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Plan de Cuidados Estandarizado Para Pacientes Con Epoc

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PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PARA EL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

AUTORES FRANCISCO PEREIRA BECERRA. Enfermero. Supervisor de Atención Continuada. Complejo Hospitalario de Jaén. Hospital Universitario Princesa de España. ANTONIO BARRANCO MARTOS. Enfermero. Unidad de Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Jaén. Hospital Universitario Princesa de España.

CORRESPONDENCIA Correo electrónico: abm306@yahoo.es, abm306@hotmail.com. Correo Postal: Calle del Cierzo, nº 19. Cod. Postal 23002. Jaén. Teléfono: 953008156-57 RESUMEN Este plan de cuidados está especialmente ideado para ser aplicado a pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, aunque pensamos puede ser utilizado en otros procesos respiratorios. En él hemos tratado de identificar los problemas más prevalentes que presentan los pacientes aquejados de esta afección, expresados como diagnósticos de enfermería codificados, siguiendo la taxonomía NANDA, dispuestos según el modelo de necesidades de Virginia Henderson, adaptado a nuestra praxis enfermera en atención hospitalaria. A estos diagnósticos se llega mediante un contacto inicial con el paciente a través de la cumplimentación del Informe de Valoración de Enfermería al Ingreso instaurado en el centro y diseñado sobre la base del mismo modelo. Los objetivos se plantean como objetivos del paciente, es decir, resultados a alcanzar por el paciente. Para alcanzar estos objetivos, enfermería realiza una serie de intervenciones definidas en la Clasificación de Intervenciones de Enfermería y dentro de cada intervención elegida se han codificado las actividades. Así mismo, en cada actividad se indica con la frecuencia que debe realizarse y el responsable de su ejecución; por razones de extensión no es posible su publicación integra. El plan de cuidados será necesario individualizarlo según las necesidades particulares de cada paciente y se instaurará en las primeras 24 horas del ingreso del paciente, las revisiones al plan se realizaran cada 48 horas, manteniendo las intervenciones indicadas si persiste el problema o cesándolas si se ha resuelto el mismo, según evolucione el proceso hasta el alta. PALABRAS CLAVE EPOC, enfermería, seguimiento cuidados, diagnósticos NANDA, intervenciones CIE, actividades codificadas. This Care Plan is especially designed to be applied to patients of “Chronic Lung Obstruction Illness”, although we think that it can be used for other respiratory diseases. With this plan, we have tried to identify the most common problems present in all patients suffering from this disease, expressed as codified nursing diagnosis, following Nanda Taxonomy and displayed according to Virginia Henderson’s model of needs and adapted to our nursing praxis in hospital care. These diagnosis are reached through an initial contact with the patient after filling out the nursing Assessment of Entry Form which has been established in the centre and designed after the same model. Objectives are set as patient’s objectives, i.e., the results to be reached by the patient. In order to reach these objectives, the infirmary makes a series of interventions defined in the classification of infirmary interventions and for each chosen intervention the activities have been codified. Likewise, the frequency in which the intervention must be made and the responsible for its administration are also indicated in each activity. However, due to its long extension the full-length version cannot be published. The Care Plan will need to be individualized according to the particular needs of each patient and will be established within the first 24 after the patient has gone into hospital. The plan will be reviewed every 48 hors maintaining the indicated interventions if the problem persists or stopping them if the result is the same according of the evolution of the process until the departure of the patient.

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Y para los diagnósticos de enfermería que reflejen una situación de riesgo. así como la firma de la enfermera que indica determina el diagnóstico y las intervenciones. ya que está totalmente demostrado que su utilización disminuye la conversión de estos en problemas reales (7). . permite evaluar la calidad de los cuidados prestados y modificar actividades o su frecuencia de realización (2). siguiendo la taxonomía NANDA (4. . se ha utilizado la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE. según evolucione el proceso hasta el alta. . . manteniendo las intervenciones indicadas si persiste el problema o cesándolas si se ha resuelto el mismo. fecha de inicio. Con la aplicación de este plan pretendemos conseguir los siguientes objetivos generales (10): . . estos se han dispuesto según las necesidades de Virginia Henderson adaptadas a la praxis enfermera de atención hospitalaria. Se trata pues de identificar los aspectos a cuidar desde una determinada perspectiva. .Promover actitudes adaptativas ante su proceso. Así mismo nos marcamos los objetivos específicos: . .Suplir los déficit de autocuidados de los pacientes o de su cuidador principal. . que en algunos casos han sido entresacadas de otras intervenciones no incluidas en el plan y otras actividades han sido adaptadas a las necesidades y recursos del hospital. A esta serie de diagnósticos se llega mediante un contacto inicial de la enfermería de la unidad con el paciente a través de la cumplimentación del Informe de Valoración de Enfermería al Ingreso instaurado en el hospital y diseñado sobre la base del mismo modelo enfermero. Un plan de cuidados estandarizado define el plan de acción de cuidados genéricos que serán necesarios para todos o para la mayoría de los pacientes que sufren un problema de salud específico o están sometidos a un procedimiento diagnóstico o terapéutico determinado (3). que incluye diagnósticos. resultados a alcanzar por el paciente en los diagnósticos de enfermería. bienestar y seguridad al paciente. a la suplencia de las necesidades básicas o bien a facilitar el confort y bienestar de la persona enferma y su familia.Satisfacer dichas necesidades detectadas. Dentro de cada intervención elegida se han codificado todas las actividades. Posteriormente se les entrego como cuestionario a los enfermeros que más han trabajado con este tipo de pacientes (Medicina Interna y UCI) para que puntuaran en una escala del 4 (mayor frecuencia) al 1 (menor frecuencia) los diagnósticos de enfermería prevalentes en estos pacientes.5). dirigidos a garantizar su seguridad. que al mismo tiempo.Favorecer la coordinación entre los diferentes servicios que inciden sobre el paciente. se realizaran determinadas intervenciones preventivas.Facilitar la continuidad de cuidados entre niveles asistenciales. Los objetivos se plantean como objetivos del paciente. La sistematización de los cuidados habituales constituye una herramienta eficaz en la atención individualizada de estos pacientes.INTRODUCCIÓN El proceso de enfermedad junto a la falta de control del entorno expone a la persona enferma a una importante situación de vulnerabilidad física y psicológica. pero en el anexo 1 se desarrolla una de las intervenciones.Adaptar los actuaciones de enfermería a la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). Por razones de extensión no es posible su publicación integra. Los problemas reales detectados y definidos se trataran de resolver con las intervenciones de enfermería adecuadas. . 2 . Para la consecución de dichos objetivos se establece la adecuación y realización de determinadas intervenciones con sus correspondientes actividades. El plan de cuidados será necesario individualizarlo según las necesidades particulares de cada paciente. de cese y revisado.Realizar las necesidades de cuidados derivadas de las intervenciones de otros profesionales. .Proporcionar confort.Finalmente evaluar los resultados del plan establecido. Las revisiones al plan se realizaran cada 48 horas. Para unificar las intervenciones. intervenciones. El plan de cuidados se instaurará en las primeras 24 horas del ingreso del paciente. Así mismo. En esta circunstancia los cuidados de enfermería cobran una especial relevancia y obligan a proporcionar unos cuidados excelentes. en todos ellas se indican la frecuencia con que deben realizarse y el responsable de su ejecución (9).Dirigir y orientar al paciente y su familia para superar una crisis de salud en el domicilio. se ha aplicado la nueva nomenclatura y codificación de la revisión 2001-2002 (6). El proceso de selección definitivo de diagnósticos se realizó mediante un listado inicial de posibles diagnósticos enfermeros para este tipo de pacientes. desde su ingreso. Las intervenciones nos indican lo que " hay que hacer" para conseguir el objetivo deseado. En el anexo 2 se muestra el registro de instauración y seguimiento del plan de cuidados. mantener su dignidad como persona y prevenir sus complicaciones(1).Prevenir complicaciones y riesgos. es decir.NIC) (8). Los problemas detectados se han expresado como diagnósticos de enfermería codificados.Seleccionar los diagnósticos de enfermería prevalentes en el paciente con EPOC.Determinar las necesidades básicas que presentan en común los pacientes con EPOC. Su planificación puede ir dirigida al mantenimiento de la vida. .

CARPENITO LINDA J. Harcourt S. 435-459.A. Además. 1995. 1997. • Gran coste económico. Organización Colegial de Enfermería.PANCORBO HIDALGO P. 24 (3): 219-224.: Intervención enfermera en la persona en coma y su familia. Inquietudes. la prevalencia en hombres fue del 14.: Planes de Cuidados Enfermeros Estandarizados en Atención Primaria. 1986. 16-22. la prevalencia de la EPOC va aumentando. 2001 7.LUIS RODRIGO M. ponen de manifiesto que la prevalencia de la EPOC en nuestro país es del 9..JEREZ ROJAS R. siendo en nuestro país la responsable de una tasa anual de 60 muertes por 100..LÓPEZ MEDINA I.. Plan de Cuidados. BIBLIOGRAFÍA 1. Madrid. 4. 3 . 8. 2000. Este proceso está caracterizado por la obstrucción total o parcial del flujo aéreo espiratorio con hipoxemia e/o hipercapnia. et al. 2.. cuando ya se ha producido un daño pulmonar irreversible. Barcelona Ed. Barcelona.: Paciente Postquirúrgico. 10. aumentando la producción de moco e impidiendo su eliminación. Rev. Ello favorece la aparición de infecciones de repetición (catarros continuos). Madrid.LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA La EPOC es un proceso heterogéneo caracterizado por una reducción de los flujos espiratorios máximos y en la capacidad de vaciamiento de los pulmones y por una limitación al flujo aéreo. Málaga. et al.GORDON M. • Absentismo laboral importante.asmayepoc. Sus manifestaciones aparecen de forma tardía.: Diagnósticos de Enfermería. Mosby/ Doyma S. Ed..DÍEZ IARRILLA J. Madrid..1% en no fumadores. (Comité editorial). Rol Enf. 1996.000 habitantes varones (5ª causa de muerte común).. Síntesis. En http://www. sobretodo en invierno.McCLOSKEY J. 2000. dado su incremento del consumo del tabaco.: Plan de Cuidados Estandarizado para el Paciente Psicótico. con la aparición de tos crónica y expectoración. SÁNCHEZ CRIADO V. Madrid.Proyecto IBERPOC: un estudio epidemiológico en España.A. Interamericana. con unas tasas del 15% en fumadores. El consumo de tabaco es el principal responsable del desarrollo de la EPOC. Servicio Andaluz de Salud.: Nanda. 7: 21.000 habitantes para las mujeres (séptima causa de muerte) (12). Esto genera una gran demanda médico-sanitaria y supone una de las mayores cargas sociales. BULECHER GM. et al. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2001-2002.. 22. Distrito Sanitario Costa del Sol.: Problemas clínicos en el Aparato Respiratorio.L. las partículas de menor tamaño alcanzan las zonas más periféricas del pulmón. Ed. dando lugar a su destrucción.: Diagnóstico de Enfermería. de carácter crónico. • En mujeres. por originar: • Disminución de la calidad de vida. Alter S.9%. Ed. que es irreversible y lentamente progresivo (10).M. generalmente a partir de la quinta década de la vida.UGALDE APALATEGUI M. Rev. • En España genera un gasto de 160 mil millones de pesetas al año. a la que suelen asociarse infecciones respiratorias. Rev. La EPOC es un problema sociosanitario de primer orden: • Uno de cada cinco españoles varones mayores de 65 años tiene EPOC. 3. y 14/100. 1995. Taxonomía NANDA.T.L.1%.J.CONTRERAS E. Los resultados del estudio epidemiológico IBERPOC (11).23. • Es la causa más común de insuficiencia respiratoria.. 1999. Entre las conclusiones del estudio destaca que la EPOC es una enfermedad muy frecuente en España.: Diagnósticos de Enfermería. Rev...3% y en mujeres del 3. 23 (10): 688-694.AGUARÓN GARCÍA M. hasta el punto de que esta enfermedad desaparecería si se dejara de fumar.8% en exfumadores y 4. Inquietudes.: Plan de Cuidados Estandar para pacientes con " Alteración de la función respiratoria". Ed. 11.. 5. El humo del tabaco actúa como irritante para las vías aéreas.: Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE)..A. Rol 2001.. RIGOL i CUADRA A. Simultáneamente.. 9. 6.149-173. Masson S...A. 12.com 12.

00126 • Conocimientos deficientes r/c su proceso  El paciente conocerá el proceso de enfermedad. 00149 • Riesgo de síndrome de estrés del traslado  El paciente conocerá circunstancias.  El paciente conocerá el nombre del personal que le atiende. de acuerdo a sus limitaciones. 00110 disnea secundaria a la movilidad.  El paciente manifestará un aumento del bienestar físico y psíquico.  Participará activamente en los comportamientos sanitarios prescritos o deseados. patológico y estilo de vida (nutrición.4410 3S. etc. momento y r/c momento del traslado y circunstancias destino de traslados en caso de que se realicen. TRASLADO Y ALTA. m/p sentimiento de servicios que presta la institución.  El paciente mantendrá una higiene adecuada y 00109 vestido/arreglo personal y uso del w.  La familia colaborará durante el proceso. 2.  El paciente tratará de corregir las alteraciones en su conducta alimentaria. dolor y  El paciente identificará las causas de su temor.  El paciente conocerá el efecto pernicioso de la inhalación de humo y el tabaquismo crónico. Ayuda para dejar de fumar. Planificación del alta.  Documentación. 3S-5602 3O-4490 3O. Establecimiento de objetivos comunes.7370      Enseñanza proceso de enfermedad. NECESIDAD DE INGRESO. ejercicios respiratorios) para interrumpir/controlar la progresión del estrés relacionado con el cambio de entorno.  La familia aprenderá las tareas que deba realizar en el ámbito doméstico. 6Yb-7960 1C -0960 6Y. incertidumbre y así como los recursos disponibles para tendencia al aislamiento. cambio de ambiente y rutinas y  Conocerá las herramientas necesarias (técnicas desconocimiento del lugar de recepción. NECESIDAD DE HIGIENE Y CONFORT. respecto a su enfermedad. malestar e inquietud.  Potenciación de la capacidad de hacer frente a las situaciones difíciles.) m/p creencias erróneas síntomas y procedimientos para su control. muerte m/p angustia. evolución.  Dejará de fumar y encontrará mecanismos de adaptación alternativos.  Manifestará una disminución o desaparición de la sensación de amenaza ante la fuente de temor. 1F-1801 .PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PARA EL PACIENTE CON EPOC 1. CÓDIGO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA OBJETIVOS 00146 • Ansiedad r/c desconocimiento de la  El paciente conocerá la dinámica de la unidad y dinámica de la unidad.c.  El paciente incluirá la actividad/ ejercicio en su rutina diaria. las causas y factores que contribuyen a los ejercicio. del mismo.  Implicación familiar. r/c se mostrará satisfecho de su aspecto personal.  Presencia. de relajación. Enseñanza dieta prescrita.  Entenderá el aseo diario como fuente de salud y INTERVENCIONES  Cuidados de enfermería al ingreso.  Facilitar las visitas. 00148 • Temor r/c su proceso. Enseñanza: Actividad/ Ejercicios prescritos. afrontarlas. CÓDIGO 6Y -7310 6Yb-7920 3R -5230 5X -7110 6Y-7560 3R -5340  Intercambio de información de cuidados sanitarios. Transporte.5614 3S-5612    Ayuda con los autocuidados: baño/higiene. 00108 • Déficit de autocuidados: baño/higiene.

Valorará la respuesta de la medicación para el alivio del dolor. El paciente identificará la fuente de su dolor. motivación. NECESIDAD DE NUTRICIÓN. hasta alcanzar su máximo nivel de independencia.c. efectos secundarios de la medicación (úlcera yatrogénica. Recuperará o mantendrá la integridad de la mucosa oral. 1F-1710 Actuación ante el dolor. mostrando interés y satisfacción con su ejecución a pesar de las limitaciones.     00045 • Deterioro de la mucosa oral r/c respiración  bucal. malestar. Realizará las actividades planificadas. 1E-1400 3. .. La persona demostrará una mayor habilidad en el uso del w. 1F-1802 Mantenimiento de la salud bucal. Cuantificará objetivamente su dolor. El paciente manifestará mejoría de su dolor. edemas. demostrando capacidad para utilizar los aparatos adaptativos para la misma. La familia ayudará al paciente en su higiene cuando éste no sea capaz de realizarla por sí solo. Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.  00133 •      bienestar. No experimentará incomodidad oral durante la  ingesta de sólidos/líquidos.) y traumatismos por tos m/p sensación displacentera indicada por el paciente. El paciente y familia conocerán el uso terapéutico de métodos de alivio del dolor. El paciente realizará su propia higiene en la medida de lo posible. Adquirirá las habilidades necesarias para vestirse y para el arreglo personal.. deterioro  perceptivo. efectos secundarios del uso de alguna medicación  seguidos de una higiene bucal ineficaz m/p lesiones bucales. administración de oxigeno. El paciente conocerá los efectos colaterales de algunas medicaciones y tratamientos en relación con la sequedad de boca. halitosis e incomodidad a  la ingesta de líquidos/sólidos. Demostrará las habilidades necesarias para el  aseo diario. osteoporosis. de forma independiente.incapacidad física y trastornos de la movilidad. sequedad de boca. para conseguir una higiene oral correcta. trabajo respiratorio. La familia dará apoyo y atención durante la experiencia dolorosa del paciente. así  como los factores/actividades que inciden sobre el mismo. cognitivo y/o muscular m/p la incapacidad de efectuar las actividades relacionadas con la higiene personal.  Dolor crónico r/c atrofia muscular de extremidades.

fatiga. Oxigenoterapia. Experimentará un aumento en la cantidad o tipo de nutrientes ingeridos. El paciente conocerá el beneficio de la administración de oxigeno. El paciente realizará una demostración práctica de métodos y ejercicios respiratorios para toser. inapetencia secundaria a tratamientos. Actuación en urgencias vitales. Alimentación. Fisioterapia torácica. 1D -1160 1D. cambios en el entorno y dieta habitual junto a un aumento de los requisitos de vitaminas/proteínas para su curación m/p una pérdida ponderal. El paciente experimentará una mejoría de la función respiratoria. El paciente toserá de forma eficaz con las mínimas molestias. Identificará el origen de la dificultad y los recursos con los que cuenta para compensarla/reducirla/superarla. 00030 • Deterioro del intercambio gaseoso r/c  respiración rápida y superficial que disminuye el tiempo y el área de  intercambio gaseoso m/p cianosis.   00031 • Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c  aumento de las secreciones que impiden efectuar una respiración profunda y tos productiva m/p un acúmulo de las mismas en el árbol respiratorio con aparición de  ruidos respiratorios anormales.1050  Precauciones para evitar la aspiración. Náusea r/c acúmulo de secreciones.  Acuerdo con el paciente. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN.  Logrará una adecuada hidratación y nutrición mediante la ingesta oral. El paciente mantendrá una postura adecuada  que favorezca la deglución y digestión de los alimentos. La familia identificará signos de alarma en el deterioro de la función respiratoria. Apoyo de la ventilación. 3O-4420 4. incapacidad física. respirar y conservar energía de forma eficaz. 1K -3200  00102 • Déficit de autocuidado: alimentación r/c  falta de interés por la alimentación y astenia m/p disminución de la ingesta  diaria. 2K -3160 2K -3250 2K -3230 4U -6140 2K -3140 . Realizará ejercicios horarios de respiración profunda (suspiros) y sesiones de tos según lo necesite.   Control del equilibrio ácido-base. Actuación ante la tos. distensión abdominal y postura inadecuada antes. disnea durante la comida. durante y tras la ingesta de alimentos. así como las repercusiones de modificar el flujo de la oxigenoterapia pautada. 2G -1920 2K -3320 2K -3390      Aspiración de las vías aéreas. a la vez que previene el “pulmón perezoso”. La familia colaborará con el plan establecido. Valorará la conveniencia de tomar alimentos “a dedo” para favorecer su independencia. La familia colaborará en el régimen dietético adecuado.    Control y seguimiento nutricional. Control de las vías aéreas.    El paciente dispondrá y usará dispositivos de  ayuda para comer y beber. hipoxia e hipercapnia. El paciente conocerá la posición idónea para minimizar el esfuerzo respiratorio. El paciente llevará a cabo el plan de  alimentación acordado.00002 • 00134 • Desequilibrio nutricional: por defecto r/c deterioro del nivel de conciencia.

cianosis. imposibilidad de realizar en el ambiente hospitalario "su" ritual de defecación y falta de intimidad m/p cefalea ocasional.. disminución de los ruidos intestinales. aumento de la presión intraabdominal m/p  El paciente conocerá y realizará ejercicios signos indicadores de incontinencia específicos para fortalecer los músculos urinaria: olor y manchas de orina. 00015 • Riesgo de estreñimiento r/c inmovilidad.  El paciente/familia identificará los signos y síntomas de la fiebre.  Vigilará las técnicas favorecedoras para la defecación y adoptará una posición adecuada para la defecación. 1B-0610  Tratamiento de la fiebre.  Conocerá los hábitos higiénico-dietéticos adecuados para la prevención del estreñimiento. Vigilancia periódica de los signos vitales. edema. Ayuda con los autocuidados: aseo. disnea. pélvicos.. 6.ansiedad m/p cianosis.. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS 00005 • Riesgo de desequilibrio de la temperatura  La familia identificará signos y síntomas de corporal r/c posibles infecciones – alerta en la alteración de la temperatura del reinfecciones m/p fiebre. hipoxia. estreñimiento y disminución de la diuresis. insuficiente ingesta de líquidos. confusión.  Mantendrá una eliminación intestinal adecuada y acorde con sus hábitos intestinales normales. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.   00024 Alteración de la perfusión tisular cardiopulmonar. El paciente conocerá e identificará signos de deterioro circulatorio (cianosis. periférica. 00017 • Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c tos  La persona experimentará una disminución o intensa y persistente que produce un desaparición de la incontinencia urinaria. 2Ya-7690 2 I-2620 4V -6680 El paciente conocerá los síntomas del estreñimiento. y el uso idóneo de los músculos accesorios y posturas corporales. 00025 • Riesgo de desequilibrio de volumen de     Actuación ante estreñimiento/impactación. hipercapnia e hipersomnia.00032 • Patrón respiratorio ineficaz r/c taquipnea/  bradipnea.  Control y seguimiento respiratorio. 2M -3740  Control de líquidos/electrolitos. Educación intestinal.estrés emocional. hipoventilación/hiperventilación. La familia identificará los signos de alerta en el proceso de salud/enfermedad del paciente. 5. Logrará una mejor función pulmonar de acuerdo a su patrón respiratorio. efectos de la medicación. gastrointestinal y renal r/c disminución del oxigeno circulante y retención de dióxido de carbono m/p disminución de la función cardíaca. 2K -3350    Interpretación de datos de laboratorio.).  Mantendrá un régimen de actividad física adecuado a su proceso. paciente. dieta inadecuada. cerebral. 1B-0450 1F-1804 1B-0440  Cuidados de la Incontinencia Urinaria. esfuerzo y dolor en la defecación.. dispepsia. tos improductiva y/o círculo vicioso disnea .).  El paciente manifestará ausencia o disminución de molestias al realizar las deposiciones. Control y seguimiento neurológico. •  El paciente experimentará una mejoría de su patrón respiratorio. Disminuirá el trabajo respiratorio mediante la enseñanza de ejercicios respiratorios adecuados (labios fruncidos. 2G -2080 .  respiración superficial. frecuencia inferior al patrón habitual y sensación de plenitud rectal.

un manejo inadecuado de recursos.D. Pondrá en práctica de forma progresiva el plan pactado para recuperar la autonomía en las áreas de salud.  El paciente mantendrá un régimen de actividad física de acuerdo a su proceso.  Hará una demostración de las medidas para incapacidad física. 00093 • Fatiga r/c con la atrofia muscular de las  El paciente mantendrá y aumentará la fuerza y extremidades m/p debilidad. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN / INMOVILIZACIÓN. detección tardía de síntomas y/o falta de voluntad m/p no seguimiento del tratamiento y/o controles periódicos. cognitivo y/o neuromuscular. Mantenimiento inefectivo de la salud r/c falta de conocimientos y habilidades acerca de su proceso.  La familia apoyará y dará ánimo al paciente en sus logros. 00088 • Deterioro de la deambulación r/c  incapacidad física para caminar m/p disnea de esfuerzo. 00085 • Deterioro de la movilidad física r/c astenia. Terapia de ejercicios: deambulación. resistencia de las extremidades. edema en zonas declives. descanso/trabajo. 1A-0221  Terapia de ejercicios: control muscular. NECESIDAD DE ACTIVIDAD / EJERCICIO.00099 • líquidos (por defecto) r/c deshidratación debido a la menor ingesta de líquidos. Fomento del ejercicio. El paciente conocerá las habilidades y  conocimientos para eliminar. disnea. (pulso. Facilitar la responsabilidad propia. (por exceso) r/c aumento del líquido circulante y disminución de la función renal m/p potencial alteración hidroelectrolítica. color intenso de orina y menor ritmo de diuresis.  Mantendrá el mayor grado de autonomía en las A. 00092 • Intolerancia a la actividad r/c hipoxia m/p  Mostrará una disminución en los signos de incapacidad física para llevar a cabo las hipoxemia en relación con el aumento de la Actividades de la Vida Diaria. disminuir o  controlar los factores causales.D. aumentar la movilidad. Identificará los factores que reducen su capacidad para la deambulación.  El paciente conocerá las técnicas de control de la respiración que disminuyen la disnea de esfuerzo. presión arterial.  El paciente manifestará signos de alerta: sequedad de mucosas. 1A-0180 .  El paciente conocerá y hará uso de dispositivos de ayuda cuando los precise. sed. pérdida de fuerza progresiva y cansancio  El paciente planificará y convendrá períodos de intenso. 1A-0226   Terapia activa. respiratoria). 3R -5240 3O-4480     7.V. 8. deterioro perceptivo. malestar. 3O-4310 1A-0200  Manejo/Control de la energía.  Asesoramiento. El paciente y familia conocerá los cuidados de seguimiento.).V. El paciente/familia identificará signos y síntomas de complicaciones que deben comunicar al personal sanitario. actividad. fr. (A.

aumento de los microorganismos en el ambiente junto con desconocimiento para evitar la  exposición a los mismos. Doble almohada.. disminución de la fuerza central o de la masa muscular y resistencia a movimiento activo/pasivo. algunas actividades de suplencia.        Utilizará ropa y calzado adecuado. intolerancia al decúbito e incapacidad física m/p necesidad de adoptar posiciones especiales (SemiFowler. El paciente portador de un catéter venoso  (central/periférico) gozará de las medidas de  seguridad necesarias para evitar las complicaciones del mismo.)  4V-6540 Control de infecciones.. La familia colaborará con el paciente en intervenciones específicas encaminadas a reducir su dependencia (ayuda en la movilización. mayor riesgo de transmisión persona a persona y pruebas  diagnósticas o tratamientos invasivos (inserción vía venosa. en determinadas ocasiones. 00004 • Riesgo de infección r/c aumento de  secreciones y menor fluidez de las mismas (incapacidad para la expulsión). Identificará conjuntamente las actividades que puede realizar de forma autónoma. recuperará o aumentará la amplitud de movimientos articulares. El paciente disfrutará de cierta autonomía. cateterismo vesical.). . 1C-0740 Terapia de Ejercicios: Movilidad articular.) para dormir y mantenidas en el tiempo. El paciente se fijará objetivos realistas.flapping. afectación de la coordinación y  compromiso en la capacidad para moverse intencionadamente dentro del ambiente. Dispondrá de una cama confortable.. Adquirirá la habilidad suficiente para el manejo de equipos de ayuda de acuerdo con la necesidad y su estado. El paciente será inmunizado. El paciente aumentará progresivamente la dificultad e intensidad de los ejercicios. Cuidados del catéter central insertado 2N-4220 periféricamente. Adoptará una posición corporal adecuada para el ejercicio de actividades. El paciente recobrará/aumentará su capacidad  de movilización. y baja disponibilidad de O2 tisular  m/p resistencia a intentar movimiento. Realizará el plan de ejercicios físicos activos y/o  pasivos. Cuidados de reposo en cama. inmovilidad.. según sus posibilidades. limitación de visitas. El paciente conocerá y comunicará de los signos y síntomas de infección que puedan aparecer. Riesgo de síndrome de desuso r/c fatiga.   00091 • 00040 • Deterioro de la movilidad en la cama r/c ortopnea. con la finalidad de conseguir el mismo estado previo a su ingreso. aquellas en las que requiere colaboración y el nivel de estas actividades. respecto a determinadas patologías si se estima necesario... etc.  limitación de la amplitud de los mismos. El paciente mantendrá. NECESIDAD DE SEGURIDAD. El paciente conocerá y entenderá la necesidad de adoptar medidas restrictivas. tales como aislamientos. 1A-0224 9.

Prevención de caídas.  Riesgo de asfixia r/c aumento de las  secreciones y la disminución de fluidez de las mismas. El paciente utilizará de la forma correcta los inhaladores prescritos. 4V-6654 4V-6490  Prevención de las Ulceras por Presión. para que el potencial de ventilación sea el máximo posible.   00036 • 00049 • Riesgo de aspiración r/c dificultad en la  deglución y disnea producida al comer. El paciente realizará pequeños movimientos. 1K-3200 . Reducirá el riesgo de lesión durante el sueño. El paciente identificará los factores de riesgo de lesión traumática.00035 00038 • Riesgo de lesión y traumatismo r/c descalcificación ósea secundaria a corticoterapia. El paciente gozará de un ambiente seguro.   10. incontinencia. efectos secundarios de algunas medicaciones y alteraciones del  estado de consciencia. durante y después de comer. 2L-3540  Control de las vías aéreas. neuromuscular y/o cognitivo (estados confusionales) que puede conducir a crisis de agitación psicomotriz y caídas accidentales     00046 •  Riesgo de deterioro de la integridad  cutánea r/c inmovilidad. modificando los puntos de apoyo en la medida de sus posibilidades. unida a la incapacidad para  expulsarlas de forma efectiva. Dispondrá de dispositivos de protección en caso necesario. El paciente adoptará sistemáticamente la posición más adecuada. El paciente siempre se alimentará. El paciente evitará los alimentos en forma líquida y los agentes espesantes. NECESIDAD DE REPOSO / SUEÑO. El paciente dispondrá de una cama seca y sin arrugas. El paciente realizará una ingesta de líquidos adecuada. El paciente adoptará una posición vertical o lo más elevada posible antes. 2K-3140  Precauciones para evitar la aspiración. El paciente aprenderá a toser de una forma eficaz. El paciente no presentará enrojecimientos ni pérdida de la integridad cutánea. El paciente sabrá orientarse en su entorno. troceando previamente los alimentos en porciones pequeñas. deterioro perceptivo.   Vigilancia: Seguridad. nutrición inadecuada.

Identificará medidas de comodidad y favorecedoras del sueño. Actuación Ambiental: Comodidad.  durante el tiempo que permanezca la contención. El paciente expresará si alguna de las prácticas hospitalarias entran en conflicto con sus creencias. cambios en el ritual de irse a dormir. El paciente tendrá la adecuada vigilancia. El paciente expresará (si así lo deseara) sus  necesidades espirituales. realización de ronquidos. El paciente dispondrá de un ambiente seguro.   El paciente expresará su patrón normal de  sueño. 00128 • Confusión aguda r/c hipoxemia m/p  inquietud motora y cuadros de agitación psicomotriz. La familia/sistema de apoyo colaborará en facilitarle la visita del sacerdote y/o líder espiritual..        11. o letargo – coma. NECESIDAD DE RELACIÓN / COMUNICACIÓN. el paciente informa de dificultad para conciliar el sueño.00095 • Deterioro del patrón de sueño r/c disnea. La familia colaborará con el plan establecido para conseguir los objetivos marcados. cansancio y disminución del estado de vigilia e hipersomnia diurna. ortopnea. 4 V-6580   00067 • Riesgo de sufrimiento espiritual r/c  separación del sistema de apoyo religioso. estrés emocional.   Apoyo espiritual 3R -5420  . Expresará su satisfacción religiosa y/o espiritual. 1E-6482 1F-1850 Sujeción física. entorno desconocido y ruidoso. Dispondrá del adecuado movimiento. Realizará plan de actividad diurna en función de su capacidad física para mantenerse ocupado y despierto. Semi-Fowler. falta de intimidad o incapacidad para  practicar los ritos espirituales. cambio en el ritmo circadiano. dentro de los límites que imponga la contención. El paciente realizará (si procede) sus prácticas religiosas. crisis de apnea y sueño no reparador m/p adopción de posturas especiales para poder dormir (doble almohada. El paciente contestará correctamente a las preguntas referentes al lugar y tiempo donde se encuentra..  El paciente identificará factores que repercutan en el sueño. Inducción al sueño. La familia/paciente dispondrá de la suficiente información acerca de las circunstancias y uso de la contención. tos. Aumentará la cantidad y la calidad del patrón de descanso.). La persona expresará una mayor satisfacción con el número de horas de sueño y el descanso obtenido durante ellas.

enojo. su capacitación y administración de medicación (paciente derecho a decidir libremente los cuidados correcto.  El cuidador principal sabrá identificar en su familiar signos de depresión. 00080 personal y familiar r/c su propio sistema de de forma estricta los cinco principios de la  Terapia intravenosa. 00126 • Conocimientos deficientes r/c la  El paciente y familia manifestará su disposición  Enseñanza: medicamentos prescritos. explicará y demostrará el uso correcto del material (inhaladores. fármaco correcto. valores y creencias.  El paciente conocerá técnicas de autocontrol. conocerá y comprenderá los continuada del tratamiento prescrito para objetivos del tratamiento y las consecuencias de su patología crónica. ansiedad. vía correcta. administración y/o autoadministración para aprender. relajación.  El paciente identificará haber integrado en su vida diaria el tratamiento prescrito.  Establecerá una relación terapéutica adecuada con las personas encargadas de su cuidado. 3R-5270 2H-2300 2N-4200 3S-5616 . sentimientos de culpa y temor.  El paciente/cuidador comunicará a la enfermera los efectos colaterales negativos del tratamiento. testamento.00120 El paciente manifestará una disminución de los  Apoyo emocional. asumiendo  • Baja autoestima situacional r/c el padecimiento de una patología crónica que le limita físicamente y le obliga a ingresos reiterados y frecuentes. abandonarlo.  El paciente identificará situaciones que alienten los sentimientos de logro personal y autoestima.).  El paciente y familia conocerá.  El paciente y familia colaborará de modo progresivo. cámaras espaciadoras e incentivador) así como la técnica adecuada. donación de órganos. frases de pérdida y disminución de la autoestima. obligándole a alterar su rol habitual y adoptar una situación dependiente m/p pensamientos negativos. estados de ánimo negativos. 12... NECESIDAD DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN Y REQUERIMIENTOS DIAGNÓSTICOS.  La familia conocerá las preferencias del paciente relacionadas con el proceso de muerte (morir en casa. correcta y hora correcta). en la administración de medicación.. dependencia. dosis de salud que desea recibir.. negación de pronóstico o algún tipo de información.  El paciente conocerá las repercusiones de modificar el flujo de 02 pautado. 00078 • Manejo inefectivo del régimen terapéutico  El paciente recibirá toda medicación siguiendo  Administración de medicación. etc.  El paciente recibirá los tratamientos intravenosos de forma segura y reduciendo al mínimo la presentación de posibles complicaciones.

el ejercicio. coherentes con el nivel de gasto energético.   la responsabilidad del mismo. Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso. Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas. ACTIVIDAD FRECUENCIA RESPONSABLE 1D-1160 CODIGO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 Tratar con el paciente la relación que hay entre la ingesta de alimentos. Controlar la turgencia de la piel. Analizar la respuesta emocional del paciente cuando se encuentra en situaciones que implican las comidas y comer. desconfianza y  preocupación. 3S-5618 (Anexo 1) (Anexo 2) ANEXO 1 CONTROL Y SEGUIMIENTO NUTRICIONAL Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar la malnutrición. Observar si la piel está seca.P.00126 • Conocimientos deficientes r/c la rutina  relativa a las pruebas diagnósticas. Observar si hay náuseas y vómitos. Enseñar al paciente y a la familia a planificar las comidas. Enseñanza: procedimientos/tratamientos. El paciente cooperará/participará durante el procedimiento diagnóstico. ansiedad. con despigmentación. m/p miedo. descamada. Todos los turnos Todos los turnos Mañana y S. El paciente/familia sabrá cuándo y dónde estarán disponibles los resultados. Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no sean las de la alimentación. Comidas Comidas Si procede Mañana Comidas Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos E E E E + AE E E E E E E E . Discutir con el paciente las condiciones médicas que pueden afectar al peso. la ganancia de peso y las pérdidas de peso. si procede. El paciente conocerá la rutina relativa a las  pruebas diagnósticas. Determinar la causa de la náusea y/o vómitos y tratarla convenientemente. El paciente establecerá una relación terapéutica positiva con el personal encargado de llevar a cabo las pruebas diagnósticas.

magenta o crudo. cedidas y con hemorragias. fatiga y debilidad. Determinar si el paciente necesita dieta especial. Observar si la lengua es de color escarlata. Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento. Todos los turnos Todos los turnos Si procede Si procede Mañana y S. Realizar consulta dietética. Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos Mañana y S. Comprobar los niveles de linfocitos y electrolitos. es fino y resulta fácil de arrancar. Observar las encías por si hubiera inflamación. Observar cualquier llaga. Observar preferencias y selección de comidas. estuvieran esponjosas.P.12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Observar si el pelo está seco. edema y papila hiperémica e hipertrófica de la lengua y de la cavidad bucal. proteína total. hemoglobina y hematocrito. malestar. si se requiere. Pesar al paciente a intervalos adecuados. Vigilar los niveles de energía. con aristas. Disponer las condiciones ambientales optimas a la hora de la comida.P. esta quebradizas. Si precisa Comidas Ingreso Mañanas y/o S. Observar si las uñas tienen forma de cuchara. Vigilar niveles de albúmina. E E E E AE E E E E E E E + AE E E + AE .P.

Cese Enfermera . NECESIDAD DE ELIMINACION Riesgo de estreñimiento Actuación ante estreñimiento/impactación Ayuda con los autocuidados aseo Educación intestinal Incontinencia urinaria de esfuerzo Cuidados de la incontinencia urinaria Enfermera F. TRASLADO Y ALTA Ansiedad Cuidados de enfermería al ingreso Documentación Potenciación de hacer frente a las situaciones difíciles Implicación familiar Temor Facilitar las visitas Presencia Riesgo de síndrome de estrés del traslado Intercambio de información de cuidados sanitarios Transporte Planificación del alta Conocimientos deficientes Enseñanza: proceso de enfermedad Ayuda para dejar de fumar Establecimiento de objetivos comunes Enseñanza: dieta prescrita Enseñanza: Actividad/Ejercicios prescritos II.ANEXO 2 Código 00146 6Y-7310 6Yb-7920 3R-5230 5X-7110 00148 6Y-7560 3R-5340 00149 6Yb-7960 1C-0960 6Y-7370 00126 3S-5602 3O-4490 3O-4410 3S-5614 3S-5612 00108 00109 00110 1F-1801 1F-1802 00045 1F-1710 00133 1E-1400 00002 1D-1160 1D-1050 00134 1K-3200 00102 3O-4420 00030 2G-1920 2K-3320 2K-3390 00031 2K-3160 2K-3250 2K-3230 4U-6140 2K-3140 00032 2K-3350 00024 2Ya-7690 2I-2620 4V-6680 00015 1B-0450 1F-1804 1B-0440 00017 1B-0610 F. NECESIDAD DE HIGIENE Y CONFORT Déficit de autocuidado: baño/higiene Déficit de autocuidado: vestido/arreglo Déficit de autocuidado: uso del w. NECESIDAD DE NUTRICION Desequilibrio nutricional: por defecto Control y seguimiento nutricional Alimentación Náusea Precauciones para evitar la aspiración Déficit de autocuidado: alimentación Acuerdo con el paciente IV. NECESIDAD DE INGRESO. Ayuda con los autocuidados: baño/higiene Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo Deterioro de la mucosa oral Mantenimiento de la salud bucal Dolor crónico Actuación ante el dolor III. Inicio I.c. NECESIDAD DE OXIGENACION Deterioro del intercambio gaseoso Control del equilibrio ácido-base Oxigenoterapia Apoyo de la ventilación Limpieza ineficaz de las vías aéreas Aspiración de las vías aéreas Actuación ante la tos Fisioterapia torácica Actuación en urgencias vitales Control de las vías aéreas Patrón respiratorio ineficaz Control y seguimiento respiratorio Alteración de la perfusión tisular Interpretación de datos de laboratorio Control y seguimiento neurológico Vigilancia periódica de los signos vitales V.

Inicio Enfermera F. NECESIDAD DE RELACION/COMUNICACION Confusión Aguda Sujeción física Riesgo de sufrimiento espiritual Apoyo espiritual Baja autoestima situacional Apoyo emocional XII.Código 00005 2M-3740 00025 2G-2080 00099 3R-5240 3O-4480 00088 1A-0221 00092 1A-0226 00093 3O-4310 1A-0200 00085 1A-0180 00091 1C-0740 00040 1A-0224 00004 4V-6540 2N-4220 00035 00038 4V-6654 4V-6490 00046 2L-3540 00036 2K-3140 00049 1K-3200 00095 1E-6482 1F-1850 00128 4V-6580 00067 3R-5420 00120 3R-5270 00078 00080 2H-2300 2N-4200 00126 3S-5616 00126 3S-5618 F. DIAGNÓSTICOS Manejo inefectivo del régimen terapéutico personal Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar Administración de medicación Terapia intravenosa Conocimientos deficientes Enseñanza: medicamentos prescritos Conocimientos deficientes Enseñanza: procedimientos/tratamientos Enfermera REVISADO /DÍA . NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal Tratamiento de la fiebre Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos Control de líquidos/electrolitos Mantenimiento inefectivo de la salud Asesoramiento Facilitar la responsabilidad propia VII. Y REQUER. Prevención de caídas Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Prevención de las úlceras por presión Riesgo de asfixia Control de las vías aéreas Riesgo de aspiración Precauciones para evitar la aspiración X. Y ADMÓN. NECESIDAD DE ACTIVIDAD/EJERCICIO Deterioro de la deambulación Terapia de ejercicios: deambulación Intolerancia a la actividad Terapia de ejercicios: control muscular Fatiga Terapia activa Fomento del ejercicio VIII. NECESIDAD DE SEGURIDAD Riesgo de infección Control de infecciones Cuidados del catéter central insertado periféricamente. NECESIDAD DE REPOSO/SUEÑO Deterioro del patrón del sueño Actuación ambiental: comodidad Inducción al sueño XI. Cese VI. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN/INMOVILIZACIÓN Deterioro de la movilidad física Manejo/control de la energía Deterioro de la movilidad en la cama Cuidados de reposo en cama Riesgo de síndrome de desuso Terapia de ejercicios: movilidad articular IX. Riesgo de lesión Riesgo de traumatismo Vigilancia: seguridad. DE MEDIC. NECESIDAD DE PREPAR.

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