra el VPH; y (2)
detección de lesiones precancerosas. La prevención y la eliminación son posibilidades
potenciales, pero la tragedia es que aún no se ha evitado a gran escala en muchos PIBM
debido a la falta de programas de intervención eficientes y efectivos. La OMS ha hecho
recientemente un llamado a la acción para la eliminación del cáncer de cuello uterino. Esto
es previsible si se implementa en serio en programas de salud pública exitosos que logren
una alta cobertura.

3.1 Prevención primaria del cáncer de cuello uterino con


vacunación contra el VPH
El hecho de que más del 80% de las mujeres seguidas con el tiempo adquirirán al menos
una infección por VPH de alto riesgo sugiere la naturaleza ubicua de la infección por VPH
y refleja la facilidad de transmisión. La prevalencia estimada de VPH transversal en todo el
mundo entre mujeres sanas es de alrededor del 11,7%, con la más alta en África
subsahariana en alrededor del 24%, y la prevalencia específica del país varía entre el 2% y
el 42% a nivel mundial 4 VPH transversal específico por edad la prevalencia alcanza un
máximo del 25% en mujeres menores de 25 años, lo que sugiere que la infección se
transmite predominantemente por vía sexual después del debut sexual. Por lo tanto, la
vacunación profiláctica contra el VPH como estrategia preventiva debe dirigirse a las
mujeres antes del inicio de la actividad sexual, centrándose en las niñas de 10 a 14 años.

Actualmente hay tres vacunas profilácticas contra el VPH disponibles en muchos países
para su uso en mujeres y hombres a partir de los 9 años para la prevención de lesiones
premalignas y cánceres que afectan el cuello uterino, la vulva, la vagina y el ano causados
por tipos de VPH de alto riesgo: una vacuna bivalente vacuna dirigida a HPV16 y
HPV18; una vacuna tetravalente dirigida a HPV6 y HPV11 además de HPV16 y HPV18; y
una vacuna novalente dirigida a los tipos 31, 33, 45, 52 y 58 del VPH además del VPH 6,
11, 16 y 18. Las dos últimas vacunas se dirigen a las verrugas anogenitales causadas por el
VPH 6 y 11, además de las mencionadas anteriormente. lesiones malignas y
premalignas. Todas las vacunas son vacunas recombinantes compuestas por partículas
similares a virus (VLP) y no son infecciosas ya que no contienen ADN viral. Para niñas y
niños de 9 a 14 años, un esquema de dos dosis (0. 5 ml a los 0 y 5-13 meses). Si la segunda
dosis de vacuna se administra antes de 5 meses después de la primera dosis, se recomienda
una tercera dosis. Para los mayores de 15 años y para los pacientes inmunodeprimidos
independientemente de la edad, la recomendación es de tres dosis (0,5 ml a los 0, 1, 6
meses).5 La OMS ha revisado los datos más recientes y ha concluido que no existe ningún
problema de seguridad con respecto a las vacunas contra el VPH. 5

Hay pruebas de la efectividad de la vacunación a nivel de la población en cuanto a la


reducción de la prevalencia de los tipos de VPH de alto riesgo y la reducción de las
verrugas anogenitales y las anomalías cervicales de alto grado causadas por los tipos de
vacuna entre las mujeres jóvenes; También hay alguna evidencia de protección cruzada de
tipos distintos de vacunas. No hay evidencia de reemplazo de tipo 6 - 8 Estudios
observacionales recientes han informado evidencia de la efectividad en la prevención de las
infecciones por VPH de alto riesgo después de una dosis única y el seguimiento adicional a
largo plazo aclarará la función de una dosis en la prevención de la neoplasia cervical. 9 , 10

3.2 Prevención secundaria del cáncer de cuello uterino


mediante la detección precoz y el tratamiento de lesiones
precancerosas
Incluso con el advenimiento de vacunas eficaces, el cribado seguirá siendo una prioridad
para la prevención del cáncer de cuello uterino durante varias décadas. El cribado del
cáncer de cuello uterino ha tenido éxito en la prevención del cáncer mediante la detección y
el tratamiento de las lesiones precursoras, a saber, la neoplasia intraepitelial cervical de alto
grado (NIC 2 y 3) y el adenocarcinoma in situ (AIS).

Se ha encontrado que varias estrategias de detección del cuello uterino son eficaces en
diversos entornos. Las pruebas utilizadas ampliamente incluyen la citología convencional
(frotis de Papanicolaou), en los últimos años la citología líquida y las pruebas de VPH y, en
los países de ingresos bajos y medianos, la inspección visual con ácido acético
(IVAA). 11 Si bien la prueba de Papanicolaou sigue siendo el principal caballo de batalla
del cribado y se asocia con una disminución sustancial del riesgo de cáncer de cuello
uterino en los países de ingresos altos, es una tecnología desafiante y que requiere muchos
recursos que no es factible en entornos de bajos recursos 11donde la organización, la
cobertura y la falta de garantía de calidad deficientes dan como resultado resultados
subóptimos. En el contexto de la disminución de las infecciones por VPH después de la
introducción de las vacunas contra el VPH hace una década, muchos sistemas de atención
médica están considerando cambiar a la detección primaria del VPH, que tiene mayor
sensibilidad y valor predictivo negativo, y permite intervalos de detección extendidos o
incluso una sola prueba de por vida en condiciones bajas. ‐Configuración de
recursos. 12 , 13La IVAA implica la detección de lesiones acetoblancas en el cuello uterino
1 minuto después de la aplicación de ácido acético recién preparado al 3% -5%. En vista de
su viabilidad, el cribado con IVAA se ha implementado ampliamente en contextos
oportunistas en muchos países de bajos ingresos del África subsahariana. Un enfoque de
visita única (SVA) para el cribado con diagnóstico y tratamiento rápidos mejora la
cobertura, elimina las visitas de seguimiento y hace que el cribado sea más eficiente en
cuanto a tiempo y costo en entornos de bajos recursos. 14 - 16 El cribado con IVAA es
particularmente adecuado para SVA y la OMS ha publicado directrices para implementar
SVA en entornos de salud pública.

Una única modalidad de cribado nunca será de aplicación universal, pero es posible adaptar
medios rentables de cribado del cáncer de cuello uterino a cada país. La estrategia de
detección elegida debe ser factible, simple, segura, precisa, aceptable y de fácil acceso para
las mujeres de mayor riesgo. Una combinación acertada de vacunación contra el VPH y
detección tiene un enorme potencial para eliminar el cáncer de cuello uterino en el futuro
previsible.

4 ETAPAS DE FIGO
El cáncer de cuello uterino se disemina por extensión directa al parametrio, la vagina, el
útero y los órganos adyacentes, es decir, la vejiga y el recto. También se disemina a lo largo
de los canales linfáticos hasta los ganglios linfáticos regionales, es decir, obturador, ilíaco
externo e ilíaco interno, y de allí a los ganglios ilíacos comunes y paraaórticos. La
metástasis a distancia a pulmones, hígado y esqueleto por vía hematógena es un fenómeno
tardío.

Hasta ahora, la estadificación FIGO se basaba principalmente en el examen clínico con la


adición de ciertos procedimientos que fueron permitidos por FIGO para cambiar la
estadificación. En 2018, esto fue revisado por el Comité de Oncología Ginecológica de la
FIGO para permitir que los hallazgos patológicos y de imágenes, cuando estén disponibles,
asignen el estadio. La estadificación revisada se muestra en la Tabla  1 (presentada en el
XXII Congreso Mundial de Ginecología y Obstetricia de FIGO 17 ).

Tabla 1. Estadificación FIGO del cáncer de cuello uterino (2018)

Etapa Descripción

I El carcinoma está estrictamente confinado al cuello uterino (debe descartarse la extensión al cuerpo uterino)

IA Carcinoma invasivo que solo se puede diagnosticar mediante microscopía, con una profundidad máxima de
invasión <5 mm a

IA1 Invasión estromal medida <3 mm de profundidad

IA2 Invasión estromal medida ≥3 mm y <5 mm de profundidad

IB Carcinoma invasivo con invasión más profunda medida ≥5 mm (mayor que en estadio IA), lesión limitada al

cuello uterino b

IB1 Carcinoma invasivo ≥5 mm de profundidad de invasión del estroma y <2 cm en su mayor dimensión

IB2 Carcinoma invasivo ≥2 cm y <4 cm en su mayor dimensión

IB3 Carcinoma invasivo ≥4 cm en su mayor dimensión

II El carcinoma invade más allá del útero, pero no se ha extendido al tercio inferior de la vagina ni a la pared

pélvica.

IIA Afectación limitada a los dos tercios superiores de la vagina sin afectación parametrial

IIA1 Carcinoma invasivo <4 cm en su mayor dimensión

IIA2 Carcinoma invasivo ≥4 cm en su mayor dimensión


Etapa Descripción

IIB Con afectación parametrial pero no hasta la pared pélvica

III The carcinoma involves the lower third of the vagina and/or extends to the pelvic wall and/or causes

hydronephrosis or nonfunctioning kidney and/or involves pelvic and/or para‐aortic lymph nodesc

IIIA The carcinoma involves the lower third of the vagina, with no extension to the pelvic wall

IIIB Extension to the pelvic wall and/or hydronephrosis or nonfunctioning kidney (unless known to be due to another

cause)

IIIC Involvement of pelvic and/or para‐aortic lymph nodes, irrespective of tumor size and extent (with r and p

notations)c

IIIC Pelvic lymph node metastasis only

IIIC Para‐aortic lymph node metastasis

IV The carcinoma has extended beyond the true pelvis or has involved (biopsy proven) the mucosa of the bladder or

rectum. (A bullous edema, as such, does not permit a case to be allotted to Stage IV)

IVA Propagación a órganos pélvicos adyacentes

IVB Propagación a órganos distantes

 En caso de duda, se debe asignar la estadificación más baja.


  Se pueden utilizar imágenes y patología, cuando estén disponibles, para
a

complementar los hallazgos clínicos con respecto al tamaño y extensión del tumor, en todas
las etapas.
 b
 La afectación de los espacios vasculares / linfáticos no cambia la estadificación. Ya
no se considera la extensión lateral de la lesión.
 c
 Adición de la notación de r (imágenes) yp (patología) para indicar los hallazgos
que se utilizan para asignar el caso al estadio IIIC. Ejemplo: si las imágenes indican
metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos, la asignación de estadio sería el estadio
IIIC1r y, si se confirma mediante hallazgos patológicos, sería el estadio IIIC1p. Siempre
debe documentarse el tipo de modalidad de imagen o técnica patológica utilizada.

Fuente: Bhatla et al.  17

4.1 Diagnóstico y evaluación del cáncer de cuello uterino


4.1.1 Enfermedad microinvasiva

El diagnóstico de los estadios IA1 y IA2 se realiza mediante el examen microscópico de un


LEEP (procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa) o una muestra de biopsia
cónica, que incluye toda la lesión. También se puede hacer en una muestra de
traquelectomía o histerectomía. La profundidad de la invasión no debe ser superior a 3 mm
o 5 mm, respectivamente, desde la base del epitelio, ya sea escamoso o glandular, de donde
se origina. La dimensión horizontal ya no se considera en la revisión de 2018 porque está
sujeta a muchos errores artificiales. Debe tenerse en cuenta la afectación del espacio
linfovascular, que no altera el estadio, pero puede afectar el plan de tratamiento. La
extensión al cuerpo uterino tampoco se tiene en cuenta a los efectos de la estadificación, ya
que por sí misma no altera ni el pronóstico ni el tratamiento. Se debe informar que los
márgenes son negativos para la enfermedad.18

Las lesiones clínicamente visibles y las de mayor tamaño se asignan al estadio IB,
subdivididas en la última estadificación como IB1, IB2 e IB3 según el diámetro máximo de
la lesión.

4.1.2 Enfermedad invasiva

En el caso de lesiones visibles, una biopsia por punción generalmente puede ser suficiente,
pero si no es satisfactoria, puede ser necesaria una pequeña biopsia en asa o con un
cono. La evaluación clínica es el primer paso en la asignación de la estadificación.

La evaluación por imágenes ahora se puede utilizar además del examen clínico cuando los
recursos lo permitan. La estadificación revisada permite el uso de cualquiera de las
modalidades de imágenes según los recursos disponibles, es decir, ecografía, TC, RM,
tomografía por emisión de positrones (PET), para proporcionar información sobre el
tamaño del tumor, el estado ganglionar y la diseminación local o sistémica. La precisión de
varios métodos depende de la habilidad del operador. La resonancia magnética es el mejor
método de evaluación radiológica de tumores primarios mayores de 10 mm. 19 - 23 Sin
embargo, también se ha demostrado que la ecografía tiene una buena precisión diagnóstica
en manos expertas. 24La modalidad utilizada para asignar la estadificación debe anotarse
para una evaluación futura. Las imágenes tienen la ventaja de poder identificar factores de
pronóstico adicionales, que pueden guiar la elección de la modalidad de tratamiento. El
objetivo es identificar el método más apropiado y evitar la terapia dual con cirugía y
radiación, ya que tiene el potencial de aumentar considerablemente la morbilidad.

Para la detección de metástasis ganglionares mayores de 10 mm, la PET ‐ CT es más


precisa que la CT y la MRI, con resultados falsos negativos en el 4% al 15% de los
casos. 20 , 25 - 28 En áreas con una alta prevalencia de tuberculosis e inflamación,
especialmente en áreas endémicas de VIH, los ganglios linfáticos grandes no son
necesariamente metastásicos. El médico puede tomar la decisión sobre las imágenes o,
cuando sea posible, puede utilizar la aspiración con aguja fina o la biopsia para establecer o
excluir metástasis. 27 , 29 , 30 Esto es especialmente cierto en las etapas avanzadas, donde
la evaluación quirúrgica de los ganglios linfáticos paraaórticos puede usarse para adaptar el
tratamiento según la extensión de la enfermedad. 31 - 33Se puede acceder a ellos mediante
cirugía mínimamente invasiva o laparotomía. Se ha informado que la exclusión quirúrgica
de la afectación de los ganglios linfáticos paraaórticos tiene un mejor pronóstico que la
exclusión radiográfica sola. 34

Una revisión de 22 artículos que evaluó la seguridad y el impacto de la estadificación


quirúrgica de los ganglios linfáticos paraaórticos (PALNS) antes del tratamiento encontró
que el 18% (rango, 8% -42%) de las pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio IB-
IVA tenían linfa paraaórtica metástasis en los ganglios. 35 La tasa media de complicaciones
de PALNS fue del 9% (rango 4-24%), siendo la formación de linfocistos la más común. En
otro estudio, se informó que hasta el 35% de los tumores en estadio IIB evaluados
clínicamente y el 20% de los tumores en estadio III tenían ganglios paraaórticos
positivos. 36 En la puesta en escena revisada, todos estos casos serán asignados a la Fase
IIIC como los ganglios linfáticos confiere la participación de un peor pronóstico. 37Si solo
los ganglios pélvicos son positivos, es estadio IIIC1; si los ganglios paraaórticos también
están afectados, es estadio IIIC2. Debe agregarse una notación adicional para indicar si esta
asignación se basa únicamente en la evaluación por imágenes (r) o si la confirmación
patológica está disponible (p). A su debido tiempo, los datos se pueden analizar e informar
en consecuencia.

FIGO ya no exige investigaciones bioquímicas o procedimientos de investigación; sin


embargo, en pacientes con carcinoma invasivo franco, se debe realizar una radiografía de
tórax y una evaluación de la hidronefrosis (con ecografía renal, pielografía intravenosa, TC
o IRM). La vejiga y el recto se evalúan mediante cistoscopia y sigmoidoscopia solo si el
paciente presenta síntomas clínicos. La cistoscopia también se recomienda en casos de un
crecimiento endocervical en forma de barril y en los casos en que el crecimiento se ha
extendido a la pared vaginal anterior. La sospecha de afectación de la vejiga o el recto debe
confirmarse mediante biopsia y evidencia histológica. El edema bulloso por sí solo no
justifica la asignación de un caso al estadio IV.

4.2 Estadificación patológica


En caso de que haya una muestra quirúrgica disponible o donde se haya realizado una
citología por aspiración con aguja fina guiada por imágenes, el informe patológico es una
fuente importante para la evaluación precisa de la extensión de la enfermedad. Como en el
caso de las imágenes, los métodos patológicos también deben registrarse para una
evaluación futura. La etapa se asignará después de que estén disponibles todos los informes
de imágenes y patología. No se puede modificar más tarde, por ejemplo, en caso de
recurrencia. La estadificación FIGO 2018 incluye la participación de los ganglios y, por lo
tanto, permite tanto la selección como la evaluación de la terapia, así como la estimación
del pronóstico y el cálculo de los resultados finales.

Las clasificaciones FIGO y TNM han sido prácticamente idénticas al describir la extensión
anatómica de la enfermedad. La nomenclatura TNM se ha utilizado hasta ahora con el fin
de documentar el estado de la enfermedad nodal y metastásica. 38 La clasificación de la
FIGO revisada ahora está más estrechamente alineada con la clasificación TNM en este
sentido.

En algunos casos, la histerectomía se realiza en presencia de un carcinoma cervical


invasivo insospechado que se diagnostica posteriormente mediante histopatología. Estos
casos no pueden clasificarse clínicamente ni incluirse en las estadísticas terapéuticas por
razones obvias, pero es deseable informarlos por separado.

4.3 Histopatología
Es fundamental que todos los cánceres se confirmen mediante un examen
microscópico. Los casos se clasifican como carcinomas de cuello uterino si el crecimiento
primario está en el cuello uterino. Deben incluirse todos los tipos histológicos. Los tipos
histopatológicos, como se describe en la publicación Tumores de los órganos reproductivos
femeninos de 2014 de la Organización Mundial de la Salud 39 son:

1. Carcinoma de células escamosas (queratinizante; no queratinizante; papilar,


basaloide, verrugoso, verrugoso, escamotransicional, similar al linfoepitelioma)
2. Adenocarcinoma (endocervical; mucinoso, villoglandular, endometrioide)
3. Adenocarcinoma de células claras
4. Carcinoma seroso
5. Carcinoma adenoescamoso
6. Carcinoma de células vítreas
7. Carcinoma adenoide quístico
8. Carcinoma adenoide basal
9. Carcinoma de células pequeñas
10. Carcinoma indiferenciado

Se recomienda la clasificación mediante cualquiera de varios métodos, pero no es una base


para modificar los grupos de estadios en el carcinoma de cuello uterino. Los grados
histopatológicos son los siguientes:

1. GX: no se puede evaluar la calificación


2. G1: Bien diferenciado
3. G2: moderadamente diferenciado
4. G3: pobre o indiferenciado

5 TRATAMIENTO DEL CÁNCER CERVICAL


El tratamiento del cáncer de cuello uterino se realiza principalmente mediante cirugía o
radioterapia, siendo la quimioterapia un valioso complemento.

5.1 Manejo quirúrgico


La cirugía es adecuada para las etapas iniciales, donde la conización cervical, la
histerectomía simple total o la histerectomía radical pueden seleccionarse de acuerdo con la
etapa de la enfermedad y el grado de diseminación del cáncer de cuello uterino. La
tabla  2 muestra los tipos de histerectomía radical. En el estadio IVA, hay un lugar para la
exenteración pélvica en casos seleccionados.

Tabla 2. Tipos de histerectomía radical


Histerectomía Histerectomía radical Histerectomía radical
extrafascial simple modificada

Clasificación de Piver Tipo i Tipo II Tipo III

y Rutledge

Clasificación Querleu Escribe un Tipo B Tipo C

y Morrow

Indicación Estadio IA1 Escriba IA1 con LVSI. IA2 Estadio IB1 y IB2, estadio IIA
seleccionado

Útero y cuello uterino Remoto Remoto Remoto

Ovarios Eliminación opcional Eliminación opcional Eliminación opcional

Margen vaginal Ninguno 1-2 cm De un cuarto a un tercio

superior

Uréteres No movilizado Túnel a través del ligamento ancho Túnel a través del ligamento

ancho

Ligamentos cardinales Dividido en el borde uterino y Dividido donde el uréter transita Dividido en la pared lateral

cervical los ligamentos anchos pélvica

Ligamentos Dividido en el borde cervical Parcialmente eliminado Dividido cerca del origen

uterosacros sacro

Vejiga urinaria Movilizado a la base de la Movilizado a la vagina superior Movilizado a la vagina media

vejiga

Recto No movilizado Movilizado debajo del cuello Movilizado debajo del cuello

uterino uterino
Histerectomía Histerectomía radical Histerectomía radical
extrafascial simple modificada

Abordaje quirúrgico Laparotomía o laparoscopia o Laparotomía o laparoscopia o Laparotomía o laparoscopia o

cirugía robótica cirugía robótica cirugía robótica

5.1.1 Carcinoma de cuello uterino microinvasivo: estadio IA de la


FIGO
5.1.1.1 Estadio IA1

El tratamiento se completa con conización cervical a menos que exista invasión del espacio
linfovascular (LVSI) o que existan células tumorales en el margen quirúrgico. En mujeres
que hayan completado la maternidad o mujeres de edad avanzada, también se puede
recomendar la histerectomía extrafascial total. 40 Se puede elegir cualquier ruta, es decir,
abdominal, vaginal o laparoscópica. Cuando el LVSI es evidente, se debe considerar la
linfadenectomía pélvica, junto con la histerectomía radical modificada. 41 , 42 Si se desea
fertilidad, será adecuada la conización cervical con un seguimiento cercano.

5.1.1.2 Estadio IA2

Dado que existe un pequeño riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos en estos
casos, se realiza una linfadenectomía pélvica 42 - 45 además de la histerectomía radical
tipo B o una cirugía más radical. 46 , 47 En casos de bajo riesgo, la histerectomía simple o
la traquelectomía, con linfadenectomía pélvica o evaluación del ganglio linfático centinela,
pueden ser un tratamiento quirúrgico adecuado. 48 , 49 Cuando la paciente desea fertilidad,
se le puede ofrecer una de las siguientes opciones: (1) conización cervical con
linfadenectomía pélvica laparoscópica (o extraperitoneal); o (2) traquelectomía radical
abdominal, vaginal o laparoscópica con linfadenectomía pélvica. 50 , 51

5.1.1.3 Seguimiento posterior al tratamiento

Se recomienda un seguimiento con frotis de Papanicolaou cada 3 meses durante 2 años,


luego cada 6 meses durante los próximos 3 años después del tratamiento del carcinoma
microinvasor. Con un seguimiento normal a los 5 años, el paciente puede volver al
programa de detección de rutina de acuerdo con las guías nacionales. 40
5.1.2 Carcinoma invasivo de cuello uterino: estadio FIGO IB1, IB2,
IIA1

El tratamiento quirúrgico es la modalidad preferida para el tratamiento de las lesiones en


estadio IB1, IB2 y IIA1. Por lo general, consistiría en una histerectomía radical tipo C con
linfadenectomía pélvica. 52 - 54 Las vías de la cirugía pueden ser abiertas o mínimamente
invasivas, es decir, laparoscópicas o robóticas.

5.1.2.1 Estadio IB1 de la FIGO

El estadio IB1 de la FIGO se considera de bajo riesgo con los siguientes criterios: diámetro
del tumor mayor de menos de 2 cm, invasión del estroma cervical inferior al 50% y sin
ganglios linfáticos sospechosos en las imágenes. El tratamiento estándar es una
histerectomía radical tipo C, pero en estos casos se puede considerar la histerectomía
radical modificada. La linfadenectomía pélvica siempre debe incluirse debido a la alta
frecuencia de afectación de los ganglios linfáticos. 46 , 47

Se recomienda un procedimiento quirúrgico con preservación del nervio pélvico en


pacientes sometidas a histerectomía radical, en la medida en que se mantenga la curabilidad
radical, ya que las lesiones intrapélvicas de los nervios autónomos (es decir, nervio
hipogástrico, nervio esplácnico y plexo pélvico) a menudo conducen a alteración de la
micción. defecación y función sexual, y el consecuente deterioro de la calidad de vida
postoperatoria (CV). 55 , 56

En mujeres jóvenes que desean preservar la fertilidad, se puede realizar una traquelectomía
radical, indicada para tumores en estadio IA2-IB1 que miden menos de o igual a 2 cm de
diámetro mayor. 57 Se extrae el cuello uterino junto con el parametrio seguido de la
anastomosis del útero con el extremo vaginal. La traquelectomía se puede realizar por vía
abdominal abierta, vaginal o mínimamente invasiva. Cuando se planea un abordaje vaginal,
los ganglios pélvicos primero se extraen por laparoscopia y se envían para una sección
congelada para confirmar la negatividad del ganglio y luego se procede con la
traquelectomía radical por vía vaginal. Alternativamente, los ganglios pueden evaluarse
primero mediante métodos patológicos convencionales y la traquelectomía radical puede
realizarse como una segunda cirugía después de una semana.

5.1.2.2 Estadio FIGO IB2 y IIA1

En el cáncer de cuello uterino en estadio IB2 y IIA1 de la FIGO, se puede elegir la cirugía o
la radioterapia como tratamiento primario dependiendo de otros factores del paciente y
recursos locales, ya que ambos tienen resultados similares. Las ventajas del tratamiento
quirúrgico son: (1) que es factible determinar el estadio postoperatorio con precisión sobre
la base de los hallazgos histopatológicos, lo que permite individualizar el tratamiento
postoperatorio para cada paciente; (2) que es posible tratar cánceres que probablemente
sean resistentes a la radioterapia; y (3) que es posible conservar la función
ovárica. También es factible la transposición intraoperatoria de los ovarios en la parte alta
de las canaletas paracólicas lejos del campo de radiación, en caso de que se requiera
posteriormente. La preservación de la función sexual y ovárica hace que la cirugía sea el
modo preferido de las mujeres más jóvenes. La histerectomía radical tipo C representa un
procedimiento básico para el tratamiento del cáncer de cuello uterino, que consiste en la
extirpación del útero, el parametrio, la parte superior de la vagina y una parte del
paracolpio, junto con la linfadenectomía pélvica. En cuanto a los tejidos conectivos
adyacentes, el ligamento vesicouterino anterior (hoja anterior y posterior), los ligamentos
cardinales laterales y los ligamentos sacrouterino y rectovaginal posteriores se cortan del
útero a distancias suficientes de sus uniones al útero. La linfadenectomía constituye una de
las bases de este procedimiento quirúrgico, y la extensión de la escisión de los ganglios
linfáticos regionales incluye los ganglios parametriales, los ganglios obturadores, los
ganglios ilíacos externos, internos y comunes. y una parte del paracolpio, junto con
linfadenectomía pélvica. En cuanto a los tejidos conectivos adyacentes, el ligamento
vesicouterino anterior (hoja anterior y posterior), los ligamentos cardinales laterales y los
ligamentos sacrouterino y rectovaginal posteriores se cortan del útero a distancias
suficientes de sus uniones al útero. La linfadenectomía constituye una de las bases de este
procedimiento quirúrgico, y la extensión de la escisión de los ganglios linfáticos regionales
incluye los ganglios parametriales, los ganglios obturadores, los ganglios ilíacos externos,
internos y comunes. y una parte del paracolpio, junto con linfadenectomía pélvica. En
cuanto a los tejidos conectivos adyacentes, el ligamento vesicouterino anterior (hoja
anterior y posterior), los ligamentos cardinales laterales y los ligamentos sacrouterino y
rectovaginal posteriores se cortan del útero a distancias suficientes de sus uniones al
útero. La linfadenectomía constituye una de las bases de este procedimiento quirúrgico, y la
extensión de la escisión de los ganglios linfáticos regionales incluye los ganglios
parametriales, los ganglios obturadores, los ganglios ilíacos externos, internos y comunes. y
los ligamentos sacrouterinos y rectovaginales posteriores se cortan del útero a una distancia
suficiente de sus inserciones en el útero. La linfadenectomía constituye una de las bases de
este procedimiento quirúrgico, y la extensión de la escisión de los ganglios linfáticos
regionales incluye los ganglios parametriales, los ganglios obturadores, los ganglios ilíacos
externos, internos y comunes. y los ligamentos sacrouterinos y rectovaginales posteriores se
cortan del útero a una distancia suficiente de sus inserciones en el útero. La linfadenectomía
constituye una de las bases de este procedimiento quirúrgico, y la extensión de la escisión
de los ganglios linfáticos regionales incluye los ganglios parametriales, los ganglios
obturadores, los ganglios ilíacos externos, internos y comunes.

El papel del mapeo del ganglio linfático centinela (SLN) en el cáncer de cuello uterino
todavía es experimental y necesita más pruebas para incluirlo en la práctica habitual. Puede
tener algún papel en el cáncer de cuello uterino en estadio temprano, es decir, estadio FIGO
IA, IB1 e IB2. 58 - 60 El marcado doble con colorante azul y radiocoloide aumenta la
precisión de los ganglios linfáticos centinela con los que se puede realizar. 61 , 62 El
colorante verde de indocianina con técnica de infrarrojo cercano se ha utilizado en cirugía
robótica y laparoscopia. Se debe considerar la linfadenectomía pélvica si está presente
LVSI.

La vía de la cirugía puede ser laparotomía o cirugía mínimamente invasiva, ya sea


laparoscópica o robótica. El ensayo LACC (Enfoque laparoscópico del cáncer de cuello
uterino) comparó la supervivencia general con cirugía abierta versus laparoscopia o cirugía
robótica en el cáncer de cuello uterino en etapa inicial y mostró una supervivencia general
disminuida (3 de 312 frente a 19 de 319, HR 6,00, IC del 95%, 1,48 –20,3, P = 0,004). Los
eventos de supervivencia sin enfermedad mostraron un aumento de tres veces en el grupo
de cirugía mínimamente invasiva (7 de 312 versus 27 de 319, HR 3,74, IC del 95%, 1,63-
8,58; P= 0,002). Las tasas de complicaciones intraoperatorias no difirieron según el
tratamiento recibido (11% en ambos). Concluyeron que la histerectomía por una ruta
mínimamente invasiva se asoció con tasas más altas de recurrencia que el abordaje abierto
en pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio temprano. 63 Es posible que se
requieran más estudios para confirmar aún más estos hallazgos.

5.1.3 Estadio FIGO IB3 y IIA2

En los estadios IB3 y IIA2, los tumores son más grandes y la probabilidad de factores de
alto riesgo como ganglios linfáticos positivos, parametría positiva o márgenes quirúrgicos
positivos que aumentan el riesgo de recurrencia y requieren radiación adyuvante después de
la cirugía es alta. Otros factores de riesgo que aumentan el riesgo de recurrencia pélvica
incluso cuando los ganglios no están comprometidos incluyen: diámetro del tumor mayor
de más de 4 cm, LVSI e invasión del tercio externo del estroma cervical. 64 , 65 En tales
casos, la irradiación pélvica completa adyuvante reduce la tasa de falla local y mejora la
supervivencia libre de progresión en comparación con los pacientes tratados con cirugía
sola. 65 Sin embargo, el tratamiento de modalidad dual aumenta el riesgo de morbilidad
importante para el paciente.

Por lo tanto, la modalidad de tratamiento debe determinarse en función de la disponibilidad


de recursos y los factores relacionados con el tumor y el paciente. La quimiorradiación
concurrente basada en platino (CCRT) es la opción de tratamiento preferida para las
lesiones en estadio IB3 a IIA2. Se ha demostrado que el pronóstico es más favorable con
CCRT, en lugar de radioterapia sola, como terapia adyuvante posoperatoria, así como en
términos de supervivencia general, supervivencia libre de progresión y recurrencias locales
y distantes. 52 , 66 , 67

En áreas donde las instalaciones de radioterapia son escasas, la quimioterapia neoadyuvante


(NACT) se ha utilizado con el objetivo de: (1) disminuir la estadificación del tumor para
mejorar la curabilidad radical y la seguridad de la cirugía; y (2) inhibición de
micrometástasis y metástasis a distancia. No hay unanimidad de opinión sobre si mejora el
pronóstico en comparación con el tratamiento estándar. 68 , 69

La extensión de la cirugía después de la NACT sigue siendo la misma, es decir,


histerectomía radical y linfadenectomía pélvica. La mayor dificultad radica en determinar
las indicaciones de la terapia adyuvante, que a menudo se mantienen iguales a las de la
cirugía primaria. 66 , 67 Sin embargo, debe recordarse que NACT puede dar una falsa
sensación de seguridad al enmascarar los hallazgos patológicos y así afectar la evaluación
de las indicaciones de radioterapia adyuvante / CCRT. Es mejor reservar la cirugía NACT
para entornos de investigación o aquellas áreas donde la radioterapia no está
disponible. Esto es especialmente cierto en pacientes con tumores muy grandes o
adenocarcinoma, que tienen tasas de respuesta más bajas. 70

5.1.4 Etapa IVA o recurrencia de la FIGO

En raras ocasiones, los pacientes con enfermedad en estadio IVA pueden tener solo
enfermedad central sin afectación de la pared lateral pélvica o diseminación distante. En
estos casos, o en caso de recurrencia, se puede considerar la exenteración pélvica, pero
generalmente tiene un pronóstico desfavorable. 71 - 75

5.2 Gestión de la radiación


En los países de ingresos bajos y medianos, la mayoría de los pacientes presentan
enfermedad localmente avanzada, 76 donde la cirugía juega un papel limitado y la
radioterapia tiene un papel importante. Durante las últimas dos décadas, el desarrollo de
técnicas sofisticadas de planificación y administración, y la introducción de tecnología
informática e imágenes han galvanizado la práctica de la radioterapia, lo que ha dado como
resultado un mejor resultado clínico y una menor toxicidad. 77 , 78

Además de su función curativa, la radioterapia también se puede utilizar como terapia


adyuvante en pacientes operados para prevenir la recurrencia locorregional, aunque se
desaconseja el papel de la “modalidad dual” y como terapia paliativa para aliviar los
síntomas angustiantes en pacientes con enfermedad incurable avanzada.

5.2.1 Radioterapia para la enfermedad en estadio temprano (estadio


IA, IB1, IB2 y IIA1 de la FIGO)

Aunque se prefiere la cirugía para la enfermedad en estadio temprano, en casos con


contraindicaciones para la cirugía o la anestesia, la radioterapia proporciona resultados
igualmente buenos en términos de control local y supervivencia. La decisión de tratamiento
debe tomarse sobre la base de factores clínicos, anatómicos y sociales. Los pacientes con
enfermedad microinvasiva han sido tratados únicamente con radioterapia intracavitaria
(ICRT) con buenos resultados si la cirugía está contraindicada debido a problemas
médicos. Los pacientes seleccionados con enfermedad en estadio IB1 muy pequeño (menos
de 1 cm) también pueden ser tratados con ICRT sola, en particular si existen
contraindicaciones relativas a la radioterapia de haz externo (EBRT). 79 Generalmente se
prescribe una dosis equivalente a 60-65 Gy en el punto A. La combinación de EBRT e
ICRT también es una opción para estos pacientes.

Tanto la cirugía como la radioterapia siguen siendo opciones viables para la enfermedad en
estadio temprano. Se prefiere la radioterapia definitiva o la quimiorradiación concurrente
(CCRT) en los pacientes que probablemente requieran radioterapia posoperatoria para
evitar la morbilidad combinada relacionada con el tratamiento. Hay un único ensayo
aleatorizado que compara la cirugía y la radioterapia 52, pero ninguno compara la cirugía
con la CCRT, que es el estándar actual en pacientes tratados con radioterapia
definitiva. Landoni y col. 52pacientes asignados al azar con cáncer de cuello uterino IB o
IIA a cirugía con o sin radioterapia posoperatoria (RTPO) versus radioterapia definitiva
sola. Se administró PORT al 64% de los pacientes en el brazo de cirugía. Los dos brazos de
tratamiento dieron como resultado una supervivencia general similar (83%) y una
supervivencia libre de enfermedad (74%); la morbilidad grave fue mayor en el grupo de
cirugía (28% frente a 12%), probablemente debido a las contribuciones de ambas
modalidades de tratamiento. Una actualización del mismo ensayo con datos de seguimiento
de 20 años mostró resultados marginalmente mejores con la radioterapia en comparación
con la cirugía (77% versus 72%, P = 0,280). 80 El análisis multivariado confirmó que los
factores de riesgo para la supervivencia son el tipo histopatológico ( P = 0,020), el diámetro
del tumor ( P = 0,008) y el estado de los ganglios linfáticos (P <0,001). 80

5.2.2 Radioterapia adyuvante

Después de la histerectomía radical, la RTPO con o sin quimioterapia está indicada para
pacientes con factores patológicos adversos como ganglios pélvicos positivos, infiltración
parametrial, márgenes positivos, invasión estromal profunda, etc. Según varios factores
pronósticos, los pacientes pueden clasificarse en pacientes de alto riesgo, enfermedad de
riesgo intermedio o de riesgo bajo. La enfermedad de alto riesgo incluye pacientes con
márgenes quirúrgicos positivos o metástasis en los ganglios linfáticos o diseminación
parametrial, y a estos pacientes se les debe ofrecer RTPO con quimioterapia, ya que el
ensayo GOG 109 ha demostrado una ventaja de supervivencia general. 67 Los pacientes de
riesgo intermedio con dos de tres factores (tamaño del tumor superior a 4 cm, invasión
linfovascular, invasión estromal profunda) requieren PORT 64 , 81y no se debe ofrecer
quimioterapia a estos pacientes. Todos los demás pacientes después de una histerectomía
radical se denominan pacientes con enfermedad de bajo riesgo y no necesitan ningún
tratamiento adyuvante.

El tamaño del tumor de más de 4 cm es un factor de riesgo bien conocido. Desde 2009 se


incorporó en el sistema de estadificación de FIGO como Etapa IB2 y ahora en la revisión
de estadificación de 2018 como Etapa IB3. La literatura reciente, especialmente con el
advenimiento de cada vez más cirugías para preservar la fertilidad, sugiere que el tamaño
del tumor de más de 2 cm es un factor de riesgo. 82 - 91 . En un estudio reciente, Gemer et
al. 91evaluó varios factores de riesgo clínicos y patológicos que pueden reducir la tasa de
tratamiento multimodal del cáncer de cuello uterino temprano. Los autores observaron que
el 89% de los pacientes con tumores de 2 cm o más e LVSI recibieron radioterapia y el
76% de los pacientes con tumores de 2 cm o más y una profundidad de invasión mayor de
10 mm recibieron radioterapia. Sugieren que en pacientes con cáncer de cuello uterino
temprano, se debe realizar una evaluación del tamaño del tumor y LVSI antes de realizar
una histerectomía radical para adaptar el tratamiento y reducir la tasa de empleo tanto de la
histerectomía radical como de la quimiorradiación. En vista de la literatura emergente
mencionada anteriormente, el tamaño del tumor de más de 2 cm se ha tomado como el
primer punto de corte en la revisión de 2018 del sistema de estadificación FIGO.
PORT consiste en una EBRT pélvica completa para cubrir el lecho tumoral y las áreas de
drenaje de los ganglios linfáticos. Por lo general, se prescribe una dosis de 45 a 50 Gy. La
radioterapia de intensidad modulada (IMRT), una técnica avanzada y refinada de
irradiación, se ha explorado en el posoperatorio para reducir la toxicidad. 92 , 93 Un ensayo
reciente de fase III 93 reveló mejores resultados informados por los pacientes en la semana
cinco con IMRT, sin diferencias después de la finalización del tratamiento. Por lo tanto, la
IMRT pélvica posoperatoria sigue en fase de investigación hasta que se publiquen más
datos.

La función de la estimulación de la braquiterapia vaginal después de la EBRT no está


clara; sin embargo, se puede considerar para pacientes con márgenes cercanos o positivos,
tumores grandes o profundamente invasivos, compromiso parametrial o vaginal o LVSI
extenso. 94 La braquiterapia de manguito vaginal generalmente se administra mediante
ovoides o cilindros al tercio superior de la vagina residual y debe incluir dos fracciones
semanales de braquiterapia de tasa de dosis alta (HDR) de 6 Gy cada una prescrita a 5 mm
de la superficie del cilindro / ovoide vaginal .

5.2.3 Radioterapia para estadios FIGO IB3 y IIA2

Aunque es factible, la cirugía como tratamiento inicial no se recomienda para los pacientes
con enfermedad en estadio IB3 y IIA2, ya que el 80% de ellos requieren PORT o
CCRT. 52 Es bien sabido que la adición de radioterapia adyuvante a la cirugía aumenta la
morbilidad y por tanto compromete la calidad de vida. 95 , 96 Además, el tratamiento de
modalidad combinada sobrecargará innecesariamente las instalaciones quirúrgicas y de
radiación, que ya son inadecuadas en los países de bajos recursos. Por lo tanto, CCRT es el
estándar de atención para la enfermedad en estadio IB3 y IIA2. La CCRT incluye radiación
externa y braquiterapia intracavitaria. 65 , 66

5.2.4 Radioterapia para el estadio IIB-IVA de la FIGO

La quimiorradiación concurrente se considera el tratamiento estándar para pacientes con


cáncer de cuello uterino localmente avanzado (LACC). El régimen de quimioterapia es la
administración intravenosa de cisplatino semanal durante el curso de la EBRT.

Basado en los resultados de cinco grandes ensayos aleatorios 67 , 97 - 100 que probaron la


adición de quimioterapia a la radiación pélvica, el Centro Nacional del Cáncer emitió una
alerta en 1999 de que todas las pacientes con cáncer de cuello uterino localmente avanzado
deberían recibir CCRT. 67 Estos estudios 67 , 97 - 100 demostraron que la CCRT tenía una
ventaja de supervivencia significativa del 10% al 15% a los 5 años después del tratamiento
en comparación con la radioterapia sola. Un metanálisis posterior mostró un beneficio
máximo de la quimiorradiación del 6% en el estadio IB2 (ahora denominado IB3) al estadio
IIB y sólo un beneficio del 3% en los pacientes en estadio IIIB. 101 La quimiorradioterapia
concurrente también redujo la recurrencia local y a distancia y mejoró la supervivencia
libre de enfermedad.

Una infusión semanal de cisplatino (40 mg / m 2 a la semana con la hidratación adecuada)
durante 5 a 6 ciclos durante la terapia de haz externo es un régimen de quimioterapia
concurrente de uso común. 99 , 102 Para los pacientes que no pueden recibir quimioterapia
con platino, los regímenes basados en 5-fluorouracilo son una alternativa
aceptable. 102 - 104 Los datos sobre la toxicidad asociada con la quimioterapia simultánea
y la irradiación de campo extendido son limitados. 105 , 106

La quimioterapia adyuvante adicional después de la quimiorradioterapia concurrente se está


explorando en un ensayo controlado aleatorio internacional (ensayo OUTBACK). 107

La combinación de EBRT e ICRT maximiza la probabilidad de control locorregional


mientras minimiza el riesgo de complicaciones del tratamiento. El objetivo principal de la
EBRT es esterilizar la enfermedad local y encoger el tumor para facilitar la posterior
ICRT. La EBRT estándar debe administrar una dosis de 45 a 50 Gy en toda la pelvis
mediante la técnica de caja de 2 o 4 campos (Tabla  3) que abarca el útero, el cuello uterino,
las estructuras anexiales, los parametrios y los ganglios linfáticos pélvicos. Aunque la
EBRT se administra comúnmente mediante una máquina de teleterapia de Cobalt-60 en
varios países de bajos recursos, hoy en día se prefieren los aceleradores lineales, ya que
proporcionan haces de mayor energía que dan como resultado una administración de dosis
más homogénea a los tejidos profundos con una relativa preservación de los tejidos
superficiales. Recientemente, las técnicas de radioterapia conformada como 3D ‐ CRT e
IMRT se utilizan cada vez más con resultados alentadores en términos de reducción de la
toxicidad debido a la relativa preservación de los tejidos normales (Figura  1 ).

Tabla 3. Diseño de campo para la radioterapia pélvica

Campo Frontera Punto de referencia

Campos AP ‐ Superior Interespacio vertebral L4-5


Campo Frontera Punto de referencia

PA Inferior 2 cm por debajo del agujero obturador o 3 cm por debajo de la enfermedad distal, el que sea más bajo

Lateral 1,5-2 cm lateral al borde pélvico

Campos Superior Igual que el campo AP ‐ PA

laterales

Inferior Igual que el campo AP ‐ PA

Anterior Anterior a la sínfisis púbica

Posterior 0,5 cm por detrás del borde anterior de la unión vertebral S2 / 3. Puede incluir todo el sacro para

cubrir la extensión de la enfermedad.


Figura 1
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Imágenes de tomografía computarizada que muestran la planificación de la radioterapia
mediante: (A) técnica de caja de cuatro campos convencional; y (B) planificación de la
radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Los tejidos normales, como la vejiga y el
intestino, se conservan relativamente en la planificación de la IMRT.

Aunque la EBRT juega un papel importante en el tratamiento del cáncer de cuello uterino,
la ICRT también es un componente extremadamente importante del tratamiento curativo
del cáncer de cuello uterino, ya que administra una dosis central alta al tumor primario y
dosis reducidas a los órganos normales adyacentes debido a una fuerte caída de la dosis.
apagado.

La ICRT estándar generalmente se realiza utilizando un tándem y dos ovoides, o un tándem


y un anillo. Se puede practicar cualquiera de los sistemas de tasa de dosis, a saber, tasa de
dosis baja (LDR), tasa de dosis alta (HDR) o tasa de dosis pulsada (PDR), ya que los tres
producen tasas de supervivencia comparables. 108 La dosis generalmente se prescribe al
punto A o al volumen objetivo clínico de alto riesgo (HRCTV) si se utiliza la planificación
basada en imágenes.

Con un sistema LDR, se prescribe una dosis de 30 a 40 Gy en una o dos sesiones. Con


HDR, se utilizan varios esquemas de fracciones de dosis, empleando una dosis de 5,5 a 8
Gy en 3 a 5 fracciones semanales. Debido a las limitaciones de recursos y las largas
distancias de viaje en los países de bajos recursos, administrar tres fracciones en lugar de
cinco es a menudo más realista y permite el tratamiento de un mayor número de
pacientes. La dosis combinada total con EBRT e ICRT debe estar en el rango de 80 a 90
Gy. Aunque la PDR se usa con poca frecuencia, el tiempo de tratamiento general y la dosis
en PDR siguen siendo casi los mismos que en LDR, excepto que el tratamiento se
administra en múltiples pulsos cada hora, cada uno de los cuales dura unos minutos.

Si la ICRT no es factible debido a una anatomía distorsionada o una dosimetría inadecuada,


se debe considerar la braquiterapia intersticial. La braquiterapia intersticial consiste en la
inserción de múltiples agujas / catéteres en el tumor primario y parametría (Fig.  2 ) a través
del perineo con la ayuda de una plantilla. Debido al riesgo de trauma en las estructuras
normales como el intestino y la vejiga, se sugiere el uso de imágenes por ultrasonido
(especialmente transrectales) durante el procedimiento de implantación. 109
Figura 2
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Implante de braquiterapia intersticial: (A) imagen clínica de un paciente que muestra la
plantilla perineal y las agujas de acero; (B) Imagen de tomografía computarizada que
muestra las agujas de braquiterapia insertadas en la pelvis.

La finalización del protocolo de radioterapia dentro del tiempo estipulado es un objetivo


importante ya que tiene una correlación directa con el resultado. En análisis retrospectivos,
las pacientes cuyos tiempos de tratamiento con radioterapia excedieron de 9 a 10 semanas
tuvieron tasas significativamente más altas de insuficiencia pélvica en comparación con las
mujeres cuyo tratamiento se completó en menos de 6 a 7 semanas. 110 , 111 Actualmente,
la recomendación es completar todo el protocolo de EBRT y braquiterapia dentro de las 8
semanas.

5.2.5 Estadio FIGO IVB / metástasis a distancia


La presentación con enfermedad metastásica a distancia es rara, reportada en alrededor del
2% de los casos. Un plan de tratamiento debe considerar que la duración media de
supervivencia con enfermedad metastásica a distancia es de aproximadamente 7 meses.

La quimiorradiación simultánea puede tener una mejor respuesta que la quimioterapia


sistémica con supervivencias generales y sin enfermedad del 69% y 57%, respectivamente,
informadas en pacientes con ganglios linfáticos paraaórticos y supraclaviculares
positivos. 112 Actualmente, la radioterapia profiláctica de campo extendido (EFRT) no
tiene ningún papel en el cáncer de cuello uterino localmente avanzado. Cuando hay
compromiso de los ganglios paraaórticos, se debe utilizar EFRT con quimioterapia
concurrente. La IMRT se puede utilizar en estos pacientes para reducir la toxicidad.

A pesar de las tasas de respuesta limitadas, el cisplatino ha sido la quimioterapia estándar


utilizada en el contexto de la enfermedad metastásica a distancia. 113 Dadas las bajas tasas
de respuesta al cisplatino solo después de la quimiorradiación concurrente, la evidencia
reciente apoya el uso de dobletes de platino sobre el cisplatino solo, aunque con beneficios
muy modestos en las tasas de respuesta. El cisplatino se puede combinar con taxanos,
topotecán, 5 ‐ fluorouracilo, gemcitabina o vinorelbina. 114 La combinación de
carboplatino y paclitaxel también ha tenido éxito en estos casos.

Los pacientes con un estado funcional ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) de 0
a 2 pueden ser considerados para quimioterapia sistémica paliativa. Siempre que sea
posible, se podría ofrecer a estos pacientes la participación en ensayos clínicos,
especialmente cuando el intervalo hasta la recaída es inferior a 12 meses.

GOG 240 estudió la eficacia de la terapia antiangiogénica con bevacizumab, un anticuerpo


monoclonal anti ‐ VEGF humanizado. Cuando se incorporó al tratamiento del cáncer de
cuello uterino recurrente y metastásico, mostró un aumento de la supervivencia general
(17,0 meses frente a 13,3 meses, HR de muerte 0,71, IC del 98%: 0,54 a 0,95, P = 0,004 en
una prueba unilateral). 115 En la actualidad, el tratamiento es caro y los pacientes y sus
familias deben recibir asesoramiento. Los efectos adversos incluyen una mayor incidencia
de hipertensión, eventos tromboembólicos y fístulas gastrointestinales.

5.2.6 Radioterapia después de una cirugía incompleta inadvertida

El cáncer de cuello uterino invasivo se puede encontrar durante la evaluación patológica de


la muestra de una histerectomía simple para una afección aparentemente benigna. La
histerectomía simple inadvertida se considera una cirugía inadecuada para el carcinoma
cervical invasivo y se requiere terapia posterior para todos estos casos. En tal situación, la
extensión de la enfermedad debe evaluarse mediante una exploración por TEP / TC, si está
disponible, o una exploración por TAC o RM pélvica y abdominal, e imágenes de tórax. El
plan de tratamiento posterior se formula en función de los hallazgos histológicos y
radiológicos.

Aunque se ha demostrado que la RTPO para pacientes después de una histerectomía simple
inadvertida es beneficiosa, 116 , 117 , el resultado para tales pacientes incluso después de la
RTPO sigue siendo muy deficiente con una supervivencia libre de recurrencia a los 5 años
del 49%, 33 y, por lo tanto, generalmente se agrega la RTPC. En un estudio de India,
Sharma et al. 116 informaron los resultados de 83 pacientes tratados con PORT después de
una histerectomía simple inadvertida (33 pacientes) o una histerectomía radical (50
pacientes). Se encontró que la supervivencia libre de recurrencia a 5 años fue
significativamente inferior en las pacientes que se sometieron a RTPO después de una
histerectomía simple inadvertida (49% versus 72%, respectivamente; P= 0,04). PORT, por
tanto, no compensa la falta de una cirugía adecuada.

En los centros donde se dispone de la experiencia, algunos de estos pacientes pueden ser
adecuados para repetir la laparotomía con parametrectomía y linfadenectomía pélvica. El
procedimiento es un desafío debido a cicatrices previas, adherencias y distorsión de la
anatomía, pero tiene el potencial de cirugía curativa y permite evaluar la necesidad de
CCRT adyuvante. 118

5.3 Seguimiento posterior al tratamiento


En una revisión sistemática de 17 estudios retrospectivos que dieron seguimiento a mujeres
tratadas por cáncer de cuello uterino, la mediana del tiempo hasta la recurrencia varió de 7
a 36 meses después del tratamiento primario. 119 Por lo tanto, puede ser importante un
seguimiento clínico más estrecho en los 2-3 años posteriores al tratamiento. Se
recomiendan visitas de seguimiento de rutina cada 3 a 4 meses durante los primeros 2 a 3
años, luego cada 6 meses hasta los 5 años y luego anualmente de por vida. En cada visita,
se llevan a cabo la anamnesis y el examen clínico para detectar complicaciones del
tratamiento y morbilidad psicosexual, así como evaluar la enfermedad recurrente.

No está indicada la obtención de imágenes de rutina. Circunstancias especiales, como la


afectación de los ganglios linfáticos pélvicos altos, pueden justificar la obtención de
imágenes de intervalo del abdomen para evaluar la progresión de la enfermedad
potencialmente curable. En la revisión sistemática, la enfermedad recurrente asintomática
se detectó mediante examen físico (29% -71%), radiografía de tórax (20% -47%), TC (0%
-34%) y citología de la cúpula vaginal (0% - 17%). La citología frecuente de la cúpula
vaginal no mejora significativamente la detección de la recurrencia temprana de la
enfermedad. Los pacientes deben volver al cribado poblacional anual después de cinco años
de supervivencia sin enfermedad. 119

Las mujeres menores de 50 años que han perdido la función ovárica deben ser consideradas
para la terapia hormonal menopáusica. A medida que las mujeres envejecen, el examen de
rutina debe incluir otros controles de bienestar de la mujer indicados por la edad también
para asegurar la calidad de vida, incluida la evaluación del estado tiroideo y renal.

5.4 Enfermedad recurrente


Las recurrencias pueden ocurrir localmente en la pelvis o paraaórtica, el paciente puede
desarrollar metástasis distantes o puede haber una combinación de las mismas. El riesgo de
insuficiencia pélvica y a distancia aumenta en proporción al volumen del
tumor. 120 , 121 La mayoría de las recurrencias se observan dentro de los 3 años y el
pronóstico es malo, ya que la mayoría de los pacientes mueren por enfermedad progresiva y
la uremia es el evento terminal más común. 119 , 122 El plan de tratamiento depende del
estado funcional del paciente, el sitio y la extensión de la recurrencia y / o metástasis, y el
tratamiento previo recibido. 123

Si hay enfermedad local extensa o enfermedad metastásica a distancia, se asigna al paciente


a terapia paliativa, con la mejor atención de apoyo y control de síntomas como el
tratamiento recomendado. Sin embargo, si el estado funcional es bueno y solo hay una
enfermedad metastásica limitada, se justifica un ensayo de quimioterapia doble con platino,
que asesore a la paciente y a su familia con respecto a los beneficios limitados con respecto
a la tasa de respuesta y la supervivencia libre de progresión. 113 Es probable que la
recidiva local que no se puede salvar con cirugía o radioterapia tenga una respuesta muy
pobre a la quimioterapia sistémica.

5.4.1 Recurrencia local

La pelvis es el sitio más común de recidiva y los pacientes que sólo tienen enfermedad
localmente recidivante después de la terapia definitiva, ya sea cirugía o radioterapia, se
encuentran en una situación más favorable ya que la enfermedad es potencialmente
curable. Los factores de buen pronóstico son la presencia de una recidiva pélvica central
aislada sin compromiso de la pared lateral pélvica, un intervalo prolongado sin enfermedad
desde el tratamiento anterior y el diámetro mayor del tumor recurrente es menor de 3
cm. 74 , 124

Cuando la recaída pélvica sigue a la cirugía primaria, puede tratarse con quimiorradiación
radical o exenteración pélvica. La confirmación de la recurrencia con una muestra
patológica obtenida por biopsia es esencial antes de continuar con cualquiera de las
terapias. La irradiación radical con o sin quimioterapia concurrente) puede dar como
resultado tasas de supervivencia sin enfermedad a cinco años del 45% al 74% con
insuficiencia pélvica aislada después de la cirugía primaria. 125 , 126 La extensión de la
enfermedad recurrente y la afectación de los ganglios linfáticos pélvicos son factores
pronósticos de supervivencia. 127

La quimioterapia concurrente con cisplatino y / o 5 ‐ fluorouracilo puede mejorar el


resultado. 128 Se informa que la IMRT es superior a la quimiorradiación simultánea
convencional, lo que produce un mejor ahorro de dosis en el intestino delgado, el recto y la
vejiga que la quimiorradiación con tasas de supervivencia general y sin progresión a 5 años
significativamente más altas (35,4% frente a 21,4%; 26,1% y 15,1%). %, respectivamente).

La exenteración pélvica puede ser factible en algunos pacientes en los que no hay pruebas
de diseminación intraperitoneal o extrapélvica, y hay un espacio libre de tumor claro entre
la enfermedad recurrente y la pared lateral pélvica. 71 - 75 Debido a su alta morbilidad, está
reservado para aquellos con potencial curativo esperado y requiere una cuidadosa selección
de pacientes con respecto a las demandas físicas y psicológicas asociadas. Una exploración
por TEP / TC es la prueba no invasiva más sensible para determinar cualquier sitio de
enfermedad distante, y debe realizarse antes de la exenteración, si es
posible. 129 - 136 Evaluación del paciente y el asesoramiento en relación con las
implicaciones y capacidad de gestionar estoma y ostomía sitios también deben ser
abordados antes de la cirugía. 137La supervivencia general es del 10%, pero se ha
informado que una selección cuidadosa de los pacientes produce una supervivencia a 5
años con exenteración pélvica del orden del 30% al 60%, 71 , 72 , 74 y una mortalidad
operatoria inferior al 10%. 138

5.4.2 Recurrencia ganglionar paraaórtica

El segundo sitio más común de recurrencia se encuentra en los ganglios linfáticos


paraaórticos. Cuando hay recidiva ganglionar paraaórtica aislada, la radioterapia con
intención curativa o la quimiorradiación pueden lograr la supervivencia a largo plazo en
aproximadamente el 30% de los casos. 139 Se observan mejores resultados en pacientes
asintomáticos con recurrencias de bajo volumen que ocurren más de 24 meses después del
tratamiento inicial.

5.5 Cuidados paliativos integrales


El control de los síntomas es la esencia de los cuidados paliativos y juega un papel
importante en el mantenimiento de la dignidad y la calidad de vida. A medida que avanza la
enfermedad, los pacientes pueden presentar una amplia gama de síntomas que deben
tratarse con atención individual. Los síntomas comunes del cáncer de cuello uterino
avanzado incluyen: dolor, obstrucción ureteral que causa insuficiencia renal, hemorragia,
flujo vaginal maloliente, linfedema y fístulas. Los pacientes requieren el apoyo de los
servicios clínicos correspondientes, así como la atención psicosocial y el apoyo a sus
familiares y cuidadores. Normalmente se practica un enfoque escalonado del dolor. El
acceso a la morfina oral está mejorando dentro de los PIBM y es un aspecto importante de
los cuidados paliativos. La disponibilidad de equipos de atención domiciliaria en muchas
regiones y la participación de organizaciones no gubernamentales en este esfuerzo pueden
ayudar a minimizar la necesidad de transportar al paciente al hospital y ahorrar costos
también. En casos terminales, algunos pacientes también pueden requerir los servicios de
un centro de cuidados paliativos.

5.5.1 Radioterapia paliativa

Los síntomas comunes en pacientes con enfermedad incurable avanzada incluyen sangrado
vaginal, dolor pélvico, secreción maloliente y síntomas relacionados con la enfermedad
metastásica, que pueden ser angustiantes para la paciente. La radioterapia de corta duración
es muy eficaz para paliar tales síntomas. Aunque no existe un esquema de dosis
fraccionado estándar, comúnmente se practica una dosis de 20 Gy en cinco fracciones
durante 1 semana o 30 Gy en 10 fracciones durante 2 semanas. 140 En pacientes con
hemorragia vaginal grave, se puede probar un ciclo corto de EBRT y, si falla, la ICRT
puede ser muy eficaz para controlar la hemorragia intratable. 141 El control de la
hemorragia generalmente se logra después de 12 a 48 horas de radioterapia.

En pacientes con dolor que surge del agrandamiento de los ganglios paraaórticos o
supraclaviculares, metástasis esqueléticas, 142 y síntomas asociados con metástasis
cerebrales, la radioterapia paliativa debe administrarse en fracciones más grandes durante
períodos de tiempo más cortos. Los esquemas de uso común incluyen grandes fracciones
simples, 20 Gy en cinco fracciones y 30 Gy en 10 fracciones.
6 SITUACIONES ESPECIALES
6.1 Cáncer de cuello uterino durante el embarazo
El manejo adecuado de estos pacientes requiere un equipo multidisciplinario. El plan debe
discutirse con la paciente y, preferiblemente, su pareja, ya que se deben respetar sus deseos.

En términos generales, el tratamiento del cáncer de cuello uterino durante el embarazo


sigue los mismos principios que en el estado no embarazada. Antes de las 16 a 20 semanas
de embarazo, las pacientes reciben tratamiento sin demora. El modo de terapia puede ser
cirugía o quimiorradiación según la etapa de la enfermedad. La radiación a menudo resulta
en un aborto espontáneo del embrión. Desde finales del segundo trimestre en adelante, la
cirugía y la quimioterapia se pueden utilizar en casos seleccionados mientras se preserva el
embarazo. 143 Cuando el diagnóstico se realiza después de 20 semanas, retrasar el
tratamiento definitivo es una opción válida para los estadios IA2 e IB1 y 1B2, que no ha
demostrado tener ningún impacto negativo en el pronóstico en comparación con las
controles no embarazadas. 144 - 146El momento del parto requiere un equilibrio entre los
intereses de la salud materna y fetal. Cuando se da a luz en un centro terciario con la
atención neonatal adecuada, el parto mediante cesárea clásica e histerectomía radical al
mismo tiempo se realiza a más tardar a las 34 semanas de embarazo.

Para la enfermedad más avanzada, se desconoce el impacto del retraso del tratamiento en la
supervivencia. Se puede administrar quimioterapia neoadyuvante para prevenir la
progresión de la enfermedad en mujeres con cáncer de cuello uterino localmente avanzado
cuando se planifica un retraso del tratamiento. 147 , 148

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