PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PARA EL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

AUTORES FRANCISCO PEREIRA BECERRA. Enfermero. Supervisor de Atención Continuada. Complejo Hospitalario de Jaén. Hospital Universitario Princesa de España. ANTONIO BARRANCO MARTOS. Enfermero. Unidad de Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Jaén. Hospital Universitario Princesa de España.

CORRESPONDENCIA Correo electrónico: abm306@yahoo.es, abm306@hotmail.com. Correo Postal: Calle del Cierzo, nº 19. Cod. Postal 23002. Jaén. Teléfono: 953008156-57 RESUMEN Este plan de cuidados está especialmente ideado para ser aplicado a pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, aunque pensamos puede ser utilizado en otros procesos respiratorios. En él hemos tratado de identificar los problemas más prevalentes que presentan los pacientes aquejados de esta afección, expresados como diagnósticos de enfermería codificados, siguiendo la taxonomía NANDA, dispuestos según el modelo de necesidades de Virginia Henderson, adaptado a nuestra praxis enfermera en atención hospitalaria. A estos diagnósticos se llega mediante un contacto inicial con el paciente a través de la cumplimentación del Informe de Valoración de Enfermería al Ingreso instaurado en el centro y diseñado sobre la base del mismo modelo. Los objetivos se plantean como objetivos del paciente, es decir, resultados a alcanzar por el paciente. Para alcanzar estos objetivos, enfermería realiza una serie de intervenciones definidas en la Clasificación de Intervenciones de Enfermería y dentro de cada intervención elegida se han codificado las actividades. Así mismo, en cada actividad se indica con la frecuencia que debe realizarse y el responsable de su ejecución; por razones de extensión no es posible su publicación integra. El plan de cuidados será necesario individualizarlo según las necesidades particulares de cada paciente y se instaurará en las primeras 24 horas del ingreso del paciente, las revisiones al plan se realizaran cada 48 horas, manteniendo las intervenciones indicadas si persiste el problema o cesándolas si se ha resuelto el mismo, según evolucione el proceso hasta el alta. PALABRAS CLAVE EPOC, enfermería, seguimiento cuidados, diagnósticos NANDA, intervenciones CIE, actividades codificadas. This Care Plan is especially designed to be applied to patients of “Chronic Lung Obstruction Illness”, although we think that it can be used for other respiratory diseases. With this plan, we have tried to identify the most common problems present in all patients suffering from this disease, expressed as codified nursing diagnosis, following Nanda Taxonomy and displayed according to Virginia Henderson’s model of needs and adapted to our nursing praxis in hospital care. These diagnosis are reached through an initial contact with the patient after filling out the nursing Assessment of Entry Form which has been established in the centre and designed after the same model. Objectives are set as patient’s objectives, i.e., the results to be reached by the patient. In order to reach these objectives, the infirmary makes a series of interventions defined in the classification of infirmary interventions and for each chosen intervention the activities have been codified. Likewise, the frequency in which the intervention must be made and the responsible for its administration are also indicated in each activity. However, due to its long extension the full-length version cannot be published. The Care Plan will need to be individualized according to the particular needs of each patient and will be established within the first 24 after the patient has gone into hospital. The plan will be reviewed every 48 hors maintaining the indicated interventions if the problem persists or stopping them if the result is the same according of the evolution of the process until the departure of the patient.

1

pero en el anexo 1 se desarrolla una de las intervenciones. de cese y revisado. . . Las revisiones al plan se realizaran cada 48 horas. a la suplencia de las necesidades básicas o bien a facilitar el confort y bienestar de la persona enferma y su familia. se ha utilizado la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE. Dentro de cada intervención elegida se han codificado todas las actividades.Finalmente evaluar los resultados del plan establecido.Determinar las necesidades básicas que presentan en común los pacientes con EPOC.Favorecer la coordinación entre los diferentes servicios que inciden sobre el paciente. En esta circunstancia los cuidados de enfermería cobran una especial relevancia y obligan a proporcionar unos cuidados excelentes. . Y para los diagnósticos de enfermería que reflejen una situación de riesgo.Prevenir complicaciones y riesgos. . . Con la aplicación de este plan pretendemos conseguir los siguientes objetivos generales (10): .INTRODUCCIÓN El proceso de enfermedad junto a la falta de control del entorno expone a la persona enferma a una importante situación de vulnerabilidad física y psicológica. Así mismo. permite evaluar la calidad de los cuidados prestados y modificar actividades o su frecuencia de realización (2). . es decir. en todos ellas se indican la frecuencia con que deben realizarse y el responsable de su ejecución (9). ya que está totalmente demostrado que su utilización disminuye la conversión de estos en problemas reales (7).Suplir los déficit de autocuidados de los pacientes o de su cuidador principal.Seleccionar los diagnósticos de enfermería prevalentes en el paciente con EPOC.Realizar las necesidades de cuidados derivadas de las intervenciones de otros profesionales. Se trata pues de identificar los aspectos a cuidar desde una determinada perspectiva. .Adaptar los actuaciones de enfermería a la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). Los problemas detectados se han expresado como diagnósticos de enfermería codificados.NIC) (8). Su planificación puede ir dirigida al mantenimiento de la vida. El proceso de selección definitivo de diagnósticos se realizó mediante un listado inicial de posibles diagnósticos enfermeros para este tipo de pacientes. El plan de cuidados se instaurará en las primeras 24 horas del ingreso del paciente. resultados a alcanzar por el paciente en los diagnósticos de enfermería. A esta serie de diagnósticos se llega mediante un contacto inicial de la enfermería de la unidad con el paciente a través de la cumplimentación del Informe de Valoración de Enfermería al Ingreso instaurado en el hospital y diseñado sobre la base del mismo modelo enfermero. se ha aplicado la nueva nomenclatura y codificación de la revisión 2001-2002 (6). Para unificar las intervenciones. . Las intervenciones nos indican lo que " hay que hacer" para conseguir el objetivo deseado. . 2 . Por razones de extensión no es posible su publicación integra. La sistematización de los cuidados habituales constituye una herramienta eficaz en la atención individualizada de estos pacientes.Facilitar la continuidad de cuidados entre niveles asistenciales. intervenciones. fecha de inicio. Los objetivos se plantean como objetivos del paciente. manteniendo las intervenciones indicadas si persiste el problema o cesándolas si se ha resuelto el mismo. bienestar y seguridad al paciente.Promover actitudes adaptativas ante su proceso. se realizaran determinadas intervenciones preventivas. que en algunos casos han sido entresacadas de otras intervenciones no incluidas en el plan y otras actividades han sido adaptadas a las necesidades y recursos del hospital. que incluye diagnósticos. que al mismo tiempo. . desde su ingreso. Para la consecución de dichos objetivos se establece la adecuación y realización de determinadas intervenciones con sus correspondientes actividades. El plan de cuidados será necesario individualizarlo según las necesidades particulares de cada paciente.Dirigir y orientar al paciente y su familia para superar una crisis de salud en el domicilio. Los problemas reales detectados y definidos se trataran de resolver con las intervenciones de enfermería adecuadas. según evolucione el proceso hasta el alta. En el anexo 2 se muestra el registro de instauración y seguimiento del plan de cuidados. Posteriormente se les entrego como cuestionario a los enfermeros que más han trabajado con este tipo de pacientes (Medicina Interna y UCI) para que puntuaran en una escala del 4 (mayor frecuencia) al 1 (menor frecuencia) los diagnósticos de enfermería prevalentes en estos pacientes. . Así mismo nos marcamos los objetivos específicos: .Satisfacer dichas necesidades detectadas. dirigidos a garantizar su seguridad. siguiendo la taxonomía NANDA (4.5). Un plan de cuidados estandarizado define el plan de acción de cuidados genéricos que serán necesarios para todos o para la mayoría de los pacientes que sufren un problema de salud específico o están sometidos a un procedimiento diagnóstico o terapéutico determinado (3). estos se han dispuesto según las necesidades de Virginia Henderson adaptadas a la praxis enfermera de atención hospitalaria.Proporcionar confort. así como la firma de la enfermera que indica determina el diagnóstico y las intervenciones. mantener su dignidad como persona y prevenir sus complicaciones(1).

J.A. 5.: Paciente Postquirúrgico. Los resultados del estudio epidemiológico IBERPOC (11).000 habitantes varones (5ª causa de muerte común). 3. El consumo de tabaco es el principal responsable del desarrollo de la EPOC. Rol Enf.. 1996. 1986.. 1997. et al.UGALDE APALATEGUI M..A.LÓPEZ MEDINA I. • Gran coste económico. Inquietudes. • Absentismo laboral importante.23. Entre las conclusiones del estudio destaca que la EPOC es una enfermedad muy frecuente en España. Madrid. la prevalencia en hombres fue del 14. dando lugar a su destrucción. Masson S. 1995. Taxonomía NANDA. aumentando la producción de moco e impidiendo su eliminación. Rol 2001..A. Málaga. 23 (10): 688-694. et al.PANCORBO HIDALGO P. 3 .CARPENITO LINDA J.: Intervención enfermera en la persona en coma y su familia.T. por originar: • Disminución de la calidad de vida. 11. Ed.. a la que suelen asociarse infecciones respiratorias. y 14/100. Simultáneamente.LUIS RODRIGO M. 6. Madrid. dado su incremento del consumo del tabaco. BIBLIOGRAFÍA 1.: Problemas clínicos en el Aparato Respiratorio. 2000. En http://www.. cuando ya se ha producido un daño pulmonar irreversible. 12.JEREZ ROJAS R.. las partículas de menor tamaño alcanzan las zonas más periféricas del pulmón. (Comité editorial). Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2001-2002. La EPOC es un problema sociosanitario de primer orden: • Uno de cada cinco españoles varones mayores de 65 años tiene EPOC.. El humo del tabaco actúa como irritante para las vías aéreas. Rev.asmayepoc. con la aparición de tos crónica y expectoración.1%. Síntesis. Servicio Andaluz de Salud. Alter S.149-173.L.. siendo en nuestro país la responsable de una tasa anual de 60 muertes por 100. Ello favorece la aparición de infecciones de repetición (catarros continuos). hasta el punto de que esta enfermedad desaparecería si se dejara de fumar. 1999. Además.com 12. Harcourt S. 7: 21.: Nanda.. Madrid.: Diagnóstico de Enfermería.: Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE).: Diagnósticos de Enfermería.8% en exfumadores y 4.L. 2001 7. SÁNCHEZ CRIADO V. 9.McCLOSKEY J.: Plan de Cuidados Estandar para pacientes con " Alteración de la función respiratoria". Rev.: Diagnósticos de Enfermería.9%.. 22.: Plan de Cuidados Estandarizado para el Paciente Psicótico. 2. 24 (3): 219-224. 4.. sobretodo en invierno. Rev.. la prevalencia de la EPOC va aumentando. Madrid.CONTRERAS E. Inquietudes. Mosby/ Doyma S.LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA La EPOC es un proceso heterogéneo caracterizado por una reducción de los flujos espiratorios máximos y en la capacidad de vaciamiento de los pulmones y por una limitación al flujo aéreo. Organización Colegial de Enfermería. con unas tasas del 15% en fumadores. 10. et al. que es irreversible y lentamente progresivo (10). Distrito Sanitario Costa del Sol. Interamericana..GORDON M. Rev. Barcelona. Barcelona Ed. Plan de Cuidados. BULECHER GM. 2000.AGUARÓN GARCÍA M.000 habitantes para las mujeres (séptima causa de muerte) (12). 16-22. RIGOL i CUADRA A.Proyecto IBERPOC: un estudio epidemiológico en España.M. 1995.. Ed. 8. Sus manifestaciones aparecen de forma tardía.3% y en mujeres del 3.. • Es la causa más común de insuficiencia respiratoria. ponen de manifiesto que la prevalencia de la EPOC en nuestro país es del 9. Esto genera una gran demanda médico-sanitaria y supone una de las mayores cargas sociales. • En España genera un gasto de 160 mil millones de pesetas al año.1% en no fumadores.A.. Ed. generalmente a partir de la quinta década de la vida. 435-459. • En mujeres. Ed. Este proceso está caracterizado por la obstrucción total o parcial del flujo aéreo espiratorio con hipoxemia e/o hipercapnia.DÍEZ IARRILLA J. de carácter crónico.: Planes de Cuidados Enfermeros Estandarizados en Atención Primaria.

momento y r/c momento del traslado y circunstancias destino de traslados en caso de que se realicen. de relajación.  Potenciación de la capacidad de hacer frente a las situaciones difíciles. 1F-1801 . ejercicios respiratorios) para interrumpir/controlar la progresión del estrés relacionado con el cambio de entorno. dolor y  El paciente identificará las causas de su temor.  La familia colaborará durante el proceso. 6Yb-7960 1C -0960 6Y. TRASLADO Y ALTA.  Facilitar las visitas. 00148 • Temor r/c su proceso.  El paciente conocerá el nombre del personal que le atiende. 00108 • Déficit de autocuidados: baño/higiene.4410 3S. cambio de ambiente y rutinas y  Conocerá las herramientas necesarias (técnicas desconocimiento del lugar de recepción. NECESIDAD DE HIGIENE Y CONFORT.  El paciente tratará de corregir las alteraciones en su conducta alimentaria. patológico y estilo de vida (nutrición. etc. Ayuda para dejar de fumar.  Documentación. CÓDIGO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA OBJETIVOS 00146 • Ansiedad r/c desconocimiento de la  El paciente conocerá la dinámica de la unidad y dinámica de la unidad.PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PARA EL PACIENTE CON EPOC 1.  Manifestará una disminución o desaparición de la sensación de amenaza ante la fuente de temor. respecto a su enfermedad. CÓDIGO 6Y -7310 6Yb-7920 3R -5230 5X -7110 6Y-7560 3R -5340  Intercambio de información de cuidados sanitarios. 00149 • Riesgo de síndrome de estrés del traslado  El paciente conocerá circunstancias. 3S-5602 3O-4490 3O. del mismo. incertidumbre y así como los recursos disponibles para tendencia al aislamiento. muerte m/p angustia.  El paciente manifestará un aumento del bienestar físico y psíquico.  Presencia.) m/p creencias erróneas síntomas y procedimientos para su control. Establecimiento de objetivos comunes.  Participará activamente en los comportamientos sanitarios prescritos o deseados.  Dejará de fumar y encontrará mecanismos de adaptación alternativos.5614 3S-5612    Ayuda con los autocuidados: baño/higiene. Enseñanza dieta prescrita. de acuerdo a sus limitaciones.7370      Enseñanza proceso de enfermedad. r/c se mostrará satisfecho de su aspecto personal.  El paciente conocerá el efecto pernicioso de la inhalación de humo y el tabaquismo crónico. evolución. las causas y factores que contribuyen a los ejercicio. m/p sentimiento de servicios que presta la institución. 00110 disnea secundaria a la movilidad. Enseñanza: Actividad/ Ejercicios prescritos.  Implicación familiar.  El paciente incluirá la actividad/ ejercicio en su rutina diaria. Planificación del alta.  La familia aprenderá las tareas que deba realizar en el ámbito doméstico. NECESIDAD DE INGRESO. 2. malestar e inquietud.  Entenderá el aseo diario como fuente de salud y INTERVENCIONES  Cuidados de enfermería al ingreso. 00126 • Conocimientos deficientes r/c su proceso  El paciente conocerá el proceso de enfermedad.c.  El paciente mantendrá una higiene adecuada y 00109 vestido/arreglo personal y uso del w. afrontarlas. Transporte.

Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal. efectos secundarios del uso de alguna medicación  seguidos de una higiene bucal ineficaz m/p lesiones bucales. 1F-1802 Mantenimiento de la salud bucal. halitosis e incomodidad a  la ingesta de líquidos/sólidos. Valorará la respuesta de la medicación para el alivio del dolor. sequedad de boca.c. de forma independiente.. hasta alcanzar su máximo nivel de independencia. Demostrará las habilidades necesarias para el  aseo diario. Adquirirá las habilidades necesarias para vestirse y para el arreglo personal. motivación. para conseguir una higiene oral correcta. NECESIDAD DE NUTRICIÓN. 1F-1710 Actuación ante el dolor. . El paciente y familia conocerán el uso terapéutico de métodos de alivio del dolor. Realizará las actividades planificadas. El paciente manifestará mejoría de su dolor. demostrando capacidad para utilizar los aparatos adaptativos para la misma. deterioro  perceptivo. El paciente identificará la fuente de su dolor. edemas. La familia dará apoyo y atención durante la experiencia dolorosa del paciente. cognitivo y/o muscular m/p la incapacidad de efectuar las actividades relacionadas con la higiene personal. No experimentará incomodidad oral durante la  ingesta de sólidos/líquidos. efectos secundarios de la medicación (úlcera yatrogénica. 1E-1400 3. El paciente realizará su propia higiene en la medida de lo posible.  00133 •      bienestar.  Dolor crónico r/c atrofia muscular de extremidades. malestar. mostrando interés y satisfacción con su ejecución a pesar de las limitaciones.     00045 • Deterioro de la mucosa oral r/c respiración  bucal. Recuperará o mantendrá la integridad de la mucosa oral.) y traumatismos por tos m/p sensación displacentera indicada por el paciente..incapacidad física y trastornos de la movilidad. La familia ayudará al paciente en su higiene cuando éste no sea capaz de realizarla por sí solo. Cuantificará objetivamente su dolor. El paciente conocerá los efectos colaterales de algunas medicaciones y tratamientos en relación con la sequedad de boca. administración de oxigeno. La persona demostrará una mayor habilidad en el uso del w. osteoporosis. así  como los factores/actividades que inciden sobre el mismo. trabajo respiratorio.

Valorará la conveniencia de tomar alimentos “a dedo” para favorecer su independencia. El paciente toserá de forma eficaz con las mínimas molestias. 1D -1160 1D.1050  Precauciones para evitar la aspiración.   00031 • Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c  aumento de las secreciones que impiden efectuar una respiración profunda y tos productiva m/p un acúmulo de las mismas en el árbol respiratorio con aparición de  ruidos respiratorios anormales. El paciente conocerá el beneficio de la administración de oxigeno. cambios en el entorno y dieta habitual junto a un aumento de los requisitos de vitaminas/proteínas para su curación m/p una pérdida ponderal. 2G -1920 2K -3320 2K -3390      Aspiración de las vías aéreas. durante y tras la ingesta de alimentos. Fisioterapia torácica. Actuación ante la tos. así como las repercusiones de modificar el flujo de la oxigenoterapia pautada. a la vez que previene el “pulmón perezoso”. El paciente conocerá la posición idónea para minimizar el esfuerzo respiratorio. Actuación en urgencias vitales. La familia identificará signos de alarma en el deterioro de la función respiratoria. fatiga. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN. El paciente mantendrá una postura adecuada  que favorezca la deglución y digestión de los alimentos. La familia colaborará en el régimen dietético adecuado. disnea durante la comida. Control de las vías aéreas. Realizará ejercicios horarios de respiración profunda (suspiros) y sesiones de tos según lo necesite. El paciente experimentará una mejoría de la función respiratoria.    El paciente dispondrá y usará dispositivos de  ayuda para comer y beber. distensión abdominal y postura inadecuada antes. respirar y conservar energía de forma eficaz.00002 • 00134 • Desequilibrio nutricional: por defecto r/c deterioro del nivel de conciencia. Identificará el origen de la dificultad y los recursos con los que cuenta para compensarla/reducirla/superarla. El paciente llevará a cabo el plan de  alimentación acordado.    Control y seguimiento nutricional. El paciente realizará una demostración práctica de métodos y ejercicios respiratorios para toser. inapetencia secundaria a tratamientos. incapacidad física. Oxigenoterapia. 3O-4420 4. 2K -3160 2K -3250 2K -3230 4U -6140 2K -3140 . Experimentará un aumento en la cantidad o tipo de nutrientes ingeridos. Náusea r/c acúmulo de secreciones.   Control del equilibrio ácido-base. hipoxia e hipercapnia. 1K -3200  00102 • Déficit de autocuidado: alimentación r/c  falta de interés por la alimentación y astenia m/p disminución de la ingesta  diaria. La familia colaborará con el plan establecido.  Logrará una adecuada hidratación y nutrición mediante la ingesta oral. 00030 • Deterioro del intercambio gaseoso r/c  respiración rápida y superficial que disminuye el tiempo y el área de  intercambio gaseoso m/p cianosis. Apoyo de la ventilación.  Acuerdo con el paciente. Alimentación.

 Control y seguimiento respiratorio. cerebral. dispepsia. dieta inadecuada. imposibilidad de realizar en el ambiente hospitalario "su" ritual de defecación y falta de intimidad m/p cefalea ocasional. hipoxia. periférica. insuficiente ingesta de líquidos.. frecuencia inferior al patrón habitual y sensación de plenitud rectal. efectos de la medicación.. 00025 • Riesgo de desequilibrio de volumen de     Actuación ante estreñimiento/impactación.  El paciente/familia identificará los signos y síntomas de la fiebre. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.). confusión. 2M -3740  Control de líquidos/electrolitos.  Mantendrá un régimen de actividad física adecuado a su proceso. El paciente conocerá e identificará signos de deterioro circulatorio (cianosis.. 2Ya-7690 2 I-2620 4V -6680 El paciente conocerá los síntomas del estreñimiento.. y el uso idóneo de los músculos accesorios y posturas corporales. La familia identificará los signos de alerta en el proceso de salud/enfermedad del paciente. 1B-0610  Tratamiento de la fiebre.  Conocerá los hábitos higiénico-dietéticos adecuados para la prevención del estreñimiento. pélvicos. Disminuirá el trabajo respiratorio mediante la enseñanza de ejercicios respiratorios adecuados (labios fruncidos. Ayuda con los autocuidados: aseo.  El paciente manifestará ausencia o disminución de molestias al realizar las deposiciones. Educación intestinal. 1B-0450 1F-1804 1B-0440  Cuidados de la Incontinencia Urinaria. Logrará una mejor función pulmonar de acuerdo a su patrón respiratorio. hipercapnia e hipersomnia. 5. paciente. •  El paciente experimentará una mejoría de su patrón respiratorio. 6.  Vigilará las técnicas favorecedoras para la defecación y adoptará una posición adecuada para la defecación. 2K -3350    Interpretación de datos de laboratorio.00032 • Patrón respiratorio ineficaz r/c taquipnea/  bradipnea. 2G -2080 . esfuerzo y dolor en la defecación. gastrointestinal y renal r/c disminución del oxigeno circulante y retención de dióxido de carbono m/p disminución de la función cardíaca.).  Mantendrá una eliminación intestinal adecuada y acorde con sus hábitos intestinales normales.ansiedad m/p cianosis. hipoventilación/hiperventilación. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS 00005 • Riesgo de desequilibrio de la temperatura  La familia identificará signos y síntomas de corporal r/c posibles infecciones – alerta en la alteración de la temperatura del reinfecciones m/p fiebre. aumento de la presión intraabdominal m/p  El paciente conocerá y realizará ejercicios signos indicadores de incontinencia específicos para fortalecer los músculos urinaria: olor y manchas de orina.estrés emocional. disnea.  respiración superficial. 00015 • Riesgo de estreñimiento r/c inmovilidad. 00017 • Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c tos  La persona experimentará una disminución o intensa y persistente que produce un desaparición de la incontinencia urinaria. edema. disminución de los ruidos intestinales. Control y seguimiento neurológico. estreñimiento y disminución de la diuresis. Vigilancia periódica de los signos vitales.   00024 Alteración de la perfusión tisular cardiopulmonar. tos improductiva y/o círculo vicioso disnea . cianosis.

descanso/trabajo. actividad. 1A-0226   Terapia activa. Terapia de ejercicios: deambulación. pérdida de fuerza progresiva y cansancio  El paciente planificará y convendrá períodos de intenso. disminuir o  controlar los factores causales.D. 00085 • Deterioro de la movilidad física r/c astenia. (A. malestar. (pulso. un manejo inadecuado de recursos. El paciente y familia conocerá los cuidados de seguimiento. Mantenimiento inefectivo de la salud r/c falta de conocimientos y habilidades acerca de su proceso. 00088 • Deterioro de la deambulación r/c  incapacidad física para caminar m/p disnea de esfuerzo. 3O-4310 1A-0200  Manejo/Control de la energía.V.00099 • líquidos (por defecto) r/c deshidratación debido a la menor ingesta de líquidos. presión arterial. 1A-0180 . Identificará los factores que reducen su capacidad para la deambulación. El paciente/familia identificará signos y síntomas de complicaciones que deben comunicar al personal sanitario. NECESIDAD DE ACTIVIDAD / EJERCICIO.  Mantendrá el mayor grado de autonomía en las A. disnea. detección tardía de síntomas y/o falta de voluntad m/p no seguimiento del tratamiento y/o controles periódicos. sed. El paciente conocerá las habilidades y  conocimientos para eliminar.  La familia apoyará y dará ánimo al paciente en sus logros. 00093 • Fatiga r/c con la atrofia muscular de las  El paciente mantendrá y aumentará la fuerza y extremidades m/p debilidad.V. edema en zonas declives. 8. (por exceso) r/c aumento del líquido circulante y disminución de la función renal m/p potencial alteración hidroelectrolítica. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN / INMOVILIZACIÓN. resistencia de las extremidades. cognitivo y/o neuromuscular.  Hará una demostración de las medidas para incapacidad física. respiratoria).  El paciente mantendrá un régimen de actividad física de acuerdo a su proceso. color intenso de orina y menor ritmo de diuresis. deterioro perceptivo. 00092 • Intolerancia a la actividad r/c hipoxia m/p  Mostrará una disminución en los signos de incapacidad física para llevar a cabo las hipoxemia en relación con el aumento de la Actividades de la Vida Diaria. Facilitar la responsabilidad propia.). Fomento del ejercicio. 1A-0221  Terapia de ejercicios: control muscular.  El paciente manifestará signos de alerta: sequedad de mucosas.  El paciente conocerá y hará uso de dispositivos de ayuda cuando los precise.  Asesoramiento.  El paciente conocerá las técnicas de control de la respiración que disminuyen la disnea de esfuerzo.D. 3R -5240 3O-4480     7. fr. aumentar la movilidad. Pondrá en práctica de forma progresiva el plan pactado para recuperar la autonomía en las áreas de salud.

)  4V-6540 Control de infecciones.) para dormir y mantenidas en el tiempo. recuperará o aumentará la amplitud de movimientos articulares.. disminución de la fuerza central o de la masa muscular y resistencia a movimiento activo/pasivo. 00004 • Riesgo de infección r/c aumento de  secreciones y menor fluidez de las mismas (incapacidad para la expulsión). limitación de visitas.. NECESIDAD DE SEGURIDAD. El paciente recobrará/aumentará su capacidad  de movilización. Cuidados del catéter central insertado 2N-4220 periféricamente. inmovilidad. respecto a determinadas patologías si se estima necesario. con la finalidad de conseguir el mismo estado previo a su ingreso.  limitación de la amplitud de los mismos. Identificará conjuntamente las actividades que puede realizar de forma autónoma. Adoptará una posición corporal adecuada para el ejercicio de actividades. 1A-0224 9.   00091 • 00040 • Deterioro de la movilidad en la cama r/c ortopnea. El paciente conocerá y comunicará de los signos y síntomas de infección que puedan aparecer. Riesgo de síndrome de desuso r/c fatiga. La familia colaborará con el paciente en intervenciones específicas encaminadas a reducir su dependencia (ayuda en la movilización. según sus posibilidades. algunas actividades de suplencia. Cuidados de reposo en cama. . El paciente aumentará progresivamente la dificultad e intensidad de los ejercicios. aquellas en las que requiere colaboración y el nivel de estas actividades. etc. y baja disponibilidad de O2 tisular  m/p resistencia a intentar movimiento. Doble almohada.). 1C-0740 Terapia de Ejercicios: Movilidad articular. El paciente portador de un catéter venoso  (central/periférico) gozará de las medidas de  seguridad necesarias para evitar las complicaciones del mismo.. tales como aislamientos. El paciente será inmunizado. aumento de los microorganismos en el ambiente junto con desconocimiento para evitar la  exposición a los mismos... El paciente conocerá y entenderá la necesidad de adoptar medidas restrictivas.        Utilizará ropa y calzado adecuado. intolerancia al decúbito e incapacidad física m/p necesidad de adoptar posiciones especiales (SemiFowler.flapping. en determinadas ocasiones. El paciente se fijará objetivos realistas. mayor riesgo de transmisión persona a persona y pruebas  diagnósticas o tratamientos invasivos (inserción vía venosa. afectación de la coordinación y  compromiso en la capacidad para moverse intencionadamente dentro del ambiente. El paciente mantendrá.. cateterismo vesical. El paciente disfrutará de cierta autonomía. Adquirirá la habilidad suficiente para el manejo de equipos de ayuda de acuerdo con la necesidad y su estado. Realizará el plan de ejercicios físicos activos y/o  pasivos. Dispondrá de una cama confortable.

1K-3200 . para que el potencial de ventilación sea el máximo posible. El paciente adoptará sistemáticamente la posición más adecuada. El paciente realizará una ingesta de líquidos adecuada. incontinencia. El paciente aprenderá a toser de una forma eficaz. El paciente adoptará una posición vertical o lo más elevada posible antes.   00036 • 00049 • Riesgo de aspiración r/c dificultad en la  deglución y disnea producida al comer. El paciente realizará pequeños movimientos. Dispondrá de dispositivos de protección en caso necesario.   Vigilancia: Seguridad. El paciente siempre se alimentará. El paciente utilizará de la forma correcta los inhaladores prescritos. modificando los puntos de apoyo en la medida de sus posibilidades.  Riesgo de asfixia r/c aumento de las  secreciones y la disminución de fluidez de las mismas. troceando previamente los alimentos en porciones pequeñas. El paciente gozará de un ambiente seguro. durante y después de comer. 2K-3140  Precauciones para evitar la aspiración.00035 00038 • Riesgo de lesión y traumatismo r/c descalcificación ósea secundaria a corticoterapia. nutrición inadecuada. 4V-6654 4V-6490  Prevención de las Ulceras por Presión. deterioro perceptivo. El paciente dispondrá de una cama seca y sin arrugas. unida a la incapacidad para  expulsarlas de forma efectiva. Prevención de caídas. El paciente no presentará enrojecimientos ni pérdida de la integridad cutánea. Reducirá el riesgo de lesión durante el sueño. El paciente identificará los factores de riesgo de lesión traumática. neuromuscular y/o cognitivo (estados confusionales) que puede conducir a crisis de agitación psicomotriz y caídas accidentales     00046 •  Riesgo de deterioro de la integridad  cutánea r/c inmovilidad. El paciente sabrá orientarse en su entorno. efectos secundarios de algunas medicaciones y alteraciones del  estado de consciencia. El paciente evitará los alimentos en forma líquida y los agentes espesantes. 2L-3540  Control de las vías aéreas. NECESIDAD DE REPOSO / SUEÑO.   10.

La familia colaborará con el plan establecido para conseguir los objetivos marcados.   El paciente expresará su patrón normal de  sueño.. 1E-6482 1F-1850 Sujeción física. La familia/sistema de apoyo colaborará en facilitarle la visita del sacerdote y/o líder espiritual.). falta de intimidad o incapacidad para  practicar los ritos espirituales. ortopnea. o letargo – coma. El paciente contestará correctamente a las preguntas referentes al lugar y tiempo donde se encuentra. El paciente dispondrá de un ambiente seguro. Identificará medidas de comodidad y favorecedoras del sueño. La familia/paciente dispondrá de la suficiente información acerca de las circunstancias y uso de la contención. Aumentará la cantidad y la calidad del patrón de descanso. El paciente realizará (si procede) sus prácticas religiosas. cambio en el ritmo circadiano. Dispondrá del adecuado movimiento.. cansancio y disminución del estado de vigilia e hipersomnia diurna. El paciente tendrá la adecuada vigilancia. Expresará su satisfacción religiosa y/o espiritual. NECESIDAD DE RELACIÓN / COMUNICACIÓN.00095 • Deterioro del patrón de sueño r/c disnea. El paciente expresará si alguna de las prácticas hospitalarias entran en conflicto con sus creencias. El paciente expresará (si así lo deseara) sus  necesidades espirituales. dentro de los límites que imponga la contención. tos. 00128 • Confusión aguda r/c hipoxemia m/p  inquietud motora y cuadros de agitación psicomotriz. Semi-Fowler. entorno desconocido y ruidoso. estrés emocional. realización de ronquidos. 4 V-6580   00067 • Riesgo de sufrimiento espiritual r/c  separación del sistema de apoyo religioso.        11. crisis de apnea y sueño no reparador m/p adopción de posturas especiales para poder dormir (doble almohada.   Apoyo espiritual 3R -5420  . Inducción al sueño. La persona expresará una mayor satisfacción con el número de horas de sueño y el descanso obtenido durante ellas. Realizará plan de actividad diurna en función de su capacidad física para mantenerse ocupado y despierto. cambios en el ritual de irse a dormir.  El paciente identificará factores que repercutan en el sueño. Actuación Ambiental: Comodidad.  durante el tiempo que permanezca la contención. el paciente informa de dificultad para conciliar el sueño.

asumiendo  • Baja autoestima situacional r/c el padecimiento de una patología crónica que le limita físicamente y le obliga a ingresos reiterados y frecuentes. enojo. relajación. conocerá y comprenderá los continuada del tratamiento prescrito para objetivos del tratamiento y las consecuencias de su patología crónica. en la administración de medicación. 00080 personal y familiar r/c su propio sistema de de forma estricta los cinco principios de la  Terapia intravenosa. 00126 • Conocimientos deficientes r/c la  El paciente y familia manifestará su disposición  Enseñanza: medicamentos prescritos.  El cuidador principal sabrá identificar en su familiar signos de depresión. abandonarlo. vía correcta. testamento. 3R-5270 2H-2300 2N-4200 3S-5616 .  La familia conocerá las preferencias del paciente relacionadas con el proceso de muerte (morir en casa. sentimientos de culpa y temor. negación de pronóstico o algún tipo de información.00120 El paciente manifestará una disminución de los  Apoyo emocional.  El paciente identificará situaciones que alienten los sentimientos de logro personal y autoestima. fármaco correcto.  El paciente y familia conocerá.. su capacitación y administración de medicación (paciente derecho a decidir libremente los cuidados correcto.  El paciente/cuidador comunicará a la enfermera los efectos colaterales negativos del tratamiento.  El paciente recibirá los tratamientos intravenosos de forma segura y reduciendo al mínimo la presentación de posibles complicaciones. dependencia.  Establecerá una relación terapéutica adecuada con las personas encargadas de su cuidado. etc... NECESIDAD DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN Y REQUERIMIENTOS DIAGNÓSTICOS. 00078 • Manejo inefectivo del régimen terapéutico  El paciente recibirá toda medicación siguiendo  Administración de medicación. correcta y hora correcta).  El paciente conocerá técnicas de autocontrol.  El paciente conocerá las repercusiones de modificar el flujo de 02 pautado.. frases de pérdida y disminución de la autoestima. obligándole a alterar su rol habitual y adoptar una situación dependiente m/p pensamientos negativos. explicará y demostrará el uso correcto del material (inhaladores. 12.  El paciente identificará haber integrado en su vida diaria el tratamiento prescrito. valores y creencias.  El paciente y familia colaborará de modo progresivo. dosis de salud que desea recibir. cámaras espaciadoras e incentivador) así como la técnica adecuada. administración y/o autoadministración para aprender. estados de ánimo negativos. donación de órganos. ansiedad.).

P. 3S-5618 (Anexo 1) (Anexo 2) ANEXO 1 CONTROL Y SEGUIMIENTO NUTRICIONAL Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar la malnutrición. El paciente/familia sabrá cuándo y dónde estarán disponibles los resultados. Enseñar al paciente y a la familia a planificar las comidas.   la responsabilidad del mismo. descamada. si procede. coherentes con el nivel de gasto energético. Comidas Comidas Si procede Mañana Comidas Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos E E E E + AE E E E E E E E . ACTIVIDAD FRECUENCIA RESPONSABLE 1D-1160 CODIGO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 Tratar con el paciente la relación que hay entre la ingesta de alimentos. Controlar la turgencia de la piel. desconfianza y  preocupación. El paciente conocerá la rutina relativa a las  pruebas diagnósticas. Analizar la respuesta emocional del paciente cuando se encuentra en situaciones que implican las comidas y comer. el ejercicio. Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso. la ganancia de peso y las pérdidas de peso. Observar si la piel está seca. Determinar la causa de la náusea y/o vómitos y tratarla convenientemente. m/p miedo. Observar si hay náuseas y vómitos.00126 • Conocimientos deficientes r/c la rutina  relativa a las pruebas diagnósticas. Todos los turnos Todos los turnos Mañana y S. ansiedad. Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no sean las de la alimentación. Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas. El paciente cooperará/participará durante el procedimiento diagnóstico. El paciente establecerá una relación terapéutica positiva con el personal encargado de llevar a cabo las pruebas diagnósticas. con despigmentación. Discutir con el paciente las condiciones médicas que pueden afectar al peso. Enseñanza: procedimientos/tratamientos.

P. Vigilar los niveles de energía. Pesar al paciente a intervalos adecuados. Observar preferencias y selección de comidas. cedidas y con hemorragias. magenta o crudo. Comprobar los niveles de linfocitos y electrolitos. con aristas. esta quebradizas.P. Observar cualquier llaga.12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Observar si el pelo está seco. proteína total. Si precisa Comidas Ingreso Mañanas y/o S. Vigilar niveles de albúmina.P. Realizar consulta dietética. Observar si la lengua es de color escarlata. Determinar si el paciente necesita dieta especial. Todos los turnos Todos los turnos Si procede Si procede Mañana y S. edema y papila hiperémica e hipertrófica de la lengua y de la cavidad bucal. si se requiere. fatiga y debilidad. estuvieran esponjosas. Observar si las uñas tienen forma de cuchara. es fino y resulta fácil de arrancar. Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento. Disponer las condiciones ambientales optimas a la hora de la comida. E E E E AE E E E E E E E + AE E E + AE . hemoglobina y hematocrito. Observar las encías por si hubiera inflamación. malestar. Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos Mañana y S.

NECESIDAD DE INGRESO.ANEXO 2 Código 00146 6Y-7310 6Yb-7920 3R-5230 5X-7110 00148 6Y-7560 3R-5340 00149 6Yb-7960 1C-0960 6Y-7370 00126 3S-5602 3O-4490 3O-4410 3S-5614 3S-5612 00108 00109 00110 1F-1801 1F-1802 00045 1F-1710 00133 1E-1400 00002 1D-1160 1D-1050 00134 1K-3200 00102 3O-4420 00030 2G-1920 2K-3320 2K-3390 00031 2K-3160 2K-3250 2K-3230 4U-6140 2K-3140 00032 2K-3350 00024 2Ya-7690 2I-2620 4V-6680 00015 1B-0450 1F-1804 1B-0440 00017 1B-0610 F. NECESIDAD DE ELIMINACION Riesgo de estreñimiento Actuación ante estreñimiento/impactación Ayuda con los autocuidados aseo Educación intestinal Incontinencia urinaria de esfuerzo Cuidados de la incontinencia urinaria Enfermera F. TRASLADO Y ALTA Ansiedad Cuidados de enfermería al ingreso Documentación Potenciación de hacer frente a las situaciones difíciles Implicación familiar Temor Facilitar las visitas Presencia Riesgo de síndrome de estrés del traslado Intercambio de información de cuidados sanitarios Transporte Planificación del alta Conocimientos deficientes Enseñanza: proceso de enfermedad Ayuda para dejar de fumar Establecimiento de objetivos comunes Enseñanza: dieta prescrita Enseñanza: Actividad/Ejercicios prescritos II. Inicio I. NECESIDAD DE NUTRICION Desequilibrio nutricional: por defecto Control y seguimiento nutricional Alimentación Náusea Precauciones para evitar la aspiración Déficit de autocuidado: alimentación Acuerdo con el paciente IV. NECESIDAD DE HIGIENE Y CONFORT Déficit de autocuidado: baño/higiene Déficit de autocuidado: vestido/arreglo Déficit de autocuidado: uso del w. NECESIDAD DE OXIGENACION Deterioro del intercambio gaseoso Control del equilibrio ácido-base Oxigenoterapia Apoyo de la ventilación Limpieza ineficaz de las vías aéreas Aspiración de las vías aéreas Actuación ante la tos Fisioterapia torácica Actuación en urgencias vitales Control de las vías aéreas Patrón respiratorio ineficaz Control y seguimiento respiratorio Alteración de la perfusión tisular Interpretación de datos de laboratorio Control y seguimiento neurológico Vigilancia periódica de los signos vitales V. Cese Enfermera .c. Ayuda con los autocuidados: baño/higiene Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo Deterioro de la mucosa oral Mantenimiento de la salud bucal Dolor crónico Actuación ante el dolor III.

NECESIDAD DE PREPAR. NECESIDAD DE REPOSO/SUEÑO Deterioro del patrón del sueño Actuación ambiental: comodidad Inducción al sueño XI. NECESIDAD DE RELACION/COMUNICACION Confusión Aguda Sujeción física Riesgo de sufrimiento espiritual Apoyo espiritual Baja autoestima situacional Apoyo emocional XII. Prevención de caídas Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Prevención de las úlceras por presión Riesgo de asfixia Control de las vías aéreas Riesgo de aspiración Precauciones para evitar la aspiración X. Y REQUER. DE MEDIC. Y ADMÓN. DIAGNÓSTICOS Manejo inefectivo del régimen terapéutico personal Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar Administración de medicación Terapia intravenosa Conocimientos deficientes Enseñanza: medicamentos prescritos Conocimientos deficientes Enseñanza: procedimientos/tratamientos Enfermera REVISADO /DÍA . NECESIDAD DE SEGURIDAD Riesgo de infección Control de infecciones Cuidados del catéter central insertado periféricamente. Inicio Enfermera F. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN/INMOVILIZACIÓN Deterioro de la movilidad física Manejo/control de la energía Deterioro de la movilidad en la cama Cuidados de reposo en cama Riesgo de síndrome de desuso Terapia de ejercicios: movilidad articular IX.Código 00005 2M-3740 00025 2G-2080 00099 3R-5240 3O-4480 00088 1A-0221 00092 1A-0226 00093 3O-4310 1A-0200 00085 1A-0180 00091 1C-0740 00040 1A-0224 00004 4V-6540 2N-4220 00035 00038 4V-6654 4V-6490 00046 2L-3540 00036 2K-3140 00049 1K-3200 00095 1E-6482 1F-1850 00128 4V-6580 00067 3R-5420 00120 3R-5270 00078 00080 2H-2300 2N-4200 00126 3S-5616 00126 3S-5618 F. Cese VI. NECESIDAD DE ACTIVIDAD/EJERCICIO Deterioro de la deambulación Terapia de ejercicios: deambulación Intolerancia a la actividad Terapia de ejercicios: control muscular Fatiga Terapia activa Fomento del ejercicio VIII. Riesgo de lesión Riesgo de traumatismo Vigilancia: seguridad. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal Tratamiento de la fiebre Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos Control de líquidos/electrolitos Mantenimiento inefectivo de la salud Asesoramiento Facilitar la responsabilidad propia VII.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful