PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PARA EL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

AUTORES FRANCISCO PEREIRA BECERRA. Enfermero. Supervisor de Atención Continuada. Complejo Hospitalario de Jaén. Hospital Universitario Princesa de España. ANTONIO BARRANCO MARTOS. Enfermero. Unidad de Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Jaén. Hospital Universitario Princesa de España.

CORRESPONDENCIA Correo electrónico: abm306@yahoo.es, abm306@hotmail.com. Correo Postal: Calle del Cierzo, nº 19. Cod. Postal 23002. Jaén. Teléfono: 953008156-57 RESUMEN Este plan de cuidados está especialmente ideado para ser aplicado a pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, aunque pensamos puede ser utilizado en otros procesos respiratorios. En él hemos tratado de identificar los problemas más prevalentes que presentan los pacientes aquejados de esta afección, expresados como diagnósticos de enfermería codificados, siguiendo la taxonomía NANDA, dispuestos según el modelo de necesidades de Virginia Henderson, adaptado a nuestra praxis enfermera en atención hospitalaria. A estos diagnósticos se llega mediante un contacto inicial con el paciente a través de la cumplimentación del Informe de Valoración de Enfermería al Ingreso instaurado en el centro y diseñado sobre la base del mismo modelo. Los objetivos se plantean como objetivos del paciente, es decir, resultados a alcanzar por el paciente. Para alcanzar estos objetivos, enfermería realiza una serie de intervenciones definidas en la Clasificación de Intervenciones de Enfermería y dentro de cada intervención elegida se han codificado las actividades. Así mismo, en cada actividad se indica con la frecuencia que debe realizarse y el responsable de su ejecución; por razones de extensión no es posible su publicación integra. El plan de cuidados será necesario individualizarlo según las necesidades particulares de cada paciente y se instaurará en las primeras 24 horas del ingreso del paciente, las revisiones al plan se realizaran cada 48 horas, manteniendo las intervenciones indicadas si persiste el problema o cesándolas si se ha resuelto el mismo, según evolucione el proceso hasta el alta. PALABRAS CLAVE EPOC, enfermería, seguimiento cuidados, diagnósticos NANDA, intervenciones CIE, actividades codificadas. This Care Plan is especially designed to be applied to patients of “Chronic Lung Obstruction Illness”, although we think that it can be used for other respiratory diseases. With this plan, we have tried to identify the most common problems present in all patients suffering from this disease, expressed as codified nursing diagnosis, following Nanda Taxonomy and displayed according to Virginia Henderson’s model of needs and adapted to our nursing praxis in hospital care. These diagnosis are reached through an initial contact with the patient after filling out the nursing Assessment of Entry Form which has been established in the centre and designed after the same model. Objectives are set as patient’s objectives, i.e., the results to be reached by the patient. In order to reach these objectives, the infirmary makes a series of interventions defined in the classification of infirmary interventions and for each chosen intervention the activities have been codified. Likewise, the frequency in which the intervention must be made and the responsible for its administration are also indicated in each activity. However, due to its long extension the full-length version cannot be published. The Care Plan will need to be individualized according to the particular needs of each patient and will be established within the first 24 after the patient has gone into hospital. The plan will be reviewed every 48 hors maintaining the indicated interventions if the problem persists or stopping them if the result is the same according of the evolution of the process until the departure of the patient.

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NIC) (8). Se trata pues de identificar los aspectos a cuidar desde una determinada perspectiva. . que al mismo tiempo. es decir. fecha de inicio. en todos ellas se indican la frecuencia con que deben realizarse y el responsable de su ejecución (9). permite evaluar la calidad de los cuidados prestados y modificar actividades o su frecuencia de realización (2).Suplir los déficit de autocuidados de los pacientes o de su cuidador principal. Dentro de cada intervención elegida se han codificado todas las actividades.Prevenir complicaciones y riesgos. En el anexo 2 se muestra el registro de instauración y seguimiento del plan de cuidados. a la suplencia de las necesidades básicas o bien a facilitar el confort y bienestar de la persona enferma y su familia. Así mismo.Finalmente evaluar los resultados del plan establecido. Posteriormente se les entrego como cuestionario a los enfermeros que más han trabajado con este tipo de pacientes (Medicina Interna y UCI) para que puntuaran en una escala del 4 (mayor frecuencia) al 1 (menor frecuencia) los diagnósticos de enfermería prevalentes en estos pacientes. Por razones de extensión no es posible su publicación integra.Proporcionar confort.5). Y para los diagnósticos de enfermería que reflejen una situación de riesgo.Dirigir y orientar al paciente y su familia para superar una crisis de salud en el domicilio. se ha utilizado la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE.INTRODUCCIÓN El proceso de enfermedad junto a la falta de control del entorno expone a la persona enferma a una importante situación de vulnerabilidad física y psicológica. de cese y revisado. mantener su dignidad como persona y prevenir sus complicaciones(1). . 2 . El proceso de selección definitivo de diagnósticos se realizó mediante un listado inicial de posibles diagnósticos enfermeros para este tipo de pacientes.Facilitar la continuidad de cuidados entre niveles asistenciales. intervenciones. desde su ingreso. La sistematización de los cuidados habituales constituye una herramienta eficaz en la atención individualizada de estos pacientes. siguiendo la taxonomía NANDA (4. bienestar y seguridad al paciente.Adaptar los actuaciones de enfermería a la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE).Promover actitudes adaptativas ante su proceso.Determinar las necesidades básicas que presentan en común los pacientes con EPOC. según evolucione el proceso hasta el alta. ya que está totalmente demostrado que su utilización disminuye la conversión de estos en problemas reales (7). se ha aplicado la nueva nomenclatura y codificación de la revisión 2001-2002 (6). Para unificar las intervenciones. que en algunos casos han sido entresacadas de otras intervenciones no incluidas en el plan y otras actividades han sido adaptadas a las necesidades y recursos del hospital. En esta circunstancia los cuidados de enfermería cobran una especial relevancia y obligan a proporcionar unos cuidados excelentes. que incluye diagnósticos. . . Su planificación puede ir dirigida al mantenimiento de la vida. . Los problemas reales detectados y definidos se trataran de resolver con las intervenciones de enfermería adecuadas. . Las intervenciones nos indican lo que " hay que hacer" para conseguir el objetivo deseado. Los objetivos se plantean como objetivos del paciente. El plan de cuidados se instaurará en las primeras 24 horas del ingreso del paciente. Así mismo nos marcamos los objetivos específicos: . Las revisiones al plan se realizaran cada 48 horas.Realizar las necesidades de cuidados derivadas de las intervenciones de otros profesionales. se realizaran determinadas intervenciones preventivas. así como la firma de la enfermera que indica determina el diagnóstico y las intervenciones. pero en el anexo 1 se desarrolla una de las intervenciones.Satisfacer dichas necesidades detectadas. Con la aplicación de este plan pretendemos conseguir los siguientes objetivos generales (10): .Favorecer la coordinación entre los diferentes servicios que inciden sobre el paciente. manteniendo las intervenciones indicadas si persiste el problema o cesándolas si se ha resuelto el mismo. Un plan de cuidados estandarizado define el plan de acción de cuidados genéricos que serán necesarios para todos o para la mayoría de los pacientes que sufren un problema de salud específico o están sometidos a un procedimiento diagnóstico o terapéutico determinado (3). Para la consecución de dichos objetivos se establece la adecuación y realización de determinadas intervenciones con sus correspondientes actividades. Los problemas detectados se han expresado como diagnósticos de enfermería codificados. .Seleccionar los diagnósticos de enfermería prevalentes en el paciente con EPOC. resultados a alcanzar por el paciente en los diagnósticos de enfermería. . dirigidos a garantizar su seguridad. A esta serie de diagnósticos se llega mediante un contacto inicial de la enfermería de la unidad con el paciente a través de la cumplimentación del Informe de Valoración de Enfermería al Ingreso instaurado en el hospital y diseñado sobre la base del mismo modelo enfermero. El plan de cuidados será necesario individualizarlo según las necesidades particulares de cada paciente. . . . estos se han dispuesto según las necesidades de Virginia Henderson adaptadas a la praxis enfermera de atención hospitalaria.

149-173.: Problemas clínicos en el Aparato Respiratorio.: Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). El humo del tabaco actúa como irritante para las vías aéreas. 1995. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2001-2002. Esto genera una gran demanda médico-sanitaria y supone una de las mayores cargas sociales.CONTRERAS E. Madrid. hasta el punto de que esta enfermedad desaparecería si se dejara de fumar. Además. Barcelona Ed. y 14/100... Organización Colegial de Enfermería. 2000. Madrid. BULECHER GM.Proyecto IBERPOC: un estudio epidemiológico en España. con la aparición de tos crónica y expectoración. Este proceso está caracterizado por la obstrucción total o parcial del flujo aéreo espiratorio con hipoxemia e/o hipercapnia. dando lugar a su destrucción. a la que suelen asociarse infecciones respiratorias.T.JEREZ ROJAS R.1%.. RIGOL i CUADRA A.. Ed.J. Ed.. 8.. 1995.9%.: Plan de Cuidados Estandarizado para el Paciente Psicótico.: Intervención enfermera en la persona en coma y su familia.A. 16-22.A. las partículas de menor tamaño alcanzan las zonas más periféricas del pulmón.: Planes de Cuidados Enfermeros Estandarizados en Atención Primaria. Servicio Andaluz de Salud..: Diagnóstico de Enfermería.. 1986. la prevalencia de la EPOC va aumentando. Rev. • Gran coste económico. Inquietudes. Alter S.. Rev. de carácter crónico. 10.M. BIBLIOGRAFÍA 1. que es irreversible y lentamente progresivo (10). la prevalencia en hombres fue del 14.8% en exfumadores y 4.: Nanda. SÁNCHEZ CRIADO V.PANCORBO HIDALGO P. 24 (3): 219-224. 12. 1997. 5. Interamericana. 1996. Ello favorece la aparición de infecciones de repetición (catarros continuos).000 habitantes varones (5ª causa de muerte común). 1999. 6. 22.000 habitantes para las mujeres (séptima causa de muerte) (12). La EPOC es un problema sociosanitario de primer orden: • Uno de cada cinco españoles varones mayores de 65 años tiene EPOC. por originar: • Disminución de la calidad de vida. Distrito Sanitario Costa del Sol. et al..LUIS RODRIGO M. 11.LÓPEZ MEDINA I.: Diagnósticos de Enfermería. Rev. Harcourt S. 4.3% y en mujeres del 3. • Es la causa más común de insuficiencia respiratoria. con unas tasas del 15% en fumadores. 7: 21. Taxonomía NANDA.AGUARÓN GARCÍA M. Simultáneamente.L.DÍEZ IARRILLA J. Síntesis.UGALDE APALATEGUI M.GORDON M.: Plan de Cuidados Estandar para pacientes con " Alteración de la función respiratoria". Madrid. 23 (10): 688-694.CARPENITO LINDA J. dado su incremento del consumo del tabaco. Ed. aumentando la producción de moco e impidiendo su eliminación. et al. Los resultados del estudio epidemiológico IBERPOC (11). 435-459. • Absentismo laboral importante. 2. Entre las conclusiones del estudio destaca que la EPOC es una enfermedad muy frecuente en España. 2001 7.1% en no fumadores. (Comité editorial).: Diagnósticos de Enfermería.LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA La EPOC es un proceso heterogéneo caracterizado por una reducción de los flujos espiratorios máximos y en la capacidad de vaciamiento de los pulmones y por una limitación al flujo aéreo. siendo en nuestro país la responsable de una tasa anual de 60 muertes por 100. Plan de Cuidados. Inquietudes.asmayepoc.A.: Paciente Postquirúrgico. ponen de manifiesto que la prevalencia de la EPOC en nuestro país es del 9. • En España genera un gasto de 160 mil millones de pesetas al año... sobretodo en invierno. 9.. Málaga.. El consumo de tabaco es el principal responsable del desarrollo de la EPOC.com 12. En http://www. cuando ya se ha producido un daño pulmonar irreversible.L.A. et al. 2000. Mosby/ Doyma S. Madrid... Sus manifestaciones aparecen de forma tardía.McCLOSKEY J.23.. Rol 2001. Masson S. Ed. • En mujeres. Rev. 3. 3 . Barcelona. Rol Enf. generalmente a partir de la quinta década de la vida.

00110 disnea secundaria a la movilidad.  Participará activamente en los comportamientos sanitarios prescritos o deseados. muerte m/p angustia. 00126 • Conocimientos deficientes r/c su proceso  El paciente conocerá el proceso de enfermedad. momento y r/c momento del traslado y circunstancias destino de traslados en caso de que se realicen.5614 3S-5612    Ayuda con los autocuidados: baño/higiene. TRASLADO Y ALTA.  El paciente conocerá el efecto pernicioso de la inhalación de humo y el tabaquismo crónico.  Manifestará una disminución o desaparición de la sensación de amenaza ante la fuente de temor. 2. 00108 • Déficit de autocuidados: baño/higiene. Establecimiento de objetivos comunes. dolor y  El paciente identificará las causas de su temor. 00148 • Temor r/c su proceso. incertidumbre y así como los recursos disponibles para tendencia al aislamiento. NECESIDAD DE HIGIENE Y CONFORT. respecto a su enfermedad. 6Yb-7960 1C -0960 6Y. m/p sentimiento de servicios que presta la institución. cambio de ambiente y rutinas y  Conocerá las herramientas necesarias (técnicas desconocimiento del lugar de recepción. CÓDIGO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA OBJETIVOS 00146 • Ansiedad r/c desconocimiento de la  El paciente conocerá la dinámica de la unidad y dinámica de la unidad. Enseñanza: Actividad/ Ejercicios prescritos. NECESIDAD DE INGRESO. ejercicios respiratorios) para interrumpir/controlar la progresión del estrés relacionado con el cambio de entorno. Planificación del alta.  El paciente conocerá el nombre del personal que le atiende.  Entenderá el aseo diario como fuente de salud y INTERVENCIONES  Cuidados de enfermería al ingreso.) m/p creencias erróneas síntomas y procedimientos para su control.  Implicación familiar. afrontarlas.7370      Enseñanza proceso de enfermedad. r/c se mostrará satisfecho de su aspecto personal.  El paciente tratará de corregir las alteraciones en su conducta alimentaria. las causas y factores que contribuyen a los ejercicio. 00149 • Riesgo de síndrome de estrés del traslado  El paciente conocerá circunstancias. 1F-1801 . de acuerdo a sus limitaciones. de relajación.PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PARA EL PACIENTE CON EPOC 1. patológico y estilo de vida (nutrición. Transporte.  El paciente manifestará un aumento del bienestar físico y psíquico.  Presencia. Enseñanza dieta prescrita.  Facilitar las visitas.  Potenciación de la capacidad de hacer frente a las situaciones difíciles. 3S-5602 3O-4490 3O.4410 3S. evolución.  La familia colaborará durante el proceso.  Documentación.  El paciente mantendrá una higiene adecuada y 00109 vestido/arreglo personal y uso del w. del mismo. CÓDIGO 6Y -7310 6Yb-7920 3R -5230 5X -7110 6Y-7560 3R -5340  Intercambio de información de cuidados sanitarios.c.  Dejará de fumar y encontrará mecanismos de adaptación alternativos. etc. malestar e inquietud. Ayuda para dejar de fumar.  El paciente incluirá la actividad/ ejercicio en su rutina diaria.  La familia aprenderá las tareas que deba realizar en el ámbito doméstico.

No experimentará incomodidad oral durante la  ingesta de sólidos/líquidos. administración de oxigeno. NECESIDAD DE NUTRICIÓN. halitosis e incomodidad a  la ingesta de líquidos/sólidos.incapacidad física y trastornos de la movilidad. demostrando capacidad para utilizar los aparatos adaptativos para la misma. cognitivo y/o muscular m/p la incapacidad de efectuar las actividades relacionadas con la higiene personal. El paciente manifestará mejoría de su dolor. sequedad de boca. El paciente realizará su propia higiene en la medida de lo posible. La familia ayudará al paciente en su higiene cuando éste no sea capaz de realizarla por sí solo. Demostrará las habilidades necesarias para el  aseo diario. . así  como los factores/actividades que inciden sobre el mismo. Realizará las actividades planificadas. El paciente identificará la fuente de su dolor. Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal. efectos secundarios del uso de alguna medicación  seguidos de una higiene bucal ineficaz m/p lesiones bucales. mostrando interés y satisfacción con su ejecución a pesar de las limitaciones.     00045 • Deterioro de la mucosa oral r/c respiración  bucal. Adquirirá las habilidades necesarias para vestirse y para el arreglo personal. trabajo respiratorio. malestar. Cuantificará objetivamente su dolor. El paciente y familia conocerán el uso terapéutico de métodos de alivio del dolor. 1E-1400 3. efectos secundarios de la medicación (úlcera yatrogénica. motivación.. osteoporosis. 1F-1710 Actuación ante el dolor. La familia dará apoyo y atención durante la experiencia dolorosa del paciente. 1F-1802 Mantenimiento de la salud bucal. deterioro  perceptivo. El paciente conocerá los efectos colaterales de algunas medicaciones y tratamientos en relación con la sequedad de boca. edemas.  00133 •      bienestar.  Dolor crónico r/c atrofia muscular de extremidades. de forma independiente. La persona demostrará una mayor habilidad en el uso del w. Valorará la respuesta de la medicación para el alivio del dolor.c. Recuperará o mantendrá la integridad de la mucosa oral.) y traumatismos por tos m/p sensación displacentera indicada por el paciente. hasta alcanzar su máximo nivel de independencia. para conseguir una higiene oral correcta..

1K -3200  00102 • Déficit de autocuidado: alimentación r/c  falta de interés por la alimentación y astenia m/p disminución de la ingesta  diaria. respirar y conservar energía de forma eficaz. Realizará ejercicios horarios de respiración profunda (suspiros) y sesiones de tos según lo necesite. inapetencia secundaria a tratamientos. Alimentación. 2K -3160 2K -3250 2K -3230 4U -6140 2K -3140 . durante y tras la ingesta de alimentos. 3O-4420 4. 00030 • Deterioro del intercambio gaseoso r/c  respiración rápida y superficial que disminuye el tiempo y el área de  intercambio gaseoso m/p cianosis. Control de las vías aéreas. El paciente toserá de forma eficaz con las mínimas molestias.   00031 • Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c  aumento de las secreciones que impiden efectuar una respiración profunda y tos productiva m/p un acúmulo de las mismas en el árbol respiratorio con aparición de  ruidos respiratorios anormales. 2G -1920 2K -3320 2K -3390      Aspiración de las vías aéreas. El paciente conocerá la posición idónea para minimizar el esfuerzo respiratorio. El paciente realizará una demostración práctica de métodos y ejercicios respiratorios para toser. La familia colaborará en el régimen dietético adecuado. disnea durante la comida. Oxigenoterapia. La familia identificará signos de alarma en el deterioro de la función respiratoria.1050  Precauciones para evitar la aspiración. Náusea r/c acúmulo de secreciones.    Control y seguimiento nutricional. Actuación en urgencias vitales. El paciente conocerá el beneficio de la administración de oxigeno. a la vez que previene el “pulmón perezoso”. Valorará la conveniencia de tomar alimentos “a dedo” para favorecer su independencia. El paciente mantendrá una postura adecuada  que favorezca la deglución y digestión de los alimentos. El paciente llevará a cabo el plan de  alimentación acordado. La familia colaborará con el plan establecido. así como las repercusiones de modificar el flujo de la oxigenoterapia pautada. Identificará el origen de la dificultad y los recursos con los que cuenta para compensarla/reducirla/superarla. hipoxia e hipercapnia. incapacidad física.00002 • 00134 • Desequilibrio nutricional: por defecto r/c deterioro del nivel de conciencia. cambios en el entorno y dieta habitual junto a un aumento de los requisitos de vitaminas/proteínas para su curación m/p una pérdida ponderal. Experimentará un aumento en la cantidad o tipo de nutrientes ingeridos. fatiga. Actuación ante la tos. El paciente experimentará una mejoría de la función respiratoria. distensión abdominal y postura inadecuada antes. Fisioterapia torácica.  Acuerdo con el paciente. 1D -1160 1D.  Logrará una adecuada hidratación y nutrición mediante la ingesta oral. Apoyo de la ventilación.   Control del equilibrio ácido-base.    El paciente dispondrá y usará dispositivos de  ayuda para comer y beber. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN.

). 2G -2080 . 2Ya-7690 2 I-2620 4V -6680 El paciente conocerá los síntomas del estreñimiento.00032 • Patrón respiratorio ineficaz r/c taquipnea/  bradipnea.). 5. Educación intestinal.  El paciente/familia identificará los signos y síntomas de la fiebre.. dieta inadecuada. disminución de los ruidos intestinales. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN. frecuencia inferior al patrón habitual y sensación de plenitud rectal. Ayuda con los autocuidados: aseo. aumento de la presión intraabdominal m/p  El paciente conocerá y realizará ejercicios signos indicadores de incontinencia específicos para fortalecer los músculos urinaria: olor y manchas de orina. cianosis. paciente. esfuerzo y dolor en la defecación.. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS 00005 • Riesgo de desequilibrio de la temperatura  La familia identificará signos y síntomas de corporal r/c posibles infecciones – alerta en la alteración de la temperatura del reinfecciones m/p fiebre. estreñimiento y disminución de la diuresis. 1B-0450 1F-1804 1B-0440  Cuidados de la Incontinencia Urinaria. imposibilidad de realizar en el ambiente hospitalario "su" ritual de defecación y falta de intimidad m/p cefalea ocasional. 00015 • Riesgo de estreñimiento r/c inmovilidad. 2M -3740  Control de líquidos/electrolitos. La familia identificará los signos de alerta en el proceso de salud/enfermedad del paciente.  respiración superficial.ansiedad m/p cianosis. hipoventilación/hiperventilación. 6. hipoxia. 1B-0610  Tratamiento de la fiebre. insuficiente ingesta de líquidos.  Vigilará las técnicas favorecedoras para la defecación y adoptará una posición adecuada para la defecación. Logrará una mejor función pulmonar de acuerdo a su patrón respiratorio. pélvicos. confusión. 00025 • Riesgo de desequilibrio de volumen de     Actuación ante estreñimiento/impactación. y el uso idóneo de los músculos accesorios y posturas corporales..   00024 Alteración de la perfusión tisular cardiopulmonar.  El paciente manifestará ausencia o disminución de molestias al realizar las deposiciones. 2K -3350    Interpretación de datos de laboratorio. dispepsia.estrés emocional.  Control y seguimiento respiratorio. cerebral. efectos de la medicación. disnea. periférica.  Mantendrá un régimen de actividad física adecuado a su proceso. gastrointestinal y renal r/c disminución del oxigeno circulante y retención de dióxido de carbono m/p disminución de la función cardíaca. Disminuirá el trabajo respiratorio mediante la enseñanza de ejercicios respiratorios adecuados (labios fruncidos. Vigilancia periódica de los signos vitales. hipercapnia e hipersomnia. •  El paciente experimentará una mejoría de su patrón respiratorio. Control y seguimiento neurológico. tos improductiva y/o círculo vicioso disnea .  Mantendrá una eliminación intestinal adecuada y acorde con sus hábitos intestinales normales.  Conocerá los hábitos higiénico-dietéticos adecuados para la prevención del estreñimiento.. El paciente conocerá e identificará signos de deterioro circulatorio (cianosis. edema. 00017 • Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c tos  La persona experimentará una disminución o intensa y persistente que produce un desaparición de la incontinencia urinaria.

El paciente/familia identificará signos y síntomas de complicaciones que deben comunicar al personal sanitario. color intenso de orina y menor ritmo de diuresis. disminuir o  controlar los factores causales.  El paciente mantendrá un régimen de actividad física de acuerdo a su proceso.D. malestar. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN / INMOVILIZACIÓN.D.00099 • líquidos (por defecto) r/c deshidratación debido a la menor ingesta de líquidos. presión arterial. cognitivo y/o neuromuscular.  Mantendrá el mayor grado de autonomía en las A. Fomento del ejercicio. Pondrá en práctica de forma progresiva el plan pactado para recuperar la autonomía en las áreas de salud. detección tardía de síntomas y/o falta de voluntad m/p no seguimiento del tratamiento y/o controles periódicos. Facilitar la responsabilidad propia. descanso/trabajo. 00092 • Intolerancia a la actividad r/c hipoxia m/p  Mostrará una disminución en los signos de incapacidad física para llevar a cabo las hipoxemia en relación con el aumento de la Actividades de la Vida Diaria. resistencia de las extremidades. fr. El paciente conocerá las habilidades y  conocimientos para eliminar. El paciente y familia conocerá los cuidados de seguimiento.  Hará una demostración de las medidas para incapacidad física. Terapia de ejercicios: deambulación. disnea.  Asesoramiento. (por exceso) r/c aumento del líquido circulante y disminución de la función renal m/p potencial alteración hidroelectrolítica. 3R -5240 3O-4480     7.V. 00085 • Deterioro de la movilidad física r/c astenia. aumentar la movilidad.  La familia apoyará y dará ánimo al paciente en sus logros. NECESIDAD DE ACTIVIDAD / EJERCICIO.  El paciente manifestará signos de alerta: sequedad de mucosas. 1A-0226   Terapia activa. actividad. 8. 1A-0180 .). Identificará los factores que reducen su capacidad para la deambulación. (pulso. (A. deterioro perceptivo. Mantenimiento inefectivo de la salud r/c falta de conocimientos y habilidades acerca de su proceso. un manejo inadecuado de recursos. edema en zonas declives. 1A-0221  Terapia de ejercicios: control muscular.  El paciente conocerá y hará uso de dispositivos de ayuda cuando los precise. 00088 • Deterioro de la deambulación r/c  incapacidad física para caminar m/p disnea de esfuerzo.  El paciente conocerá las técnicas de control de la respiración que disminuyen la disnea de esfuerzo.V. sed. 00093 • Fatiga r/c con la atrofia muscular de las  El paciente mantendrá y aumentará la fuerza y extremidades m/p debilidad. respiratoria). pérdida de fuerza progresiva y cansancio  El paciente planificará y convendrá períodos de intenso. 3O-4310 1A-0200  Manejo/Control de la energía.

)  4V-6540 Control de infecciones. Cuidados del catéter central insertado 2N-4220 periféricamente.) para dormir y mantenidas en el tiempo. etc. Cuidados de reposo en cama. El paciente portador de un catéter venoso  (central/periférico) gozará de las medidas de  seguridad necesarias para evitar las complicaciones del mismo. recuperará o aumentará la amplitud de movimientos articulares... limitación de visitas. Adoptará una posición corporal adecuada para el ejercicio de actividades. 1C-0740 Terapia de Ejercicios: Movilidad articular. El paciente conocerá y comunicará de los signos y síntomas de infección que puedan aparecer. Identificará conjuntamente las actividades que puede realizar de forma autónoma. El paciente disfrutará de cierta autonomía. La familia colaborará con el paciente en intervenciones específicas encaminadas a reducir su dependencia (ayuda en la movilización. Doble almohada. aquellas en las que requiere colaboración y el nivel de estas actividades. y baja disponibilidad de O2 tisular  m/p resistencia a intentar movimiento. 1A-0224 9. Realizará el plan de ejercicios físicos activos y/o  pasivos. afectación de la coordinación y  compromiso en la capacidad para moverse intencionadamente dentro del ambiente. con la finalidad de conseguir el mismo estado previo a su ingreso. El paciente conocerá y entenderá la necesidad de adoptar medidas restrictivas.). algunas actividades de suplencia. disminución de la fuerza central o de la masa muscular y resistencia a movimiento activo/pasivo.   00091 • 00040 • Deterioro de la movilidad en la cama r/c ortopnea. El paciente aumentará progresivamente la dificultad e intensidad de los ejercicios. según sus posibilidades. Riesgo de síndrome de desuso r/c fatiga. El paciente se fijará objetivos realistas.        Utilizará ropa y calzado adecuado. 00004 • Riesgo de infección r/c aumento de  secreciones y menor fluidez de las mismas (incapacidad para la expulsión). respecto a determinadas patologías si se estima necesario.  limitación de la amplitud de los mismos..flapping. . aumento de los microorganismos en el ambiente junto con desconocimiento para evitar la  exposición a los mismos.. NECESIDAD DE SEGURIDAD. Adquirirá la habilidad suficiente para el manejo de equipos de ayuda de acuerdo con la necesidad y su estado. El paciente mantendrá. en determinadas ocasiones. Dispondrá de una cama confortable. El paciente será inmunizado. tales como aislamientos.. mayor riesgo de transmisión persona a persona y pruebas  diagnósticas o tratamientos invasivos (inserción vía venosa. inmovilidad. intolerancia al decúbito e incapacidad física m/p necesidad de adoptar posiciones especiales (SemiFowler. cateterismo vesical. El paciente recobrará/aumentará su capacidad  de movilización..

 Riesgo de asfixia r/c aumento de las  secreciones y la disminución de fluidez de las mismas. incontinencia. efectos secundarios de algunas medicaciones y alteraciones del  estado de consciencia. 1K-3200 . El paciente sabrá orientarse en su entorno. El paciente evitará los alimentos en forma líquida y los agentes espesantes. El paciente realizará pequeños movimientos. neuromuscular y/o cognitivo (estados confusionales) que puede conducir a crisis de agitación psicomotriz y caídas accidentales     00046 •  Riesgo de deterioro de la integridad  cutánea r/c inmovilidad.00035 00038 • Riesgo de lesión y traumatismo r/c descalcificación ósea secundaria a corticoterapia.   00036 • 00049 • Riesgo de aspiración r/c dificultad en la  deglución y disnea producida al comer. nutrición inadecuada. modificando los puntos de apoyo en la medida de sus posibilidades. Dispondrá de dispositivos de protección en caso necesario. El paciente aprenderá a toser de una forma eficaz. 2L-3540  Control de las vías aéreas. El paciente adoptará sistemáticamente la posición más adecuada. El paciente realizará una ingesta de líquidos adecuada. troceando previamente los alimentos en porciones pequeñas. NECESIDAD DE REPOSO / SUEÑO.   Vigilancia: Seguridad. El paciente no presentará enrojecimientos ni pérdida de la integridad cutánea. El paciente adoptará una posición vertical o lo más elevada posible antes.   10. El paciente dispondrá de una cama seca y sin arrugas. El paciente identificará los factores de riesgo de lesión traumática. durante y después de comer. El paciente siempre se alimentará. para que el potencial de ventilación sea el máximo posible. El paciente gozará de un ambiente seguro. Prevención de caídas. 2K-3140  Precauciones para evitar la aspiración. unida a la incapacidad para  expulsarlas de forma efectiva. El paciente utilizará de la forma correcta los inhaladores prescritos. 4V-6654 4V-6490  Prevención de las Ulceras por Presión. Reducirá el riesgo de lesión durante el sueño. deterioro perceptivo.

cansancio y disminución del estado de vigilia e hipersomnia diurna.  El paciente identificará factores que repercutan en el sueño. entorno desconocido y ruidoso. La persona expresará una mayor satisfacción con el número de horas de sueño y el descanso obtenido durante ellas. El paciente expresará si alguna de las prácticas hospitalarias entran en conflicto con sus creencias. Actuación Ambiental: Comodidad.   Apoyo espiritual 3R -5420  . Aumentará la cantidad y la calidad del patrón de descanso. estrés emocional. cambios en el ritual de irse a dormir. El paciente contestará correctamente a las preguntas referentes al lugar y tiempo donde se encuentra. Realizará plan de actividad diurna en función de su capacidad física para mantenerse ocupado y despierto..00095 • Deterioro del patrón de sueño r/c disnea. 4 V-6580   00067 • Riesgo de sufrimiento espiritual r/c  separación del sistema de apoyo religioso. Identificará medidas de comodidad y favorecedoras del sueño. NECESIDAD DE RELACIÓN / COMUNICACIÓN.. el paciente informa de dificultad para conciliar el sueño.   El paciente expresará su patrón normal de  sueño. cambio en el ritmo circadiano. El paciente dispondrá de un ambiente seguro. El paciente realizará (si procede) sus prácticas religiosas. La familia/paciente dispondrá de la suficiente información acerca de las circunstancias y uso de la contención.  durante el tiempo que permanezca la contención. Expresará su satisfacción religiosa y/o espiritual. crisis de apnea y sueño no reparador m/p adopción de posturas especiales para poder dormir (doble almohada.). El paciente tendrá la adecuada vigilancia. Dispondrá del adecuado movimiento. ortopnea. La familia colaborará con el plan establecido para conseguir los objetivos marcados.        11. Semi-Fowler. Inducción al sueño. 00128 • Confusión aguda r/c hipoxemia m/p  inquietud motora y cuadros de agitación psicomotriz. falta de intimidad o incapacidad para  practicar los ritos espirituales. realización de ronquidos. 1E-6482 1F-1850 Sujeción física. tos. o letargo – coma. El paciente expresará (si así lo deseara) sus  necesidades espirituales. La familia/sistema de apoyo colaborará en facilitarle la visita del sacerdote y/o líder espiritual. dentro de los límites que imponga la contención.

estados de ánimo negativos. enojo. donación de órganos. abandonarlo. dependencia.  El paciente conocerá las repercusiones de modificar el flujo de 02 pautado. administración y/o autoadministración para aprender. en la administración de medicación.  Establecerá una relación terapéutica adecuada con las personas encargadas de su cuidado. frases de pérdida y disminución de la autoestima.. sentimientos de culpa y temor.  El paciente identificará haber integrado en su vida diaria el tratamiento prescrito. negación de pronóstico o algún tipo de información. asumiendo  • Baja autoestima situacional r/c el padecimiento de una patología crónica que le limita físicamente y le obliga a ingresos reiterados y frecuentes. etc. explicará y demostrará el uso correcto del material (inhaladores.  El cuidador principal sabrá identificar en su familiar signos de depresión.  El paciente identificará situaciones que alienten los sentimientos de logro personal y autoestima.  El paciente/cuidador comunicará a la enfermera los efectos colaterales negativos del tratamiento. conocerá y comprenderá los continuada del tratamiento prescrito para objetivos del tratamiento y las consecuencias de su patología crónica. vía correcta. 3R-5270 2H-2300 2N-4200 3S-5616 . su capacitación y administración de medicación (paciente derecho a decidir libremente los cuidados correcto. relajación. valores y creencias.  El paciente recibirá los tratamientos intravenosos de forma segura y reduciendo al mínimo la presentación de posibles complicaciones.. 00078 • Manejo inefectivo del régimen terapéutico  El paciente recibirá toda medicación siguiendo  Administración de medicación. fármaco correcto. 00080 personal y familiar r/c su propio sistema de de forma estricta los cinco principios de la  Terapia intravenosa. 00126 • Conocimientos deficientes r/c la  El paciente y familia manifestará su disposición  Enseñanza: medicamentos prescritos.00120 El paciente manifestará una disminución de los  Apoyo emocional. NECESIDAD DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN Y REQUERIMIENTOS DIAGNÓSTICOS.. correcta y hora correcta). obligándole a alterar su rol habitual y adoptar una situación dependiente m/p pensamientos negativos. 12.).. ansiedad. dosis de salud que desea recibir.  El paciente conocerá técnicas de autocontrol.  El paciente y familia colaborará de modo progresivo.  El paciente y familia conocerá. cámaras espaciadoras e incentivador) así como la técnica adecuada.  La familia conocerá las preferencias del paciente relacionadas con el proceso de muerte (morir en casa. testamento.

Discutir con el paciente las condiciones médicas que pueden afectar al peso. m/p miedo. desconfianza y  preocupación. El paciente cooperará/participará durante el procedimiento diagnóstico.   la responsabilidad del mismo. Todos los turnos Todos los turnos Mañana y S. Determinar la causa de la náusea y/o vómitos y tratarla convenientemente. Observar si hay náuseas y vómitos.P. Controlar la turgencia de la piel.00126 • Conocimientos deficientes r/c la rutina  relativa a las pruebas diagnósticas. Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no sean las de la alimentación. Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso. Analizar la respuesta emocional del paciente cuando se encuentra en situaciones que implican las comidas y comer. Enseñar al paciente y a la familia a planificar las comidas. si procede. coherentes con el nivel de gasto energético. ansiedad. descamada. Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas. Observar si la piel está seca. El paciente conocerá la rutina relativa a las  pruebas diagnósticas. 3S-5618 (Anexo 1) (Anexo 2) ANEXO 1 CONTROL Y SEGUIMIENTO NUTRICIONAL Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar la malnutrición. El paciente establecerá una relación terapéutica positiva con el personal encargado de llevar a cabo las pruebas diagnósticas. ACTIVIDAD FRECUENCIA RESPONSABLE 1D-1160 CODIGO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 Tratar con el paciente la relación que hay entre la ingesta de alimentos. El paciente/familia sabrá cuándo y dónde estarán disponibles los resultados. el ejercicio. la ganancia de peso y las pérdidas de peso. Comidas Comidas Si procede Mañana Comidas Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos E E E E + AE E E E E E E E . Enseñanza: procedimientos/tratamientos. con despigmentación.

con aristas. Pesar al paciente a intervalos adecuados. Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos Mañana y S. Disponer las condiciones ambientales optimas a la hora de la comida. Observar cualquier llaga.P. proteína total. esta quebradizas. estuvieran esponjosas. fatiga y debilidad.P. Vigilar los niveles de energía. magenta o crudo. Determinar si el paciente necesita dieta especial. Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento. Si precisa Comidas Ingreso Mañanas y/o S.12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Observar si el pelo está seco. Observar si la lengua es de color escarlata. Comprobar los niveles de linfocitos y electrolitos.P. Observar preferencias y selección de comidas. Observar las encías por si hubiera inflamación. Vigilar niveles de albúmina. es fino y resulta fácil de arrancar. Todos los turnos Todos los turnos Si procede Si procede Mañana y S. malestar. cedidas y con hemorragias. E E E E AE E E E E E E E + AE E E + AE . si se requiere. Observar si las uñas tienen forma de cuchara. hemoglobina y hematocrito. edema y papila hiperémica e hipertrófica de la lengua y de la cavidad bucal. Realizar consulta dietética.

TRASLADO Y ALTA Ansiedad Cuidados de enfermería al ingreso Documentación Potenciación de hacer frente a las situaciones difíciles Implicación familiar Temor Facilitar las visitas Presencia Riesgo de síndrome de estrés del traslado Intercambio de información de cuidados sanitarios Transporte Planificación del alta Conocimientos deficientes Enseñanza: proceso de enfermedad Ayuda para dejar de fumar Establecimiento de objetivos comunes Enseñanza: dieta prescrita Enseñanza: Actividad/Ejercicios prescritos II. Cese Enfermera . NECESIDAD DE NUTRICION Desequilibrio nutricional: por defecto Control y seguimiento nutricional Alimentación Náusea Precauciones para evitar la aspiración Déficit de autocuidado: alimentación Acuerdo con el paciente IV. NECESIDAD DE OXIGENACION Deterioro del intercambio gaseoso Control del equilibrio ácido-base Oxigenoterapia Apoyo de la ventilación Limpieza ineficaz de las vías aéreas Aspiración de las vías aéreas Actuación ante la tos Fisioterapia torácica Actuación en urgencias vitales Control de las vías aéreas Patrón respiratorio ineficaz Control y seguimiento respiratorio Alteración de la perfusión tisular Interpretación de datos de laboratorio Control y seguimiento neurológico Vigilancia periódica de los signos vitales V.ANEXO 2 Código 00146 6Y-7310 6Yb-7920 3R-5230 5X-7110 00148 6Y-7560 3R-5340 00149 6Yb-7960 1C-0960 6Y-7370 00126 3S-5602 3O-4490 3O-4410 3S-5614 3S-5612 00108 00109 00110 1F-1801 1F-1802 00045 1F-1710 00133 1E-1400 00002 1D-1160 1D-1050 00134 1K-3200 00102 3O-4420 00030 2G-1920 2K-3320 2K-3390 00031 2K-3160 2K-3250 2K-3230 4U-6140 2K-3140 00032 2K-3350 00024 2Ya-7690 2I-2620 4V-6680 00015 1B-0450 1F-1804 1B-0440 00017 1B-0610 F. NECESIDAD DE HIGIENE Y CONFORT Déficit de autocuidado: baño/higiene Déficit de autocuidado: vestido/arreglo Déficit de autocuidado: uso del w.c. Ayuda con los autocuidados: baño/higiene Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo Deterioro de la mucosa oral Mantenimiento de la salud bucal Dolor crónico Actuación ante el dolor III. NECESIDAD DE INGRESO. Inicio I. NECESIDAD DE ELIMINACION Riesgo de estreñimiento Actuación ante estreñimiento/impactación Ayuda con los autocuidados aseo Educación intestinal Incontinencia urinaria de esfuerzo Cuidados de la incontinencia urinaria Enfermera F.

NECESIDAD DE REPOSO/SUEÑO Deterioro del patrón del sueño Actuación ambiental: comodidad Inducción al sueño XI. Y ADMÓN. Inicio Enfermera F. NECESIDAD DE RELACION/COMUNICACION Confusión Aguda Sujeción física Riesgo de sufrimiento espiritual Apoyo espiritual Baja autoestima situacional Apoyo emocional XII. NECESIDAD DE ACTIVIDAD/EJERCICIO Deterioro de la deambulación Terapia de ejercicios: deambulación Intolerancia a la actividad Terapia de ejercicios: control muscular Fatiga Terapia activa Fomento del ejercicio VIII. NECESIDAD DE SEGURIDAD Riesgo de infección Control de infecciones Cuidados del catéter central insertado periféricamente. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN/INMOVILIZACIÓN Deterioro de la movilidad física Manejo/control de la energía Deterioro de la movilidad en la cama Cuidados de reposo en cama Riesgo de síndrome de desuso Terapia de ejercicios: movilidad articular IX. Y REQUER. Cese VI. Riesgo de lesión Riesgo de traumatismo Vigilancia: seguridad. DIAGNÓSTICOS Manejo inefectivo del régimen terapéutico personal Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar Administración de medicación Terapia intravenosa Conocimientos deficientes Enseñanza: medicamentos prescritos Conocimientos deficientes Enseñanza: procedimientos/tratamientos Enfermera REVISADO /DÍA .Código 00005 2M-3740 00025 2G-2080 00099 3R-5240 3O-4480 00088 1A-0221 00092 1A-0226 00093 3O-4310 1A-0200 00085 1A-0180 00091 1C-0740 00040 1A-0224 00004 4V-6540 2N-4220 00035 00038 4V-6654 4V-6490 00046 2L-3540 00036 2K-3140 00049 1K-3200 00095 1E-6482 1F-1850 00128 4V-6580 00067 3R-5420 00120 3R-5270 00078 00080 2H-2300 2N-4200 00126 3S-5616 00126 3S-5618 F. Prevención de caídas Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Prevención de las úlceras por presión Riesgo de asfixia Control de las vías aéreas Riesgo de aspiración Precauciones para evitar la aspiración X. DE MEDIC. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal Tratamiento de la fiebre Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos Control de líquidos/electrolitos Mantenimiento inefectivo de la salud Asesoramiento Facilitar la responsabilidad propia VII. NECESIDAD DE PREPAR.

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