PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PARA EL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

AUTORES FRANCISCO PEREIRA BECERRA. Enfermero. Supervisor de Atención Continuada. Complejo Hospitalario de Jaén. Hospital Universitario Princesa de España. ANTONIO BARRANCO MARTOS. Enfermero. Unidad de Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Jaén. Hospital Universitario Princesa de España.

CORRESPONDENCIA Correo electrónico: abm306@yahoo.es, abm306@hotmail.com. Correo Postal: Calle del Cierzo, nº 19. Cod. Postal 23002. Jaén. Teléfono: 953008156-57 RESUMEN Este plan de cuidados está especialmente ideado para ser aplicado a pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, aunque pensamos puede ser utilizado en otros procesos respiratorios. En él hemos tratado de identificar los problemas más prevalentes que presentan los pacientes aquejados de esta afección, expresados como diagnósticos de enfermería codificados, siguiendo la taxonomía NANDA, dispuestos según el modelo de necesidades de Virginia Henderson, adaptado a nuestra praxis enfermera en atención hospitalaria. A estos diagnósticos se llega mediante un contacto inicial con el paciente a través de la cumplimentación del Informe de Valoración de Enfermería al Ingreso instaurado en el centro y diseñado sobre la base del mismo modelo. Los objetivos se plantean como objetivos del paciente, es decir, resultados a alcanzar por el paciente. Para alcanzar estos objetivos, enfermería realiza una serie de intervenciones definidas en la Clasificación de Intervenciones de Enfermería y dentro de cada intervención elegida se han codificado las actividades. Así mismo, en cada actividad se indica con la frecuencia que debe realizarse y el responsable de su ejecución; por razones de extensión no es posible su publicación integra. El plan de cuidados será necesario individualizarlo según las necesidades particulares de cada paciente y se instaurará en las primeras 24 horas del ingreso del paciente, las revisiones al plan se realizaran cada 48 horas, manteniendo las intervenciones indicadas si persiste el problema o cesándolas si se ha resuelto el mismo, según evolucione el proceso hasta el alta. PALABRAS CLAVE EPOC, enfermería, seguimiento cuidados, diagnósticos NANDA, intervenciones CIE, actividades codificadas. This Care Plan is especially designed to be applied to patients of “Chronic Lung Obstruction Illness”, although we think that it can be used for other respiratory diseases. With this plan, we have tried to identify the most common problems present in all patients suffering from this disease, expressed as codified nursing diagnosis, following Nanda Taxonomy and displayed according to Virginia Henderson’s model of needs and adapted to our nursing praxis in hospital care. These diagnosis are reached through an initial contact with the patient after filling out the nursing Assessment of Entry Form which has been established in the centre and designed after the same model. Objectives are set as patient’s objectives, i.e., the results to be reached by the patient. In order to reach these objectives, the infirmary makes a series of interventions defined in the classification of infirmary interventions and for each chosen intervention the activities have been codified. Likewise, the frequency in which the intervention must be made and the responsible for its administration are also indicated in each activity. However, due to its long extension the full-length version cannot be published. The Care Plan will need to be individualized according to the particular needs of each patient and will be established within the first 24 after the patient has gone into hospital. The plan will be reviewed every 48 hors maintaining the indicated interventions if the problem persists or stopping them if the result is the same according of the evolution of the process until the departure of the patient.

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Promover actitudes adaptativas ante su proceso. estos se han dispuesto según las necesidades de Virginia Henderson adaptadas a la praxis enfermera de atención hospitalaria. . A esta serie de diagnósticos se llega mediante un contacto inicial de la enfermería de la unidad con el paciente a través de la cumplimentación del Informe de Valoración de Enfermería al Ingreso instaurado en el hospital y diseñado sobre la base del mismo modelo enfermero. La sistematización de los cuidados habituales constituye una herramienta eficaz en la atención individualizada de estos pacientes. Por razones de extensión no es posible su publicación integra. Posteriormente se les entrego como cuestionario a los enfermeros que más han trabajado con este tipo de pacientes (Medicina Interna y UCI) para que puntuaran en una escala del 4 (mayor frecuencia) al 1 (menor frecuencia) los diagnósticos de enfermería prevalentes en estos pacientes.Finalmente evaluar los resultados del plan establecido. . Dentro de cada intervención elegida se han codificado todas las actividades. siguiendo la taxonomía NANDA (4. . Su planificación puede ir dirigida al mantenimiento de la vida. . Las intervenciones nos indican lo que " hay que hacer" para conseguir el objetivo deseado.5). . es decir.Proporcionar confort. manteniendo las intervenciones indicadas si persiste el problema o cesándolas si se ha resuelto el mismo. bienestar y seguridad al paciente. se ha aplicado la nueva nomenclatura y codificación de la revisión 2001-2002 (6). Para unificar las intervenciones. se realizaran determinadas intervenciones preventivas. permite evaluar la calidad de los cuidados prestados y modificar actividades o su frecuencia de realización (2). Con la aplicación de este plan pretendemos conseguir los siguientes objetivos generales (10): .Satisfacer dichas necesidades detectadas.Dirigir y orientar al paciente y su familia para superar una crisis de salud en el domicilio. mantener su dignidad como persona y prevenir sus complicaciones(1).Favorecer la coordinación entre los diferentes servicios que inciden sobre el paciente. El plan de cuidados se instaurará en las primeras 24 horas del ingreso del paciente. resultados a alcanzar por el paciente en los diagnósticos de enfermería. pero en el anexo 1 se desarrolla una de las intervenciones. . fecha de inicio. En esta circunstancia los cuidados de enfermería cobran una especial relevancia y obligan a proporcionar unos cuidados excelentes. que incluye diagnósticos. Así mismo.Suplir los déficit de autocuidados de los pacientes o de su cuidador principal. a la suplencia de las necesidades básicas o bien a facilitar el confort y bienestar de la persona enferma y su familia.Facilitar la continuidad de cuidados entre niveles asistenciales.INTRODUCCIÓN El proceso de enfermedad junto a la falta de control del entorno expone a la persona enferma a una importante situación de vulnerabilidad física y psicológica. . dirigidos a garantizar su seguridad. Las revisiones al plan se realizaran cada 48 horas. se ha utilizado la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE. .Realizar las necesidades de cuidados derivadas de las intervenciones de otros profesionales. . así como la firma de la enfermera que indica determina el diagnóstico y las intervenciones. ya que está totalmente demostrado que su utilización disminuye la conversión de estos en problemas reales (7). Y para los diagnósticos de enfermería que reflejen una situación de riesgo. de cese y revisado. intervenciones. 2 . El proceso de selección definitivo de diagnósticos se realizó mediante un listado inicial de posibles diagnósticos enfermeros para este tipo de pacientes. Para la consecución de dichos objetivos se establece la adecuación y realización de determinadas intervenciones con sus correspondientes actividades. Se trata pues de identificar los aspectos a cuidar desde una determinada perspectiva.Prevenir complicaciones y riesgos. Los problemas detectados se han expresado como diagnósticos de enfermería codificados. en todos ellas se indican la frecuencia con que deben realizarse y el responsable de su ejecución (9). El plan de cuidados será necesario individualizarlo según las necesidades particulares de cada paciente. que en algunos casos han sido entresacadas de otras intervenciones no incluidas en el plan y otras actividades han sido adaptadas a las necesidades y recursos del hospital.NIC) (8). Los problemas reales detectados y definidos se trataran de resolver con las intervenciones de enfermería adecuadas.Determinar las necesidades básicas que presentan en común los pacientes con EPOC. según evolucione el proceso hasta el alta. Los objetivos se plantean como objetivos del paciente. desde su ingreso. .Adaptar los actuaciones de enfermería a la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE).Seleccionar los diagnósticos de enfermería prevalentes en el paciente con EPOC. . En el anexo 2 se muestra el registro de instauración y seguimiento del plan de cuidados. que al mismo tiempo. Un plan de cuidados estandarizado define el plan de acción de cuidados genéricos que serán necesarios para todos o para la mayoría de los pacientes que sufren un problema de salud específico o están sometidos a un procedimiento diagnóstico o terapéutico determinado (3). Así mismo nos marcamos los objetivos específicos: .

cuando ya se ha producido un daño pulmonar irreversible. 7: 21. Ello favorece la aparición de infecciones de repetición (catarros continuos). 1986. 1996. 1997. con la aparición de tos crónica y expectoración. Taxonomía NANDA.. Madrid. 9. Organización Colegial de Enfermería.3% y en mujeres del 3.. Síntesis. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2001-2002. • Absentismo laboral importante. 16-22. 6.23.. la prevalencia en hombres fue del 14. Ed. las partículas de menor tamaño alcanzan las zonas más periféricas del pulmón. El humo del tabaco actúa como irritante para las vías aéreas.A. et al.: Paciente Postquirúrgico. Barcelona. (Comité editorial). SÁNCHEZ CRIADO V. generalmente a partir de la quinta década de la vida. 8. Alter S..GORDON M. Masson S.: Diagnóstico de Enfermería..LUIS RODRIGO M. et al. Rev. 4. Rol 2001. y 14/100. 435-459.com 12.PANCORBO HIDALGO P..A.LÓPEZ MEDINA I. 23 (10): 688-694. BIBLIOGRAFÍA 1. Rev.000 habitantes para las mujeres (séptima causa de muerte) (12). 1995. • Gran coste económico.DÍEZ IARRILLA J. 22. En http://www. et al. Los resultados del estudio epidemiológico IBERPOC (11). Servicio Andaluz de Salud.9%. 1995..A. La EPOC es un problema sociosanitario de primer orden: • Uno de cada cinco españoles varones mayores de 65 años tiene EPOC... Inquietudes.. 10.T. que es irreversible y lentamente progresivo (10). hasta el punto de que esta enfermedad desaparecería si se dejara de fumar. Simultáneamente. ponen de manifiesto que la prevalencia de la EPOC en nuestro país es del 9. Rol Enf. 2000.Proyecto IBERPOC: un estudio epidemiológico en España. 2000. 1999.M.: Diagnósticos de Enfermería. 2. a la que suelen asociarse infecciones respiratorias. Madrid.J.UGALDE APALATEGUI M. Inquietudes. Rev.8% en exfumadores y 4. la prevalencia de la EPOC va aumentando.: Plan de Cuidados Estandar para pacientes con " Alteración de la función respiratoria".. siendo en nuestro país la responsable de una tasa anual de 60 muertes por 100. BULECHER GM.CONTRERAS E. Málaga.asmayepoc. El consumo de tabaco es el principal responsable del desarrollo de la EPOC. Harcourt S.: Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE).McCLOSKEY J. por originar: • Disminución de la calidad de vida. 3 ... dado su incremento del consumo del tabaco.149-173. Plan de Cuidados. • En España genera un gasto de 160 mil millones de pesetas al año. 2001 7.A. Rev. Interamericana. Este proceso está caracterizado por la obstrucción total o parcial del flujo aéreo espiratorio con hipoxemia e/o hipercapnia.: Plan de Cuidados Estandarizado para el Paciente Psicótico. 11.. sobretodo en invierno.AGUARÓN GARCÍA M. 12. aumentando la producción de moco e impidiendo su eliminación. dando lugar a su destrucción. • Es la causa más común de insuficiencia respiratoria.1%.1% en no fumadores. Barcelona Ed. Distrito Sanitario Costa del Sol.: Diagnósticos de Enfermería... de carácter crónico. Además. Mosby/ Doyma S. con unas tasas del 15% en fumadores. Madrid.JEREZ ROJAS R. Entre las conclusiones del estudio destaca que la EPOC es una enfermedad muy frecuente en España. 3. Sus manifestaciones aparecen de forma tardía. Esto genera una gran demanda médico-sanitaria y supone una de las mayores cargas sociales.000 habitantes varones (5ª causa de muerte común).LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA La EPOC es un proceso heterogéneo caracterizado por una reducción de los flujos espiratorios máximos y en la capacidad de vaciamiento de los pulmones y por una limitación al flujo aéreo.: Intervención enfermera en la persona en coma y su familia. 24 (3): 219-224.L.: Planes de Cuidados Enfermeros Estandarizados en Atención Primaria. RIGOL i CUADRA A. Madrid.CARPENITO LINDA J..L.: Problemas clínicos en el Aparato Respiratorio. Ed.: Nanda. Ed. 5. Ed. • En mujeres.

) m/p creencias erróneas síntomas y procedimientos para su control. CÓDIGO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA OBJETIVOS 00146 • Ansiedad r/c desconocimiento de la  El paciente conocerá la dinámica de la unidad y dinámica de la unidad. etc. Transporte. dolor y  El paciente identificará las causas de su temor. r/c se mostrará satisfecho de su aspecto personal. 00126 • Conocimientos deficientes r/c su proceso  El paciente conocerá el proceso de enfermedad.  La familia aprenderá las tareas que deba realizar en el ámbito doméstico. CÓDIGO 6Y -7310 6Yb-7920 3R -5230 5X -7110 6Y-7560 3R -5340  Intercambio de información de cuidados sanitarios. las causas y factores que contribuyen a los ejercicio. de relajación. de acuerdo a sus limitaciones.  La familia colaborará durante el proceso. ejercicios respiratorios) para interrumpir/controlar la progresión del estrés relacionado con el cambio de entorno.  Manifestará una disminución o desaparición de la sensación de amenaza ante la fuente de temor. 00148 • Temor r/c su proceso. NECESIDAD DE INGRESO.c. Establecimiento de objetivos comunes.7370      Enseñanza proceso de enfermedad. Enseñanza dieta prescrita.  Presencia. m/p sentimiento de servicios que presta la institución.PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PARA EL PACIENTE CON EPOC 1.4410 3S.  El paciente conocerá el efecto pernicioso de la inhalación de humo y el tabaquismo crónico.  El paciente manifestará un aumento del bienestar físico y psíquico.  Implicación familiar. 6Yb-7960 1C -0960 6Y. 00110 disnea secundaria a la movilidad.  El paciente conocerá el nombre del personal que le atiende.  Potenciación de la capacidad de hacer frente a las situaciones difíciles. respecto a su enfermedad. evolución.  Entenderá el aseo diario como fuente de salud y INTERVENCIONES  Cuidados de enfermería al ingreso.  El paciente mantendrá una higiene adecuada y 00109 vestido/arreglo personal y uso del w. 2. 00108 • Déficit de autocuidados: baño/higiene. afrontarlas. muerte m/p angustia. cambio de ambiente y rutinas y  Conocerá las herramientas necesarias (técnicas desconocimiento del lugar de recepción. TRASLADO Y ALTA.  Documentación.  El paciente incluirá la actividad/ ejercicio en su rutina diaria. patológico y estilo de vida (nutrición. Planificación del alta. NECESIDAD DE HIGIENE Y CONFORT. 00149 • Riesgo de síndrome de estrés del traslado  El paciente conocerá circunstancias.  Dejará de fumar y encontrará mecanismos de adaptación alternativos. malestar e inquietud. momento y r/c momento del traslado y circunstancias destino de traslados en caso de que se realicen.5614 3S-5612    Ayuda con los autocuidados: baño/higiene. 3S-5602 3O-4490 3O.  Participará activamente en los comportamientos sanitarios prescritos o deseados. del mismo.  El paciente tratará de corregir las alteraciones en su conducta alimentaria.  Facilitar las visitas. 1F-1801 . incertidumbre y así como los recursos disponibles para tendencia al aislamiento. Enseñanza: Actividad/ Ejercicios prescritos. Ayuda para dejar de fumar.

halitosis e incomodidad a  la ingesta de líquidos/sólidos. La familia dará apoyo y atención durante la experiencia dolorosa del paciente.c. edemas. osteoporosis. Demostrará las habilidades necesarias para el  aseo diario. Cuantificará objetivamente su dolor. Adquirirá las habilidades necesarias para vestirse y para el arreglo personal. efectos secundarios del uso de alguna medicación  seguidos de una higiene bucal ineficaz m/p lesiones bucales. No experimentará incomodidad oral durante la  ingesta de sólidos/líquidos. Recuperará o mantendrá la integridad de la mucosa oral. El paciente manifestará mejoría de su dolor. Realizará las actividades planificadas. El paciente y familia conocerán el uso terapéutico de métodos de alivio del dolor.) y traumatismos por tos m/p sensación displacentera indicada por el paciente.. El paciente conocerá los efectos colaterales de algunas medicaciones y tratamientos en relación con la sequedad de boca. deterioro  perceptivo. motivación.  Dolor crónico r/c atrofia muscular de extremidades. El paciente identificará la fuente de su dolor. sequedad de boca. Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal. La familia ayudará al paciente en su higiene cuando éste no sea capaz de realizarla por sí solo. mostrando interés y satisfacción con su ejecución a pesar de las limitaciones. El paciente realizará su propia higiene en la medida de lo posible. NECESIDAD DE NUTRICIÓN. hasta alcanzar su máximo nivel de independencia. 1F-1802 Mantenimiento de la salud bucal. administración de oxigeno. La persona demostrará una mayor habilidad en el uso del w. Valorará la respuesta de la medicación para el alivio del dolor.     00045 • Deterioro de la mucosa oral r/c respiración  bucal.. 1E-1400 3. para conseguir una higiene oral correcta. cognitivo y/o muscular m/p la incapacidad de efectuar las actividades relacionadas con la higiene personal. así  como los factores/actividades que inciden sobre el mismo. malestar. de forma independiente.incapacidad física y trastornos de la movilidad. efectos secundarios de la medicación (úlcera yatrogénica. trabajo respiratorio. 1F-1710 Actuación ante el dolor. .  00133 •      bienestar. demostrando capacidad para utilizar los aparatos adaptativos para la misma.

respirar y conservar energía de forma eficaz. durante y tras la ingesta de alimentos.    Control y seguimiento nutricional. a la vez que previene el “pulmón perezoso”. 00030 • Deterioro del intercambio gaseoso r/c  respiración rápida y superficial que disminuye el tiempo y el área de  intercambio gaseoso m/p cianosis. El paciente experimentará una mejoría de la función respiratoria. incapacidad física. Actuación ante la tos. así como las repercusiones de modificar el flujo de la oxigenoterapia pautada.  Logrará una adecuada hidratación y nutrición mediante la ingesta oral. La familia colaborará en el régimen dietético adecuado.    El paciente dispondrá y usará dispositivos de  ayuda para comer y beber. hipoxia e hipercapnia.1050  Precauciones para evitar la aspiración. fatiga. El paciente conocerá el beneficio de la administración de oxigeno. Control de las vías aéreas. inapetencia secundaria a tratamientos.   00031 • Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c  aumento de las secreciones que impiden efectuar una respiración profunda y tos productiva m/p un acúmulo de las mismas en el árbol respiratorio con aparición de  ruidos respiratorios anormales. distensión abdominal y postura inadecuada antes. Náusea r/c acúmulo de secreciones. Realizará ejercicios horarios de respiración profunda (suspiros) y sesiones de tos según lo necesite. El paciente llevará a cabo el plan de  alimentación acordado. Experimentará un aumento en la cantidad o tipo de nutrientes ingeridos. 2K -3160 2K -3250 2K -3230 4U -6140 2K -3140 . disnea durante la comida. El paciente toserá de forma eficaz con las mínimas molestias. Actuación en urgencias vitales. 2G -1920 2K -3320 2K -3390      Aspiración de las vías aéreas. Identificará el origen de la dificultad y los recursos con los que cuenta para compensarla/reducirla/superarla. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN. El paciente realizará una demostración práctica de métodos y ejercicios respiratorios para toser. La familia colaborará con el plan establecido. Oxigenoterapia. La familia identificará signos de alarma en el deterioro de la función respiratoria. Alimentación. El paciente mantendrá una postura adecuada  que favorezca la deglución y digestión de los alimentos. El paciente conocerá la posición idónea para minimizar el esfuerzo respiratorio. 1K -3200  00102 • Déficit de autocuidado: alimentación r/c  falta de interés por la alimentación y astenia m/p disminución de la ingesta  diaria.  Acuerdo con el paciente. Valorará la conveniencia de tomar alimentos “a dedo” para favorecer su independencia. cambios en el entorno y dieta habitual junto a un aumento de los requisitos de vitaminas/proteínas para su curación m/p una pérdida ponderal.   Control del equilibrio ácido-base. Fisioterapia torácica. Apoyo de la ventilación. 3O-4420 4. 1D -1160 1D.00002 • 00134 • Desequilibrio nutricional: por defecto r/c deterioro del nivel de conciencia.

hipoxia.  El paciente manifestará ausencia o disminución de molestias al realizar las deposiciones.).ansiedad m/p cianosis. Ayuda con los autocuidados: aseo. frecuencia inferior al patrón habitual y sensación de plenitud rectal. disnea. 2G -2080 .. Vigilancia periódica de los signos vitales. cianosis.  El paciente/familia identificará los signos y síntomas de la fiebre.  Control y seguimiento respiratorio. Logrará una mejor función pulmonar de acuerdo a su patrón respiratorio. tos improductiva y/o círculo vicioso disnea . insuficiente ingesta de líquidos. 1B-0450 1F-1804 1B-0440  Cuidados de la Incontinencia Urinaria. confusión. 00017 • Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c tos  La persona experimentará una disminución o intensa y persistente que produce un desaparición de la incontinencia urinaria. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.. gastrointestinal y renal r/c disminución del oxigeno circulante y retención de dióxido de carbono m/p disminución de la función cardíaca. 2K -3350    Interpretación de datos de laboratorio.  Mantendrá un régimen de actividad física adecuado a su proceso. y el uso idóneo de los músculos accesorios y posturas corporales. dieta inadecuada. hipoventilación/hiperventilación..  Mantendrá una eliminación intestinal adecuada y acorde con sus hábitos intestinales normales. 1B-0610  Tratamiento de la fiebre. imposibilidad de realizar en el ambiente hospitalario "su" ritual de defecación y falta de intimidad m/p cefalea ocasional.  Vigilará las técnicas favorecedoras para la defecación y adoptará una posición adecuada para la defecación.).. La familia identificará los signos de alerta en el proceso de salud/enfermedad del paciente.estrés emocional.  respiración superficial. esfuerzo y dolor en la defecación. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS 00005 • Riesgo de desequilibrio de la temperatura  La familia identificará signos y síntomas de corporal r/c posibles infecciones – alerta en la alteración de la temperatura del reinfecciones m/p fiebre.00032 • Patrón respiratorio ineficaz r/c taquipnea/  bradipnea. disminución de los ruidos intestinales.   00024 Alteración de la perfusión tisular cardiopulmonar. 5. hipercapnia e hipersomnia. 6. •  El paciente experimentará una mejoría de su patrón respiratorio. estreñimiento y disminución de la diuresis. 2M -3740  Control de líquidos/electrolitos. Disminuirá el trabajo respiratorio mediante la enseñanza de ejercicios respiratorios adecuados (labios fruncidos. efectos de la medicación.  Conocerá los hábitos higiénico-dietéticos adecuados para la prevención del estreñimiento. Control y seguimiento neurológico. periférica. dispepsia. 00015 • Riesgo de estreñimiento r/c inmovilidad. pélvicos. El paciente conocerá e identificará signos de deterioro circulatorio (cianosis. aumento de la presión intraabdominal m/p  El paciente conocerá y realizará ejercicios signos indicadores de incontinencia específicos para fortalecer los músculos urinaria: olor y manchas de orina. Educación intestinal. cerebral. edema. 00025 • Riesgo de desequilibrio de volumen de     Actuación ante estreñimiento/impactación. 2Ya-7690 2 I-2620 4V -6680 El paciente conocerá los síntomas del estreñimiento. paciente.

color intenso de orina y menor ritmo de diuresis.). 00092 • Intolerancia a la actividad r/c hipoxia m/p  Mostrará una disminución en los signos de incapacidad física para llevar a cabo las hipoxemia en relación con el aumento de la Actividades de la Vida Diaria. malestar. 8. aumentar la movilidad.  El paciente conocerá las técnicas de control de la respiración que disminuyen la disnea de esfuerzo.  El paciente mantendrá un régimen de actividad física de acuerdo a su proceso. disnea. NECESIDAD DE ACTIVIDAD / EJERCICIO. respiratoria). fr. 3O-4310 1A-0200  Manejo/Control de la energía. pérdida de fuerza progresiva y cansancio  El paciente planificará y convendrá períodos de intenso.  El paciente manifestará signos de alerta: sequedad de mucosas.  La familia apoyará y dará ánimo al paciente en sus logros. 00085 • Deterioro de la movilidad física r/c astenia. Mantenimiento inefectivo de la salud r/c falta de conocimientos y habilidades acerca de su proceso.D. 1A-0180 . edema en zonas declives. resistencia de las extremidades. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN / INMOVILIZACIÓN. 00093 • Fatiga r/c con la atrofia muscular de las  El paciente mantendrá y aumentará la fuerza y extremidades m/p debilidad. Facilitar la responsabilidad propia. un manejo inadecuado de recursos. El paciente conocerá las habilidades y  conocimientos para eliminar. (pulso. actividad.  Hará una demostración de las medidas para incapacidad física. sed. deterioro perceptivo. Pondrá en práctica de forma progresiva el plan pactado para recuperar la autonomía en las áreas de salud.V. (A. El paciente/familia identificará signos y síntomas de complicaciones que deben comunicar al personal sanitario. disminuir o  controlar los factores causales. 00088 • Deterioro de la deambulación r/c  incapacidad física para caminar m/p disnea de esfuerzo.  Asesoramiento. 3R -5240 3O-4480     7. detección tardía de síntomas y/o falta de voluntad m/p no seguimiento del tratamiento y/o controles periódicos. Fomento del ejercicio. Terapia de ejercicios: deambulación. Identificará los factores que reducen su capacidad para la deambulación. 1A-0226   Terapia activa.D. descanso/trabajo.V. (por exceso) r/c aumento del líquido circulante y disminución de la función renal m/p potencial alteración hidroelectrolítica. cognitivo y/o neuromuscular. presión arterial.  Mantendrá el mayor grado de autonomía en las A. 1A-0221  Terapia de ejercicios: control muscular. El paciente y familia conocerá los cuidados de seguimiento.  El paciente conocerá y hará uso de dispositivos de ayuda cuando los precise.00099 • líquidos (por defecto) r/c deshidratación debido a la menor ingesta de líquidos.

La familia colaborará con el paciente en intervenciones específicas encaminadas a reducir su dependencia (ayuda en la movilización.        Utilizará ropa y calzado adecuado.. aquellas en las que requiere colaboración y el nivel de estas actividades. 1C-0740 Terapia de Ejercicios: Movilidad articular.). Riesgo de síndrome de desuso r/c fatiga.) para dormir y mantenidas en el tiempo. El paciente se fijará objetivos realistas. respecto a determinadas patologías si se estima necesario. cateterismo vesical. y baja disponibilidad de O2 tisular  m/p resistencia a intentar movimiento. Cuidados de reposo en cama. afectación de la coordinación y  compromiso en la capacidad para moverse intencionadamente dentro del ambiente. 00004 • Riesgo de infección r/c aumento de  secreciones y menor fluidez de las mismas (incapacidad para la expulsión). Identificará conjuntamente las actividades que puede realizar de forma autónoma. recuperará o aumentará la amplitud de movimientos articulares. El paciente recobrará/aumentará su capacidad  de movilización. El paciente aumentará progresivamente la dificultad e intensidad de los ejercicios. algunas actividades de suplencia. intolerancia al decúbito e incapacidad física m/p necesidad de adoptar posiciones especiales (SemiFowler. 1A-0224 9. El paciente será inmunizado. El paciente mantendrá. El paciente conocerá y comunicará de los signos y síntomas de infección que puedan aparecer. Doble almohada. aumento de los microorganismos en el ambiente junto con desconocimiento para evitar la  exposición a los mismos.  limitación de la amplitud de los mismos. Dispondrá de una cama confortable.. Adquirirá la habilidad suficiente para el manejo de equipos de ayuda de acuerdo con la necesidad y su estado. El paciente conocerá y entenderá la necesidad de adoptar medidas restrictivas. . según sus posibilidades.)  4V-6540 Control de infecciones.... limitación de visitas. El paciente disfrutará de cierta autonomía. disminución de la fuerza central o de la masa muscular y resistencia a movimiento activo/pasivo. tales como aislamientos. Realizará el plan de ejercicios físicos activos y/o  pasivos. con la finalidad de conseguir el mismo estado previo a su ingreso. Cuidados del catéter central insertado 2N-4220 periféricamente. en determinadas ocasiones.. inmovilidad. Adoptará una posición corporal adecuada para el ejercicio de actividades. mayor riesgo de transmisión persona a persona y pruebas  diagnósticas o tratamientos invasivos (inserción vía venosa. El paciente portador de un catéter venoso  (central/periférico) gozará de las medidas de  seguridad necesarias para evitar las complicaciones del mismo. etc. NECESIDAD DE SEGURIDAD.flapping.   00091 • 00040 • Deterioro de la movilidad en la cama r/c ortopnea.

Dispondrá de dispositivos de protección en caso necesario. El paciente utilizará de la forma correcta los inhaladores prescritos. El paciente realizará pequeños movimientos. incontinencia. El paciente siempre se alimentará. unida a la incapacidad para  expulsarlas de forma efectiva. deterioro perceptivo. efectos secundarios de algunas medicaciones y alteraciones del  estado de consciencia. El paciente aprenderá a toser de una forma eficaz.   Vigilancia: Seguridad. El paciente identificará los factores de riesgo de lesión traumática.  Riesgo de asfixia r/c aumento de las  secreciones y la disminución de fluidez de las mismas. nutrición inadecuada. NECESIDAD DE REPOSO / SUEÑO.   00036 • 00049 • Riesgo de aspiración r/c dificultad en la  deglución y disnea producida al comer. El paciente dispondrá de una cama seca y sin arrugas. 2K-3140  Precauciones para evitar la aspiración. El paciente evitará los alimentos en forma líquida y los agentes espesantes. El paciente adoptará sistemáticamente la posición más adecuada. Reducirá el riesgo de lesión durante el sueño. El paciente realizará una ingesta de líquidos adecuada. El paciente adoptará una posición vertical o lo más elevada posible antes. para que el potencial de ventilación sea el máximo posible.   10. troceando previamente los alimentos en porciones pequeñas. 2L-3540  Control de las vías aéreas.00035 00038 • Riesgo de lesión y traumatismo r/c descalcificación ósea secundaria a corticoterapia. 4V-6654 4V-6490  Prevención de las Ulceras por Presión. Prevención de caídas. modificando los puntos de apoyo en la medida de sus posibilidades. El paciente no presentará enrojecimientos ni pérdida de la integridad cutánea. El paciente gozará de un ambiente seguro. durante y después de comer. neuromuscular y/o cognitivo (estados confusionales) que puede conducir a crisis de agitación psicomotriz y caídas accidentales     00046 •  Riesgo de deterioro de la integridad  cutánea r/c inmovilidad. 1K-3200 . El paciente sabrá orientarse en su entorno.

La familia colaborará con el plan establecido para conseguir los objetivos marcados. El paciente expresará (si así lo deseara) sus  necesidades espirituales. 00128 • Confusión aguda r/c hipoxemia m/p  inquietud motora y cuadros de agitación psicomotriz. La familia/sistema de apoyo colaborará en facilitarle la visita del sacerdote y/o líder espiritual. La familia/paciente dispondrá de la suficiente información acerca de las circunstancias y uso de la contención. La persona expresará una mayor satisfacción con el número de horas de sueño y el descanso obtenido durante ellas. Expresará su satisfacción religiosa y/o espiritual. El paciente tendrá la adecuada vigilancia. entorno desconocido y ruidoso. cambio en el ritmo circadiano. Realizará plan de actividad diurna en función de su capacidad física para mantenerse ocupado y despierto.   El paciente expresará su patrón normal de  sueño. NECESIDAD DE RELACIÓN / COMUNICACIÓN. cambios en el ritual de irse a dormir. ortopnea. dentro de los límites que imponga la contención. El paciente dispondrá de un ambiente seguro. El paciente realizará (si procede) sus prácticas religiosas. Semi-Fowler. estrés emocional..  durante el tiempo que permanezca la contención. Identificará medidas de comodidad y favorecedoras del sueño. cansancio y disminución del estado de vigilia e hipersomnia diurna. realización de ronquidos. Inducción al sueño. El paciente expresará si alguna de las prácticas hospitalarias entran en conflicto con sus creencias. 1E-6482 1F-1850 Sujeción física.). Aumentará la cantidad y la calidad del patrón de descanso. 4 V-6580   00067 • Riesgo de sufrimiento espiritual r/c  separación del sistema de apoyo religioso. o letargo – coma. El paciente contestará correctamente a las preguntas referentes al lugar y tiempo donde se encuentra.        11. el paciente informa de dificultad para conciliar el sueño. Actuación Ambiental: Comodidad..   Apoyo espiritual 3R -5420  . crisis de apnea y sueño no reparador m/p adopción de posturas especiales para poder dormir (doble almohada.00095 • Deterioro del patrón de sueño r/c disnea. falta de intimidad o incapacidad para  practicar los ritos espirituales. Dispondrá del adecuado movimiento.  El paciente identificará factores que repercutan en el sueño. tos.

00078 • Manejo inefectivo del régimen terapéutico  El paciente recibirá toda medicación siguiendo  Administración de medicación. ansiedad.  El paciente identificará situaciones que alienten los sentimientos de logro personal y autoestima. vía correcta.  El paciente y familia colaborará de modo progresivo.  Establecerá una relación terapéutica adecuada con las personas encargadas de su cuidado. administración y/o autoadministración para aprender.  El paciente y familia conocerá. NECESIDAD DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN Y REQUERIMIENTOS DIAGNÓSTICOS. testamento. 3R-5270 2H-2300 2N-4200 3S-5616 . donación de órganos. correcta y hora correcta).  El cuidador principal sabrá identificar en su familiar signos de depresión. enojo.  El paciente conocerá técnicas de autocontrol. asumiendo  • Baja autoestima situacional r/c el padecimiento de una patología crónica que le limita físicamente y le obliga a ingresos reiterados y frecuentes. negación de pronóstico o algún tipo de información. fármaco correcto. dosis de salud que desea recibir..00120 El paciente manifestará una disminución de los  Apoyo emocional.  El paciente/cuidador comunicará a la enfermera los efectos colaterales negativos del tratamiento.  La familia conocerá las preferencias del paciente relacionadas con el proceso de muerte (morir en casa. su capacitación y administración de medicación (paciente derecho a decidir libremente los cuidados correcto. 00126 • Conocimientos deficientes r/c la  El paciente y familia manifestará su disposición  Enseñanza: medicamentos prescritos.. cámaras espaciadoras e incentivador) así como la técnica adecuada. estados de ánimo negativos. en la administración de medicación. frases de pérdida y disminución de la autoestima.).. abandonarlo. dependencia. valores y creencias. 00080 personal y familiar r/c su propio sistema de de forma estricta los cinco principios de la  Terapia intravenosa.. sentimientos de culpa y temor. obligándole a alterar su rol habitual y adoptar una situación dependiente m/p pensamientos negativos.  El paciente identificará haber integrado en su vida diaria el tratamiento prescrito. explicará y demostrará el uso correcto del material (inhaladores.  El paciente recibirá los tratamientos intravenosos de forma segura y reduciendo al mínimo la presentación de posibles complicaciones. etc. conocerá y comprenderá los continuada del tratamiento prescrito para objetivos del tratamiento y las consecuencias de su patología crónica. 12. relajación.  El paciente conocerá las repercusiones de modificar el flujo de 02 pautado.

El paciente/familia sabrá cuándo y dónde estarán disponibles los resultados. Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso. el ejercicio. El paciente cooperará/participará durante el procedimiento diagnóstico. ansiedad. descamada. Determinar la causa de la náusea y/o vómitos y tratarla convenientemente. Discutir con el paciente las condiciones médicas que pueden afectar al peso. Comidas Comidas Si procede Mañana Comidas Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos E E E E + AE E E E E E E E . Enseñanza: procedimientos/tratamientos. si procede. coherentes con el nivel de gasto energético. Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas. Observar si la piel está seca.00126 • Conocimientos deficientes r/c la rutina  relativa a las pruebas diagnósticas. Observar si hay náuseas y vómitos. Controlar la turgencia de la piel. El paciente conocerá la rutina relativa a las  pruebas diagnósticas. ACTIVIDAD FRECUENCIA RESPONSABLE 1D-1160 CODIGO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 Tratar con el paciente la relación que hay entre la ingesta de alimentos.   la responsabilidad del mismo. la ganancia de peso y las pérdidas de peso. Todos los turnos Todos los turnos Mañana y S. con despigmentación. Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no sean las de la alimentación. Enseñar al paciente y a la familia a planificar las comidas.P. m/p miedo. Analizar la respuesta emocional del paciente cuando se encuentra en situaciones que implican las comidas y comer. 3S-5618 (Anexo 1) (Anexo 2) ANEXO 1 CONTROL Y SEGUIMIENTO NUTRICIONAL Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar la malnutrición. El paciente establecerá una relación terapéutica positiva con el personal encargado de llevar a cabo las pruebas diagnósticas. desconfianza y  preocupación.

P.P. Si precisa Comidas Ingreso Mañanas y/o S. hemoglobina y hematocrito.12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Observar si el pelo está seco. edema y papila hiperémica e hipertrófica de la lengua y de la cavidad bucal. Observar cualquier llaga. Observar las encías por si hubiera inflamación. fatiga y debilidad. Comprobar los niveles de linfocitos y electrolitos.P. malestar. esta quebradizas. Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento. Determinar si el paciente necesita dieta especial. Observar si la lengua es de color escarlata. cedidas y con hemorragias. Vigilar niveles de albúmina. Pesar al paciente a intervalos adecuados. con aristas. Realizar consulta dietética. Vigilar los niveles de energía. E E E E AE E E E E E E E + AE E E + AE . es fino y resulta fácil de arrancar. estuvieran esponjosas. proteína total. si se requiere. Todos los turnos Todos los turnos Si procede Si procede Mañana y S. Observar si las uñas tienen forma de cuchara. magenta o crudo. Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos Mañana y S. Disponer las condiciones ambientales optimas a la hora de la comida. Observar preferencias y selección de comidas.

Cese Enfermera . Inicio I. NECESIDAD DE OXIGENACION Deterioro del intercambio gaseoso Control del equilibrio ácido-base Oxigenoterapia Apoyo de la ventilación Limpieza ineficaz de las vías aéreas Aspiración de las vías aéreas Actuación ante la tos Fisioterapia torácica Actuación en urgencias vitales Control de las vías aéreas Patrón respiratorio ineficaz Control y seguimiento respiratorio Alteración de la perfusión tisular Interpretación de datos de laboratorio Control y seguimiento neurológico Vigilancia periódica de los signos vitales V. NECESIDAD DE NUTRICION Desequilibrio nutricional: por defecto Control y seguimiento nutricional Alimentación Náusea Precauciones para evitar la aspiración Déficit de autocuidado: alimentación Acuerdo con el paciente IV. NECESIDAD DE INGRESO.c. NECESIDAD DE ELIMINACION Riesgo de estreñimiento Actuación ante estreñimiento/impactación Ayuda con los autocuidados aseo Educación intestinal Incontinencia urinaria de esfuerzo Cuidados de la incontinencia urinaria Enfermera F.ANEXO 2 Código 00146 6Y-7310 6Yb-7920 3R-5230 5X-7110 00148 6Y-7560 3R-5340 00149 6Yb-7960 1C-0960 6Y-7370 00126 3S-5602 3O-4490 3O-4410 3S-5614 3S-5612 00108 00109 00110 1F-1801 1F-1802 00045 1F-1710 00133 1E-1400 00002 1D-1160 1D-1050 00134 1K-3200 00102 3O-4420 00030 2G-1920 2K-3320 2K-3390 00031 2K-3160 2K-3250 2K-3230 4U-6140 2K-3140 00032 2K-3350 00024 2Ya-7690 2I-2620 4V-6680 00015 1B-0450 1F-1804 1B-0440 00017 1B-0610 F. Ayuda con los autocuidados: baño/higiene Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo Deterioro de la mucosa oral Mantenimiento de la salud bucal Dolor crónico Actuación ante el dolor III. TRASLADO Y ALTA Ansiedad Cuidados de enfermería al ingreso Documentación Potenciación de hacer frente a las situaciones difíciles Implicación familiar Temor Facilitar las visitas Presencia Riesgo de síndrome de estrés del traslado Intercambio de información de cuidados sanitarios Transporte Planificación del alta Conocimientos deficientes Enseñanza: proceso de enfermedad Ayuda para dejar de fumar Establecimiento de objetivos comunes Enseñanza: dieta prescrita Enseñanza: Actividad/Ejercicios prescritos II. NECESIDAD DE HIGIENE Y CONFORT Déficit de autocuidado: baño/higiene Déficit de autocuidado: vestido/arreglo Déficit de autocuidado: uso del w.

NECESIDAD DE REPOSO/SUEÑO Deterioro del patrón del sueño Actuación ambiental: comodidad Inducción al sueño XI. Y ADMÓN.Código 00005 2M-3740 00025 2G-2080 00099 3R-5240 3O-4480 00088 1A-0221 00092 1A-0226 00093 3O-4310 1A-0200 00085 1A-0180 00091 1C-0740 00040 1A-0224 00004 4V-6540 2N-4220 00035 00038 4V-6654 4V-6490 00046 2L-3540 00036 2K-3140 00049 1K-3200 00095 1E-6482 1F-1850 00128 4V-6580 00067 3R-5420 00120 3R-5270 00078 00080 2H-2300 2N-4200 00126 3S-5616 00126 3S-5618 F. NECESIDAD DE SEGURIDAD Riesgo de infección Control de infecciones Cuidados del catéter central insertado periféricamente. Riesgo de lesión Riesgo de traumatismo Vigilancia: seguridad. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN/INMOVILIZACIÓN Deterioro de la movilidad física Manejo/control de la energía Deterioro de la movilidad en la cama Cuidados de reposo en cama Riesgo de síndrome de desuso Terapia de ejercicios: movilidad articular IX. NECESIDAD DE RELACION/COMUNICACION Confusión Aguda Sujeción física Riesgo de sufrimiento espiritual Apoyo espiritual Baja autoestima situacional Apoyo emocional XII. Inicio Enfermera F. DE MEDIC. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal Tratamiento de la fiebre Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos Control de líquidos/electrolitos Mantenimiento inefectivo de la salud Asesoramiento Facilitar la responsabilidad propia VII. Y REQUER. Cese VI. NECESIDAD DE PREPAR. Prevención de caídas Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Prevención de las úlceras por presión Riesgo de asfixia Control de las vías aéreas Riesgo de aspiración Precauciones para evitar la aspiración X. NECESIDAD DE ACTIVIDAD/EJERCICIO Deterioro de la deambulación Terapia de ejercicios: deambulación Intolerancia a la actividad Terapia de ejercicios: control muscular Fatiga Terapia activa Fomento del ejercicio VIII. DIAGNÓSTICOS Manejo inefectivo del régimen terapéutico personal Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar Administración de medicación Terapia intravenosa Conocimientos deficientes Enseñanza: medicamentos prescritos Conocimientos deficientes Enseñanza: procedimientos/tratamientos Enfermera REVISADO /DÍA .

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