PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PARA EL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

AUTORES FRANCISCO PEREIRA BECERRA. Enfermero. Supervisor de Atención Continuada. Complejo Hospitalario de Jaén. Hospital Universitario Princesa de España. ANTONIO BARRANCO MARTOS. Enfermero. Unidad de Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Jaén. Hospital Universitario Princesa de España.

CORRESPONDENCIA Correo electrónico: abm306@yahoo.es, abm306@hotmail.com. Correo Postal: Calle del Cierzo, nº 19. Cod. Postal 23002. Jaén. Teléfono: 953008156-57 RESUMEN Este plan de cuidados está especialmente ideado para ser aplicado a pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, aunque pensamos puede ser utilizado en otros procesos respiratorios. En él hemos tratado de identificar los problemas más prevalentes que presentan los pacientes aquejados de esta afección, expresados como diagnósticos de enfermería codificados, siguiendo la taxonomía NANDA, dispuestos según el modelo de necesidades de Virginia Henderson, adaptado a nuestra praxis enfermera en atención hospitalaria. A estos diagnósticos se llega mediante un contacto inicial con el paciente a través de la cumplimentación del Informe de Valoración de Enfermería al Ingreso instaurado en el centro y diseñado sobre la base del mismo modelo. Los objetivos se plantean como objetivos del paciente, es decir, resultados a alcanzar por el paciente. Para alcanzar estos objetivos, enfermería realiza una serie de intervenciones definidas en la Clasificación de Intervenciones de Enfermería y dentro de cada intervención elegida se han codificado las actividades. Así mismo, en cada actividad se indica con la frecuencia que debe realizarse y el responsable de su ejecución; por razones de extensión no es posible su publicación integra. El plan de cuidados será necesario individualizarlo según las necesidades particulares de cada paciente y se instaurará en las primeras 24 horas del ingreso del paciente, las revisiones al plan se realizaran cada 48 horas, manteniendo las intervenciones indicadas si persiste el problema o cesándolas si se ha resuelto el mismo, según evolucione el proceso hasta el alta. PALABRAS CLAVE EPOC, enfermería, seguimiento cuidados, diagnósticos NANDA, intervenciones CIE, actividades codificadas. This Care Plan is especially designed to be applied to patients of “Chronic Lung Obstruction Illness”, although we think that it can be used for other respiratory diseases. With this plan, we have tried to identify the most common problems present in all patients suffering from this disease, expressed as codified nursing diagnosis, following Nanda Taxonomy and displayed according to Virginia Henderson’s model of needs and adapted to our nursing praxis in hospital care. These diagnosis are reached through an initial contact with the patient after filling out the nursing Assessment of Entry Form which has been established in the centre and designed after the same model. Objectives are set as patient’s objectives, i.e., the results to be reached by the patient. In order to reach these objectives, the infirmary makes a series of interventions defined in the classification of infirmary interventions and for each chosen intervention the activities have been codified. Likewise, the frequency in which the intervention must be made and the responsible for its administration are also indicated in each activity. However, due to its long extension the full-length version cannot be published. The Care Plan will need to be individualized according to the particular needs of each patient and will be established within the first 24 after the patient has gone into hospital. The plan will be reviewed every 48 hors maintaining the indicated interventions if the problem persists or stopping them if the result is the same according of the evolution of the process until the departure of the patient.

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Satisfacer dichas necesidades detectadas. . 2 . Así mismo nos marcamos los objetivos específicos: . . El proceso de selección definitivo de diagnósticos se realizó mediante un listado inicial de posibles diagnósticos enfermeros para este tipo de pacientes. Los problemas detectados se han expresado como diagnósticos de enfermería codificados. manteniendo las intervenciones indicadas si persiste el problema o cesándolas si se ha resuelto el mismo. Las revisiones al plan se realizaran cada 48 horas. Por razones de extensión no es posible su publicación integra. A esta serie de diagnósticos se llega mediante un contacto inicial de la enfermería de la unidad con el paciente a través de la cumplimentación del Informe de Valoración de Enfermería al Ingreso instaurado en el hospital y diseñado sobre la base del mismo modelo enfermero. intervenciones. Dentro de cada intervención elegida se han codificado todas las actividades. Y para los diagnósticos de enfermería que reflejen una situación de riesgo. ya que está totalmente demostrado que su utilización disminuye la conversión de estos en problemas reales (7). desde su ingreso. . estos se han dispuesto según las necesidades de Virginia Henderson adaptadas a la praxis enfermera de atención hospitalaria.Suplir los déficit de autocuidados de los pacientes o de su cuidador principal. Así mismo. de cese y revisado.Facilitar la continuidad de cuidados entre niveles asistenciales. . En el anexo 2 se muestra el registro de instauración y seguimiento del plan de cuidados. Se trata pues de identificar los aspectos a cuidar desde una determinada perspectiva. se realizaran determinadas intervenciones preventivas. que al mismo tiempo. . La sistematización de los cuidados habituales constituye una herramienta eficaz en la atención individualizada de estos pacientes. Para unificar las intervenciones.Dirigir y orientar al paciente y su familia para superar una crisis de salud en el domicilio.NIC) (8).Proporcionar confort. dirigidos a garantizar su seguridad.Realizar las necesidades de cuidados derivadas de las intervenciones de otros profesionales.Favorecer la coordinación entre los diferentes servicios que inciden sobre el paciente. Los objetivos se plantean como objetivos del paciente. pero en el anexo 1 se desarrolla una de las intervenciones.INTRODUCCIÓN El proceso de enfermedad junto a la falta de control del entorno expone a la persona enferma a una importante situación de vulnerabilidad física y psicológica. resultados a alcanzar por el paciente en los diagnósticos de enfermería.Prevenir complicaciones y riesgos. bienestar y seguridad al paciente. .5). . se ha aplicado la nueva nomenclatura y codificación de la revisión 2001-2002 (6). En esta circunstancia los cuidados de enfermería cobran una especial relevancia y obligan a proporcionar unos cuidados excelentes. Un plan de cuidados estandarizado define el plan de acción de cuidados genéricos que serán necesarios para todos o para la mayoría de los pacientes que sufren un problema de salud específico o están sometidos a un procedimiento diagnóstico o terapéutico determinado (3). . mantener su dignidad como persona y prevenir sus complicaciones(1). Para la consecución de dichos objetivos se establece la adecuación y realización de determinadas intervenciones con sus correspondientes actividades. que incluye diagnósticos. . El plan de cuidados se instaurará en las primeras 24 horas del ingreso del paciente. Los problemas reales detectados y definidos se trataran de resolver con las intervenciones de enfermería adecuadas. . permite evaluar la calidad de los cuidados prestados y modificar actividades o su frecuencia de realización (2). Su planificación puede ir dirigida al mantenimiento de la vida.Finalmente evaluar los resultados del plan establecido. se ha utilizado la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE.Adaptar los actuaciones de enfermería a la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). siguiendo la taxonomía NANDA (4. a la suplencia de las necesidades básicas o bien a facilitar el confort y bienestar de la persona enferma y su familia. fecha de inicio.Determinar las necesidades básicas que presentan en común los pacientes con EPOC. .Seleccionar los diagnósticos de enfermería prevalentes en el paciente con EPOC. El plan de cuidados será necesario individualizarlo según las necesidades particulares de cada paciente. Con la aplicación de este plan pretendemos conseguir los siguientes objetivos generales (10): . Posteriormente se les entrego como cuestionario a los enfermeros que más han trabajado con este tipo de pacientes (Medicina Interna y UCI) para que puntuaran en una escala del 4 (mayor frecuencia) al 1 (menor frecuencia) los diagnósticos de enfermería prevalentes en estos pacientes.Promover actitudes adaptativas ante su proceso. así como la firma de la enfermera que indica determina el diagnóstico y las intervenciones. en todos ellas se indican la frecuencia con que deben realizarse y el responsable de su ejecución (9). Las intervenciones nos indican lo que " hay que hacer" para conseguir el objetivo deseado. según evolucione el proceso hasta el alta. que en algunos casos han sido entresacadas de otras intervenciones no incluidas en el plan y otras actividades han sido adaptadas a las necesidades y recursos del hospital. es decir.

PANCORBO HIDALGO P.LÓPEZ MEDINA I.M.A. • Absentismo laboral importante.JEREZ ROJAS R.L. Málaga. Inquietudes.: Diagnósticos de Enfermería. la prevalencia de la EPOC va aumentando. Rev.1%. Ed.. • En mujeres. Masson S.. 5. Rev.: Paciente Postquirúrgico. Ello favorece la aparición de infecciones de repetición (catarros continuos). Ed. Servicio Andaluz de Salud. con unas tasas del 15% en fumadores. 2000. Interamericana. Rol Enf. BULECHER GM.: Planes de Cuidados Enfermeros Estandarizados en Atención Primaria.T.CARPENITO LINDA J. aumentando la producción de moco e impidiendo su eliminación. 2000. Los resultados del estudio epidemiológico IBERPOC (11). 4.: Diagnósticos de Enfermería.CONTRERAS E.J. SÁNCHEZ CRIADO V. (Comité editorial). et al. las partículas de menor tamaño alcanzan las zonas más periféricas del pulmón... y 14/100. En http://www. la prevalencia en hombres fue del 14. 24 (3): 219-224. 1986. 2. Entre las conclusiones del estudio destaca que la EPOC es una enfermedad muy frecuente en España.1% en no fumadores.L.: Intervención enfermera en la persona en coma y su familia. Ed.9%. Madrid... Además. Madrid.UGALDE APALATEGUI M. que es irreversible y lentamente progresivo (10)... Ed. 2001 7. Sus manifestaciones aparecen de forma tardía.GORDON M.asmayepoc. sobretodo en invierno. Madrid. Barcelona Ed. 16-22. por originar: • Disminución de la calidad de vida. generalmente a partir de la quinta década de la vida.. BIBLIOGRAFÍA 1. Rol 2001.. dado su incremento del consumo del tabaco. La EPOC es un problema sociosanitario de primer orden: • Uno de cada cinco españoles varones mayores de 65 años tiene EPOC. 435-459. siendo en nuestro país la responsable de una tasa anual de 60 muertes por 100. Organización Colegial de Enfermería. Taxonomía NANDA. cuando ya se ha producido un daño pulmonar irreversible. 1999.000 habitantes varones (5ª causa de muerte común).A. Este proceso está caracterizado por la obstrucción total o parcial del flujo aéreo espiratorio con hipoxemia e/o hipercapnia. Simultáneamente. 3 . 1997. RIGOL i CUADRA A. 23 (10): 688-694. Esto genera una gran demanda médico-sanitaria y supone una de las mayores cargas sociales. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2001-2002.23.Proyecto IBERPOC: un estudio epidemiológico en España. 1995. Madrid. hasta el punto de que esta enfermedad desaparecería si se dejara de fumar.: Plan de Cuidados Estandar para pacientes con " Alteración de la función respiratoria".3% y en mujeres del 3. Plan de Cuidados. • En España genera un gasto de 160 mil millones de pesetas al año.: Nanda. 8.. de carácter crónico.LUIS RODRIGO M. Inquietudes.McCLOSKEY J. Barcelona. dando lugar a su destrucción.DÍEZ IARRILLA J. a la que suelen asociarse infecciones respiratorias. 6.: Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE).8% en exfumadores y 4. 9.000 habitantes para las mujeres (séptima causa de muerte) (12).: Problemas clínicos en el Aparato Respiratorio. 7: 21. 1995. • Gran coste económico.: Diagnóstico de Enfermería. • Es la causa más común de insuficiencia respiratoria.. Distrito Sanitario Costa del Sol.A.149-173.. et al. 22. 11. 10. Rev. et al.AGUARÓN GARCÍA M. Alter S. Síntesis.com 12.. El consumo de tabaco es el principal responsable del desarrollo de la EPOC.: Plan de Cuidados Estandarizado para el Paciente Psicótico. Mosby/ Doyma S... Rev. 12. con la aparición de tos crónica y expectoración. El humo del tabaco actúa como irritante para las vías aéreas.LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA La EPOC es un proceso heterogéneo caracterizado por una reducción de los flujos espiratorios máximos y en la capacidad de vaciamiento de los pulmones y por una limitación al flujo aéreo. 1996.A.. ponen de manifiesto que la prevalencia de la EPOC en nuestro país es del 9. 3. Harcourt S.

Establecimiento de objetivos comunes. incertidumbre y así como los recursos disponibles para tendencia al aislamiento. 2.c. 6Yb-7960 1C -0960 6Y.  Dejará de fumar y encontrará mecanismos de adaptación alternativos. ejercicios respiratorios) para interrumpir/controlar la progresión del estrés relacionado con el cambio de entorno. 1F-1801 .  Manifestará una disminución o desaparición de la sensación de amenaza ante la fuente de temor. NECESIDAD DE HIGIENE Y CONFORT. de acuerdo a sus limitaciones.  La familia aprenderá las tareas que deba realizar en el ámbito doméstico. CÓDIGO 6Y -7310 6Yb-7920 3R -5230 5X -7110 6Y-7560 3R -5340  Intercambio de información de cuidados sanitarios. Enseñanza dieta prescrita. las causas y factores que contribuyen a los ejercicio. Enseñanza: Actividad/ Ejercicios prescritos.  La familia colaborará durante el proceso. patológico y estilo de vida (nutrición.  El paciente conocerá el nombre del personal que le atiende. NECESIDAD DE INGRESO. cambio de ambiente y rutinas y  Conocerá las herramientas necesarias (técnicas desconocimiento del lugar de recepción.4410 3S. 00108 • Déficit de autocuidados: baño/higiene.  El paciente tratará de corregir las alteraciones en su conducta alimentaria. 3S-5602 3O-4490 3O.  El paciente conocerá el efecto pernicioso de la inhalación de humo y el tabaquismo crónico.  Potenciación de la capacidad de hacer frente a las situaciones difíciles. 00126 • Conocimientos deficientes r/c su proceso  El paciente conocerá el proceso de enfermedad. respecto a su enfermedad.) m/p creencias erróneas síntomas y procedimientos para su control.5614 3S-5612    Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.  Documentación.  Participará activamente en los comportamientos sanitarios prescritos o deseados. Planificación del alta. 00149 • Riesgo de síndrome de estrés del traslado  El paciente conocerá circunstancias.  Presencia. muerte m/p angustia.  El paciente mantendrá una higiene adecuada y 00109 vestido/arreglo personal y uso del w. Ayuda para dejar de fumar. etc.7370      Enseñanza proceso de enfermedad. Transporte.  Entenderá el aseo diario como fuente de salud y INTERVENCIONES  Cuidados de enfermería al ingreso. m/p sentimiento de servicios que presta la institución.PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PARA EL PACIENTE CON EPOC 1. del mismo. r/c se mostrará satisfecho de su aspecto personal. malestar e inquietud. de relajación. 00110 disnea secundaria a la movilidad. evolución. dolor y  El paciente identificará las causas de su temor.  Implicación familiar. afrontarlas.  Facilitar las visitas. TRASLADO Y ALTA.  El paciente manifestará un aumento del bienestar físico y psíquico.  El paciente incluirá la actividad/ ejercicio en su rutina diaria. CÓDIGO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA OBJETIVOS 00146 • Ansiedad r/c desconocimiento de la  El paciente conocerá la dinámica de la unidad y dinámica de la unidad. momento y r/c momento del traslado y circunstancias destino de traslados en caso de que se realicen. 00148 • Temor r/c su proceso.

La familia dará apoyo y atención durante la experiencia dolorosa del paciente. Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.) y traumatismos por tos m/p sensación displacentera indicada por el paciente. Demostrará las habilidades necesarias para el  aseo diario. Adquirirá las habilidades necesarias para vestirse y para el arreglo personal. demostrando capacidad para utilizar los aparatos adaptativos para la misma.incapacidad física y trastornos de la movilidad. Realizará las actividades planificadas.. El paciente manifestará mejoría de su dolor. NECESIDAD DE NUTRICIÓN. . para conseguir una higiene oral correcta. El paciente conocerá los efectos colaterales de algunas medicaciones y tratamientos en relación con la sequedad de boca. El paciente realizará su propia higiene en la medida de lo posible. Recuperará o mantendrá la integridad de la mucosa oral. edemas. trabajo respiratorio. hasta alcanzar su máximo nivel de independencia. cognitivo y/o muscular m/p la incapacidad de efectuar las actividades relacionadas con la higiene personal. Valorará la respuesta de la medicación para el alivio del dolor.  Dolor crónico r/c atrofia muscular de extremidades. malestar. 1E-1400 3. así  como los factores/actividades que inciden sobre el mismo. efectos secundarios del uso de alguna medicación  seguidos de una higiene bucal ineficaz m/p lesiones bucales. deterioro  perceptivo. osteoporosis. El paciente y familia conocerán el uso terapéutico de métodos de alivio del dolor. mostrando interés y satisfacción con su ejecución a pesar de las limitaciones. El paciente identificará la fuente de su dolor. No experimentará incomodidad oral durante la  ingesta de sólidos/líquidos. sequedad de boca. administración de oxigeno. efectos secundarios de la medicación (úlcera yatrogénica. halitosis e incomodidad a  la ingesta de líquidos/sólidos.  00133 •      bienestar. 1F-1710 Actuación ante el dolor. La familia ayudará al paciente en su higiene cuando éste no sea capaz de realizarla por sí solo. de forma independiente. Cuantificará objetivamente su dolor.     00045 • Deterioro de la mucosa oral r/c respiración  bucal. La persona demostrará una mayor habilidad en el uso del w.c. 1F-1802 Mantenimiento de la salud bucal.. motivación.

 Acuerdo con el paciente. 1K -3200  00102 • Déficit de autocuidado: alimentación r/c  falta de interés por la alimentación y astenia m/p disminución de la ingesta  diaria.   00031 • Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c  aumento de las secreciones que impiden efectuar una respiración profunda y tos productiva m/p un acúmulo de las mismas en el árbol respiratorio con aparición de  ruidos respiratorios anormales. hipoxia e hipercapnia. Valorará la conveniencia de tomar alimentos “a dedo” para favorecer su independencia. cambios en el entorno y dieta habitual junto a un aumento de los requisitos de vitaminas/proteínas para su curación m/p una pérdida ponderal.   Control del equilibrio ácido-base. así como las repercusiones de modificar el flujo de la oxigenoterapia pautada. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN.00002 • 00134 • Desequilibrio nutricional: por defecto r/c deterioro del nivel de conciencia. El paciente mantendrá una postura adecuada  que favorezca la deglución y digestión de los alimentos. durante y tras la ingesta de alimentos. Apoyo de la ventilación. El paciente experimentará una mejoría de la función respiratoria.1050  Precauciones para evitar la aspiración. El paciente conocerá la posición idónea para minimizar el esfuerzo respiratorio.    El paciente dispondrá y usará dispositivos de  ayuda para comer y beber. La familia identificará signos de alarma en el deterioro de la función respiratoria. 3O-4420 4. a la vez que previene el “pulmón perezoso”. El paciente conocerá el beneficio de la administración de oxigeno.  Logrará una adecuada hidratación y nutrición mediante la ingesta oral. inapetencia secundaria a tratamientos. El paciente realizará una demostración práctica de métodos y ejercicios respiratorios para toser. La familia colaborará en el régimen dietético adecuado. Náusea r/c acúmulo de secreciones. 2G -1920 2K -3320 2K -3390      Aspiración de las vías aéreas. Fisioterapia torácica. La familia colaborará con el plan establecido. 00030 • Deterioro del intercambio gaseoso r/c  respiración rápida y superficial que disminuye el tiempo y el área de  intercambio gaseoso m/p cianosis. fatiga. incapacidad física. distensión abdominal y postura inadecuada antes. Actuación en urgencias vitales. 1D -1160 1D. Actuación ante la tos.    Control y seguimiento nutricional. Control de las vías aéreas. Identificará el origen de la dificultad y los recursos con los que cuenta para compensarla/reducirla/superarla. disnea durante la comida. Experimentará un aumento en la cantidad o tipo de nutrientes ingeridos. El paciente llevará a cabo el plan de  alimentación acordado. 2K -3160 2K -3250 2K -3230 4U -6140 2K -3140 . Alimentación. El paciente toserá de forma eficaz con las mínimas molestias. Oxigenoterapia. respirar y conservar energía de forma eficaz. Realizará ejercicios horarios de respiración profunda (suspiros) y sesiones de tos según lo necesite.

aumento de la presión intraabdominal m/p  El paciente conocerá y realizará ejercicios signos indicadores de incontinencia específicos para fortalecer los músculos urinaria: olor y manchas de orina. confusión.. Educación intestinal.estrés emocional. 6. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS 00005 • Riesgo de desequilibrio de la temperatura  La familia identificará signos y síntomas de corporal r/c posibles infecciones – alerta en la alteración de la temperatura del reinfecciones m/p fiebre.  Control y seguimiento respiratorio.  respiración superficial. 5. insuficiente ingesta de líquidos. 00015 • Riesgo de estreñimiento r/c inmovilidad. edema.ansiedad m/p cianosis. gastrointestinal y renal r/c disminución del oxigeno circulante y retención de dióxido de carbono m/p disminución de la función cardíaca. pélvicos. disminución de los ruidos intestinales. 00017 • Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c tos  La persona experimentará una disminución o intensa y persistente que produce un desaparición de la incontinencia urinaria.. hipoxia.  Conocerá los hábitos higiénico-dietéticos adecuados para la prevención del estreñimiento. dieta inadecuada.  El paciente/familia identificará los signos y síntomas de la fiebre. cerebral. esfuerzo y dolor en la defecación.00032 • Patrón respiratorio ineficaz r/c taquipnea/  bradipnea. 1B-0450 1F-1804 1B-0440  Cuidados de la Incontinencia Urinaria. dispepsia. hipoventilación/hiperventilación. Disminuirá el trabajo respiratorio mediante la enseñanza de ejercicios respiratorios adecuados (labios fruncidos. y el uso idóneo de los músculos accesorios y posturas corporales. cianosis. tos improductiva y/o círculo vicioso disnea . 00025 • Riesgo de desequilibrio de volumen de     Actuación ante estreñimiento/impactación.  El paciente manifestará ausencia o disminución de molestias al realizar las deposiciones.  Vigilará las técnicas favorecedoras para la defecación y adoptará una posición adecuada para la defecación. frecuencia inferior al patrón habitual y sensación de plenitud rectal. El paciente conocerá e identificará signos de deterioro circulatorio (cianosis.).. 2Ya-7690 2 I-2620 4V -6680 El paciente conocerá los síntomas del estreñimiento. efectos de la medicación. •  El paciente experimentará una mejoría de su patrón respiratorio. disnea. imposibilidad de realizar en el ambiente hospitalario "su" ritual de defecación y falta de intimidad m/p cefalea ocasional.   00024 Alteración de la perfusión tisular cardiopulmonar. 2K -3350    Interpretación de datos de laboratorio. periférica. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN. La familia identificará los signos de alerta en el proceso de salud/enfermedad del paciente.. Ayuda con los autocuidados: aseo. Vigilancia periódica de los signos vitales. Logrará una mejor función pulmonar de acuerdo a su patrón respiratorio. 1B-0610  Tratamiento de la fiebre. paciente.). Control y seguimiento neurológico. hipercapnia e hipersomnia.  Mantendrá un régimen de actividad física adecuado a su proceso.  Mantendrá una eliminación intestinal adecuada y acorde con sus hábitos intestinales normales. 2M -3740  Control de líquidos/electrolitos. estreñimiento y disminución de la diuresis. 2G -2080 .

00093 • Fatiga r/c con la atrofia muscular de las  El paciente mantendrá y aumentará la fuerza y extremidades m/p debilidad. Facilitar la responsabilidad propia. 3O-4310 1A-0200  Manejo/Control de la energía. un manejo inadecuado de recursos.V. presión arterial. disnea. El paciente y familia conocerá los cuidados de seguimiento.  El paciente manifestará signos de alerta: sequedad de mucosas. actividad. 1A-0221  Terapia de ejercicios: control muscular. 00085 • Deterioro de la movilidad física r/c astenia. disminuir o  controlar los factores causales. NECESIDAD DE ACTIVIDAD / EJERCICIO.  El paciente conocerá las técnicas de control de la respiración que disminuyen la disnea de esfuerzo.D. 1A-0226   Terapia activa. deterioro perceptivo. Identificará los factores que reducen su capacidad para la deambulación.  Asesoramiento. edema en zonas declives. (por exceso) r/c aumento del líquido circulante y disminución de la función renal m/p potencial alteración hidroelectrolítica. sed. Mantenimiento inefectivo de la salud r/c falta de conocimientos y habilidades acerca de su proceso. descanso/trabajo. 00088 • Deterioro de la deambulación r/c  incapacidad física para caminar m/p disnea de esfuerzo. Fomento del ejercicio.  La familia apoyará y dará ánimo al paciente en sus logros. Pondrá en práctica de forma progresiva el plan pactado para recuperar la autonomía en las áreas de salud. respiratoria).00099 • líquidos (por defecto) r/c deshidratación debido a la menor ingesta de líquidos.  Hará una demostración de las medidas para incapacidad física. detección tardía de síntomas y/o falta de voluntad m/p no seguimiento del tratamiento y/o controles periódicos.V. aumentar la movilidad.). El paciente/familia identificará signos y síntomas de complicaciones que deben comunicar al personal sanitario. 8. malestar. resistencia de las extremidades. (pulso. fr. (A. color intenso de orina y menor ritmo de diuresis. cognitivo y/o neuromuscular. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN / INMOVILIZACIÓN. 3R -5240 3O-4480     7.  El paciente conocerá y hará uso de dispositivos de ayuda cuando los precise. pérdida de fuerza progresiva y cansancio  El paciente planificará y convendrá períodos de intenso.D.  Mantendrá el mayor grado de autonomía en las A. El paciente conocerá las habilidades y  conocimientos para eliminar. 00092 • Intolerancia a la actividad r/c hipoxia m/p  Mostrará una disminución en los signos de incapacidad física para llevar a cabo las hipoxemia en relación con el aumento de la Actividades de la Vida Diaria.  El paciente mantendrá un régimen de actividad física de acuerdo a su proceso. Terapia de ejercicios: deambulación. 1A-0180 .

disminución de la fuerza central o de la masa muscular y resistencia a movimiento activo/pasivo. El paciente será inmunizado. aquellas en las que requiere colaboración y el nivel de estas actividades. NECESIDAD DE SEGURIDAD. Cuidados del catéter central insertado 2N-4220 periféricamente. con la finalidad de conseguir el mismo estado previo a su ingreso. tales como aislamientos. según sus posibilidades.flapping. mayor riesgo de transmisión persona a persona y pruebas  diagnósticas o tratamientos invasivos (inserción vía venosa.  limitación de la amplitud de los mismos. Realizará el plan de ejercicios físicos activos y/o  pasivos.. recuperará o aumentará la amplitud de movimientos articulares. Identificará conjuntamente las actividades que puede realizar de forma autónoma. limitación de visitas. aumento de los microorganismos en el ambiente junto con desconocimiento para evitar la  exposición a los mismos. cateterismo vesical. El paciente conocerá y comunicará de los signos y síntomas de infección que puedan aparecer. El paciente mantendrá. respecto a determinadas patologías si se estima necesario. y baja disponibilidad de O2 tisular  m/p resistencia a intentar movimiento. El paciente aumentará progresivamente la dificultad e intensidad de los ejercicios. El paciente se fijará objetivos realistas. Adoptará una posición corporal adecuada para el ejercicio de actividades.. en determinadas ocasiones.). algunas actividades de suplencia. El paciente recobrará/aumentará su capacidad  de movilización.        Utilizará ropa y calzado adecuado. Doble almohada. . Cuidados de reposo en cama..)  4V-6540 Control de infecciones. Adquirirá la habilidad suficiente para el manejo de equipos de ayuda de acuerdo con la necesidad y su estado. 1A-0224 9. La familia colaborará con el paciente en intervenciones específicas encaminadas a reducir su dependencia (ayuda en la movilización. Riesgo de síndrome de desuso r/c fatiga. El paciente conocerá y entenderá la necesidad de adoptar medidas restrictivas.   00091 • 00040 • Deterioro de la movilidad en la cama r/c ortopnea.) para dormir y mantenidas en el tiempo. El paciente portador de un catéter venoso  (central/periférico) gozará de las medidas de  seguridad necesarias para evitar las complicaciones del mismo. intolerancia al decúbito e incapacidad física m/p necesidad de adoptar posiciones especiales (SemiFowler.. afectación de la coordinación y  compromiso en la capacidad para moverse intencionadamente dentro del ambiente... etc. inmovilidad. 00004 • Riesgo de infección r/c aumento de  secreciones y menor fluidez de las mismas (incapacidad para la expulsión). 1C-0740 Terapia de Ejercicios: Movilidad articular. El paciente disfrutará de cierta autonomía. Dispondrá de una cama confortable.

para que el potencial de ventilación sea el máximo posible. El paciente realizará pequeños movimientos. unida a la incapacidad para  expulsarlas de forma efectiva.   00036 • 00049 • Riesgo de aspiración r/c dificultad en la  deglución y disnea producida al comer. efectos secundarios de algunas medicaciones y alteraciones del  estado de consciencia. El paciente gozará de un ambiente seguro. El paciente evitará los alimentos en forma líquida y los agentes espesantes. El paciente no presentará enrojecimientos ni pérdida de la integridad cutánea. El paciente aprenderá a toser de una forma eficaz.00035 00038 • Riesgo de lesión y traumatismo r/c descalcificación ósea secundaria a corticoterapia.   Vigilancia: Seguridad. El paciente realizará una ingesta de líquidos adecuada. 2K-3140  Precauciones para evitar la aspiración. Dispondrá de dispositivos de protección en caso necesario. deterioro perceptivo.  Riesgo de asfixia r/c aumento de las  secreciones y la disminución de fluidez de las mismas. El paciente utilizará de la forma correcta los inhaladores prescritos. nutrición inadecuada. Prevención de caídas. El paciente sabrá orientarse en su entorno. El paciente siempre se alimentará. El paciente identificará los factores de riesgo de lesión traumática. El paciente dispondrá de una cama seca y sin arrugas. neuromuscular y/o cognitivo (estados confusionales) que puede conducir a crisis de agitación psicomotriz y caídas accidentales     00046 •  Riesgo de deterioro de la integridad  cutánea r/c inmovilidad. 2L-3540  Control de las vías aéreas. incontinencia. durante y después de comer. 4V-6654 4V-6490  Prevención de las Ulceras por Presión. modificando los puntos de apoyo en la medida de sus posibilidades.   10. El paciente adoptará sistemáticamente la posición más adecuada. El paciente adoptará una posición vertical o lo más elevada posible antes. Reducirá el riesgo de lesión durante el sueño. NECESIDAD DE REPOSO / SUEÑO. troceando previamente los alimentos en porciones pequeñas. 1K-3200 .

dentro de los límites que imponga la contención. El paciente tendrá la adecuada vigilancia. realización de ronquidos. La familia/sistema de apoyo colaborará en facilitarle la visita del sacerdote y/o líder espiritual. NECESIDAD DE RELACIÓN / COMUNICACIÓN. El paciente realizará (si procede) sus prácticas religiosas. 1E-6482 1F-1850 Sujeción física. 4 V-6580   00067 • Riesgo de sufrimiento espiritual r/c  separación del sistema de apoyo religioso. estrés emocional.).   Apoyo espiritual 3R -5420  . Expresará su satisfacción religiosa y/o espiritual. Actuación Ambiental: Comodidad. La familia colaborará con el plan establecido para conseguir los objetivos marcados.  durante el tiempo que permanezca la contención. Dispondrá del adecuado movimiento. tos. 00128 • Confusión aguda r/c hipoxemia m/p  inquietud motora y cuadros de agitación psicomotriz. El paciente contestará correctamente a las preguntas referentes al lugar y tiempo donde se encuentra. El paciente dispondrá de un ambiente seguro.. cambios en el ritual de irse a dormir. cambio en el ritmo circadiano. La persona expresará una mayor satisfacción con el número de horas de sueño y el descanso obtenido durante ellas. cansancio y disminución del estado de vigilia e hipersomnia diurna. Realizará plan de actividad diurna en función de su capacidad física para mantenerse ocupado y despierto. Aumentará la cantidad y la calidad del patrón de descanso. El paciente expresará si alguna de las prácticas hospitalarias entran en conflicto con sus creencias. El paciente expresará (si así lo deseara) sus  necesidades espirituales..  El paciente identificará factores que repercutan en el sueño. La familia/paciente dispondrá de la suficiente información acerca de las circunstancias y uso de la contención.        11. falta de intimidad o incapacidad para  practicar los ritos espirituales. Semi-Fowler. Identificará medidas de comodidad y favorecedoras del sueño.   El paciente expresará su patrón normal de  sueño. entorno desconocido y ruidoso. el paciente informa de dificultad para conciliar el sueño. o letargo – coma. ortopnea.00095 • Deterioro del patrón de sueño r/c disnea. crisis de apnea y sueño no reparador m/p adopción de posturas especiales para poder dormir (doble almohada. Inducción al sueño.

donación de órganos. explicará y demostrará el uso correcto del material (inhaladores. 00080 personal y familiar r/c su propio sistema de de forma estricta los cinco principios de la  Terapia intravenosa..  El paciente recibirá los tratamientos intravenosos de forma segura y reduciendo al mínimo la presentación de posibles complicaciones. valores y creencias.  El paciente y familia colaborará de modo progresivo. estados de ánimo negativos..  El paciente/cuidador comunicará a la enfermera los efectos colaterales negativos del tratamiento. 00126 • Conocimientos deficientes r/c la  El paciente y familia manifestará su disposición  Enseñanza: medicamentos prescritos. conocerá y comprenderá los continuada del tratamiento prescrito para objetivos del tratamiento y las consecuencias de su patología crónica. ansiedad. NECESIDAD DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN Y REQUERIMIENTOS DIAGNÓSTICOS.  La familia conocerá las preferencias del paciente relacionadas con el proceso de muerte (morir en casa. 00078 • Manejo inefectivo del régimen terapéutico  El paciente recibirá toda medicación siguiendo  Administración de medicación. dosis de salud que desea recibir. negación de pronóstico o algún tipo de información. fármaco correcto. 12. 3R-5270 2H-2300 2N-4200 3S-5616 . su capacitación y administración de medicación (paciente derecho a decidir libremente los cuidados correcto.  Establecerá una relación terapéutica adecuada con las personas encargadas de su cuidado.  El paciente conocerá las repercusiones de modificar el flujo de 02 pautado. enojo. asumiendo  • Baja autoestima situacional r/c el padecimiento de una patología crónica que le limita físicamente y le obliga a ingresos reiterados y frecuentes. relajación.. dependencia.  El cuidador principal sabrá identificar en su familiar signos de depresión. testamento. vía correcta.  El paciente y familia conocerá.. frases de pérdida y disminución de la autoestima. sentimientos de culpa y temor.  El paciente identificará haber integrado en su vida diaria el tratamiento prescrito. en la administración de medicación.  El paciente identificará situaciones que alienten los sentimientos de logro personal y autoestima. administración y/o autoadministración para aprender. correcta y hora correcta). cámaras espaciadoras e incentivador) así como la técnica adecuada. abandonarlo. etc. obligándole a alterar su rol habitual y adoptar una situación dependiente m/p pensamientos negativos.  El paciente conocerá técnicas de autocontrol.).00120 El paciente manifestará una disminución de los  Apoyo emocional.

m/p miedo. coherentes con el nivel de gasto energético. desconfianza y  preocupación. El paciente establecerá una relación terapéutica positiva con el personal encargado de llevar a cabo las pruebas diagnósticas. Comidas Comidas Si procede Mañana Comidas Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos E E E E + AE E E E E E E E . Discutir con el paciente las condiciones médicas que pueden afectar al peso. Analizar la respuesta emocional del paciente cuando se encuentra en situaciones que implican las comidas y comer. Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas. Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no sean las de la alimentación. ansiedad. si procede. la ganancia de peso y las pérdidas de peso. Observar si hay náuseas y vómitos. Todos los turnos Todos los turnos Mañana y S. el ejercicio. ACTIVIDAD FRECUENCIA RESPONSABLE 1D-1160 CODIGO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 Tratar con el paciente la relación que hay entre la ingesta de alimentos. Observar si la piel está seca. 3S-5618 (Anexo 1) (Anexo 2) ANEXO 1 CONTROL Y SEGUIMIENTO NUTRICIONAL Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar la malnutrición. El paciente/familia sabrá cuándo y dónde estarán disponibles los resultados.   la responsabilidad del mismo.P. Determinar la causa de la náusea y/o vómitos y tratarla convenientemente. con despigmentación. Enseñar al paciente y a la familia a planificar las comidas. El paciente conocerá la rutina relativa a las  pruebas diagnósticas. Enseñanza: procedimientos/tratamientos. Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso. El paciente cooperará/participará durante el procedimiento diagnóstico. Controlar la turgencia de la piel. descamada.00126 • Conocimientos deficientes r/c la rutina  relativa a las pruebas diagnósticas.

Observar preferencias y selección de comidas. Vigilar los niveles de energía. Si precisa Comidas Ingreso Mañanas y/o S. Todos los turnos Todos los turnos Si procede Si procede Mañana y S. fatiga y debilidad.P. cedidas y con hemorragias.P. magenta o crudo. hemoglobina y hematocrito. Vigilar niveles de albúmina. Disponer las condiciones ambientales optimas a la hora de la comida. Determinar si el paciente necesita dieta especial. Observar cualquier llaga. Comprobar los niveles de linfocitos y electrolitos. proteína total. Observar si las uñas tienen forma de cuchara. Pesar al paciente a intervalos adecuados. estuvieran esponjosas. malestar. con aristas. edema y papila hiperémica e hipertrófica de la lengua y de la cavidad bucal. Observar las encías por si hubiera inflamación. Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos Mañana y S. si se requiere. es fino y resulta fácil de arrancar. E E E E AE E E E E E E E + AE E E + AE . Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento. Realizar consulta dietética. esta quebradizas. Observar si la lengua es de color escarlata.12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Observar si el pelo está seco.P.

NECESIDAD DE OXIGENACION Deterioro del intercambio gaseoso Control del equilibrio ácido-base Oxigenoterapia Apoyo de la ventilación Limpieza ineficaz de las vías aéreas Aspiración de las vías aéreas Actuación ante la tos Fisioterapia torácica Actuación en urgencias vitales Control de las vías aéreas Patrón respiratorio ineficaz Control y seguimiento respiratorio Alteración de la perfusión tisular Interpretación de datos de laboratorio Control y seguimiento neurológico Vigilancia periódica de los signos vitales V. NECESIDAD DE HIGIENE Y CONFORT Déficit de autocuidado: baño/higiene Déficit de autocuidado: vestido/arreglo Déficit de autocuidado: uso del w. Inicio I. NECESIDAD DE ELIMINACION Riesgo de estreñimiento Actuación ante estreñimiento/impactación Ayuda con los autocuidados aseo Educación intestinal Incontinencia urinaria de esfuerzo Cuidados de la incontinencia urinaria Enfermera F. Cese Enfermera . TRASLADO Y ALTA Ansiedad Cuidados de enfermería al ingreso Documentación Potenciación de hacer frente a las situaciones difíciles Implicación familiar Temor Facilitar las visitas Presencia Riesgo de síndrome de estrés del traslado Intercambio de información de cuidados sanitarios Transporte Planificación del alta Conocimientos deficientes Enseñanza: proceso de enfermedad Ayuda para dejar de fumar Establecimiento de objetivos comunes Enseñanza: dieta prescrita Enseñanza: Actividad/Ejercicios prescritos II.ANEXO 2 Código 00146 6Y-7310 6Yb-7920 3R-5230 5X-7110 00148 6Y-7560 3R-5340 00149 6Yb-7960 1C-0960 6Y-7370 00126 3S-5602 3O-4490 3O-4410 3S-5614 3S-5612 00108 00109 00110 1F-1801 1F-1802 00045 1F-1710 00133 1E-1400 00002 1D-1160 1D-1050 00134 1K-3200 00102 3O-4420 00030 2G-1920 2K-3320 2K-3390 00031 2K-3160 2K-3250 2K-3230 4U-6140 2K-3140 00032 2K-3350 00024 2Ya-7690 2I-2620 4V-6680 00015 1B-0450 1F-1804 1B-0440 00017 1B-0610 F.c. Ayuda con los autocuidados: baño/higiene Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo Deterioro de la mucosa oral Mantenimiento de la salud bucal Dolor crónico Actuación ante el dolor III. NECESIDAD DE INGRESO. NECESIDAD DE NUTRICION Desequilibrio nutricional: por defecto Control y seguimiento nutricional Alimentación Náusea Precauciones para evitar la aspiración Déficit de autocuidado: alimentación Acuerdo con el paciente IV.

Cese VI. DIAGNÓSTICOS Manejo inefectivo del régimen terapéutico personal Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar Administración de medicación Terapia intravenosa Conocimientos deficientes Enseñanza: medicamentos prescritos Conocimientos deficientes Enseñanza: procedimientos/tratamientos Enfermera REVISADO /DÍA . NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN/INMOVILIZACIÓN Deterioro de la movilidad física Manejo/control de la energía Deterioro de la movilidad en la cama Cuidados de reposo en cama Riesgo de síndrome de desuso Terapia de ejercicios: movilidad articular IX. NECESIDAD DE REPOSO/SUEÑO Deterioro del patrón del sueño Actuación ambiental: comodidad Inducción al sueño XI. Y REQUER. NECESIDAD DE SEGURIDAD Riesgo de infección Control de infecciones Cuidados del catéter central insertado periféricamente. Riesgo de lesión Riesgo de traumatismo Vigilancia: seguridad. Inicio Enfermera F. Y ADMÓN. NECESIDAD DE PREPAR. NECESIDAD DE RELACION/COMUNICACION Confusión Aguda Sujeción física Riesgo de sufrimiento espiritual Apoyo espiritual Baja autoestima situacional Apoyo emocional XII. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal Tratamiento de la fiebre Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos Control de líquidos/electrolitos Mantenimiento inefectivo de la salud Asesoramiento Facilitar la responsabilidad propia VII.Código 00005 2M-3740 00025 2G-2080 00099 3R-5240 3O-4480 00088 1A-0221 00092 1A-0226 00093 3O-4310 1A-0200 00085 1A-0180 00091 1C-0740 00040 1A-0224 00004 4V-6540 2N-4220 00035 00038 4V-6654 4V-6490 00046 2L-3540 00036 2K-3140 00049 1K-3200 00095 1E-6482 1F-1850 00128 4V-6580 00067 3R-5420 00120 3R-5270 00078 00080 2H-2300 2N-4200 00126 3S-5616 00126 3S-5618 F. NECESIDAD DE ACTIVIDAD/EJERCICIO Deterioro de la deambulación Terapia de ejercicios: deambulación Intolerancia a la actividad Terapia de ejercicios: control muscular Fatiga Terapia activa Fomento del ejercicio VIII. DE MEDIC. Prevención de caídas Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Prevención de las úlceras por presión Riesgo de asfixia Control de las vías aéreas Riesgo de aspiración Precauciones para evitar la aspiración X.

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