OSTEOPATA HISTORIA CLNICA 1. ANAMNESIS Datos de Filiacin: O Nombre: R.S.T.U O Edad: 78 aos. O Sexo: Femenino. O Etnia: Mestiza.

O Religin: Ninguna. O Estado Civil: Divorciada. O Lugar de Nacimiento: Guano. O Residencia Ocasional: Ninguna. O Residencia Habitual: Riobamba. O Instruccin: Bachiller. O Profesin: Ninguna O Ocupacin: comerciante de arroz. O Direccin: Colombia y Chile. O Fecha de ingreso: 28 de Junio 2012. 2. MOTIVO DE CONSULTA O Dolor en fosa izquierda 3. ENFERMEDAD ACTUAL O La paciente refiere que hace aproximadamente 3 meses como fecha real y hace 12 horas como fecha aparente, sin causa presenta dolor en fosa iliaca izquierda por 3 ocasiones de contenido alimentario, postprandial, de aparicin brusca, acompaado de astenia, diaforesis diurna, palpitaciones rtmicas de inicio brusco, localizadas en pex cardiaco y sensacin de angustia. Adems luego de 2 horas presenta perdida del nivel de conciencia, precedido de cefalea holocraneana, de moderada intensidad,

de tipo pulstil que se acompaa de escotomas centellantes y zumbidos bilaterales, con una duracin de aproximadamente 30 minutos, motivo por el cual es trada por sus familiares a emergencia, despus de cuya valoracin se decide su ingreso. Al momento la paciente se encuentra en mejores condiciones. 4. HISTORIA BIOPATOLGICA MC: Dolor fosa izquierda Paciente refiere que hace tres meses presenta una discusin con su ltimo hijo el cul viva con ella, el conflicto era que la seora no quera que se vaya de la casa y quedarse sola, quera que su hijo y con su esposa vivieran en su casa, adems sus otros dos hijos se haban alejado de ella y no mantena ningn tipo de comunicacin desde hace ms de tres aos, siente que son todo su mundo y que le dola que no se preocupen por ella, refiere adems que deseaba decirles que les amaba mucho, que es algo que le duele mucho que le aflige y se siente mal por no poder contrselo a nadie. Su divorcio fue hace 15 aos donde sufra maltratos por parte de su esposo, senta que nunca se han llevado bien, se cas porque se haba quedado embarazada todava estando en el colegio motivo por el cul no pudo seguir estudiando consigui trabajo de vendedora de arroz y en su trabajo se siente bien refiere un ambiente, hay solidaridad entre las dems vendedoras. Con respecto a su infancia refiere que sus padres le queran mucho y lo nico que le molestaba era los abusos que sufra su madre con a relacin a su padre. 5. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS O Piel y anexos: Sin presencia de patologa. O rganos de los sentidos: Sin presencia de patologa. O Cardiocirculatorio: Sin presencia de patologa. O Respiratorio: Ronquidos nocturnos hace ms o menos 24 horas Disnea nocturna hace ms o menos 24 horas

O Gastrointestinal: Sin presencia de patologa. O Genitourinario: anuria hace un da. O Hemolinftico : Sin presencia de patologa O Endocrino Metablico: Sin presencia de patologa O Neurolgico: Somnolencia diurna, depresin y confusin desde hace

aproximadamente 6 horas.

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES O CLINICOS: o COLELITIASIS hace 15 aos sin tratamiento con ciruga programada que fue suspendida por voluntad de la paciente o Hipermetropa bilateral hace 3 aos. O Quirrgicos: o Apendicetoma: a los 15 aos. o Histerectoma: HACE 15 AOS o Hernioplastia: HACE 15 AOS o EXERESIS DE MACROADENOMA HIPOFISARIO HACE 27 AOS O Traumatolgicos: o No refiere O Alergias: o No refiere O Trasfusiones : o No refiere 6. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

O Menarqua: 13 aos O G: 13, P: 11, C: 0, A: 2 O Ciclos: Irregulares. O FUM: hace 15 aos. O Anticonceptivos: no refiere. 7. HABITOS O Alimentario: 3 v/da, en poca cantidad, dieta hipercalrica. O Sueo: 21:00 a 05:00 am. O Miccional: 1 v/da, 1 v/noche O Defecatorio: 3 v/da y 5 v/da. O Alcoholismo: Negativo O Tabaquismo: Negativo O Drogas: Negativo 8. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES O No refiere 9. CONDICIONES SOCIOECONOMICAS O Paciente vive en casa propia, de hormign armado, en la que habitan 2 personas, cuenta con todos los servicios bsicos, 5 dormitorios, sala, comedor, cocina y 2 baos, mantiene buenas relaciones interpersonales FUENTE DE INFORMACION: DIRECTA. EXAMEN FSICO 1. SIGNOS VITALES O Presin arterial:

o 130/70 (Brazo derecho paciente en posicin decbito dorsal pasivo). o 160/80 (Brazo Izquierdo paciente en posicin decbito dorsal pasivo). O Pulso: 65 O Frecuencia Cardiaca: 65 O Frecuencia Respiratoria: 20 O Temperatura bucal: 37 C MEDIDA ANTROPOMTRICAS O Peso: 70 kg Biotipo: Pcnico. 2. EXAMEN FSICO GENERAL Paciente lgica, desorientada en tiempo, espacio y persona, con O2 por bigotera a 3 ltrs por min Apariencia General: Mala Edad Aparente: no concuerda con la real Estado nutricional: obesidad mrbida Actitud: Decbito dorsal pasivo. 3. EXAMEN FSICO REGIONAL O PIEL: Fina, seca con elasticidad y turgencia disminuido, llenado capilar 2 segundos. O CABEZA: Crneo: Normoceflico, cabello grueso y frgil con alopecia e implantacin normal de acuerdo al sexo Cara: Facie cushingoide. Talla: 1.60 metros IMC: 39,35

Ojos: Parpados asimtricos, pupilas anisocricas arreactivas a la luz y acomodacin y alopecia de cola de las cejas

Odos: Pabelln auricular de forma, tamao e implantacin normal, conducto auditivo externo permeable, membrana timpnica brillante.

Nariz: Presencia de cnula nasal. Boca y labios: Mucosas orales semihmedas, cianticas, comisuras labiales simtricas, piezas dentales incompletas en regular estado, orofaringe normal, voz ronca.

O CUELLO: Corto, Giba de bfalo. Tiroides OB. O TORAX: Asimtrico, en tonel y con expansibilidad disminuida. Pulmones Inspeccin: Movimientos respiratorios visibles, patrn respiratorio

toracoabdominal. Palpacin: Frmito y expansibilidad bilateral disminuida. Percusin: Claridad Pulmonar no conservada. Auscultacin: Murmullo Vesicular disminuido, estertores crepitantes en bases pulmonares y sibilancias bilaterales. Corazn Inspeccin: pex no visible. Palpacin: pex no palpable a nivel del quinto espacio intercostal lnea medio clavicular izquierda.

Auscultacin: R1 y R2 rtmicos, hipofonticos no acordes con el pulso, no se auscultan soplos ni ruidos sobreaadidos. O ABDOMEN Inspeccin: Distendido, se evidencian estras purpureas de ms o menos pulgada, presencia de cicatriz de 2.5 cm de longitud en fosa iliaca derecha por Apendicetoma. Cicatriz de 3cm en hipogastrio por Histerectoma. Auscultacin: Ruidos Hidroareos conservados. Palpacin: Suave, depresible, con gran acumulo de grasa y doloroso a la palpacin profunda en flanco derecho. Percusin: Timpanismo conservado. O REGIN LUMBAR Normal. O REGIN ANOPERINEAL No valorada. O REGIN INGUINOGENITAL No valorada. O EXTREMIDADES SUPERIORES: Simtricas, elasticidad y turgencia no conservadas, edema duro +/+++, pulsos radiales presentes. INFERIORES: Simtricas, elasticidad y turgencia no conservadas, edema duro +/+++, pulsos perifricos presentes. O EXAMEN NEUROLGICO Paciente somnolienta, consciente, desorientada en tiempo, espacio y persona, Con un GLASGOW 14/15. Funciones mentales: Trastornos de memoria; Sueo: somnolencia diurna, insomnio

nocturno y apnea del sueo; Lenguaje: disfasia; Facies: en luna llena; Actitud: normal; Equilibrio: esttico y dinmico alterado; Motricidad: tono y fuerza muscular de hemicuerpo izquierdo 3-4/5; Sensibilidad: normal; Pares craneales: parlisis del III par ojo derecho; Reflejos osteotendinosos: presentes; Fondo de ojo: no valorado, 6.- EXMEN FSICO OSTEOPATA

A nivel postural la paciente presenta desviacin hacia el lado izquierdo, con el cuello desviado hacia el lado derecho y sobresaliente en C7, presentando puntos craneales ms fuertes en el lado derecho, a la palpacin de la piel en la fosa dolorosa izquierda podr de problemas trficos, Tambin el calor local de esa rea estaba aumentado igual grado de tono muscular, las adherencias, el Plano anterior estaba hacia atrs, con predominio del Plano posterior y rotacin con predominio hacia la derecha.

Examen Cutneo: La palpacin de la piel: la piel con elasticidad y hidratada. Los puntos dolorosos en regin de cadera izquierda. turgente disminuida, poco

Examen Circulatorio: Piel caliente, seca, deshidratada Examen Morfoesttico Posicin anatmica: Paciente con apariencia fsica de acuerdo a su edad, con postura encorvada y se le hace difcil mantener el equilibrio, su estado constitucional es astnico. Presenta facies de angustia, ansiedad, tristeza, desesperanza.

Examen de Frente: Plano Anterior Cabeza: cabello de implantacin normal de acuerdo a la edad y sexo de color blanco, Frente normal, orejas al mismo nivel. Cejas al mismo nivel con prdida de la cola, ojos cafs oscuros, con presencia de catarata y lagrimeo bilateral, prpado normal. Nariz normal con fosas nasales permeables. Boca: Labios rosa-plidos finos. Mucosas orales semi-hmedas, dientes

incompletos y en mal estado de higiene. Mandbula: normal. Cuello: doloroso, rgido y extendido Altura de los hombros: se observa hombro derecho ms abajo que el hombro izquierdo.

Lnea mamilar: en situacin normal.. Extremidades: la cadera y pierna derechas presentan mayor debilidad y tensin a comparacin del lado izquierdo.

Examen De Espalda: Plano Posterior Posicin de la cabeza: extendida y baja Altura de las orejas: la derecha se observa ms baja que la izquierda. Altura de los hombros: se observa hombro derecho ms abajo que el hombro izquierdo. Palpacin de la columna: Lordosis lumbar y hipercifosis dorsal.

Posicin acostada: Pie derecho se observa ms corto

Sensibilidad: Sensibilidad superficial: mayor calor emitido por lado derecho del cuerpo.

Palpacin con las manos: Se siente angustia, enojo, tristeza, abandono, mayor contractura del lado derecho en cabeza, brazo, cadera y pierna. El movimiento general ha disminuido, no tiene ritmo, con frecuencia irregular, pero la amplitud del movimiento est limitada ms en el lado derecho.

IMPRESIN DIAGNSTICA

Clnico: Coxalgia derecha Osteoptico: Disfuncin Psico-somtica

COMENTARIO

La paciente presenta dolor en fosa izquierda y en cadera del mismo, pues es voluble y ltimamente muy sensible y pegada a su hogar, siente que ya no puede estar en casa con sus hijos lo cual le produce mucha frustracin y stress; siente un abandono total necesita el apoyo de la pareja y busca ante todo compaa y sentirse til pero a pesar de eso ella trata de ayudar provocndose un sobreesfuerzo fsico; que est afectando directamente al organismo de la paciente (unidad del cuerpo). Adems, est afectado el lado derecho lo cual nos da a entender que su relacin con la esfera masculina est afectada, y es con su esposo y su ltimo hijo, constituyndose en otro factor para su sintomatologa. Adems siento que necesita ser escuchada y valorada para mejorar su condicin.

DIAGNOSTICOS O Hidrocefalea O Sndrome de secrecin inadecuada de la hormona ADH. O Hiponatremia sintomtica O Hipotiroidismo O Sndrome de Cushing iatrognico O Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo O Sndrome de Hipoventilacin y Obesidad O Obesidad mrbida. O Disfuncin clnico osteoptico O Disfuncin psico- somtico

TRATAMIENTO 1. Dieta 30 gr de prteinas + 2 gr de na cl + 2 gr de k + 600 mg de p + con 1500 cal + 600 cc de lquidos. 2. CSV c/8h. 3. Control I/E. 4. Control de peso QD. 5. Fisioterapia respiratoria. 6. O2 por bigotera a 2 lts x min. HIDRATACIN Y MEDICACIN 7. Solucin salina 0.9% pasar 500 cc en bolo STAT 8. Hbpm 0.6 cc sc qd ( administrar luego de coagulograma) 9. Hidrocortisona 5 mg antes de desayuno, y 5mg en la merienda. 10. Gemfibrozilo 1 tab po qd 11. Bromuro de Ipatropio 2 puff c/8h por inhalocamara. 12. Interconsulta a Neurociruga 13. TAC simple de crneo 14. Interconsulta a UTI para apoyo dopaminrgico 15. Ingreso a nefrologia 16. Comunicar novedades TRATAMIENTO OSTEPATA

Siempre debe preceder al balance muscular a fin de asegurarse el grado de amplitud pasiva de los movimientos.

Se comienza siempre por el lado sano. El examen puede ser global (ms de una articulacin con movimientos combinados) o analtico (articulacin por articulacin)

El terapeuta puede producir el movimiento (pasivo) Las manipulaciones han de ser suaves, prudentes, y obligatoriamente respetar el limite de dolor.

Se buscaran entonces retracciones cutneas o cpsuloligamentarias, hipertonicidad y falta de elasticidad muscular, adems de bloqueo seo.

Para el raquis se podrn utilizar medidas dinmicas como la prueba de Shober o la distancia dedos-piso para el flexo-extensin del raquis o la distancia mentn esternn para las cervicales.

Tcnicas de Finet Tcnicas Kunchera Maniobra de Steiner HISTORIA CLNICA DOS ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIN Nombre: Edad : Sexo : Etnia : Estado Civil : Instruccin : Profesin :

SSME 90Aos Femenino Mestiza Viuda Tercer Grado Ninguna

 Ocupacin : Religin : Lugar de nacimiento: Residencia habitual : Residencia Ocasional : Direccin

QQDD Catlica Riobamba Riobamba Ninguna Alvarado y Olmedo 32-12

MOTIVO DE CONSULTA Edema Disnea

ENFERMEDAD ACTUAL

Hija de la paciente refiere como fecha real y aparente hace 4 semanas, edema de miembros inferiores sin causa aparente de predominio en las tardes, que se acompaa de oliguria y polaquiuria con una frecuencia de 14 veces al da, y de 500cc aproximadamente, presenta adems cianosis discreta de aparicin brusca, diaforesis, palpitaciones y disnea progresiva de medianos esfuerzos al subir tres escalones, el cuadro clnico se exacerba hace 3 das presentando tos seca de predominio nocturno por 10 ocasiones y actualmente disminuye. Hija refiere adems que producto del edema dificulta la movilidad de la paciente por el cul sufre cada de su propia altura, hace tres das causando trauma de miembro superior derecho, presentando dolor de moderada intensidad continuo que impide el movimiento, adems produce lesin en tobillo derecho motivo por lo que acude a esta casa de salud

HISTORIA BIOPATOGRAFICA

Refiere adems hace 4 semanas aproximadamente presenta problemas conflictivos intrafamiliares con su hija menor, quien un tiempo atrs a adoptado comportamientos negativos, siente que no ha podido apoyar a su hija siente una profunda tristeza por no haber podido guiar a su hija, siente que no ha sido

suficiente lo que ha hecho por das y manifiesta que eso le produjo mucho, dolor, angustia y desesperacin. La muerte de su esposo fue hace 10 aos donde refiere haber amado a su esposo, , Con respecto a su infancia refiere que sus padres le queran mucho y actualmente emocionalmente estable.

REVISIN DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS:

Estado general: Aumento de peso 2kg aproximadamente hace 15 das Piel y anexos: Referido en enfermedad actual rganos de los sentidos: disminucin de la agudeza visual para objetos cercanos desde hace 10 aos de manera progresiva. Cardiocirculatorio: Lo referido en enfermedad actual Respiratorio: Lo referido en la enfermedad actual Gastrointestinal: Sin patologa aparente Geniturinario: Referido en enfermedad actual Disuria, polaquiuria 7 veces al da y orina amarilla y ftida desde hace 3 das Anoperineal: Sin patologa aparente Endocrinometablico: Sin patologa aparente Hemolinftico: Sin patologa aparente Osteomuscular: Sin patologa aparente Neurolgico: Sin patologa aparente

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:

Clnicos: HTA hace 10 aos sin tratamiento hace 2 meses no refiere medicamento , HIPOTIROIDISMPO hace 10 aos sin tratamiento hace dos meses no refiere medicamento,

DIABETES MELLITUS

TIPO 2 hace 8 aos en tratamiento con insulina

cristalinica 7am , 7ui e insulina lenta 7ui 7pm. INSUFICIENCIA CARDACA hace 3 aos sin tratamiento hace tres meses no refiere medicacin Quirrgicos: Colescistectoma hace 42 aos

Alergias:

No refiere ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS:

Menarquia: No refiere Ciclos regulares: 30 x 3 das G: 9 P: 8 C: 0 A: 1 ; A: Espontneo

FUM: hace 40aos PAP-TEST: Negativo Mamografa: Negativo

ANTECEDENTES FAMILIARES: NO refiere

HBITOS:

Alimentario: 3 v/d basado en carbohidratos Miccional: 9 v/d, 4v/n Defecatorio: 1 v/d Sueo: 21h00 a 04h00 Alcoholismo: Negativo Tabaquismo: Negativo

Drogas: Negativo

CONDICIN SOCIO-ECONMICA:

El paciente vive con su hija en casa propia, de

cemento,

bien ventilada, con tres

dormitorios, una cocina, posee todos los servicios bsicos; vive en condiciones higinicas buenas, la relacin intrafamiliar es buena, tienen un ingreso econmico bueno proveniente de la hija a travs de la microempresa.

Fuente de Informacin: Hija de la paciente Interrogatorio: Indirecto Fecha: 05 -12- 2012 Realizado por: Santiago Vallejo

EXAMEN FSICO

1. SIGNOS VITALES:

Tensin arterial: 160/90 Temperatura bucal: 36.5 C Frecuencia respiratoria: 26 x min Frecuencia cardiaca: 60 x min Peso: 72 kg Talla: 1.42 m IMC: 38.8 Biotipo: Astnico

2. ESTADO GENERAL:

Paciente consciente, desorientada en tiempo espacio y persona, afebril, algica, apariencia general malo, somnolienta, Estado Nutricional: IMC: 38.8, Actitud: decbito dorsal activo, Tipo constitucional astnica, Edad aparente concuerda con la edad real.

3. PIEL Y ANEXOS:

Piel: elasticidad y turgencia disminuidas en extremidades, con presencia de lesiones cutneas en tobillo derecho. Pelo de implantacin de acuerdo a la edad y sexo, cianosis perifrica +/+++.

CABEZA: Crneo: Normoceflico, no depresiones, ni prominencias. Cara: facies normal. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras transparentes, pupilas isocricas y normorreactivas a la luz; presencia de pterigin bilateral. Nariz: forma y tamao normal, fosas nasales permeables. Orejas: pabellones auriculares de forma, tamao auditivo externo permeable. Boca: mucosas orales semihmedas y cianticas +/+++ , sin piezas dentarias, orofaringe congestiva. Lengua saburral e implantacin normal, conducto

Cuello: simtrico, movilidad conservada, tiroides 0A e ingurgitacin yugular bilateral

1. TRAX: Simtrico, movimientos respiratorios visibles. Pulmones: expansibilidad y murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares, frmito aumentado y matidez homolateral, presencia de estertores crepitantes disminuidos en base pulmonar izquierda, pectoriloquia fona. Corazn: pex no visible ni palpable, ruidos cardacos artmicos hipofonticos,

asincrnicos con el pulso, FC: 60 x min, no auscultan soplos.

2. ABDOMEN:

Globoso, blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, RHA presentes en nmero de 10 x min.

3. LUMBAR: Digitopresin y puopercusin negativa

4. ANOPERINEAL: No explorado

5. INGUINOGENITAL: No explorado

6. EXTREMIDADES: Superiores: Simtricas, tono y fuerza muscular disminuido a nivel de extremidad superior derecha presentado adems dolor de mano y de hombro de dicha extremidad que impiden el movimiento Inferiores: presencia de edema bilateral ++/++++, frio suave, no doloroso que deja fvea. Adems de herida en miembro inferior derecho distal (tobillo) la cul se encuentra vendada y con presencia , presencia de secrecin amarillenta. .

7. EXAMEN NEUROLGICO: Paciente consiente desorientado en tiempo y espacio.

EXAMEN FSICO OSTEOPTICO Presenta una postura con tendencia a encorvarse, facie triste, inquieta, est un poco sudorosa, como preocupada.

CABEZA CRNEO: Forma normoceflica

CARA: Frente:, lneas de expresin marcadas Ojos: Expresin de angustia, preocupacin, presencia de catarata en ojo izquierdo, Odos: Implantacin del pabelln auricular a la misma altura Pliegue Nasolabial: Profundo y marcado Nariz: Tabique nasal sin desviaciones Boca: Labio normales, nivelados; dientes incompletos y en mal estado. Comisura labial: Simtricas

CUELLO: Movil, simetrico, sin adenopatas, TRAX: Normal ABDOMEN: Globoso, distendido y doloroso a la palpacin superficial EXTREMIDADES SUPERIORES Brazo derecho atrfico, recogido, izquierdo est completamente extendido

INFERIORES Simtricos,

DIAGNOSTICO OSTEOPTICO Disfuncin Psico-visceral

COMENTARIO Es una persona que se guarda las preocupaciones y la tristeza y no puede expresarlo siente que no tiene el apoyo de ninguna persona a su alrededor se siente muy dbil, lo cual se ve reflejada en sus facies. Su disfuncin parece ser que es secundaria a su estado emocional; es decir, consecuencia de los problemas conflictivos que tiene con su hija, siendo sta una de las principales causas que le produzcan las molestias somticas.

IMPRESIN DIAGNSTICA CLINICA

INSUFICIANCIA CARDACA CONGESTIVA

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES: 1. Dieta Hiposdica, hipocalrica para diabtica fraccionada en 6 tomas con restriccin de lquidos 2. CSV 3. cI/E 4. Posicin Semifowler 5. Cambio de posicin c4h 6. Control de la presin c6h

7. GLUCOTEST cd/12h 8. Fisioterapia Respiratoria 9. Ramada en MID 10. Peso Diario HIDRATACIN Y MEDICACIN: 1. SS al 0.9% 1000cc + 10cc de K pasar en 20 gotas x minutos 2. O2 por bigotera 2lts permanente 3. Lasix 2 tabletas 1tab 8am 1tab2pm 4. Espironolactona 50 mg vo 4 pm 5. Levotiroxina 1 tab 50mg vo QD 6. Losartan 50 mg 8 am vo 7. Amlodipino 10 mg vo 8am 8. Insulina rpida 10 ui am 9. Insulina lenta 16 iu pm 10. Plavix 75mg vo QD 11. Lavicor tab vo QD 12. Omeprazol 40mg vQD 13. Cefilax 200mg vo c12h 14. Meloxican 15 mg vo QD

HISTORIA CLNICO TRES

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIN

Apellidos y Nombres: NN Edad: 56 aos Sexo: Masculino Etnia: Mestizo Estado civil: Casado L. Nacimiento: Chambo L. Residencia: Riobamba Residencia actual: Barrio San Antonio del Aeropuerto Religin: Protestante Instruccin: primaria completa Ocupacin: Comerciante.

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente que acude por: Tos con expectoracin verdosa. Dolor en trax posterior Decaimiento general

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere como fecha real 1 ao tos, teniendo como causa aparente exposicin al frio, esta al principio era seca, posteriormente hace seis meses se vuelve productiva que predomina por las maanas y cede aparentemente por las noches con expectoracin verdosa, de poca cantidad, espesa y sin mal olor. Se acompaa tambin de Dolor intenso tipo punzante que empeora al respirar en trax posterior el cual no se irradia a ningn lado y presenta malestar general. Refiere haber tomado jarabe expectorante pero este no mejora la sintomatologa por lo que acude a esta casa de salud.

HISTORIA BIOPATOLGICA

Paciente refiere que hace un ao un deseo de hablar con su hijo que se encuentra en el exterior el cul viva con ellos hace un ao, refiere que lo extraa mucho y junto a su esposa han podido sobrellevar este pesar, quiere que su hijo y con su esposa vivieran en su casa, quiere que lo llame ms seguido, siente que es todo su mundo y que le dola que no se preocupen por los dos, refiere adems que deseaba decirle que le ama mucho, que es algo que le duele mucho y que le aflige lo que hace que se siente mal por no poder hablar ms seguido con l. Con respecto a su infancia refiere que sus padres le queran mucho y extraa trrbajar.

REVISIN DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS: rganos de los sentidos: SPA. S. Respiratorio: Ya referido anteriormente. S. Gastrointestinal: SPA S. Genitourinario: SPA S. Hemolinfopoyetico: SPA

 S. Endocrinometablico: DM TIPOII. S. Osteomuscular: SPA S. Neurolgico: SPA

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:

Clnicos:

Diabetes Mellitus II Hace 3 aos. Quirrgicos:

Ciruga de Crneo Por accidente Hace 2 aos Alergias:

No refiere.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

No refiere

HBITOS: Alimentario: 3 veces al da dieta hidrocarbonada, protenica. Miccional: 8-10 veces en el da. Defecatorio: 1 v/d

 Sueo: sin alteraciones Alcoholismo: Negativo Tabaquismo: Negativo Drogas: Negativo Medicamentos: Clucovance 500mg

CONDICIN SOCIO-ECONMICA:

Habita en casa propia de cemento armado, la cual habitan el paciente con su esposa. Cuenta con buena ventilacin y todos los servicios bsicos, la relacin intrafamiliar es buena.

Fuente de Informacin: Paciente colaboradora Interrogatorio: Directo Fecha: 09 -11- 2011 Realizado por: Josu Jhoel flores Flores

EXAMEN FSICO

1. SIGNOS VITALES:

Tensin arterial: 130/70 mmHg Temperatura bucal: 37*C Frecuencia respiratoria: 20/min Frecuencia cardiaca: 86/min

Pulso: 72 min Peso: 67kg Talla: 1.70 m IMC: 23.18 Biotipo: Astnico

2. ESTADO GENERAL:

Paciente al momento en buen estado de nimo, cooperador, afebril, hidratado, apetito conservado, consciente y orientado. Estado Nutricional: IMC: 23.18 tipo astnico. Su Actitud en la cama es de decbito pasivo y de pie es de espalda erguida con vista al frente, su edad aparente concuerda con la edad real.

3. PIEL Y ANEXOS:

Caliente, semihumeda, turgencia y elasticidad conservada.

CABEZA: Crneo: normoceflica, cabello de implantacin normal, no depresiones, ni prominencias. Cara: facies normal. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras transparentes, pupilas isocricas y normorreactivas a la luz. Nariz: pirmide nasal de tamao e implantacin normal, fosas nasales permeables. Orejas: pabelln auricular de forma, tamao e implantacin normal, CAE permeable. Boca: mucosas orales rosadas y hmedas, uso de prtesis en incisivos superiores e

inferiores, las dems piezas dentales conservadas y en buen estado.

Cuello: movilidad conservada, sin adenopatas palpables, tiroides 0A.

1. TRAX:

Simtrico, movimientos respiratorios visibles.

Pulmones: expansibilidad y murmullo vesicular disminuidos en base pulmonar izquierda, frmito aumentado y matidez en vrtice de pulmn derecho, presencia de roncus, y estertores crepitantes disminuidos en base pulmonar izquierda, pectoriloquia fona

Corazn: pex no visible ni palpable, ruidos cardacos rtmicos, sincrnicos con el pulso, no auscultan soplos.

2. ABDOMEN:

Normal, suave, depresible, no doloroso a la palpacin profunda, Signos de dolor (-) , RHA presentes, Matidez heptica Y Timpanismo: conservado.

LUMBAR: Digitopresin y puopercusin negativa

3. ANOPERINEAL: No explorado

4. INGUINOGENITAL: No explorado

5. EXTREMIDADES:

Simtricas, movilidad, tono y fuerza conservada, sin edemas, pulsos distales presentes, presencia escamativa en miembros inferiores.

6. EXAMEN NEUROLGICO:

Examen mental: el paciente se encuentra lcido, vigil, alerta, orientado (temporal, espacial y situacional) y colaborador. No tiene alteraciones de la memoria y no presenta

alteraciones de la conducta. No presenta alteraciones del juicio y se encuentra de buen humor. No tiene trastornos del lenguaje, del reconocimiento ni de la ejecucin movimientos. de

Pares craneanos: Olfato: reconoce todo tipo de olores. Oftlmico: Agudeza Visual: es capaz de leer a ms de 1 metro de distancia, cuenta dedos a 1 metro. Oculomotor: Motilidad ocular conservada, sin alteraciones en ninguna direccin Troclear: Motilidad ocular conservada, sin alteraciones en ninguna direccin Trigmino: no presenta alteraciones en la sensibilidad facial, puede realizar los movimientos de masticacin y lateralizacin sin dificultad y tiene el reflejo corneal presente. Abducens: Motilidad ocular conservada, sin alteraciones en ninguna direccin Facial: Gusto conservado. Movilidad facial conservada y simtrica

Glosofarngeo: La paciente no presenta alteraciones ya que tiene el reflejo farngeo presente, la vula se encuentra central y el paladar blando se desplaza sin alteraciones. Vago: no explorado. Accesorio: no tiene problemas en la movilidad del cuello y en la elevacin de los hombros. Hipogloso: Motilidad de la lengua conservada en todas direcciones.

Motilidad: Fuerza muscular conservada, vence resistencia con las cuatro extremidades. Tono muscular conservado y simtrico. Masa muscular conservada. Reflejos: osteomuscular (+) Funcin Cerebelosa: El paciente no presenta dificultad al realizar la prueba ndice-nariz y la prueba taln tobillo.

Sensibilidad: superficial y profundapresentes, elementos.

reconoce con facilidad diferentes

EXMEN FSICO OSTEOPTICO

Examen de Frente: Plano Anterior Cabeza: Frente normal, orejas al mismo nivel. Cejas al mismo nivel Boca: Labios rosados gruesos. Mucosas orales Congestivas, dientes completos en buen estado de higiene. Mandbula: ligeramente desviada hacia la izquierda. Cuello: rgido, extendido Altura de los hombros: se observa hombro derecho ms arriba que el hombro izquierdo. Lnea mamilar: en situacin normal. Altura de crestas Iliacas: el lado derecho ms arriba que el izquierdo. Extremidades: la pierna y brazo izquierdos ms tensionados que el lado derecho.

Examen De Espalda: Plano Posterior Posicin de la cabeza: ligeramente desviada a la izquierda. Altura de los hombros: se observa hombro derecho ms arriba que el hombro izquierdo Palpacin de la columna: normal

Posicin acostada: Pie izquierdo ms cort que el izquierdo

Sensibilidad: Sensibilidad superficial: Se siente ms calor en el lado izquierdo del paciente.

Palpacin con las manos: Se siente nostalgia, , tristeza, mayor contractura del lado izquierdo en cabeza, brazo y pierna. El movimiento es rtmico, con frecuencia regular, pero la amplitud del movimiento est limitada en el lado izquierdo.

IMPRESIN DIAGNSTICA

. Osteoptico: Disfuncin Psico-somtica

El paciente se siente a veces solo, preocupado, extraa mucho a su hijo, lo cual se refleja en la gran desesperacin y nerviosismo, siente una necesidad de cario que se ve reflejada en sus constantes dolores de cabeza, est afectado la esfera izquierda del paciente, el aun siente nostalgia por su perdida. Todo esto provoca problemas a nivel somtico.

IMPRESIN DIAGNSTICA

Neumona EPOC IVU Presbicia

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES: 1. Dieta para Diabticos 2. 1500 caloras fraccionadas en 6 tomas 3. CSV 4. Posicin Semifowler 5. GLUCOTEST cd/12h 6. Fisioterapia Respiratoria

HIDRATACIN Y MEDICACIN:

1. SS al 0.9% 1000cc + 10cc de K pasar en 20 gotas x minutos 2. Ceptriaxona 1gr IV cd/12h 3. Glucovance 1 tab 20min. antes del desayuno (5mg/500mg) 4. Insulina rpida 10 Ui por cd 10mg glucosa 5. Fluimucil 1 Amp . IV cd/8h 6. Nebulizaciones 1cc de Atrovent + 2cc SS 0.9% cd/8h 7. Blaqueta (1tab despus del almuerzo) 8. Glicoten 2,5mg QD