HISTORIA CLINICA

Datos de identificación.
✓ Nombre:A.I.Z.C
✓ Sexo: M
✓ Edad: 21 años
✓ Fecha de nacimiento: 29/06/1998
✓ Lugar de procedencia: Ahuachapán, San Lorenzo.
✓ Domicilio: Cantó El Conacaste Caserío El Pito, San Lorenzo, Ahuachapán.
✓ Estado civil: soltero
✓ Escolaridad: Sexto grado
✓ Religión: Evangélica – Iglesia Nazarenos
✓ Fecha y hora de historia: 28/06/2, 20:24 p.m.
✓ Servicio: U/E, Hospital Nacional Psiquiátrico.
✓ Fuente de información: Madre del paciente
✓ Confiabilidad: Confiable

Consulta por: “Me quiero matar”

Enfermedad actual.
Paciente ya conocido en este centro por diagnostico de trastorno obsesivo
compulsivo + trastorno de estrés postraumático en tratamiento con Sertralina
50mg tab vo 1-1- 1,Clonazepam 2mg tab vo 0-0-1 Clomipramina 25mg tav vo 1-2-
2,Risperidona 2mg tab vo 1-0-1,Olanzapina 10 mg tab vo 1-0-1 y Acido valproico
500mg tab vo 1-1-1. Refiere historia de aproximadamente 4 días de presentar
sensación de angustia, además de ideas de muerte “yo prefiero estar muerto”,
Ideación suicida “yo lo que quiero hacer es matarme” y pensamientos repetitivos
de matar a su familia. Hace 2 dias se realiza laceraciones en antebrazo izquierdo
paciente refiere “eso me tranquiliza me hace sentir mejor, por lo que lo único que
quiero es matar a alguien para luego matarme yo , quiero saber como se siente
eso”. Niega consumo de sustancias psicoactivas.

● Episodios previos
Paciente ya conocido en este centro desde hace 8 años por el diagnostico de
trastorno obsesivo compulsivo + trastorno de estrés postraumático. Ultimo fecha
de ingreso en este centro 23/05/20. Fue dado de alta el 06/06/20.
● Trastornos somáticos
Niega antecedentes médicos, quirúrgicos o alergias a medicamentos, no consumo
de sustancias psicoactivas.
● Estrés psicosocial
⮚ Paternidad: tiene una buena relación con su familia, aunque manifiesta “haber
tenido problemas, como en todas las familias”.
⮚ Conyugal: soltero
⮚ Laboral: Labora como agricultor desde los 14años, actualmente no se
encuentra trabajando.
⮚ Financieros: Actualmente solo tiene el apoyo económico de su familia
⮚ Legales: Niega tener problemas legales.
⮚ Situaciones ambientales: Refiere nunca haber cambiado de residencia ni ha
recibido nunca amenazas.
⮚ Desarrollo: se encuentra en etapa adulta, manifiesta que siempre ha tenido un
buen desarrollo y hacer actividades acordes a su edad.
⮚ Lesión o enfermedad somática: no padece de enfermedades somáticas.
● Nivel de adaptación en el último año.
a) Cuidado personal y supervivencia: Paciente siempre ha cuidado su
presentación y su aseo personal, se baña todos los días, usa ropa limpia, come
adecuadamente.
b) Relaciones sociales: Se relaciona muy bien con las demás personas, no tiene
problema para entablar una conversación.
c) Vida laboral: Actualmente no labora desde hace aproximadamente 1 año.
d) Empleo de tiempo libre: Ayudar en las tareas del hogar. Entre otras
actividades que realiza están: ver cable nacional, noticias y leer el periódico.
Historia personal
•Periodo prenatal
Madre llevo controles prenatales durante su embarazo, no hubo alguna
complicación
en el desarrollo de este.
•Nacimiento y periodo neonatal
No presentó alguna complicación en el momento del parto, parto fue a término,
hospitalario y vía vaginal.
•Infancia
No refiere ninguna anormalidad en cuanto al desarrollo de sus habilidades
motoras y cognitivas, fue estimulado de una manera adecuada. A los 9 años de
edad sufre abuso sexual por parte de un primo, pero hasta el año pasado paciente
comenta el hecho con sus familiares.
•Adolescencia
Educación: Paciente manifiesta que debido al trabajo tuvo que dejar los estudios
por lo que solo llego hasta sexto grado.
Ocupación: Se desempeñó como agricultor.
Vida familiar: En esta etapa, vivió una relación conflictiva con su madre, según
paciente,” era muy rebelde tenía muchos problemas con mi madre”.
Vida sexual: inicio de relaciones sexuales a los 18 años. Refiere pasar un periodo
de confusión respecto a su orientación sexual. actualmente se considera
heterosexual.
•Vida Adulta
Refiere buena relación con su madre y hermanas, actualmente no labora.

Historia Familiar
● Padre: Falleció en el 2016 a los 65 años.
● Madre: 60 años, sin ningún antecedente médico.
●Hermanos: Tiene 3 hermanas, con edades de 44, 35 y 29 años respectivamente.
Dos de las cuales ya son conocidas en este centro por diagnóstico de
trastorno obsesivo compulsivo.

•FAMILIOGRAMA
•Personalidad previa o pre mórbida
Madre refiere que paciente siempre ha sido amable y ha mantenido un buena
relación y
comunicación con la familia, compañeros de trabajo y amigos. Todos los domingos
va a
su congregación donde se mantiene muy activo en actividades relacionadas a la
comunidad.
• Examen físico
1. Signos vitales
T°: 36.5 °C (axilar) FR: 17 rmp FC: 78 lpm TA: 120/70 mmHg SO2: 98%
Apariencia general:
Paciente en su tercera década de la vida. Consciente, orientado en tiempo, lugar y
persona, cuya edad aparente coincide con la edad cronológica; colaborador, en
posición sedente durante todo el interrogatorio y examen físico, biotipo
mesomórfico,
piel morena, respiración costoabdominal, facies normal, vistiendo ropa de calle
limpia.
2. Examen físico por sistemas.
a- Piel: piel morena e hidratada, no se evidencia cicatrices notorias, atrofia, ni
dolor a la palpación superficial. Se encuentra afebril al tacto.
b- Cabeza: normocráneo, mesocéfalo, simétrico; cabello color negro; cuero
cabelludo de aspecto limpio. No presenta lesiones, cicatrices, depresiones,
protuberancias ni dolor.
c- Ojos: ojos de tamaño medio, color negro, simétricos; sin prominencias,
parpados simétricos, sin lesiones en la superficie palpebral, puede cerrar
completamente los ojos; conjuntiva palpebral rosa pálida; no se palpan
masas en los bordes palpebrales; no se observan opacidades en la córnea;
iris de tamaño medio, redondas, de color negro, simétricas; pupilas isocóricas
reactivas a la luz y acomodación. Movimientos oculares normales, campo
visual normal.
d- Oído: no se observan deformaciones ni lesiones cutáneas, ni existe dolor;
pabellón auricular simétrico sin alteraciones.
e- Nariz y fosas nasales: tabique nasal ubicado en la línea media, sin
presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales.
No hay aleteo, pólipos visibles ni dolor. No presenta sensibilidad dolorosa en
los senos paranasales.
Boca: labios simétricos e hidratados, mucosa lingual hidratada, arcada
dentaria completa, lengua en la línea media y con movimientosnormales.

- Cuello: simétrico, no se evidencian lesiones, ni adenopatías, no presenta

dolor a la realización de movimientos hacia la derecha e izquierda.
h- Tórax: Movimientos torácicos simétricos. Respiración normal, sin esfuerzo;
vibraciones vocales sin alteraciones; pulmones resonantes a la percusión;
murmullo vesicular normal, no se auscultan ruidos adventicios.
i- Abdomen:
- Inspección: abdomen plano, simétrico, no hay presencia de circulación
sobreagregada. Se observa respiración costoabdominal.
- Auscultación: ruidos peristálticos normales, no soplos.
- Palpación: pared abdominal blanda y depresible, no hay signos de
visceromegalia, masas ni resistencia
- Percusión: timpanismo en casi toda la región anterior del abdomen, excepto
en el hipocondrio derecho e izquierdo y fosa iliaca izquierda donde presenta
matidez.Extremidades: Extremidades normotróficas y normotónicas. Se
observan laceraciones en antebrazo izquierdo de aproximadamente 2 a 3 cm.

Examen Neurológico:
Pares craneales: Sin alteraciones.
Fuerza: Sin alteraciones, tanto en miembros superiores como en los inferiores.
Reflejos: osteotendinosos, sin alteraciones. Superficiales, sin alteraciones. No se
encuentran alteraciones en la sensibilidad, tanto al dolor, como a la temperatura,
u otros tipos.
Tono muscular: Extremidades normotónicas y normotróficas.
Sistema cerebeloso: movimientos rápidos conservados.
Reflejos patológicos: ninguno presente.
• Examen mental
a) Aspecto:
Actitud hacia el entrevistador: Paciente presenta una actitud colaboradora; a lo
largo de la entrevista se muestra atento. Se presenta crítico y cauteloso a las
preguntas.
Conación: no hay alteraciones en la realización de actos voluntarios.
Lenguaje corporal: Lenguaje corporal coincide con lo expresado en el lenguaje
verbal, realiza contacto visual con el entrevistador, se muestra atento sin signos
de apatía.
a) Afecto: Hipertimia, Displacentera: Ansiedad.
b) Psicomotricidad: Normoquinético, no se detectan trastornos en la mímica
facial.
c) Lenguaje: Presenta un lenguaje compresible, fluido y coherente.
Volumen, velocidad, duración y ritmo de habla normales. No se presentan
trastornos psicomotrices.
d) Pensamiento: lógico, coherente, con ideación suicida. “quiero matar a
mi madre y luego a mí”.
e) Sensopercepción: No se evidencian trastornos cualitativos o cuantitativos
de las sensaciones o de la percepción.
f) Sensorio: Consciente, orientado en tiempo, lugar y persona, al interrogatorio
paciente menciona su nombre completo y demás información personal.
reconoce que está en el Hospital Nacional Psiquiátrico y la fecha en la que se
encuentra.
g) Atención: Euprosexia. No hay alteraciones en la concentración, ya que la
entrevista se llevó a cabo sin interrupciones.
Memoria inmediata, reciente y remota adecuada, inteligencia adecuada
a) Juicio y raciocinio: Se encuentra desviado.