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Espacio que puede ser utilizado para colocar el logo y el nombre de la institución que elabora el Plan de Cuidados de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Dominio: 2 Clase: 4 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA Factores relacionados (causas) (E) Efectos de Infecciones víricas y bacterianas Efectos por el uso y abuso de sustancias (alcohol, medicamentos, entre otros) Trastornos cardiovasculares y malformaciones congénitas Características definitorias (signos y síntomas) Alteración de los factores de coagulación (TPT, TP. Plaquetas,) Hemorragias, petequias, equimosis, hematomas. Ictericia Hipoglucemia Hipocolesterolemia Albuminemia Ascitis Distención abdominal Desnutrición PLACE: Conducta de abandono de sustancias (alcohol y medicamentos, entre
1

RESULTADO (NOC) Mejorar la perfusión tisular: órganos abdominales

INDICADOR Presión sanguínea diastólica. Presión sanguínea sistólica Equilibrio electrolítico y acido-base. Pruebas de función hepática. Perímetro abdominal

ESCALA DE MEDICIÓN Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5

PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

Mantener los niveles para la Coagulación sanguínea (0409)

Sangrado Petequias Equimosis

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Expresa el deseo de dejar de tomar alcohol/consumir drogas.

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2

Alteraciones del sistema inmunológico (disminución en células buffer) otras) Identifica los beneficios de eliminar el consumo/drogas. A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5 Disminuir el riesgo de infección Identifica signos y síntomas que indican infección Controlar el entorno para evitar factores asociados al riesgo de infección. Identifica las consecuencias negativas del consumo de alcohol. Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces de mostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5 Monitorización de glucemia Concentración sanguínea de glucosa Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 PLACE: 2 . Utiliza precauciones universales Practica el lavado de manos correcto.

y parámetros hemodinámicas. CAMBIAR AL DIAGNOSTICO DE PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ INTERVENCIONES (NIC): Control de la hemorragia.Vigilar manifestaciones del sistema nervioso central por acidosis metabólica (cefalea. 10. recuento plaquetario 8.instruir al paciente sobre las restricciones de las actividades... 7.Prevenir complicaciones producidas por una administración excesiva de bicarbonato de sodio (alcalosis metabólica.Observar si hay desequilibrio electrolítico asociado con la acidosis metabólica (hiponatremia.Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado) si está prescrito.Determinar el tamaño y las características del hematoma si existe 4. 5.Verificar e interpretar los estudios de coagulación incluyendo el tiempo de protrombina (TP). convulsiones y coma) si es el caso. hipocalcemia. disminución de la capacidad mental.Vigilar manifestaciones gastrointestinales de acidosis metabólica (anorexia. arritmias y respiración kussmaul) según corresponda. 5.. 12.. somnolencia. 10.instruir al paciente y la familia sobre la gravedad de la pérdida de sangre y las acciones adecuadas que han de tomarse. 11.Mantener una vía intravenosa permeable 3... 7..Vigilar manifestaciones cardiopulmonares de acidosis metabólica (hipotensión.Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre.Llevar control de líquidos estricto.. según corresponda.. tiempo de tromboplastina (TPT).Llevar control estricto de hemoderivados y pérdidas sanguíneas...Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias en areas 2. sobrecarga hídrica y disminución de la contractilidad cardiaca..Obtener las muestras solicitadas para el análisis de laboratorio del equilibrio acido base (niveles de electrolitos en orina y suero).Evitar la administración simultanea de medicamentos y soluciones PLACE: 3 .Determinar la tendencia de la presión sanguínea. 12.Llevar a la práctica las precauciones adecuadas en la manipulación de productos sanguíneos o de secreciones sanguíneas (NOM...Administrar los medicamentos alcalinos prescritos (bicarbonato de sodio)...Administrar líquidos según prescripción. en función de los resultados... hipofosfatemia e hipomagnesemia). presión pulmonar capilar/ arterial de cuña. 13. nauseas y vómitos) según corresponda.mantener una vía IV permeable. hiper o hipocalemia.base /acidosis metabólica ACTIVIDADES 1.Colocar al paciente de manera que facilite la ventilación 4. si está indicado. ACTIVIDADES 1... 6..INTERVENCIONES (NIC): Manejo ácido..Determinar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre 3. 9..003 para la disposición de la sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos)).Instruir al paciente y a la familia sobre las acciones tomadas para tratar la acidosis metabólica. 9.Verificar la disponibilidad de hemoderivados. 8. 2. 11. 14.. hipernatremia.. hipoxia.. si se dispusiera de ellos (presión venosa central. 6.

2.. 6.Administrar glucosa intravenosa...Enseñar al paciente y a la familia a tener un papel activo en el manejo de la medicación..Establecer una relación terapéutica con el paciente.Realizar la técnica del lavado de manos (MISP) INTERVENCIONES (NIC): Hipoglucemia ACTIVIDADES 2.. habla incoherente.Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informársele de ellos al cuidador. 4... ansiedad. 10. ataques convulsivos. 6.-Determinar los factores que puedan impedir al paciente los fármacos prescritos.Verificar el cumplimiento del régimen de medicación.INTERVENCIONES (NIC): Control de la infección ACTIVIDADES 1.. hambre..Ayudar a los miembros de la familia a reconocer que la dependencia de sustancias químicas es una enfermedad familiar. frío. 3. 5. nerviosismo.Documentación del nombre... frecuencia.Cambiar los sitios de línea IV periféricas y de línea central de acuerdo con los consejos centrales de la CDC.Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.Proporcionar información.. visión borrosa... temblores.. incapacidad para despertarse del sueño.Fomentar una ingesta nutricional adecuada y una preservación preparación segura de los alimentos.. 9.. 4. si procede. ESTO ES PARA EL PLAN DE ALTA Y REQUIERE OTRO DIAGNOSTICO INTERVENCIONES (NIC): Tratamiento para el consumo de sustancias nocivas. 11. los medicamentos sin receta.. 9.proporcionar información acerca del uso de medicamentos de venta libre y la influencia que pueda tener en el estado existente (estado de salud). si está indicado. 2... impaciencia. 7. irritabilidad. dosis. incapacidad de concentración. 10. 9. diaforesis.Identificar los objetivos constructivos con el paciente para disponer alternativas al consumo de substancias que disminuyan el estrés..Discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de sustancias en el estado físico y/o psíquico o de la salud general así como en los quehaceres diarios 8.Ayudar al paciente a seleccionar una actividad alternativa que sea incompatible 4 PLACE: . 6. escalofríos.Observar si hay signos y síntomas de la medicación.Determinar la sustancia utilizada. 3. 4.Mantener un ambiente óptimo aséptico durante la inserción de líneas centrales a pie de cama. vía y tiempo de administración de los medicamentos. cansancio) 2... los suplementos dietéticos y de plantas medicinales. debilidad.. si procede..Mantener una vía intravenosa permeable.. 5.Monitorizar signos y síntomas de la hipoglucemia (palidez.Enseñar al paciente y a la familia a obtener los medicamentos en la farmacia para disminuir el riesgo de error.Administrar fármacos de acuerdo a la prescripción médica y/o el protocolo. si es necesario. si procede.Animar al paciente que tome el control de su propia conducta.Informarle de la medicación prescrita.. 3.Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse.. INTERVENCIONES (NIC) Control y Manejo de la medicación) ACTIVIDADES 1. 8.Proteger contra lesiones..Dar apoyo a la familia y a las personas allegadas. taquicardia.. conducta irracional o incontrolable. 1.. 5.Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso 3. 6.. 7. 5. mareos.Asegurar una técnica de cuidados de herida adecuada. psicológicos y estrés) que contribuyan a la dependencia de sustancias químicas...Identificar con el paciente los factores (genéticos.Animar al paciente a mantener un registro detallado del consumo de sustancias para evaluar el progreso.Vigilar los niveles de glucosa en sangre.Administrar terapia de antibióticos si procede 8. 7.. palpitaciones. parestesias. confusión. 4.Ayudar al paciente/familia para identificar el uso de la negación como forma de evitar la confrontación con el problema. náuseas. si procede. somnolencia. ACTIVIDADES 1.

María del Rosario Domínguez Soberano ( Dirección de Atención Medica de Campeche) Lic. Gloria García Tafolla (Universidad Autónoma de Campeche y Hospital de Especialidades de Campeche) Lic. en Enf. María Elena Reyes González (Hospital General de Candelaria) ENF. 13. En Enf.E. 4ta. 3 Carmen Campeche) ENF. Rosa Irene Lamí Vidal (Jurisdicción Sanitaria No.. PARTICIPANTES: M.Determinar si existen relaciones codependientes en la familia. 14..Ayudarle a aprender métodos alternativos para enfrentarse al estrés o distres emocional. NIC Clasificación de Intervenciones de Enfermería 5ta Edición 2007-2008.con la sustancia consumida.C. Sandra Mirella Gómez Castellón (Centro Estatal de Oncología de Campeche) ENF. En Enf. ESTA INTERVENCION ES PARA EL PLAN DE ALTA REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros 2009-2011.Identificar la existencia de grupos de apoyo en la comunidad para el tratamiento a largo plazo del abuso de substancias nocivas. 12. Edición 2008. Carmen Campeche) Lic. Beatriz del Carmen Yáñez Espinosa (Unidad de Medicina Familiar No 12 IMSS.. NOC Clasificación de Resultados de Enfermería. Lilia Esperanza Suarez Cú (Hospital de Especialidades de Campeche) PLACE: 5 .

4 Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Espacio que puede ser utilizado para colocar el logo y el nombre de la institución que elabora el Plan de Cuidados de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: 12 Clase: 1 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) DOLOR AGUDO Factores relacionados (causas) (E) Agente Lesivo Biológico Características definitorias (signos y síntomas) Fascias Verbalización Posturas para aliviar el dolor Diaforesis Grave 1 Taquicardia Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 RESULTADO (NOC) Nivel de Dolor ESCALA DE MEDICIÓN Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. INDICADOR Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 PLACE: 6 . basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado.

A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5 Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces de mostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5 Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 PLACE: 7 .

Vigilar manifestaciones del sistema nervioso central por acidosis metabólica (cefalea.Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado) si está prescrito...Determinar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre 3... sobrecarga hídrica y disminución de la contractilidad cardiaca.Vigilar manifestaciones gastrointestinales de acidosis metabólica (anorexia.. 6. 12. según corresponda.Administrar líquidos según prescripción.. 14.. 13.Instruir al paciente y a la familia sobre las acciones tomadas para tratar la acidosis metabólica.Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias en areas 2..Observar si hay desequilibrio electrolítico asociado con la acidosis metabólica (hiponatremia.. 10. 5. y parámetros hemodinámicas. 9..mantener una vía IV permeable. hipoxia. 12. 9.. presión pulmonar capilar/ arterial de cuña. 7.instruir al paciente y la familia sobre la gravedad de la pérdida de sangre y las acciones adecuadas que han de tomarse.Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre.. 7. hipofosfatemia e hipomagnesemia). tiempo de tromboplastina (TPT). recuento plaquetario 8. si se dispusiera de ellos (presión venosa central. 6. hiper o hipocalemia.Evitar la administración simultanea de medicamentos y soluciones PLACE: 8 .Obtener las muestras solicitadas para el análisis de laboratorio del equilibrio acido base (niveles de electrolitos en orina y suero).. 5.base /acidosis metabólica ACTIVIDADES 1.Determinar la tendencia de la presión sanguínea.... ACTIVIDADES 1.. somnolencia..Llevar control de líquidos estricto.Determinar el tamaño y las características del hematoma si existe 4. convulsiones y coma) si es el caso..Administrar los medicamentos alcalinos prescritos (bicarbonato de sodio). nauseas y vómitos) según corresponda.. 2.Llevar a la práctica las precauciones adecuadas en la manipulación de productos sanguíneos o de secreciones sanguíneas (NOM.Llevar control estricto de hemoderivados y pérdidas sanguíneas. arritmias y respiración kussmaul) según corresponda.. 10. CAMBIAR AL DIAGNOSTICO DE PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ INTERVENCIONES (NIC): Control de la hemorragia. en función de los resultados.Prevenir complicaciones producidas por una administración excesiva de bicarbonato de sodio (alcalosis metabólica.Colocar al paciente de manera que facilite la ventilación 4.. hipernatremia..Verificar la disponibilidad de hemoderivados. disminución de la capacidad mental.instruir al paciente sobre las restricciones de las actividades..Vigilar manifestaciones cardiopulmonares de acidosis metabólica (hipotensión..003 para la disposición de la sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos)). 8.Verificar e interpretar los estudios de coagulación incluyendo el tiempo de protrombina (TP). hipocalcemia.. 11.INTERVENCIONES (NIC): Manejo ácido. 11. si está indicado.Mantener una vía intravenosa permeable 3.

los suplementos dietéticos y de plantas medicinales.Vigilar los niveles de glucosa en sangre. si procede. diaforesis. incapacidad para despertarse del sueño.Proporcionar información. 2.. 4. 4..Verificar el cumplimiento del régimen de medicación.-Determinar los factores que puedan impedir al paciente los fármacos prescritos... 4.Fomentar una ingesta nutricional adecuada y una preservación preparación segura de los alimentos. visión borrosa.Ayudar a los miembros de la familia a reconocer que la dependencia de sustancias químicas es una enfermedad familiar. 6.Realizar la técnica del lavado de manos (MISP) INTERVENCIONES (NIC): Hipoglucemia ACTIVIDADES 2.Administrar fármacos de acuerdo a la prescripción médica y/o el protocolo.Informarle de la medicación prescrita. incapacidad de concentración. palpitaciones.Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones....Mantener un ambiente óptimo aséptico durante la inserción de líneas centrales a pie de cama.Observar si hay signos y síntomas de la medicación.Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso 3.. 9. si procede. si es necesario. 6..Determinar la sustancia utilizada. 8... nerviosismo. frecuencia..Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse. 7. vía y tiempo de administración de los medicamentos.Asegurar una técnica de cuidados de herida adecuada. 9.Discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de sustancias en el estado físico y/o psíquico o de la salud general así como en los quehaceres diarios 8. mareos. psicológicos y estrés) que contribuyan a la dependencia de sustancias químicas. parestesias.Animar al paciente que tome el control de su propia conducta... habla incoherente.Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informársele de ellos al cuidador. si procede. INTERVENCIONES (NIC) Control y Manejo de la medicación) ACTIVIDADES 1. 6.. 3.Establecer una relación terapéutica con el paciente. hambre.Proteger contra lesiones.. 10...Ayudar al paciente/familia para identificar el uso de la negación como forma de evitar la confrontación con el problema. temblores.INTERVENCIONES (NIC): Control de la infección ACTIVIDADES 1. 10. escalofríos.Cambiar los sitios de línea IV periféricas y de línea central de acuerdo con los consejos centrales de la CDC. confusión. ataques convulsivos. los medicamentos sin receta.Enseñar al paciente y a la familia a obtener los medicamentos en la farmacia para disminuir el riesgo de error.. somnolencia. 9.. 5. irritabilidad.Animar al paciente a mantener un registro detallado del consumo de sustancias para evaluar el progreso... 1.Administrar terapia de antibióticos si procede 8. 7. frío. 3....Monitorizar signos y síntomas de la hipoglucemia (palidez. ansiedad.proporcionar información acerca del uso de medicamentos de venta libre y la influencia que pueda tener en el estado existente (estado de salud). si está indicado.Administrar glucosa intravenosa.Ayudar al paciente a seleccionar una actividad alternativa que sea incompatible 9 PLACE: . ESTO ES PARA EL PLAN DE ALTA Y REQUIERE OTRO DIAGNOSTICO INTERVENCIONES (NIC): Tratamiento para el consumo de sustancias nocivas. 5. taquicardia... dosis. impaciencia.. 7... ACTIVIDADES 1. 5.Dar apoyo a la familia y a las personas allegadas. 6... debilidad.. 2.Identificar los objetivos constructivos con el paciente para disponer alternativas al consumo de substancias que disminuyan el estrés. 5.Enseñar al paciente y a la familia a tener un papel activo en el manejo de la medicación. si procede.. 4.Identificar con el paciente los factores (genéticos.Mantener una vía intravenosa permeable. cansancio) 2. 3.. náuseas. 11.Documentación del nombre. conducta irracional o incontrolable.

Rosa Irene Lamí Vidal (Jurisdicción Sanitaria No.con la sustancia consumida.Determinar si existen relaciones codependientes en la familia. En Enf. Sandra Mirella Gómez Castellón (Centro Estatal de Oncología de Campeche) ENF. Lilia Esperanza Suarez Cú (Hospital de Especialidades de Campeche) PLACE: 10 .Identificar la existencia de grupos de apoyo en la comunidad para el tratamiento a largo plazo del abuso de substancias nocivas. en Enf. Carmen Campeche) Lic. Gloria García Tafolla (Universidad Autónoma de Campeche y Hospital de Especialidades de Campeche) Lic. Diagnósticos Enfermeros 2009-2011. PARTICIPANTES: M. 14.Ayudarle a aprender métodos alternativos para enfrentarse al estrés o distres emocional. 12. En Enf.. María del Rosario Domínguez Soberano ( Dirección de Atención Medica de Campeche) Lic. NIC Clasificación de Intervenciones de Enfermería 5ta Edición 2007-2008. María Elena Reyes González (Hospital General de Candelaria) ENF. 3 Carmen Campeche) ENF.. Beatriz del Carmen Yáñez Espinosa (Unidad de Medicina Familiar No 12 IMSS.C. Edición 2008. 13..E. 4ta. NOC Clasificación de Resultados de Enfermería. ESTA INTERVENCION ES PARA EL PLAN DE ALTA REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: NANDA Internacional.

PLACE: 11 .

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