4

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería

Espacio que puede ser utilizado para colocar el logo y el nombre de la institución que elabora el Plan de Cuidados de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Dominio: 2 Clase: 4 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA Factores relacionados (causas) (E) Efectos de Infecciones víricas y bacterianas Efectos por el uso y abuso de sustancias (alcohol, medicamentos, entre otros) Trastornos cardiovasculares y malformaciones congénitas Características definitorias (signos y síntomas) Alteración de los factores de coagulación (TPT, TP. Plaquetas,) Hemorragias, petequias, equimosis, hematomas. Ictericia Hipoglucemia Hipocolesterolemia Albuminemia Ascitis Distención abdominal Desnutrición PLACE: Conducta de abandono de sustancias (alcohol y medicamentos, entre
1

RESULTADO (NOC) Mejorar la perfusión tisular: órganos abdominales

INDICADOR Presión sanguínea diastólica. Presión sanguínea sistólica Equilibrio electrolítico y acido-base. Pruebas de función hepática. Perímetro abdominal

ESCALA DE MEDICIÓN Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5

PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

Mantener los niveles para la Coagulación sanguínea (0409)

Sangrado Petequias Equimosis

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Expresa el deseo de dejar de tomar alcohol/consumir drogas.

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2

Identifica las consecuencias negativas del consumo de alcohol. Utiliza precauciones universales Practica el lavado de manos correcto. Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces de mostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5 Monitorización de glucemia Concentración sanguínea de glucosa Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 PLACE: 2 .Alteraciones del sistema inmunológico (disminución en células buffer) otras) Identifica los beneficios de eliminar el consumo/drogas. A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5 Disminuir el riesgo de infección Identifica signos y síntomas que indican infección Controlar el entorno para evitar factores asociados al riesgo de infección.

.Verificar la disponibilidad de hemoderivados. si está indicado.Administrar los medicamentos alcalinos prescritos (bicarbonato de sodio).Instruir al paciente y a la familia sobre las acciones tomadas para tratar la acidosis metabólica...Vigilar manifestaciones del sistema nervioso central por acidosis metabólica (cefalea... presión pulmonar capilar/ arterial de cuña.Observar si hay desequilibrio electrolítico asociado con la acidosis metabólica (hiponatremia. sobrecarga hídrica y disminución de la contractilidad cardiaca.Mantener una vía intravenosa permeable 3.Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado) si está prescrito. ACTIVIDADES 1. 2.Evitar la administración simultanea de medicamentos y soluciones PLACE: 3 .Determinar el tamaño y las características del hematoma si existe 4.003 para la disposición de la sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos)). convulsiones y coma) si es el caso. disminución de la capacidad mental.Obtener las muestras solicitadas para el análisis de laboratorio del equilibrio acido base (niveles de electrolitos en orina y suero).INTERVENCIONES (NIC): Manejo ácido.Prevenir complicaciones producidas por una administración excesiva de bicarbonato de sodio (alcalosis metabólica.instruir al paciente sobre las restricciones de las actividades.. 13..Determinar la tendencia de la presión sanguínea. arritmias y respiración kussmaul) según corresponda. hipofosfatemia e hipomagnesemia). hipernatremia. 12. hipocalcemia.. hiper o hipocalemia.Determinar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre 3...Llevar control estricto de hemoderivados y pérdidas sanguíneas.. 10. 9. nauseas y vómitos) según corresponda. recuento plaquetario 8. si se dispusiera de ellos (presión venosa central. tiempo de tromboplastina (TPT). 7. 12.Administrar líquidos según prescripción.instruir al paciente y la familia sobre la gravedad de la pérdida de sangre y las acciones adecuadas que han de tomarse.Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias en areas 2.... hipoxia..mantener una vía IV permeable.Llevar control de líquidos estricto. en función de los resultados. 7.Llevar a la práctica las precauciones adecuadas en la manipulación de productos sanguíneos o de secreciones sanguíneas (NOM.. 9.. 5.base /acidosis metabólica ACTIVIDADES 1. 8. 5..Colocar al paciente de manera que facilite la ventilación 4.Vigilar manifestaciones gastrointestinales de acidosis metabólica (anorexia. CAMBIAR AL DIAGNOSTICO DE PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ INTERVENCIONES (NIC): Control de la hemorragia.. 11. y parámetros hemodinámicas. somnolencia. según corresponda..Verificar e interpretar los estudios de coagulación incluyendo el tiempo de protrombina (TP).Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre. 14...Vigilar manifestaciones cardiopulmonares de acidosis metabólica (hipotensión.. 11... 6. 6.. 10.

. debilidad. 3. 3... psicológicos y estrés) que contribuyan a la dependencia de sustancias químicas.Administrar terapia de antibióticos si procede 8. náuseas.Proteger contra lesiones. 7. diaforesis.Documentación del nombre...Mantener una vía intravenosa permeable. 7. 5..Identificar los objetivos constructivos con el paciente para disponer alternativas al consumo de substancias que disminuyan el estrés..Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso 3.Ayudar al paciente a seleccionar una actividad alternativa que sea incompatible 4 PLACE: .. dosis.Identificar con el paciente los factores (genéticos.proporcionar información acerca del uso de medicamentos de venta libre y la influencia que pueda tener en el estado existente (estado de salud).Establecer una relación terapéutica con el paciente.. 4. taquicardia.. 9. 2.Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.Animar al paciente a mantener un registro detallado del consumo de sustancias para evaluar el progreso. 2. si procede. 6.Observar si hay signos y síntomas de la medicación. si procede.Realizar la técnica del lavado de manos (MISP) INTERVENCIONES (NIC): Hipoglucemia ACTIVIDADES 2. 6. 5. frío.... 1. confusión. 11... palpitaciones.. 10. ansiedad..Discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de sustancias en el estado físico y/o psíquico o de la salud general así como en los quehaceres diarios 8. temblores. 6.Monitorizar signos y síntomas de la hipoglucemia (palidez.Enseñar al paciente y a la familia a obtener los medicamentos en la farmacia para disminuir el riesgo de error..Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informársele de ellos al cuidador.... habla incoherente. vía y tiempo de administración de los medicamentos.Cambiar los sitios de línea IV periféricas y de línea central de acuerdo con los consejos centrales de la CDC..Enseñar al paciente y a la familia a tener un papel activo en el manejo de la medicación. 4. mareos. incapacidad de concentración. ataques convulsivos. 5.Ayudar a los miembros de la familia a reconocer que la dependencia de sustancias químicas es una enfermedad familiar.Ayudar al paciente/familia para identificar el uso de la negación como forma de evitar la confrontación con el problema. si procede. 9. irritabilidad.. los medicamentos sin receta.Dar apoyo a la familia y a las personas allegadas.. 9. 6... 3. los suplementos dietéticos y de plantas medicinales.Asegurar una técnica de cuidados de herida adecuada.Mantener un ambiente óptimo aséptico durante la inserción de líneas centrales a pie de cama. visión borrosa. 8... 10. frecuencia. nerviosismo..Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse.-Determinar los factores que puedan impedir al paciente los fármacos prescritos.Administrar glucosa intravenosa. 7. impaciencia. si procede. somnolencia. cansancio) 2. parestesias.Determinar la sustancia utilizada. 4.Animar al paciente que tome el control de su propia conducta. ACTIVIDADES 1.Vigilar los niveles de glucosa en sangre.Verificar el cumplimiento del régimen de medicación... 4. INTERVENCIONES (NIC) Control y Manejo de la medicación) ACTIVIDADES 1..INTERVENCIONES (NIC): Control de la infección ACTIVIDADES 1.Administrar fármacos de acuerdo a la prescripción médica y/o el protocolo..Informarle de la medicación prescrita.Fomentar una ingesta nutricional adecuada y una preservación preparación segura de los alimentos. 5. hambre.. escalofríos. conducta irracional o incontrolable. ESTO ES PARA EL PLAN DE ALTA Y REQUIERE OTRO DIAGNOSTICO INTERVENCIONES (NIC): Tratamiento para el consumo de sustancias nocivas. si está indicado. incapacidad para despertarse del sueño.. si es necesario.Proporcionar información.

E.C. Rosa Irene Lamí Vidal (Jurisdicción Sanitaria No.. PARTICIPANTES: M. María Elena Reyes González (Hospital General de Candelaria) ENF. Lilia Esperanza Suarez Cú (Hospital de Especialidades de Campeche) PLACE: 5 . en Enf. 4ta.Ayudarle a aprender métodos alternativos para enfrentarse al estrés o distres emocional.. Beatriz del Carmen Yáñez Espinosa (Unidad de Medicina Familiar No 12 IMSS. Diagnósticos Enfermeros 2009-2011.. 13. ESTA INTERVENCION ES PARA EL PLAN DE ALTA REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: NANDA Internacional. 3 Carmen Campeche) ENF. Carmen Campeche) Lic. 14. En Enf. NIC Clasificación de Intervenciones de Enfermería 5ta Edición 2007-2008. Gloria García Tafolla (Universidad Autónoma de Campeche y Hospital de Especialidades de Campeche) Lic.con la sustancia consumida. En Enf. NOC Clasificación de Resultados de Enfermería. María del Rosario Domínguez Soberano ( Dirección de Atención Medica de Campeche) Lic. Sandra Mirella Gómez Castellón (Centro Estatal de Oncología de Campeche) ENF. Edición 2008. 12.Determinar si existen relaciones codependientes en la familia.Identificar la existencia de grupos de apoyo en la comunidad para el tratamiento a largo plazo del abuso de substancias nocivas.

INDICADOR Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 PLACE: 6 . El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.4 Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Espacio que puede ser utilizado para colocar el logo y el nombre de la institución que elabora el Plan de Cuidados de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: 12 Clase: 1 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) DOLOR AGUDO Factores relacionados (causas) (E) Agente Lesivo Biológico Características definitorias (signos y síntomas) Fascias Verbalización Posturas para aliviar el dolor Diaforesis Grave 1 Taquicardia Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 RESULTADO (NOC) Nivel de Dolor ESCALA DE MEDICIÓN Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona.

A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5 Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces de mostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5 Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 PLACE: 7 .

12. somnolencia.base /acidosis metabólica ACTIVIDADES 1. 14.. hiper o hipocalemia.Mantener una vía intravenosa permeable 3.. 8. tiempo de tromboplastina (TPT). arritmias y respiración kussmaul) según corresponda.mantener una vía IV permeable. convulsiones y coma) si es el caso.Determinar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre 3.Verificar e interpretar los estudios de coagulación incluyendo el tiempo de protrombina (TP). recuento plaquetario 8.instruir al paciente y la familia sobre la gravedad de la pérdida de sangre y las acciones adecuadas que han de tomarse.. hipernatremia.Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias en areas 2.Evitar la administración simultanea de medicamentos y soluciones PLACE: 8 . presión pulmonar capilar/ arterial de cuña... 12. hipoxia... 6.Instruir al paciente y a la familia sobre las acciones tomadas para tratar la acidosis metabólica.. disminución de la capacidad mental.. 7.Vigilar manifestaciones cardiopulmonares de acidosis metabólica (hipotensión.Colocar al paciente de manera que facilite la ventilación 4...Prevenir complicaciones producidas por una administración excesiva de bicarbonato de sodio (alcalosis metabólica. 5. y parámetros hemodinámicas. ACTIVIDADES 1.Verificar la disponibilidad de hemoderivados.003 para la disposición de la sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos)).instruir al paciente sobre las restricciones de las actividades...Determinar la tendencia de la presión sanguínea.Llevar control de líquidos estricto.. 10. 6.Llevar control estricto de hemoderivados y pérdidas sanguíneas. nauseas y vómitos) según corresponda. según corresponda.Llevar a la práctica las precauciones adecuadas en la manipulación de productos sanguíneos o de secreciones sanguíneas (NOM. si está indicado. 5. 11.Determinar el tamaño y las características del hematoma si existe 4.Vigilar manifestaciones del sistema nervioso central por acidosis metabólica (cefalea. sobrecarga hídrica y disminución de la contractilidad cardiaca.Administrar líquidos según prescripción.. 7.... hipocalcemia...Vigilar manifestaciones gastrointestinales de acidosis metabólica (anorexia. 10. 2.. si se dispusiera de ellos (presión venosa central. hipofosfatemia e hipomagnesemia)..Obtener las muestras solicitadas para el análisis de laboratorio del equilibrio acido base (niveles de electrolitos en orina y suero).Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado) si está prescrito. 11...Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre. 9.INTERVENCIONES (NIC): Manejo ácido..Administrar los medicamentos alcalinos prescritos (bicarbonato de sodio). CAMBIAR AL DIAGNOSTICO DE PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ INTERVENCIONES (NIC): Control de la hemorragia. 9. 13.. en función de los resultados.Observar si hay desequilibrio electrolítico asociado con la acidosis metabólica (hiponatremia.

si está indicado. 5. si procede. mareos. los suplementos dietéticos y de plantas medicinales. si es necesario.proporcionar información acerca del uso de medicamentos de venta libre y la influencia que pueda tener en el estado existente (estado de salud)..Mantener un ambiente óptimo aséptico durante la inserción de líneas centrales a pie de cama. taquicardia. irritabilidad.. 7. hambre...Administrar terapia de antibióticos si procede 8.. si procede. dosis... 4..Enseñar al paciente y a la familia a obtener los medicamentos en la farmacia para disminuir el riesgo de error. 3. confusión. ataques convulsivos.. 8.. ESTO ES PARA EL PLAN DE ALTA Y REQUIERE OTRO DIAGNOSTICO INTERVENCIONES (NIC): Tratamiento para el consumo de sustancias nocivas. visión borrosa. INTERVENCIONES (NIC) Control y Manejo de la medicación) ACTIVIDADES 1..Monitorizar signos y síntomas de la hipoglucemia (palidez.Verificar el cumplimiento del régimen de medicación. 4...Asegurar una técnica de cuidados de herida adecuada.Establecer una relación terapéutica con el paciente. frecuencia.... somnolencia. escalofríos.Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones. debilidad.Discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de sustancias en el estado físico y/o psíquico o de la salud general así como en los quehaceres diarios 8. habla incoherente.Ayudar al paciente a seleccionar una actividad alternativa que sea incompatible 9 PLACE: . 7. 10.Cambiar los sitios de línea IV periféricas y de línea central de acuerdo con los consejos centrales de la CDC.Determinar la sustancia utilizada. 3.Realizar la técnica del lavado de manos (MISP) INTERVENCIONES (NIC): Hipoglucemia ACTIVIDADES 2. 9.Administrar glucosa intravenosa.Enseñar al paciente y a la familia a tener un papel activo en el manejo de la medicación.Mantener una vía intravenosa permeable. nerviosismo. 4. 9.. 10. vía y tiempo de administración de los medicamentos.Administrar fármacos de acuerdo a la prescripción médica y/o el protocolo.Identificar los objetivos constructivos con el paciente para disponer alternativas al consumo de substancias que disminuyan el estrés.Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso 3. psicológicos y estrés) que contribuyan a la dependencia de sustancias químicas. 7. 6.Proporcionar información. 5. 2. si procede. temblores. parestesias.. 6... 5. 9.Informarle de la medicación prescrita.. cansancio) 2..Proteger contra lesiones.Fomentar una ingesta nutricional adecuada y una preservación preparación segura de los alimentos. incapacidad de concentración.INTERVENCIONES (NIC): Control de la infección ACTIVIDADES 1. 11.. diaforesis.Documentación del nombre. si procede.... frío. 5.. palpitaciones.Identificar con el paciente los factores (genéticos.. 4.Vigilar los niveles de glucosa en sangre.. 6.-Determinar los factores que puedan impedir al paciente los fármacos prescritos.Animar al paciente que tome el control de su propia conducta. 6..Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informársele de ellos al cuidador. 2.Observar si hay signos y síntomas de la medicación.Ayudar a los miembros de la familia a reconocer que la dependencia de sustancias químicas es una enfermedad familiar. 3. náuseas. ACTIVIDADES 1.Animar al paciente a mantener un registro detallado del consumo de sustancias para evaluar el progreso.Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse.Dar apoyo a la familia y a las personas allegadas. incapacidad para despertarse del sueño.Ayudar al paciente/familia para identificar el uso de la negación como forma de evitar la confrontación con el problema.... los medicamentos sin receta. conducta irracional o incontrolable. 1. impaciencia.. ansiedad..

13. Carmen Campeche) Lic. Edición 2008. Gloria García Tafolla (Universidad Autónoma de Campeche y Hospital de Especialidades de Campeche) Lic. ESTA INTERVENCION ES PARA EL PLAN DE ALTA REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: NANDA Internacional..C. 14. NIC Clasificación de Intervenciones de Enfermería 5ta Edición 2007-2008. En Enf. María del Rosario Domínguez Soberano ( Dirección de Atención Medica de Campeche) Lic. PARTICIPANTES: M. 3 Carmen Campeche) ENF. NOC Clasificación de Resultados de Enfermería.. En Enf.Identificar la existencia de grupos de apoyo en la comunidad para el tratamiento a largo plazo del abuso de substancias nocivas. 4ta. Diagnósticos Enfermeros 2009-2011. en Enf. 12. Beatriz del Carmen Yáñez Espinosa (Unidad de Medicina Familiar No 12 IMSS.E. Rosa Irene Lamí Vidal (Jurisdicción Sanitaria No.con la sustancia consumida. María Elena Reyes González (Hospital General de Candelaria) ENF.Determinar si existen relaciones codependientes en la familia. Lilia Esperanza Suarez Cú (Hospital de Especialidades de Campeche) PLACE: 10 . Sandra Mirella Gómez Castellón (Centro Estatal de Oncología de Campeche) ENF.Ayudarle a aprender métodos alternativos para enfrentarse al estrés o distres emocional..

PLACE: 11 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful