Dirección Medica

Norma de Adecuación del

Esfuerzo Terapéutico (AET) en
Clínica Dávila

Versión 1

Norma de Adecuación del Esfuerzo Terapéutico (AET) en

Clínica Dávila

Dirección Médica – Clínica Dávila

Índice

NORMA DE ADECUACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO (AET) EN CLÍNICA DÁVILA ..................1

ADECUACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO (AET) ................................................................................................... 1
1.1 Principios de Bioética ..................................................................................................................................... 2
1.2 Criterios para la toma de decisiones .............................................................................................................. 3
EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS ......................................................................................................... 4
CLASIFICACIÓN ORIENTATIVA DE LOS PACIENTES SEGÚN EL NIVEL DE ESFUERZO TERAPÉUTICO.......................................... 7
CONDICIONES PARA APLICAR AET ......................................................................................................................... 8
PLANTEAMIENTO DE LA AET ................................................................................................................................ 9
IMPLEMENTACIÓN DE LA AET ............................................................................................................................ 10
PROCESO DE RETIRO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA ............................................................................................. 12
7.1 Extubación Terminal ..................................................................................................................................... 13
7.2 Destete Progresivo Terminal ........................................................................................................................ 13
7.3 Recomendaciones para el Procedimiento de Retiro de Ventilación Mecánica ............................................ 13
ASPECTOS LEGALES .......................................................................................................................................... 15
CLAVES PARA UNA BUENA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN EN PROCESOS DE AET ..................................................... 16
INDICADOR ..................................................................................................................................................... 18
Pauta de cotejo ................................................................................................................................................... 18
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................. 19
AUTOR ........................................................................................................................................................... 20
ELABORACIÓN ................................................................................................................................................. 20
ACTUALIZACIONES ............................................................................................................................................ 20
VIGENCIA........................................................................................................................................................ 20
FIRMAS .......................................................................................................................................................... 20
REGISTROS DE CONTROL DE CAMBIOS .................................................................................................................. 21
ANEXOS ......................................................................................................................................................... 22
Algoritmo adecuación del esfuerzo terapéutico ................................................................................................ 22
Formato de Consentimiento AET ....................................................................................................................... 23
Norma de Adecuación del Esfuerzo Terapéutico (AET) en Clínica Dávila

INTRODUCCIÓN

Adecuación del Esfuerzo Terapéutico (AET)

La Adecuación del esfuerzo terapéutico constituye unas de las dimensiones de la Calidad de Atención en
Salud (1). Consiste en el grado en que la atención de salud es pertinente en cuanto a las necesidades y
preferencias del paciente, los riesgos y beneficios que conlleva, la evidencia existente, el nivel asistencial
en que se presta y los recursos disponibles. Implica que se presta la asistencia debida a quién la necesita,
cuándo la precisa, en el momento oportuno y aplicando el mejor conocimiento disponible (2).
En este sentido la Adecuación del Esfuerzo Terapéutico (AET) deberá ser aplicada a nuestros pacientes una
vez que el equipo de salud llegue a la conclusión razonada, fundamentada y consensuada, de suministrar
al paciente los cuidados correspondientes al análisis más completo que se haya podido realizar (de la
inutilidad de las acciones terapéuticas que intentan mejorar el pronóstico del paciente) y en consideración
a los principios bioéticos de no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia. En cada oportunidad que
el equipo médico se plantee la necesidad de evaluar una adecuación de esfuerzo terapéutico se deberá
convocar al comité de ética asistencial para la mejor discusión posible y deberá quedar en un acta del
comité de ética y registro en la ficha clínica electrónica en la pestaña de notas del comité, se deberá
registrar sólo la conclusión y la identificación del acta completa correspondiente con fecha y hora.
La AET en las Unidades de Pacientes Críticos Adulto (UPCA) (3) se aplicará en aquellos pacientes, que a
juicio del equipo médico tratante han llegado a una condición de irrecuperabilidad, ya sea por tratarse de
pacientes terminales o que sin serlo, la gravedad de su enfermedad los acerca a la muerte a pesar de la
terapia aplicada, y que en opinión del mismo equipo, sólo se estaría retardando artificialmente una muerte
inevitable. También se planteará la AET en aquellos pacientes que tienen una evolución clínica
desfavorable y que en vista de sus antecedentes mórbidos se hace necesario proporcionar los esfuerzos
parcialmente. Por ejemplo, en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), en que
se decide no apoyar con Ventilación Mecánica Invasiva (VMI).

(1) Ley AUGE N°19.966, Régimen de Garantías en Salud. Ley N° 20.584, Derechos y Deberes de las personas en su
Atención de Salud.
(2) La seguridad del paciente: Una dimensión esencial de la calidad asistencial. Ministerio de Sanidad y Consumo. España.
(3) UPCA: Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Cuidados Coronarios y Unidad de Tratamiento Intermedio.

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En cuanto a los pacientes terminales, según los criterios definidos por la Sociedad Médica de Santiago (4).
Corresponden a los siguientes:
 Los portadores de una enfermedad o condición patológica grave diagnosticada en forma precisa por el
equipo médico.
 La condición diagnosticada debe ser progresiva e irreversible, con pronóstico fatal próximo.
 En el momento del análisis no es susceptible de un tratamiento de eficacia demostrada que pueda
modificar el pronóstico de muerte próxima, o bien las terapias en uso han dejado de ser eficaces.

1.1 Principios de Bioética

La AET obedece a principios fundamentales de la persona. Morir dignamente es un derecho aplicable a

todos los individuos de nuestra sociedad. Debemos considerar que no es lo mismo ayudar a vivir a quien
está viviendo, que impedir morir a quien está muriendo. Existen al menos cuatro principios básicos en
bioética que sirven para dar un valor metodológico a la toma de decisiones.
 No Maleficencia

Se viola este principio cuando se aplica a un paciente un tratamiento que está contraindicado, que causa
una complicación evitable, daño o cualquier tipo de lesión.
Los riesgos de la práctica médica sólo pueden justificarse cuando el potencial beneficio a obtener, es
superior al potencial daño derivado de una técnica diagnóstica o terapéutica.

 Beneficencia

El médico tiene que responsabilizarse de cumplir los objetivos de la medicina, que podemos resumir en
tratar lo mejor posible al paciente, restaurando su salud y aliviando su sufrimiento.

 Autonomía

En la atención de salud, la autoridad final debe residir en el paciente o en su representante.

Es recomendable respetar los deseos del paciente, cuando éstos han sido expresados previamente.
No existe obligación de acoger favorablemente la petición a un tratamiento, si el médico lo considera no
indicado.
(4)Grupo de Estudio Ética Clínica de la Sociedad Médica de Santiago. El enfermo terminal. Rev Méd Chile 2000; 128: 547-52.

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 Justicia

La distribución de los recursos sanitarios debe ser equitativa; por esto, administrar recursos limitados a
pacientes irrecuperables, puede excluir a otros más necesitados, y/o con expectativas de recuperación.
La escasez de recursos no basta para fundamentar las decisiones de la adecuación del esfuerzo
terapéutico. La gestión de los recursos es de responsabilidad institucional.

1.2 Criterios para la toma de decisiones

El debate hoy en día está centrado en el concepto de futilidad, el cual se refiere a «aquel acto médico cuya
aplicación a un paciente está desaconsejada porque es clínicamente ineficaz, no mejora el pronóstico, los
síntomas o las enfermedades intercurrentes o porque presumiblemente produce perjuicios personales,
familiares, económicos o sociales, desproporcionados al beneficio esperado”. Las medidas fútiles son los
tratamientos que a pesar de tener efectos en revertir alteraciones fisiológicas, no evitarán la muerte
anticipada del paciente o no producirán un beneficio al individuo como un todo.
Es importante también considerar el principio de proporcionalidad terapéutica, según el cual debe existir
un equilibrio entre los recursos diagnósticos y terapéuticos empleados y los beneficios esperados.
Establecido ese equilibrio, existe la obligación moral de aplicar los recursos mencionados a menos que el
paciente los rechace.
El tercer elemento a considerar y muy importante es el principio de “calidad de vida”, que establece que
la vida es de un valor que debe determinar el propio sujeto, donde importa considerar la satisfacción que
un individuo tiene con su propia vida, con la dignidad con la que la ha vivido y con las expectativas que de
ella tiene. Los representantes de un paciente debieran esforzarse en identificar estas variables, más que
el imprimir sus propias ideas y creencias al momento de representar al paciente en el proceso de toma de
decisiones.

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En las Unidades de Cuidados Intensivos

La AET se definirá y se reconsiderará realizando nuevas evaluaciones según amerite la condición clínica del
paciente, con la participación del equipo de salud y el paciente o su representante legal, plenamente
informados, permitiendo ratificar o revocar las decisiones tomadas.

En un principio, a algunos pacientes se les darán todas las medidas disponibles de soporte vital avanzado,
con monitorización activa o tratamiento intensivo. En otro contexto clínico, y, según una estricta
evaluación del curso de las disfunciones orgánicas y el soporte entregado se podrá consensuar qué
medidas no serán aplicadas, por ejemplo no se realizarán maniobras de reanimación, de presentarse Paro
Cardio-Respiratorio (PCR), no se apoyará con Ventilación Mecánica Invasiva (VMI), no se procederá con
Hemodiálisis, etc. Esta última situación también puede presentarse previo al ingreso del paciente a una
Unidad Crítica, estando el paciente en el Servicio de Urgencia, cuando el paciente o su representante legal
manifiestan su negativa a recibir tratamientos intensivos o el Ingreso a Unidades Críticas.
Otro escenario, es el grupo de pacientes que transcurren a fracaso multi-orgánico sin respuesta con las
maniobras de soporte adecuadas y en un plazo razonable, en cuyo caso, se mantienen los cuidados y
procedimientos destinados a proporcionar el máximo bienestar al paciente, pero como se detalla más
adelante, se aplicarán medidas invasivas «condicionadas», es decir, no se instaurarán medidas invasivas o
adicionales de ninguna clase o se hará retiro de todas las medidas gradual o directamente.

La retirada de las medidas de soporte vital por razones exclusivamente médicas sólo se aceptan en la
situación de futilidad fisiológica y por lo tanto, en los siguientes casos: en la situación de muerte cerebral;
en pacientes con estado vegetativo permanente que se hayan liberado del soporte vital por un período
razonable a juicio del equipo tratante o que desarrollen disfunción de órganos nueva y, como ya se
mencionó, en aquellos pacientes que transcurren a fracaso multi-orgánico sin respuesta con las maniobras
de soporte adecuadas y en un plazo determinado, considerando que el nivel de las medidas de soporte
son deletéreas de por sí, haciendo fútil la mantención del soporte avanzado.

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Uno de los problemas mayores en los pacientes críticos y por tanto en la toma de decisiones en la AET es
la dificultad de definir la irreversibilidad de un determinado proceso, ya que no se dispone de pronósticos
exactos. El valor de la experiencia y la impresión clínica son muy importantes, pero conllevan una
significativa carga de subjetividad y error. Para intentar reducirla se ha buscado el apoyo de sistemas
objetivos de cuantificación de la gravedad con capacidad pronóstica. En los últimos años se han diseñado
numerosos sistemas de este tipo, algunos de los cuales evalúan a los pacientes críticos en general,
mientras que otros son específicos de determinados procesos, como los politraumatizados o pacientes
sépticos, por ejemplo. Los primeros son los que cuentan con un uso más extendido y entre ellos destacan:
APACHE II y III, SAPS (5). A pesar de que tienen una buena capacidad predictiva cuando se aplican a grupos
de enfermedades y son indudablemente útiles para comparar poblaciones o los resultados entre diversas
unidades, su utilidad es mucho menor a nivel individual ya que carecen de una adecuada capacidad
pronóstica. Es por ello que no está aceptado su uso para predecir la irreversibilidad y la muerte de un
paciente concreto, ni pueden emplearse como criterio en una decisión de AET.

En cuanto a la edad, se acepta que ésta no es en sí misma un criterio de irreversibilidad ni de AET, sino un
problema añadido, que en la práctica se relaciona significativamente con la toma de una decisión de AET.

El planteamiento de la AET será expuesto siempre a la familia una vez que se haya analizado con el Jefe de
la Unidad Critica o su delegado, el comité de ética asistencial y el equipo médico con el fin de tener una
postura consensuada y evitar conflictos de información entre los facultativos o entre ellos y la familia o el
representante del paciente. Cuando este planteamiento surja desde la propia familia, esto debe ser
analizado por el equipo tratante de manera que esta decisión no implique un riesgo para el estado de
salud del paciente. Asimismo, los médicos tienen el derecho y el deber de rechazar las peticiones de utilizar
medidas fútiles o desproporcionadas.

No hay diferencias éticas entre no iniciar o suspender medidas ya iniciadas, aunque el impacto sicológico
de estas acciones puedan no ser las mismas.

(5)APACHE II y III (Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation) y SAPS: (Simplified Acute Physiology Score) escalas o índices
de valoración pronostica de gravedad.

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El éxito de las UPCA no debe ser medido únicamente por las estadísticas de sobrevivencia, como si cada
muerte fuera un fracaso médico.

Tampoco deben limitarse las medidas en aquellos pacientes en que la experiencia señale que hay
incertidumbre en cuanto a pronóstico. Es recomendable canalizar la decisión de AET a través del equipo
médico de UPCA con la participación del médico tratante, el paciente y/o su familia.

Cuando exista incertidumbre en el pronóstico en un caso individual podría justificarse un soporte activo
considerando la decisión previa del paciente de ser asistido. Por otro lado, la familia podría no comprender
los eventuales efectos del soporte y la terapia (“está vivo sólo por las máquinas”) o podrían tener intereses
personales no relacionados con la recuperabilidad y/o la calidad de vida del paciente.

El resultado favorable debe ser evaluado por la calidad de vida preservada o recuperada, y por el grado de
importancia en las interacciones humanas que se dieron en cada una de las situaciones en la que se acordó
AET, sea que el paciente muera o sobreviva, constituyéndose el bien morir en un signo de humanidad, en
que se resalte la dignidad del paciente.

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Clasificación orientativa de los pacientes según el nivel de esfuerzo Terapéutico

Grupo I: Soporte total

 Pacientes que reciben todas las medidas necesarias, monitorización activa o tratamiento intensivo, sin
excepción.

Grupo II: Soporte total con orden de No-RCP (Reanimación Cardio-pulmonar)

 Pacientes con daño cerebral grave e irreversible bien establecido, enfermedades oncológicas
cardiopulmonares o neurodegenerativas irreversibles, en fase final.
 Se aplican las medidas del grupo anterior cuando estén indicadas, pero si en el curso de su evolución
sufren un PCR, no se recurre a los procedimientos de RCP.

Grupo III: Soporte limitado

 Pacientes con fracaso multiorgánico; mala evolución clínica con mal pronóstico o fase terminal de una
enfermedad incurable.
 Mantener siempre los cuidados y procedimientos destinados a proporcionar el máximo bienestar al
paciente: sedoanalgesia, hidratación, higiene corporal y cuidada básica de piel y mucosas.

Grupo III-A: Medidas invasivas «condicionadas».

 No RCP y medidas invasivas condicionadas.
 Se pacta un período de prueba de medidas invasivas durante un plazo prudencial.
 Medidas invasivas: VM (Ventilación Mecánica) con IOT (Intubación Oro traqueal), terapias de
reemplazo renal (continuas o discontinuas), balón de contrapulsación, Catéter Swanz Ganz.

Grupo III-B: No instauración de medidas invasivas.

 No RCP ni medidas invasivas diagnósticas o terapéuticas.
 Medidas aceptables: Oxígeno, fisioterapia respiratoria, VMNI (VM no invasiva) vía venosa central,
sondaje vesical, Fluídoterapia y diuréticos, drogas inotrópicas, medidas diagnósticas no invasivas.

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 Grupo III-C: No instauración de medidas adicionales de ninguna clase
 Se mantienen las medidas instauradas pero ya no se añade ninguna otra nueva, sea del tipo que sea,
invasiva o no-invasiva.
 Por ejemplo, nuevos antibióticos, sangre y hemoderivados, fármacos vasoactivos potentes, nutrición
enteral o parenteral, control de arritmias.

Grupo III-D: Retiro de todas las medidas

 Optimización de los cuidados sintomáticos y los cuidados básicos.
 Se retiran todas las medidas incluyendo la VMI (VM invasiva)
1. Gradual: VT de 5ml/kg, FiO2 21%, no soporte, no PEEP.
2. Directa: Retiro del TOT (Tubo orotraqueal) con sedación previa. Esta medida en particular, sólo
después de analizado el caso en el comité de ética.

Condiciones para aplicar AET

Existen 2 condiciones:
1. Restricción (no iniciar terapias)
 No ingreso del paciente a Unidades Criticas.
 Ingreso de paciente a UPCA, con indicaciones precisas de no instaurar medidas diagnósticas o
terapéuticas previamente convenidas.
2. Interrupción
 Retiro de medidas diagnósticas o terapéuticas en el transcurso de la evolución clínica del paciente.

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Planteamiento de la AET

 El caso debe ser analizado por el médico tratante en conjunto con el Jefe de la UPCA o su delegado, el
comité de ética asistencial y un equipo de experiencia en paciente crítico. También puede ser analizado
por el equipo de la especialidad previamente junto al médico tratante.
 Recolectar la información biomédica acabada de la condición clínica del paciente.
 El paciente o su representante deben estar plenamente informados de la decisión tomada por el equipo
se salud.
 El responsable de mantener un diálogo con el paciente y su familia debe ser el médico tratante.
 Cuando no existe acuerdo con la familia para implementar la AET, se aconseja mantener o iniciar la
terapia en cuestión, intensificando paralelamente el diálogo con el o los representantes del paciente,
proponiéndoles metas de avance y plazos sobre los cuales deba reconsiderarse lo obrado y si las
discrepancias persisten se recomienda solicitar al Comité de Ética Asistencial (6) que hable directamente
con los familiares
 El planteamiento de la AET puede surgir también desde la propia familia o su representante; esta
situación debe ser analizada y consensuada con el equipo tratante de manera que ésta decisión no
exponga al paciente a daños graves a su salud o a riesgo de morir por no recibir los tratamientos
indicados (7). Si a pesar de los fundamentos entregados por el equipo tratante en favor de entregar los
tratamientos requeridos por el paciente, la familia o su representante insisten en limitar los esfuerzos,
esto debe ser expuesto también al Comité de Ética Asistencial.
 El/la médico/a responsable debe estar presente durante la retirada.
 Evitar una innecesaria prolongación del proceso.
 Documentar y registrar todo el proceso en la historia clínica de la persona y en los documentos de
registro de las indicaciones médicas.
 Prever las evoluciones posibles y las actuaciones a realizar en cada caso, incluyendo la
supervivencia del paciente.
 Informar oportunamente al personal paramédico y de apoyo de la atención de enfermería,
respecto del proceso y su implementación en el paciente

(6) (7) Ley N° 20.584. Decreto 38. Reglamento sobre Derechos y Deberes de las personas en relación a las actividades vinculadas
con su atención de salud. Párrafo 5°, artículo 16. Guía de Funcionamiento Comité de Ética Asistencial

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Implementación de la AET

 Una vez acordada la AET, entregar la información adecuada a la persona y/o a la familia sobre todos
los aspectos del proceso.
 Registrar en la ficha detalladamente los diagnósticos y las disfunciones orgánicas, anotando que se ha
suministrado una información clara, completa y suficiente y que el paciente y o representante legal han
manifestado conformidad con la información entregada.
 Se deberá firmar un consentimiento para AET en que se define las medidas que serán objeto de la AET.
El consentimiento se firma en duplicado se deberá entregar la copia a la familia y conservar en la ficha
el original. Según el caso individual, debido a la urgencia puede solicitarse la firma de la ficha por las
partes (paciente o representante legal y médico), El consentimiento debido a su naturaleza se
encontrará físicamente en las Unidades de cuidados intensivos y en urgencia.
 El AET pude ser modificado en cualquier momento por la familia por lo que debe verificarse diariamente
su vigencia.
 La información participada a la familia -en cuanto al nivel de soporte según las disfunciones orgánicas-
será de acuerdo al nivel de conocimiento individual razonable, siempre respetando los deseos del
enfermo o su representante legal y con la participación de los médicos de la UPCA.
 Registrar en las Indicaciones médicas cuáles medidas NO se aplicarán y cuáles SI se suministrarán en
cada caso individual.
 Evaluar la situación diariamente o con la frecuencia que el caso amerite, informando al equipo de
trabajo y a la familia el nivel de esfuerzo que se dará, registrando en la ficha y en las indicaciones
médicas las conductas que se hayan decidido.
 Ubicación de la persona enferma en un entorno lo más amigable posible, tranquilo, sin ruido.
 Respetar el acompañamiento familiar, si lo desean, y flexibilizar el régimen de visitas.
 Explorar si la familia desea estar presente o colaborar en la atención final.
 Facilitar, si el paciente y/o su familia lo solicitan, el auxilio espiritual de acuerdo con sus convicciones y
creencias.
 Establecer los objetivos de la sedación. Si la persona es capaz, será quien lo decida y se contará con su
consentimiento explícito. Cuando no sea capaz de otorgarlo, a través de su representante o familiares.
 Una vez conseguida la adecuada sedación retirar las medidas en el orden previsto sin demoras.

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 El/la médico/a responsable debe estar presente durante la retirada.
 Evitar una innecesaria prolongación del proceso.
 Documentar y registrar todo el proceso en la historia clínica de la persona y en los documentos de
registro de las indicaciones médicas.
 Prever las evoluciones posibles y las actuaciones a realizar en cada caso, incluyendo la supervivencia
del paciente.
 Informar oportunamente al personal paramédico y de apoyo de la atención de enfermería, respecto
del proceso y su implementación en el paciente

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Proceso de Retiro de la Ventilación Mecánica

La decisión de retirar la Ventilación Mecánica (VM) está basada en diagnósticos demostrados,

irrecuperabilidad, pronóstico de sobrevida improbable, y una estimación de proporcionalidad y futilidad
terapéutica.
La decisión deberá tomarse a través de un proceso deliberativo con participación de los médicos a cargo,
del enfermo si es posible, y de su familia. Esta buena comunicación debe permitir la comprensión y
participación en las decisiones finales, disminuyendo el sufrimiento y preparando a la familia para el
proceso de duelo.

La muerte del enfermo no se produce necesariamente después del retiro de la VM. La causa de muerte no
es la suspensión de medidas de soporte vital, sino la enfermedad de base que ha llegado a una etapa final
y ya no puede ser revertida. La suspensión o retiro de la VM constituye una manera de permitir la muerte
del enfermo y no de producirla. Es necesario distinguir lo anterior del término “Eutanasia, definido como
la acción médica destinada a quitar intencionadamente la vida de un enfermo terminal, en fase cercana a
la muerte, quien lo ha solicitado y presenta un sufrimiento insoportable e imposible de mitigar”. Por lo
tanto se reconoce desde el punto de vista moral la diferencia entre quitar la vida y permitir la muerte. El
retiro de la VM se realiza con el fin de evitar la obstinación terapéutica, respetando el deber de no dañar,
aun cuando se pueda predecir que la muerte muy probablemente ocurrirá poco tiempo después de retirar
el ventilador (8).

Es muy importante establecer un procedimiento integral para la retirada de la ventilación mecánica. En el

marco de ese procedimiento, existen dos opciones principales para realizar el retiro de la ventilación:

(8) Beca J P, Montes J M, Abarca J, Diez mitos sobre retiro de la ventilación mecánica en enfermos terminales, Centro de Bioética,
Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo. Rev Med Chile 2010; 138: 639-644.

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7.1 Extubación Terminal

Es el retiro del tubo endotraqueal tras la administración de una sedación adecuada. Esta medida en
particular, sólo después de analizado el caso en el Comité de Ética Asistencial.
 Aspectos positivos: Acorta los tiempos de procesos premortem, que de otro modo se prolongarían
innecesariamente.
 Aspectos negativos: Síntomas de obstrucción de la vía aérea, «sed de aire», estertores
premortem, etc., que serán tratados si aparecen.
Otro posible inconveniente es la posibilidad de que la familia, e incluso el personal sanitario, puedan
establecer una falsa relación de causalidad entre la extubación y el fallecimiento de la persona.
Para evitarlo, la información a familiares y profesionales es esencial.

7.2 Destete Progresivo Terminal

Es el retiro progresivo (que puede oscilar entre horas y días) de la ventilación mecánica, con disminución
escalonada de la FiO2 y el volumen minuto, que suele dar lugar a hipoxia e hipercapnia. Se debe mantener
un soporte fisiológico estándar mínimo.
 Aspectos positivos: La principal ventaja es que el paciente no muestra signos de obstrucción de
vía aérea, estertores premortem, ni «sed de aire», lo que le evita disconfort, y también puede
disminuir la angustia de la familia y cuidadores, al percibirse como una actuación menos activa
que la extubación.
 Aspectos negativos: La duración del procedimiento es más prolongada. Es importante informar
de su previsible duración, ya que en caso de que dure varios días, se puede prolongar la ansiedad
y el duelo de la familia.

7.3 Recomendaciones para el Procedimiento de Retiro de Ventilación Mecánica

Proceso de comunicación
 Información detallada, cuidadosa, del procedimiento y de su posible duración, permitiendo aclarar
las dudas.

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  Ambiente apropiado: Procurar silencio, suspender todas las alarmas posibles y retirar toda aquella
monitorización que suponga incomodidad para el paciente.
 Presencia de la familia: Favorecer y respetar el deseo de estar presentes en el momento del retiro.
Si es así, se le debe informar de las situaciones que pueden suceder, como por ejemplo, momentos
de mayor taquipnea o agitación.

Analgesia y sedación adecuadas

 Recordar que su objetivo es el bienestar de la persona enferma, y que es sin limitación de dosis.
Se utilizarán las cantidades necesarias para lograr la paliación de síntomas, y exclusivamente con
dicha intención.
 Si la persona es competente, será quien establezca los objetivos de la sedación. En muchos casos
será necesario producir la inconsciencia de la persona. Se contará con su consentimiento explícito,
o cuando la persona enferma no sea capaz de otorgarlo, con lo expresado en la declaración de
voluntades anticipadas, su representante, o familiares.

Ventilación mecánica no invasiva

 La ventilación mecánica no invasiva puede ser útil en determinadas situaciones para limitar la
disnea del paciente pudiendo, en algunos casos mejorar la calidad de las últimas horas de vida de
la persona, siempre que sea bien tolerada.

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Aspectos Legales

El artículo 16 de la Ley 20.584 establece lo siguiente: “La persona que fuere informada de que su estado
de salud es terminal, tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier
tratamiento que tenga como efecto prolongar artificialmente su vida, sin perjuicio de mantener las
medidas de soporte ordinario. En ningún caso, el rechazo de tratamiento podrá implicar como objetivo la
aceleración artificial del proceso de muerte”. Por lo anterior, en estos casos es deseable conocer la
voluntad del paciente respecto a la instauración de medidas invasivas de requerirlas durante su
hospitalización, asimismo el identificar claramente el familiar responsable o representante legal que
asumirá las decisiones en caso que no estar facultado el paciente.
Esta misma Ley establece que el paciente que se encuentra en un estado de salud terminal puede solicitar
el alta voluntaria, él mismo, su apoderado que él haya designado o los parientes en orden preferente y
excluyente conforme a lo establecido en el Código Civil (9).
Actualmente en Chile no existen leyes que reglamenten el retiro de la VM en enfermos terminales. Esta es
una decisión que toma el equipo médico en acuerdo con el paciente o quien lo represente, ante la
prolongación excesiva del proceso de morir.
Es importante tener en cuenta que los procesos clínicos son dinámicos y que en ocasiones es necesario
dejar sin efecto una medida de AET. Esto debe quedar fundamentado en la ficha clínica, con fecha y hora,
por el médico tratante, una vez comunicado al paciente o a su familia.
De presentarse un caso que requiera la convocación del Comité de Ética Asistencial en forma
extraordinaria (menos de 24 horas), mientras se reúne éste Comité, al paciente se le deberán mantener
las medidas de soporte ordinario, es decir, los procedimientos necesarios o cuidados paliativos, destinados
a aliviar los síntomas de la enfermedad, hacerla más soportable y evitar la aceleración artificial de la
muerte del paciente. El pronunciamiento de este Comité tiene el carácter de recomendación y sus
integrantes no tendrán responsabilidad civil o penal (10).

(9) Código Civil. Art. 42. En los casos en que la ley dispone que se oiga a los parientes de una persona, se entenderán comprendidos
en esa denominación el cónyuge de ésta y sus consanguíneos de uno y otro sexo, mayores de edad. A falta de consanguíneos en
suficiente número serán oídos los afines. Serán preferidos los descendientes y ascendientes a los colaterales, y entre éstos los de
más cercano parentesco.
(10) Ley 20.584. Artículo 17.

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Claves para una buena información y comunicación en procesos de AET

Elección del momento y el lugar:

 Elegir el momento concreto en el que se va a mantener la conversación sobre AET.
 Es preciso garantizar la privacidad del encuentro. Elegir bien el lugar en el que informar, tranquilo,
sin interrupciones. Evitar informar en pasillos o salas de espera a fin de mantener condiciones de
reserva y confidencialidad.
 Desarrollar la comunicación e información en un ambiente general en el que el equipo genere la
máxima empatía, cercanía y confianza posibles.
 Explorar con la persona enferma y/o su representante o su familia el momento adecuado para
iniciar la AET. Se acordará el momento preciso, dando tiempo para poder acompañar al paciente.

Características del proceso de información:

 Se debe informar de forma proactiva.
 Facilitar una información clara y transparente sobre la situación del paciente, el pronóstico y la
eficacia de los tratamientos que recibe, así como sobre los motivos que justifican la decisión del
equipo de la UPCA de realizar AET.
 Explicar qué se va a hacer, cuándo y cómo, y la forma en que se realizará la AET (permitir las
despedidas, determinar quién acompañará al paciente y hasta qué momento, etc.)
 Usar un lenguaje fácilmente comprensible. Si es preciso mencionar algún tecnicismo, a
continuación hay que aclarar su significado.
 Acompañar las explicaciones orales con información adicional por escrito, dibujos que aclaren u
otras formas de asegurar la comprensión.
 La información ha de ser tan frecuente como sea necesario para que la decisión se asimile
adecuadamente. Dar tiempo. Es crucial repetir los mensajes varias veces. La ansiedad y el estrés
de los destinatarios dificultan la comprensión y retención de los mensajes.
 Informar sobre quién es quién en el equipo de salud y clarificar el rol de cada profesional.
 Dar a conocer la identidad de los profesionales de Enfermería y Medicina que son los responsables
del paciente.
 Coordinar eficazmente la información que se trasmite por parte de todo el personal. No dar
informaciones contradictorias o diferentes.

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Habilidades para una buena comunicación:
 Tener calidez: No transmitir sensación de prisa, ni de frialdad emocional durante el proceso de
información.
 Transmitir empatía: Evitar siempre actitudes distantes, paternalistas, autoritarias o de
prepotencia.
 Facilitar la expresión de las emociones: Permitir silencios, adoptando un perfil de baja reactividad.
Acompañar y consolar.
 Permitir la bidireccionalidad: Mantener una escucha activa. Dejar que se nos interrumpa, que se
hagan preguntas y se soliciten cuantas aclaraciones estimen necesarias.
 Cuidar la comunicación no verbal: gestos, posturas, miradas, expresión facial, tono de la voz.
Deben acompañar, y no contradecir el mensaje verbal.

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Indicador

Nombre del Cumplimiento del registro de medidas de Adecuación del Esfuerzo

Indicador Terapéutico (AET) en ficha clínica del paciente
Formula N° de pacientes con AET en que existe registro de las medidas aplicables y
no aplicables en un periodo
Total de pacientes con AET en el mismo periodo 100
Umbral de 95%
cumplimiento
Fuente de datos Documento de Adecuación del Esfuerzo Terapéutico y Fichas Clínicas
Periodicidad Trimestral
Responsable Medico Jefe de Servicio
Metodología para Revisión de Documento de Adecuación del Esfuerzo Terapéutico de todos
obtener información los pacientes con AET en periodo determinado. Aplicación de Pauta de
Cotejo.

Pauta de cotejo

Nombre paciente:
ID de Atención:
Fecha:
Elemento a medir: Cumple No cumple
Existe registro en Indicaciones Médicas de las medidas
aplicables y las no aplicables

*Debe estar registrado en Indicaciones Médicas las medidas aplicadas y las no aplicadas. Si no existe este
registro no se cumple el indicador.

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Bibliografía

3. Bioética y práctica clínica: propuesta de una guía para la toma de decisiones de limitación de
esfuerzo terapéutico. Albert Reyes, profesor de Ética Médica, Universidad de Barcelona. Revista
Calidad Asistencial 2005: 20(7); 391-5

4. Diez mitos sobre el retiro de la ventilación mecánica en enfermos terminales.

Juan Pablo Beca, José Miguel Montes, Juan Abarca Revista Médica de Chile 2010; 138: 639-644

5. Limitación del esfuerzo terapéutico.

Jorge Canteros, Oscar Lefeubre y Carolina Herrera
Revista Chilena de Medicina Intensiva 2007; vol. 22 (2)93-96

Limitación del esfuerzo terapéutico: “cuestión de profesionales o ¿también de enfermos?” P.

Hernando, G. Diestre, F. Baigorri An. Sist. Sanit. Navarra: 2007; 30 (Supl. 3):129-135.

6. Libro electrónico de Medicina Intensiva. Sección 3: Ética Médica.

7. Limitación de esfuerzo terapéutico en Medicina Intensiva

Grupo de trabajo de Bioética de la SEMICYUC Medicina Intensiva 2002: 26(6): 304-311

8. Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico.

Grupo de trabajo de la SEMICYCU. Medicina Intensiva: 2008; 32 (3):121–138
Limitación del esfuerzo terapéutico. Enciclopedia de Bioética. 30/06/2014

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Autor

Elaborado por
Dr. Ezio Parodi D. Presidente del Comité de Ética Asistencial

Revisado y aprobado por:

Dra. Carolina Asenjo A.; Directora Médica

Elaboración

Febrero 2019

Actualizaciones

Vigencia

Febrero 2024

Firmas

Director (a) Medica Presidente del Comité de Ética

Asistencial
Dra. Carolina Asenjo A. Dr. Ezio Parodi D.

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Registros de control de cambios

N° de versión Fecha cambio Modificación Total de Responsables

Páginas
1 Elaboración - 26 Dr. Ezio Parodi D. Presidente del Comité de
febrero 2019 Ética Asistencial

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Anexos

Algoritmo adecuación del esfuerzo terapéutico

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Formato de Consentimiento AET

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROPORCIONALIDAD DEL ESFUERZO TERAPEUTICO

FECHA DE OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO: ___/___/____

NOMBRE DEL PACIENTE:____________________________________________________________

RUT:_________________________________

EDAD:________________________________

DIAGNÓSTICOS: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Yo, _______________________________________________RUT_______________________________
Paciente o en representación del paciente ya individualizado, declaro que he sido informado por el
doctor:_______________________________________________________________________________
(Nombre y apellido del médico)
de la enfermedad, el pronóstico, las opciones terapéuticas en medicamentos y procedimientos, así como
de sus complicaciones y efectividad. La proporcionalidad del esfuerzo terapéutico es la acción de
establecer o fijar límites, de detenerse o no iniciar, de reducir o restringir, y no debe confundirse con
“terminar” o “suspender”, si bien se pone límite a una terapia que no produce los beneficios esperados o
no proporciona la recuperación de la salud, ya que ésta se encuentra irreparablemente dañada, siempre
debe contemplar la proporción de los cuidados básicos de enfermería, no permitir dolor, ni abandono del
equipo de salud, y debe permitir el acompañamiento del enfermo.

Por lo anterior, declaro que comprendido la información que me ha sido entregada; se me ha permitido
realizar preguntas y se me han aclarado mis dudas; se me ha instruido que siempre puedo solicitar más
información en caso de que tenga dudas en este contexto y se me ha explicado que puedo expresar mi
deseo de revocar este consentimiento en cualquier momento. En consecuencia, equipo médico ha

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decidido en conjunto con mi parecer favorable y para un mayor beneficio del paciente mantener las
siguientes conductas (marque con una X la opción deseada)

ANTE PARO CARDIORESPIRATORIO

REANIMAR_______________ NO REANIMAR_______________

ANTE LA NECESIDAD DE APOYO MECÁNICO VENTILATORIO INVASIVO

VENTILAR_________________ NO VENTILAR_________________

ANTE LA NECESIDAD DE APOYO MECÁNICO VENTILATORIO NO INVASIVO

VENTILAR_________________ NO VENTILAR_________________

ANTE LA NECESIDAD DE USO DE DROGAS VASOACTIVAS

UTILIZAR__________________ NO UTILIZAR__________________

ANTE LA NECESIDAD DE INSTALACIÓN DE MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO (CETETER VENOSO

CENTRAL Y/O LINEA ARTERIAL, U OTRO DISPOSITIVO)

INSTALAR______________ NO INSTALAR______________

ANTE LA NECESIDAD DE APOYO CON DIÁLISIS

REALIZAR_______________ NO REALIZAR________________

ANTE LA NECESIDAD DE TRANSFUNDIR HEMODERIVADOS Y/O HERMOCONCENTRADOS

REALIZAR_______________ NO REALIZAR________________

OTROS_________________________________________________________

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 DECLARACION DE CONSENTIMIENTO

(A llenar de puño y letra por el paciente o por su representante)

YO________________________________________ paciente o en representación ya individualizado,
declaro que he leído la información que se me ha entregado y que la he comprendido, lo mismo que la
información que en forma verbal se me ha dado; se me ha permitido realizar preguntas y se me han
aclarado las dudas, por lo que manifiesto sentirme satisfecho(a) con la información recibida.

DECLARO, recibir en acto copia del Consentimiento Informado para Proporcionalidad del Esfuerzo
terapéutico.

DECLARO: comprender que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
revocar (dejar sin efecto) en consentimiento que ahora presto.

_____________________________________ _______________________________
Firma y RUT del paciente/familiar o representante Nombre, RUT y firma del médico

________________________________________
Parentesco

INFORMACIÓN ENTREGADA POR:____________________________________________________

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 REVOCACIÓN
CONSENTIMIENTO INFORMADO

No obstante, haber otorgado previamente su consentimiento informado, puede ocurrir que, por diversos
motivos o razones, usted desista o se arrepienta de hacerlo.
En tales casos, es muy importante que usted comprenda que, podrá ejercer este derecho a revocar (dejar
sin efecto) su decisión previa, sin necesidad de indicar los motivos que ha tenido para hacerlo, debiendo
para ello firmar el documento que está en sus manos

REVOCACIÓN
(A llenar de puño y letra por el paciente o por su representante legal)

Yo, _________________________________________paciente o en representación ya individualizado,

declaro que revoco (dejo sin efecto) el consentimiento que con fecha
_____/_____/_____ he presentado para Proporcionalidad del Esfuerzo Terapéutico.

______________________________________ _______________________________
Firma y RUT del paciente/familiar o representante Nombre, RUT y firma del médico

________________________________________
Parentesco

FECHA DE REVOCACIÓN:____________________________________________________

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