PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PARA EL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

AUTORES FRANCISCO PEREIRA BECERRA. Enfermero. Supervisor de Atención Continuada. Complejo Hospitalario de Jaén. Hospital Universitario Princesa de España. ANTONIO BARRANCO MARTOS. Enfermero. Unidad de Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Jaén. Hospital Universitario Princesa de España.

CORRESPONDENCIA Correo electrónico: abm306@yahoo.es, abm306@hotmail.com. Correo Postal: Calle del Cierzo, nº 19. Cod. Postal 23002. Jaén. Teléfono: 953008156-57 RESUMEN Este plan de cuidados está especialmente ideado para ser aplicado a pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, aunque pensamos puede ser utilizado en otros procesos respiratorios. En él hemos tratado de identificar los problemas más prevalentes que presentan los pacientes aquejados de esta afección, expresados como diagnósticos de enfermería codificados, siguiendo la taxonomía NANDA, dispuestos según el modelo de necesidades de Virginia Henderson, adaptado a nuestra praxis enfermera en atención hospitalaria. A estos diagnósticos se llega mediante un contacto inicial con el paciente a través de la cumplimentación del Informe de Valoración de Enfermería al Ingreso instaurado en el centro y diseñado sobre la base del mismo modelo. Los objetivos se plantean como objetivos del paciente, es decir, resultados a alcanzar por el paciente. Para alcanzar estos objetivos, enfermería realiza una serie de intervenciones definidas en la Clasificación de Intervenciones de Enfermería y dentro de cada intervención elegida se han codificado las actividades. Así mismo, en cada actividad se indica con la frecuencia que debe realizarse y el responsable de su ejecución; por razones de extensión no es posible su publicación integra. El plan de cuidados será necesario individualizarlo según las necesidades particulares de cada paciente y se instaurará en las primeras 24 horas del ingreso del paciente, las revisiones al plan se realizaran cada 48 horas, manteniendo las intervenciones indicadas si persiste el problema o cesándolas si se ha resuelto el mismo, según evolucione el proceso hasta el alta. PALABRAS CLAVE EPOC, enfermería, seguimiento cuidados, diagnósticos NANDA, intervenciones CIE, actividades codificadas. This Care Plan is especially designed to be applied to patients of “Chronic Lung Obstruction Illness”, although we think that it can be used for other respiratory diseases. With this plan, we have tried to identify the most common problems present in all patients suffering from this disease, expressed as codified nursing diagnosis, following Nanda Taxonomy and displayed according to Virginia Henderson’s model of needs and adapted to our nursing praxis in hospital care. These diagnosis are reached through an initial contact with the patient after filling out the nursing Assessment of Entry Form which has been established in the centre and designed after the same model. Objectives are set as patient’s objectives, i.e., the results to be reached by the patient. In order to reach these objectives, the infirmary makes a series of interventions defined in the classification of infirmary interventions and for each chosen intervention the activities have been codified. Likewise, the frequency in which the intervention must be made and the responsible for its administration are also indicated in each activity. However, due to its long extension the full-length version cannot be published. The Care Plan will need to be individualized according to the particular needs of each patient and will be established within the first 24 after the patient has gone into hospital. The plan will be reviewed every 48 hors maintaining the indicated interventions if the problem persists or stopping them if the result is the same according of the evolution of the process until the departure of the patient.

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así como la firma de la enfermera que indica determina el diagnóstico y las intervenciones. que en algunos casos han sido entresacadas de otras intervenciones no incluidas en el plan y otras actividades han sido adaptadas a las necesidades y recursos del hospital.INTRODUCCIÓN El proceso de enfermedad junto a la falta de control del entorno expone a la persona enferma a una importante situación de vulnerabilidad física y psicológica.Dirigir y orientar al paciente y su familia para superar una crisis de salud en el domicilio. Por razones de extensión no es posible su publicación integra. Así mismo nos marcamos los objetivos específicos: . El proceso de selección definitivo de diagnósticos se realizó mediante un listado inicial de posibles diagnósticos enfermeros para este tipo de pacientes.Satisfacer dichas necesidades detectadas. Así mismo. Los objetivos se plantean como objetivos del paciente.5). Su planificación puede ir dirigida al mantenimiento de la vida. . que incluye diagnósticos. Para unificar las intervenciones. . . de cese y revisado. se ha aplicado la nueva nomenclatura y codificación de la revisión 2001-2002 (6). El plan de cuidados se instaurará en las primeras 24 horas del ingreso del paciente. resultados a alcanzar por el paciente en los diagnósticos de enfermería. ya que está totalmente demostrado que su utilización disminuye la conversión de estos en problemas reales (7). En esta circunstancia los cuidados de enfermería cobran una especial relevancia y obligan a proporcionar unos cuidados excelentes. es decir.Adaptar los actuaciones de enfermería a la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). . pero en el anexo 1 se desarrolla una de las intervenciones. que al mismo tiempo. estos se han dispuesto según las necesidades de Virginia Henderson adaptadas a la praxis enfermera de atención hospitalaria. El plan de cuidados será necesario individualizarlo según las necesidades particulares de cada paciente. Los problemas detectados se han expresado como diagnósticos de enfermería codificados.Determinar las necesidades básicas que presentan en común los pacientes con EPOC.Seleccionar los diagnósticos de enfermería prevalentes en el paciente con EPOC. intervenciones.Facilitar la continuidad de cuidados entre niveles asistenciales. En el anexo 2 se muestra el registro de instauración y seguimiento del plan de cuidados. Dentro de cada intervención elegida se han codificado todas las actividades. permite evaluar la calidad de los cuidados prestados y modificar actividades o su frecuencia de realización (2). . . Se trata pues de identificar los aspectos a cuidar desde una determinada perspectiva. Las revisiones al plan se realizaran cada 48 horas.Favorecer la coordinación entre los diferentes servicios que inciden sobre el paciente. . . Un plan de cuidados estandarizado define el plan de acción de cuidados genéricos que serán necesarios para todos o para la mayoría de los pacientes que sufren un problema de salud específico o están sometidos a un procedimiento diagnóstico o terapéutico determinado (3). Con la aplicación de este plan pretendemos conseguir los siguientes objetivos generales (10): .Prevenir complicaciones y riesgos. dirigidos a garantizar su seguridad. manteniendo las intervenciones indicadas si persiste el problema o cesándolas si se ha resuelto el mismo. a la suplencia de las necesidades básicas o bien a facilitar el confort y bienestar de la persona enferma y su familia. . se ha utilizado la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE.Suplir los déficit de autocuidados de los pacientes o de su cuidador principal.Promover actitudes adaptativas ante su proceso. La sistematización de los cuidados habituales constituye una herramienta eficaz en la atención individualizada de estos pacientes. Para la consecución de dichos objetivos se establece la adecuación y realización de determinadas intervenciones con sus correspondientes actividades. . bienestar y seguridad al paciente. en todos ellas se indican la frecuencia con que deben realizarse y el responsable de su ejecución (9). A esta serie de diagnósticos se llega mediante un contacto inicial de la enfermería de la unidad con el paciente a través de la cumplimentación del Informe de Valoración de Enfermería al Ingreso instaurado en el hospital y diseñado sobre la base del mismo modelo enfermero. desde su ingreso. Y para los diagnósticos de enfermería que reflejen una situación de riesgo.Realizar las necesidades de cuidados derivadas de las intervenciones de otros profesionales. mantener su dignidad como persona y prevenir sus complicaciones(1). Posteriormente se les entrego como cuestionario a los enfermeros que más han trabajado con este tipo de pacientes (Medicina Interna y UCI) para que puntuaran en una escala del 4 (mayor frecuencia) al 1 (menor frecuencia) los diagnósticos de enfermería prevalentes en estos pacientes.Finalmente evaluar los resultados del plan establecido. Las intervenciones nos indican lo que " hay que hacer" para conseguir el objetivo deseado. 2 . según evolucione el proceso hasta el alta. Los problemas reales detectados y definidos se trataran de resolver con las intervenciones de enfermería adecuadas. .Proporcionar confort. fecha de inicio.NIC) (8). siguiendo la taxonomía NANDA (4. se realizaran determinadas intervenciones preventivas.

6.com 12. con la aparición de tos crónica y expectoración.A. 22.. • Es la causa más común de insuficiencia respiratoria..: Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). Alter S. 23 (10): 688-694. 2.asmayepoc. Harcourt S. de carácter crónico. Rev. la prevalencia de la EPOC va aumentando. En http://www.JEREZ ROJAS R.UGALDE APALATEGUI M. que es irreversible y lentamente progresivo (10). Simultáneamente. Rev.. El humo del tabaco actúa como irritante para las vías aéreas. Entre las conclusiones del estudio destaca que la EPOC es una enfermedad muy frecuente en España. Madrid. Ed. BULECHER GM. Ed.M. Taxonomía NANDA...3% y en mujeres del 3. Sus manifestaciones aparecen de forma tardía.: Paciente Postquirúrgico.GORDON M.1% en no fumadores.LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA La EPOC es un proceso heterogéneo caracterizado por una reducción de los flujos espiratorios máximos y en la capacidad de vaciamiento de los pulmones y por una limitación al flujo aéreo. La EPOC es un problema sociosanitario de primer orden: • Uno de cada cinco españoles varones mayores de 65 años tiene EPOC.000 habitantes varones (5ª causa de muerte común). Ed. et al.. Rol Enf. 9. 1986.AGUARÓN GARCÍA M.. Barcelona Ed.CONTRERAS E.8% en exfumadores y 4. y 14/100..000 habitantes para las mujeres (séptima causa de muerte) (12). 12. Servicio Andaluz de Salud. 2000. Distrito Sanitario Costa del Sol. 10. • En España genera un gasto de 160 mil millones de pesetas al año. aumentando la producción de moco e impidiendo su eliminación. Este proceso está caracterizado por la obstrucción total o parcial del flujo aéreo espiratorio con hipoxemia e/o hipercapnia.: Nanda. Madrid. 16-22. Madrid. la prevalencia en hombres fue del 14.: Diagnóstico de Enfermería. RIGOL i CUADRA A. 3 . Masson S. dando lugar a su destrucción. dado su incremento del consumo del tabaco.9%. Mosby/ Doyma S.. Madrid.: Plan de Cuidados Estandarizado para el Paciente Psicótico.A.: Problemas clínicos en el Aparato Respiratorio. 1995. Rev. Síntesis.McCLOSKEY J. 2000.23. Los resultados del estudio epidemiológico IBERPOC (11). et al.: Diagnósticos de Enfermería.149-173. 1997. generalmente a partir de la quinta década de la vida. Inquietudes. Organización Colegial de Enfermería. 8. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2001-2002. Barcelona.A. BIBLIOGRAFÍA 1. Rol 2001. siendo en nuestro país la responsable de una tasa anual de 60 muertes por 100.. por originar: • Disminución de la calidad de vida. 3. • En mujeres.. et al.DÍEZ IARRILLA J. 5. 7: 21. SÁNCHEZ CRIADO V..Proyecto IBERPOC: un estudio epidemiológico en España. • Gran coste económico.L..J. las partículas de menor tamaño alcanzan las zonas más periféricas del pulmón.. Ello favorece la aparición de infecciones de repetición (catarros continuos). 1996. Plan de Cuidados.L. Rev. 4..: Plan de Cuidados Estandar para pacientes con " Alteración de la función respiratoria". (Comité editorial).1%. • Absentismo laboral importante.: Planes de Cuidados Enfermeros Estandarizados en Atención Primaria. 2001 7.PANCORBO HIDALGO P. ponen de manifiesto que la prevalencia de la EPOC en nuestro país es del 9. sobretodo en invierno.. Ed.T. 1995.A. Interamericana.: Diagnósticos de Enfermería.: Intervención enfermera en la persona en coma y su familia. hasta el punto de que esta enfermedad desaparecería si se dejara de fumar. con unas tasas del 15% en fumadores. El consumo de tabaco es el principal responsable del desarrollo de la EPOC. 1999.. Además.LÓPEZ MEDINA I. 435-459. Málaga. Inquietudes. 24 (3): 219-224. Esto genera una gran demanda médico-sanitaria y supone una de las mayores cargas sociales. 11. cuando ya se ha producido un daño pulmonar irreversible. a la que suelen asociarse infecciones respiratorias.CARPENITO LINDA J.LUIS RODRIGO M.

 El paciente tratará de corregir las alteraciones en su conducta alimentaria. incertidumbre y así como los recursos disponibles para tendencia al aislamiento.  Entenderá el aseo diario como fuente de salud y INTERVENCIONES  Cuidados de enfermería al ingreso. 00148 • Temor r/c su proceso.  La familia aprenderá las tareas que deba realizar en el ámbito doméstico. r/c se mostrará satisfecho de su aspecto personal.  El paciente conocerá el nombre del personal que le atiende. 1F-1801 . 00126 • Conocimientos deficientes r/c su proceso  El paciente conocerá el proceso de enfermedad.7370      Enseñanza proceso de enfermedad. Planificación del alta. 00110 disnea secundaria a la movilidad. 00149 • Riesgo de síndrome de estrés del traslado  El paciente conocerá circunstancias. patológico y estilo de vida (nutrición. de relajación.) m/p creencias erróneas síntomas y procedimientos para su control. 2. las causas y factores que contribuyen a los ejercicio.c. 00108 • Déficit de autocuidados: baño/higiene.  El paciente conocerá el efecto pernicioso de la inhalación de humo y el tabaquismo crónico. respecto a su enfermedad. NECESIDAD DE INGRESO. Establecimiento de objetivos comunes. dolor y  El paciente identificará las causas de su temor.  Manifestará una disminución o desaparición de la sensación de amenaza ante la fuente de temor.  Documentación.5614 3S-5612    Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.  Facilitar las visitas.  El paciente mantendrá una higiene adecuada y 00109 vestido/arreglo personal y uso del w. TRASLADO Y ALTA. evolución.  Participará activamente en los comportamientos sanitarios prescritos o deseados. cambio de ambiente y rutinas y  Conocerá las herramientas necesarias (técnicas desconocimiento del lugar de recepción.  Presencia.  Implicación familiar. Transporte. CÓDIGO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA OBJETIVOS 00146 • Ansiedad r/c desconocimiento de la  El paciente conocerá la dinámica de la unidad y dinámica de la unidad. CÓDIGO 6Y -7310 6Yb-7920 3R -5230 5X -7110 6Y-7560 3R -5340  Intercambio de información de cuidados sanitarios.  Dejará de fumar y encontrará mecanismos de adaptación alternativos. malestar e inquietud. Enseñanza: Actividad/ Ejercicios prescritos. del mismo. 6Yb-7960 1C -0960 6Y. afrontarlas. m/p sentimiento de servicios que presta la institución.4410 3S. 3S-5602 3O-4490 3O. NECESIDAD DE HIGIENE Y CONFORT. Enseñanza dieta prescrita. momento y r/c momento del traslado y circunstancias destino de traslados en caso de que se realicen.  La familia colaborará durante el proceso. ejercicios respiratorios) para interrumpir/controlar la progresión del estrés relacionado con el cambio de entorno.  El paciente manifestará un aumento del bienestar físico y psíquico.PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PARA EL PACIENTE CON EPOC 1. de acuerdo a sus limitaciones.  El paciente incluirá la actividad/ ejercicio en su rutina diaria. Ayuda para dejar de fumar.  Potenciación de la capacidad de hacer frente a las situaciones difíciles. muerte m/p angustia. etc.

No experimentará incomodidad oral durante la  ingesta de sólidos/líquidos. Adquirirá las habilidades necesarias para vestirse y para el arreglo personal. efectos secundarios del uso de alguna medicación  seguidos de una higiene bucal ineficaz m/p lesiones bucales. mostrando interés y satisfacción con su ejecución a pesar de las limitaciones. hasta alcanzar su máximo nivel de independencia. Valorará la respuesta de la medicación para el alivio del dolor. El paciente conocerá los efectos colaterales de algunas medicaciones y tratamientos en relación con la sequedad de boca.c. 1F-1802 Mantenimiento de la salud bucal.  00133 •      bienestar. demostrando capacidad para utilizar los aparatos adaptativos para la misma. para conseguir una higiene oral correcta. La persona demostrará una mayor habilidad en el uso del w. motivación. administración de oxigeno. de forma independiente. efectos secundarios de la medicación (úlcera yatrogénica. osteoporosis.  Dolor crónico r/c atrofia muscular de extremidades. NECESIDAD DE NUTRICIÓN.) y traumatismos por tos m/p sensación displacentera indicada por el paciente. Cuantificará objetivamente su dolor..     00045 • Deterioro de la mucosa oral r/c respiración  bucal. sequedad de boca. Realizará las actividades planificadas. La familia ayudará al paciente en su higiene cuando éste no sea capaz de realizarla por sí solo. malestar. El paciente realizará su propia higiene en la medida de lo posible. El paciente identificará la fuente de su dolor. cognitivo y/o muscular m/p la incapacidad de efectuar las actividades relacionadas con la higiene personal. deterioro  perceptivo. El paciente y familia conocerán el uso terapéutico de métodos de alivio del dolor. Recuperará o mantendrá la integridad de la mucosa oral. El paciente manifestará mejoría de su dolor. edemas. 1F-1710 Actuación ante el dolor. . trabajo respiratorio. Demostrará las habilidades necesarias para el  aseo diario. 1E-1400 3. La familia dará apoyo y atención durante la experiencia dolorosa del paciente.. así  como los factores/actividades que inciden sobre el mismo. halitosis e incomodidad a  la ingesta de líquidos/sólidos. Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.incapacidad física y trastornos de la movilidad.

Alimentación. así como las repercusiones de modificar el flujo de la oxigenoterapia pautada. Náusea r/c acúmulo de secreciones. inapetencia secundaria a tratamientos. Actuación ante la tos. Actuación en urgencias vitales. Experimentará un aumento en la cantidad o tipo de nutrientes ingeridos. Realizará ejercicios horarios de respiración profunda (suspiros) y sesiones de tos según lo necesite.   00031 • Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c  aumento de las secreciones que impiden efectuar una respiración profunda y tos productiva m/p un acúmulo de las mismas en el árbol respiratorio con aparición de  ruidos respiratorios anormales. Apoyo de la ventilación. El paciente experimentará una mejoría de la función respiratoria. El paciente realizará una demostración práctica de métodos y ejercicios respiratorios para toser. El paciente toserá de forma eficaz con las mínimas molestias. disnea durante la comida. Fisioterapia torácica. 2G -1920 2K -3320 2K -3390      Aspiración de las vías aéreas. incapacidad física. cambios en el entorno y dieta habitual junto a un aumento de los requisitos de vitaminas/proteínas para su curación m/p una pérdida ponderal. 00030 • Deterioro del intercambio gaseoso r/c  respiración rápida y superficial que disminuye el tiempo y el área de  intercambio gaseoso m/p cianosis. 3O-4420 4. La familia colaborará en el régimen dietético adecuado. durante y tras la ingesta de alimentos.    Control y seguimiento nutricional. El paciente mantendrá una postura adecuada  que favorezca la deglución y digestión de los alimentos. La familia colaborará con el plan establecido. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN. Identificará el origen de la dificultad y los recursos con los que cuenta para compensarla/reducirla/superarla. a la vez que previene el “pulmón perezoso”. El paciente conocerá la posición idónea para minimizar el esfuerzo respiratorio.    El paciente dispondrá y usará dispositivos de  ayuda para comer y beber. El paciente conocerá el beneficio de la administración de oxigeno. distensión abdominal y postura inadecuada antes. 1K -3200  00102 • Déficit de autocuidado: alimentación r/c  falta de interés por la alimentación y astenia m/p disminución de la ingesta  diaria.   Control del equilibrio ácido-base. El paciente llevará a cabo el plan de  alimentación acordado. 2K -3160 2K -3250 2K -3230 4U -6140 2K -3140 . hipoxia e hipercapnia. fatiga.1050  Precauciones para evitar la aspiración.00002 • 00134 • Desequilibrio nutricional: por defecto r/c deterioro del nivel de conciencia.  Logrará una adecuada hidratación y nutrición mediante la ingesta oral. respirar y conservar energía de forma eficaz. 1D -1160 1D.  Acuerdo con el paciente. Valorará la conveniencia de tomar alimentos “a dedo” para favorecer su independencia. La familia identificará signos de alarma en el deterioro de la función respiratoria. Control de las vías aéreas. Oxigenoterapia.

  00024 Alteración de la perfusión tisular cardiopulmonar. edema.). disminución de los ruidos intestinales. confusión.  Conocerá los hábitos higiénico-dietéticos adecuados para la prevención del estreñimiento. imposibilidad de realizar en el ambiente hospitalario "su" ritual de defecación y falta de intimidad m/p cefalea ocasional.00032 • Patrón respiratorio ineficaz r/c taquipnea/  bradipnea. Disminuirá el trabajo respiratorio mediante la enseñanza de ejercicios respiratorios adecuados (labios fruncidos.ansiedad m/p cianosis. 00025 • Riesgo de desequilibrio de volumen de     Actuación ante estreñimiento/impactación. 2G -2080 .  El paciente/familia identificará los signos y síntomas de la fiebre. 2K -3350    Interpretación de datos de laboratorio.. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS 00005 • Riesgo de desequilibrio de la temperatura  La familia identificará signos y síntomas de corporal r/c posibles infecciones – alerta en la alteración de la temperatura del reinfecciones m/p fiebre. paciente. estreñimiento y disminución de la diuresis. 1B-0450 1F-1804 1B-0440  Cuidados de la Incontinencia Urinaria. disnea. Logrará una mejor función pulmonar de acuerdo a su patrón respiratorio. tos improductiva y/o círculo vicioso disnea .. dispepsia. La familia identificará los signos de alerta en el proceso de salud/enfermedad del paciente.  Mantendrá un régimen de actividad física adecuado a su proceso. El paciente conocerá e identificará signos de deterioro circulatorio (cianosis. y el uso idóneo de los músculos accesorios y posturas corporales. 1B-0610  Tratamiento de la fiebre. 00017 • Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c tos  La persona experimentará una disminución o intensa y persistente que produce un desaparición de la incontinencia urinaria.). •  El paciente experimentará una mejoría de su patrón respiratorio. Educación intestinal. dieta inadecuada. 6.. 00015 • Riesgo de estreñimiento r/c inmovilidad.  Control y seguimiento respiratorio. hipoventilación/hiperventilación. insuficiente ingesta de líquidos.. 2M -3740  Control de líquidos/electrolitos.  Vigilará las técnicas favorecedoras para la defecación y adoptará una posición adecuada para la defecación. Ayuda con los autocuidados: aseo. cerebral. hipercapnia e hipersomnia. periférica. pélvicos. hipoxia.  El paciente manifestará ausencia o disminución de molestias al realizar las deposiciones. 2Ya-7690 2 I-2620 4V -6680 El paciente conocerá los síntomas del estreñimiento. aumento de la presión intraabdominal m/p  El paciente conocerá y realizará ejercicios signos indicadores de incontinencia específicos para fortalecer los músculos urinaria: olor y manchas de orina.  Mantendrá una eliminación intestinal adecuada y acorde con sus hábitos intestinales normales. frecuencia inferior al patrón habitual y sensación de plenitud rectal.  respiración superficial. efectos de la medicación. Control y seguimiento neurológico. esfuerzo y dolor en la defecación. gastrointestinal y renal r/c disminución del oxigeno circulante y retención de dióxido de carbono m/p disminución de la función cardíaca. Vigilancia periódica de los signos vitales. cianosis.estrés emocional. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN. 5.

(pulso. (por exceso) r/c aumento del líquido circulante y disminución de la función renal m/p potencial alteración hidroelectrolítica.  Asesoramiento. 00093 • Fatiga r/c con la atrofia muscular de las  El paciente mantendrá y aumentará la fuerza y extremidades m/p debilidad. 3O-4310 1A-0200  Manejo/Control de la energía. 00092 • Intolerancia a la actividad r/c hipoxia m/p  Mostrará una disminución en los signos de incapacidad física para llevar a cabo las hipoxemia en relación con el aumento de la Actividades de la Vida Diaria. Facilitar la responsabilidad propia. disminuir o  controlar los factores causales.D. 3R -5240 3O-4480     7. detección tardía de síntomas y/o falta de voluntad m/p no seguimiento del tratamiento y/o controles periódicos.00099 • líquidos (por defecto) r/c deshidratación debido a la menor ingesta de líquidos. malestar. (A. resistencia de las extremidades. cognitivo y/o neuromuscular. 1A-0221  Terapia de ejercicios: control muscular. Identificará los factores que reducen su capacidad para la deambulación. un manejo inadecuado de recursos.V. El paciente conocerá las habilidades y  conocimientos para eliminar. El paciente y familia conocerá los cuidados de seguimiento. Fomento del ejercicio. fr. aumentar la movilidad.  El paciente conocerá las técnicas de control de la respiración que disminuyen la disnea de esfuerzo.D. 1A-0180 .  El paciente mantendrá un régimen de actividad física de acuerdo a su proceso. deterioro perceptivo. Terapia de ejercicios: deambulación. Pondrá en práctica de forma progresiva el plan pactado para recuperar la autonomía en las áreas de salud.). Mantenimiento inefectivo de la salud r/c falta de conocimientos y habilidades acerca de su proceso. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN / INMOVILIZACIÓN.  Hará una demostración de las medidas para incapacidad física. respiratoria).  El paciente manifestará signos de alerta: sequedad de mucosas.  El paciente conocerá y hará uso de dispositivos de ayuda cuando los precise. 00088 • Deterioro de la deambulación r/c  incapacidad física para caminar m/p disnea de esfuerzo. edema en zonas declives. 8. El paciente/familia identificará signos y síntomas de complicaciones que deben comunicar al personal sanitario. NECESIDAD DE ACTIVIDAD / EJERCICIO. pérdida de fuerza progresiva y cansancio  El paciente planificará y convendrá períodos de intenso.  La familia apoyará y dará ánimo al paciente en sus logros. 00085 • Deterioro de la movilidad física r/c astenia. disnea. actividad. 1A-0226   Terapia activa. color intenso de orina y menor ritmo de diuresis. presión arterial.  Mantendrá el mayor grado de autonomía en las A.V. descanso/trabajo. sed.

etc. El paciente será inmunizado.. tales como aislamientos. . El paciente conocerá y comunicará de los signos y síntomas de infección que puedan aparecer. con la finalidad de conseguir el mismo estado previo a su ingreso.)  4V-6540 Control de infecciones. El paciente se fijará objetivos realistas. recuperará o aumentará la amplitud de movimientos articulares. Dispondrá de una cama confortable. Cuidados del catéter central insertado 2N-4220 periféricamente. respecto a determinadas patologías si se estima necesario. Doble almohada. Realizará el plan de ejercicios físicos activos y/o  pasivos. El paciente mantendrá. y baja disponibilidad de O2 tisular  m/p resistencia a intentar movimiento.  limitación de la amplitud de los mismos.. El paciente recobrará/aumentará su capacidad  de movilización. El paciente disfrutará de cierta autonomía. Adoptará una posición corporal adecuada para el ejercicio de actividades.flapping. según sus posibilidades. afectación de la coordinación y  compromiso en la capacidad para moverse intencionadamente dentro del ambiente. NECESIDAD DE SEGURIDAD. 1A-0224 9. cateterismo vesical. intolerancia al decúbito e incapacidad física m/p necesidad de adoptar posiciones especiales (SemiFowler. El paciente aumentará progresivamente la dificultad e intensidad de los ejercicios.. algunas actividades de suplencia.   00091 • 00040 • Deterioro de la movilidad en la cama r/c ortopnea. 00004 • Riesgo de infección r/c aumento de  secreciones y menor fluidez de las mismas (incapacidad para la expulsión). Identificará conjuntamente las actividades que puede realizar de forma autónoma. Adquirirá la habilidad suficiente para el manejo de equipos de ayuda de acuerdo con la necesidad y su estado.. disminución de la fuerza central o de la masa muscular y resistencia a movimiento activo/pasivo. La familia colaborará con el paciente en intervenciones específicas encaminadas a reducir su dependencia (ayuda en la movilización. 1C-0740 Terapia de Ejercicios: Movilidad articular.) para dormir y mantenidas en el tiempo. El paciente conocerá y entenderá la necesidad de adoptar medidas restrictivas.. inmovilidad. limitación de visitas. Cuidados de reposo en cama. El paciente portador de un catéter venoso  (central/periférico) gozará de las medidas de  seguridad necesarias para evitar las complicaciones del mismo. aquellas en las que requiere colaboración y el nivel de estas actividades. Riesgo de síndrome de desuso r/c fatiga.). mayor riesgo de transmisión persona a persona y pruebas  diagnósticas o tratamientos invasivos (inserción vía venosa. en determinadas ocasiones.        Utilizará ropa y calzado adecuado. aumento de los microorganismos en el ambiente junto con desconocimiento para evitar la  exposición a los mismos..

 Riesgo de asfixia r/c aumento de las  secreciones y la disminución de fluidez de las mismas. El paciente realizará una ingesta de líquidos adecuada. El paciente sabrá orientarse en su entorno. Reducirá el riesgo de lesión durante el sueño. El paciente aprenderá a toser de una forma eficaz. para que el potencial de ventilación sea el máximo posible.   Vigilancia: Seguridad. El paciente realizará pequeños movimientos. unida a la incapacidad para  expulsarlas de forma efectiva. neuromuscular y/o cognitivo (estados confusionales) que puede conducir a crisis de agitación psicomotriz y caídas accidentales     00046 •  Riesgo de deterioro de la integridad  cutánea r/c inmovilidad. modificando los puntos de apoyo en la medida de sus posibilidades.   10. El paciente adoptará sistemáticamente la posición más adecuada. Prevención de caídas. El paciente dispondrá de una cama seca y sin arrugas. El paciente no presentará enrojecimientos ni pérdida de la integridad cutánea. durante y después de comer. El paciente evitará los alimentos en forma líquida y los agentes espesantes. 2K-3140  Precauciones para evitar la aspiración. incontinencia. 4V-6654 4V-6490  Prevención de las Ulceras por Presión. El paciente identificará los factores de riesgo de lesión traumática. El paciente gozará de un ambiente seguro.   00036 • 00049 • Riesgo de aspiración r/c dificultad en la  deglución y disnea producida al comer. deterioro perceptivo. troceando previamente los alimentos en porciones pequeñas. 1K-3200 . efectos secundarios de algunas medicaciones y alteraciones del  estado de consciencia. 2L-3540  Control de las vías aéreas. NECESIDAD DE REPOSO / SUEÑO.00035 00038 • Riesgo de lesión y traumatismo r/c descalcificación ósea secundaria a corticoterapia. El paciente siempre se alimentará. Dispondrá de dispositivos de protección en caso necesario. El paciente adoptará una posición vertical o lo más elevada posible antes. nutrición inadecuada. El paciente utilizará de la forma correcta los inhaladores prescritos.

4 V-6580   00067 • Riesgo de sufrimiento espiritual r/c  separación del sistema de apoyo religioso.. El paciente contestará correctamente a las preguntas referentes al lugar y tiempo donde se encuentra.        11. ortopnea. El paciente expresará si alguna de las prácticas hospitalarias entran en conflicto con sus creencias. 1E-6482 1F-1850 Sujeción física.   Apoyo espiritual 3R -5420  . Realizará plan de actividad diurna en función de su capacidad física para mantenerse ocupado y despierto. Expresará su satisfacción religiosa y/o espiritual. El paciente realizará (si procede) sus prácticas religiosas.00095 • Deterioro del patrón de sueño r/c disnea. La familia colaborará con el plan establecido para conseguir los objetivos marcados. el paciente informa de dificultad para conciliar el sueño. cambios en el ritual de irse a dormir. La familia/sistema de apoyo colaborará en facilitarle la visita del sacerdote y/o líder espiritual. dentro de los límites que imponga la contención. Inducción al sueño. La persona expresará una mayor satisfacción con el número de horas de sueño y el descanso obtenido durante ellas. Identificará medidas de comodidad y favorecedoras del sueño. realización de ronquidos. 00128 • Confusión aguda r/c hipoxemia m/p  inquietud motora y cuadros de agitación psicomotriz. cambio en el ritmo circadiano. El paciente tendrá la adecuada vigilancia.. Dispondrá del adecuado movimiento.  durante el tiempo que permanezca la contención. o letargo – coma.  El paciente identificará factores que repercutan en el sueño. falta de intimidad o incapacidad para  practicar los ritos espirituales. El paciente expresará (si así lo deseara) sus  necesidades espirituales. Aumentará la cantidad y la calidad del patrón de descanso. Semi-Fowler. NECESIDAD DE RELACIÓN / COMUNICACIÓN. entorno desconocido y ruidoso. La familia/paciente dispondrá de la suficiente información acerca de las circunstancias y uso de la contención.). Actuación Ambiental: Comodidad. tos. estrés emocional. cansancio y disminución del estado de vigilia e hipersomnia diurna. El paciente dispondrá de un ambiente seguro.   El paciente expresará su patrón normal de  sueño. crisis de apnea y sueño no reparador m/p adopción de posturas especiales para poder dormir (doble almohada.

negación de pronóstico o algún tipo de información. dependencia. cámaras espaciadoras e incentivador) así como la técnica adecuada. conocerá y comprenderá los continuada del tratamiento prescrito para objetivos del tratamiento y las consecuencias de su patología crónica.  El cuidador principal sabrá identificar en su familiar signos de depresión... obligándole a alterar su rol habitual y adoptar una situación dependiente m/p pensamientos negativos.  La familia conocerá las preferencias del paciente relacionadas con el proceso de muerte (morir en casa. asumiendo  • Baja autoestima situacional r/c el padecimiento de una patología crónica que le limita físicamente y le obliga a ingresos reiterados y frecuentes.). ansiedad. fármaco correcto. 00126 • Conocimientos deficientes r/c la  El paciente y familia manifestará su disposición  Enseñanza: medicamentos prescritos.00120 El paciente manifestará una disminución de los  Apoyo emocional. correcta y hora correcta). explicará y demostrará el uso correcto del material (inhaladores. vía correcta.  El paciente identificará situaciones que alienten los sentimientos de logro personal y autoestima.  El paciente/cuidador comunicará a la enfermera los efectos colaterales negativos del tratamiento. abandonarlo. valores y creencias. 12. relajación.  El paciente recibirá los tratamientos intravenosos de forma segura y reduciendo al mínimo la presentación de posibles complicaciones. 00078 • Manejo inefectivo del régimen terapéutico  El paciente recibirá toda medicación siguiendo  Administración de medicación. 00080 personal y familiar r/c su propio sistema de de forma estricta los cinco principios de la  Terapia intravenosa. 3R-5270 2H-2300 2N-4200 3S-5616 . administración y/o autoadministración para aprender.  El paciente y familia colaborará de modo progresivo.  Establecerá una relación terapéutica adecuada con las personas encargadas de su cuidado. estados de ánimo negativos. testamento.  El paciente conocerá las repercusiones de modificar el flujo de 02 pautado. sentimientos de culpa y temor. donación de órganos. su capacitación y administración de medicación (paciente derecho a decidir libremente los cuidados correcto. en la administración de medicación. NECESIDAD DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN Y REQUERIMIENTOS DIAGNÓSTICOS. enojo. dosis de salud que desea recibir. etc. frases de pérdida y disminución de la autoestima..  El paciente identificará haber integrado en su vida diaria el tratamiento prescrito..  El paciente conocerá técnicas de autocontrol.  El paciente y familia conocerá.

Analizar la respuesta emocional del paciente cuando se encuentra en situaciones que implican las comidas y comer. 3S-5618 (Anexo 1) (Anexo 2) ANEXO 1 CONTROL Y SEGUIMIENTO NUTRICIONAL Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar la malnutrición. El paciente establecerá una relación terapéutica positiva con el personal encargado de llevar a cabo las pruebas diagnósticas. El paciente conocerá la rutina relativa a las  pruebas diagnósticas. ACTIVIDAD FRECUENCIA RESPONSABLE 1D-1160 CODIGO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 Tratar con el paciente la relación que hay entre la ingesta de alimentos. El paciente cooperará/participará durante el procedimiento diagnóstico. Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso.P. Controlar la turgencia de la piel. desconfianza y  preocupación. Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no sean las de la alimentación. con despigmentación. Todos los turnos Todos los turnos Mañana y S.   la responsabilidad del mismo. Determinar la causa de la náusea y/o vómitos y tratarla convenientemente. descamada. la ganancia de peso y las pérdidas de peso. Comidas Comidas Si procede Mañana Comidas Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos E E E E + AE E E E E E E E . Observar si hay náuseas y vómitos.00126 • Conocimientos deficientes r/c la rutina  relativa a las pruebas diagnósticas. Enseñar al paciente y a la familia a planificar las comidas. m/p miedo. Discutir con el paciente las condiciones médicas que pueden afectar al peso. coherentes con el nivel de gasto energético. El paciente/familia sabrá cuándo y dónde estarán disponibles los resultados. Observar si la piel está seca. si procede. el ejercicio. Enseñanza: procedimientos/tratamientos. Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas. ansiedad.

esta quebradizas. Observar si la lengua es de color escarlata.P. fatiga y debilidad. Determinar si el paciente necesita dieta especial. Observar las encías por si hubiera inflamación. Disponer las condiciones ambientales optimas a la hora de la comida. hemoglobina y hematocrito. estuvieran esponjosas. es fino y resulta fácil de arrancar. cedidas y con hemorragias. Realizar consulta dietética. Vigilar los niveles de energía. Observar preferencias y selección de comidas. Observar si las uñas tienen forma de cuchara. Todos los turnos Todos los turnos Si procede Si procede Mañana y S. malestar.12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Observar si el pelo está seco. Vigilar niveles de albúmina. edema y papila hiperémica e hipertrófica de la lengua y de la cavidad bucal. magenta o crudo. E E E E AE E E E E E E E + AE E E + AE . Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.P. Si precisa Comidas Ingreso Mañanas y/o S. proteína total.P. Observar cualquier llaga. Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos Mañana y S. Comprobar los niveles de linfocitos y electrolitos. si se requiere. Pesar al paciente a intervalos adecuados. con aristas.

Ayuda con los autocuidados: baño/higiene Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo Deterioro de la mucosa oral Mantenimiento de la salud bucal Dolor crónico Actuación ante el dolor III. NECESIDAD DE ELIMINACION Riesgo de estreñimiento Actuación ante estreñimiento/impactación Ayuda con los autocuidados aseo Educación intestinal Incontinencia urinaria de esfuerzo Cuidados de la incontinencia urinaria Enfermera F. Inicio I. NECESIDAD DE INGRESO. NECESIDAD DE NUTRICION Desequilibrio nutricional: por defecto Control y seguimiento nutricional Alimentación Náusea Precauciones para evitar la aspiración Déficit de autocuidado: alimentación Acuerdo con el paciente IV. TRASLADO Y ALTA Ansiedad Cuidados de enfermería al ingreso Documentación Potenciación de hacer frente a las situaciones difíciles Implicación familiar Temor Facilitar las visitas Presencia Riesgo de síndrome de estrés del traslado Intercambio de información de cuidados sanitarios Transporte Planificación del alta Conocimientos deficientes Enseñanza: proceso de enfermedad Ayuda para dejar de fumar Establecimiento de objetivos comunes Enseñanza: dieta prescrita Enseñanza: Actividad/Ejercicios prescritos II. NECESIDAD DE HIGIENE Y CONFORT Déficit de autocuidado: baño/higiene Déficit de autocuidado: vestido/arreglo Déficit de autocuidado: uso del w. Cese Enfermera .ANEXO 2 Código 00146 6Y-7310 6Yb-7920 3R-5230 5X-7110 00148 6Y-7560 3R-5340 00149 6Yb-7960 1C-0960 6Y-7370 00126 3S-5602 3O-4490 3O-4410 3S-5614 3S-5612 00108 00109 00110 1F-1801 1F-1802 00045 1F-1710 00133 1E-1400 00002 1D-1160 1D-1050 00134 1K-3200 00102 3O-4420 00030 2G-1920 2K-3320 2K-3390 00031 2K-3160 2K-3250 2K-3230 4U-6140 2K-3140 00032 2K-3350 00024 2Ya-7690 2I-2620 4V-6680 00015 1B-0450 1F-1804 1B-0440 00017 1B-0610 F. NECESIDAD DE OXIGENACION Deterioro del intercambio gaseoso Control del equilibrio ácido-base Oxigenoterapia Apoyo de la ventilación Limpieza ineficaz de las vías aéreas Aspiración de las vías aéreas Actuación ante la tos Fisioterapia torácica Actuación en urgencias vitales Control de las vías aéreas Patrón respiratorio ineficaz Control y seguimiento respiratorio Alteración de la perfusión tisular Interpretación de datos de laboratorio Control y seguimiento neurológico Vigilancia periódica de los signos vitales V.c.

Inicio Enfermera F. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal Tratamiento de la fiebre Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos Control de líquidos/electrolitos Mantenimiento inefectivo de la salud Asesoramiento Facilitar la responsabilidad propia VII. DIAGNÓSTICOS Manejo inefectivo del régimen terapéutico personal Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar Administración de medicación Terapia intravenosa Conocimientos deficientes Enseñanza: medicamentos prescritos Conocimientos deficientes Enseñanza: procedimientos/tratamientos Enfermera REVISADO /DÍA . Prevención de caídas Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Prevención de las úlceras por presión Riesgo de asfixia Control de las vías aéreas Riesgo de aspiración Precauciones para evitar la aspiración X. NECESIDAD DE RELACION/COMUNICACION Confusión Aguda Sujeción física Riesgo de sufrimiento espiritual Apoyo espiritual Baja autoestima situacional Apoyo emocional XII. NECESIDAD DE REPOSO/SUEÑO Deterioro del patrón del sueño Actuación ambiental: comodidad Inducción al sueño XI. DE MEDIC. NECESIDAD DE SEGURIDAD Riesgo de infección Control de infecciones Cuidados del catéter central insertado periféricamente. NECESIDAD DE PREPAR. Cese VI. Y REQUER. Riesgo de lesión Riesgo de traumatismo Vigilancia: seguridad.Código 00005 2M-3740 00025 2G-2080 00099 3R-5240 3O-4480 00088 1A-0221 00092 1A-0226 00093 3O-4310 1A-0200 00085 1A-0180 00091 1C-0740 00040 1A-0224 00004 4V-6540 2N-4220 00035 00038 4V-6654 4V-6490 00046 2L-3540 00036 2K-3140 00049 1K-3200 00095 1E-6482 1F-1850 00128 4V-6580 00067 3R-5420 00120 3R-5270 00078 00080 2H-2300 2N-4200 00126 3S-5616 00126 3S-5618 F. Y ADMÓN. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN/INMOVILIZACIÓN Deterioro de la movilidad física Manejo/control de la energía Deterioro de la movilidad en la cama Cuidados de reposo en cama Riesgo de síndrome de desuso Terapia de ejercicios: movilidad articular IX. NECESIDAD DE ACTIVIDAD/EJERCICIO Deterioro de la deambulación Terapia de ejercicios: deambulación Intolerancia a la actividad Terapia de ejercicios: control muscular Fatiga Terapia activa Fomento del ejercicio VIII.

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