U3 - CUIDADOS PALIATIVOS

DEFINICIÓN
Los cuidados paliativos (CP) son un modelo de atención que mejora la calidad de vida de
los pacientes con enfermedades avanzadas de pronóstico letal y la de sus familias, por
medio de la prevención y el control del sufrimiento con la identificación precoz, la evaluación
y el tratamiento adecuados del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y existenciales
(Manual).

OBJETIVOS DE LOS C.P:

● Reafirmar la vida y la calidad de la misma.
● Abordar la muerte como un proceso normal en el desarrollo de la vida en su
totalidad.
● No acelerar ni aplazar la muerte.
● Ofrecer un sistema de apoyo para el paciente y su familia.
● Emplear un enfoque de trabajo en equipo para responder a las necesidades de los
pacientes y sus familias.

Para ello se conforman equipos interdisciplinarios integrados al menos: por un médico de

familia/generalista, médico oncólogo y de la especialidad requerida según el caso,
enfermero, psicólogo, asistente social, sacerdote, pastor o director espiritual, lo que implica
que su desarrollo no es privativo de un hospital. Al contrario, en la búsqueda constante de
una mejor calidad de atención, realizar CP implica trabajar en redes de manera coordinada
que vincula hospitales, consultorios externos, e incluso el domicilio del paciente. Es decir
que desde los Cuidados Paliativos desborda o desprende la “Atención Paliativa” que es la
que se desarrolla al lado o lo más cercana posible del paciente y su familia, manteniéndose
como la mano que continuamente tiende y mantiene la red de atención y cuidados. Los CP
y la AP no son sinónimos pero tienen los mismos objetivos. Hablamos de cómo está
formado el equipo de CP podemos decir que cuenta con un equipo especializado en ciertas
patologías como por ejemplo, oncólogos, médicos del dolor y de otras especialidades que
están en el 2do y 3er nivel de atención. En cambio en la AP el equipo profesional está
formado en la atención 1ria.

Los pilares fundamentales son:

1. El trabajo en equipo: La unidad de atención la constituyen el paciente y su familia,
alrededor de los cuales operativiza de manera coordinada un equipo
interdisciplinario en comunicación activa entre los distintos actores. Recordando
siempre que el paciente tiene derecho a ejercer su autonomía y a que sus valores y
deseos sean escuchados y tenidos en cuenta.
2. La atención global del paciente implica al paciente y su familia. Recoger la
información relevante para tratar todas sus necesidades para abordarlas por todo el
equipo terapéutico.
a. Valoración de la enfermedad: antecedentes patológicos, pronóstico de la
enfermedad, determinar el grado de conocimiento sobre la situación que
posee el paciente y su postura en cuanto a recibir información.
b. Valoración física completa
 c. Valoración psico-emocional: busca establecer las necesidades emocionales
del paciente y su contexto y determinar posibles cuadros de depresión.
d. Valoración socio-familiar: constitución familiar, cuidador a cargo, situación
socioeconómica y psico-emocional, recursos sanitarios disponibles.
e. Necesidades espirituales y la calidad de vida del paciente.
f. Valoración pronóstica gradual de la enfermedad
3. El tratamiento farmacológico del paciente es necesario para la mejoría de los
síntomas y alivio del sufrimiento.

¿QUIÉNES RECIBEN CUIDADOS PALIATIVOS?

1. Pacientes con enfermedades con tratamiento curativo específico que pueden fallar
(Cáncer).
2. Pacientes con enfermedades en las que la muerte puede ser prematura o
anticipada, pero que con tratamiento intensivo pueden cronificarse y prolongar la
vida (FQP, HIV, SIDA).
3. Pacientes con enfermedades progresivas sin opción curativa (Esclerosis
múltiple/AME)
4. Pacientes con enfermedades irreversibles, pero no progresivas con incapacidad
neurológica severa que causan vulnerabilidad y complicaciones que causan la
muerte (ACV/ secuela neurológicos/insuficiencia de órganos).

En Argentina se emplea NECPAL CC CCOMS-ICO©, como instrumento de evaluación que

permite identificar a aquellos enfermos que requieren una modificación en el enfoque de su
tratamiento y ser incorporado a los CP. Este instrumento facilita la detección precoz e
incorporación de los pacientes a los CP pero su aplicación no infiere modificaciones en el
pronóstico ni en los tratamientos previamente propuestos por el equipo tratante de base.
Hablar de CP no es sinónimo de suspender tratamientos efectivos, ni de postergar la
muerte, ni adelantarla. Su aplicación depende de la etapa en que se comience el abordaje
integral del paciente. Así, aplicaremos gradualmente un mayor número y proporción de
medidas paliativas cuando avanza la enfermedad y el paciente deja de responder al
tratamiento específico y a la inversa. Por ello, los cuidados paliativos deberían comenzar en
el momento mismo del diagnóstico para disminuir el impacto negativo de los sucesos
irreversibles.

Por otro lado, cuando se habla de las distintas intervenciones a realizar en una persona que
está en CP se valora la proporcionalidad y la ordinariedad de las mismas.
● Valoración de la proporcionalidad: Es una valoración objetiva que hace el equipo
médico y lo que busca es saber si ese medio (diagnóstico, terapéutico) tiene una
adecuación técnico-médica, es decir si sirve para lo que realmente se busca o solo
se lo realiza porque lo pide el paciente, su familia o médico de cabecera. Si esa
finalidad es dudosa se evalúa los efectos secundarios que tiene, si son graves o si el
riesgo es aceptable. En el caso de que funcione para la finalidad que se busca, se
debe observar la disponibilidad y accesibilidad (justicia distributiva) de esos
tratamientos. En base a todo esto se debe determinar si hay una eficacia médica, si
de todo esto es un medio proporcionado o desproporcionado de acuerdo a lo que el
análisis haya arrojado. Si ese medio es desproporcionado (médicamente no
adecuado), procura cierto beneficio o es dudoso, ningún beneficio o es nocivo.
 ● Valoración de la Ordinariedad: Donde la subjetividad del paciente hace este
análisis de si el esfuerzo es excesivo para encontrar/usar el medio, le causa un dolor
insoportable que no puede ser aliviado, miedo extremo o repugnancia.
(Extraordinariedad). Es un gasto económico para el paciente o su familia, si tiene
alta probabilidad de graves riesgos para la vida o la salud del paciente, la
permanencia sucesiva al medio de condiciones clínicas muy desfavorables, la baja
tasa de “eficacia global”. Se puede clasificar si ese medio es ordinario o
extraordinario.
Ordinariedad (paciente acepta) extraordinariedad (paciente no acepta).

● DINAMISMO VALORATIVO:
○ Medios proporcionados y ordinarios. (Obligatorio)
○ Medios proporcionados y extraordinarios. (facultativo)
○ Medios desproporcionados y ordinarios. (facultativo)
○ Medios desproporcionados y extraordinarios. (Ilícito) Evitar porque es un
tratamiento fútil y si continuo con el mismo estoy cayendo en un
encarnizamiento terapéutico.

Entonces de este dinamismo valorativo surge la adecuación ética acerca del uso de los
medios de conservación de la vida:
1. Obligatoriedad: cuando es indudable que hay que instaurarla.
2. Facultatividad: ver qué es lo mejor para el paciente (proporcionado o desp - ordinario
o extrao)
Ilicitud: No se lo instaura. Es un tratamiento fútil y encarnizamiento terapéutico.

Un tratamiento fútil es aquel que no tiene expectativa de proveer un beneficio terapéutico.

● Criterios médicos objetivos para evaluar futilidad del acto médico
1. Utilidad fisiológica de la terapéutica (respirador en un paciente con cáncer
terminal, sólo prolonga la agonía).
2. pronóstico de la enfermedad
3. valoración de beneficios en términos de tratamiento de la enfermedad de
base
4. proporcionalidad del acto: riesgo/beneficios.
Agonía prolongada artificialmente

Procurar no llegar a estos extremos:

1. Encarnizamiento terapéutico: es cuando el equipo de salud recurre a las nuevas
tecnologías y tratamientos (imperativo tecnológico y medicalización) que lo único
que hacen es exponer al paciente a un exceso de tecnología que no brinda ningún
beneficio. Por lo que hay que reconocer hasta dónde son los límites de la medicina.
2. Abandono: es cuando el paciente carece de accesibilidad a las nuevas tecnologías
o terapéuticas llevando así, a la evolución natural de su enfermedad.
En ambos extremos se debe tener en cuenta la justicia distributiva, ya que por el uso
excesivo o falta de accesibilidad a las distintas terapéuticas, se debe brindar a todos
los pacientes las mismas posibilidades sin importar su contexto social.
Esto se puede lograr gracias a un diálogo continuo del equipo de salud con el paciente y su
familia (Alianza terapéutica). Ya que no queremos llegar a un tx fútil y encarnizamiento
terapéutico.

Alianza terapéutica
1. Eficacia de la terapia disponible: accesibilidad y resultado objetivo esperable de
acuerdo a la evidencia.
2. Molestia para el paciente: gravosidad
3. Calidad de vida consecuente: limitaciones que sobrevendrá una vez superada la
etapa aguda.
● Requiere evaluación diaria por parte del equipo médico y familia de “beneficios vs
cargas”
● Permite evaluar y decidir: “no iniciar, no progresar o retirar tratamientos”.
● Terapia razonable - adecuación ética

SEDACIÓN EN MEDICINA PALIATIVA: Que tiene estas posibilidades para aliviar síntomas
del paciente
1. Sedación transitoria controlada para procedimientos invasivos.
2. Sedación de emergencia. Para una situación dolorosa del momento.
3. Sedación para el cuidado de quemaduras. analgosedación, radioterapia
4. Sedación en la desconexión programada de la ventilación mecánica al final de la
vida.
5. Sedación para el manejo de síntomas refractarios al final de la vida.
6. Sedación de “Tregua”. Un rato con sedación y otro sin sedación.
7. Sedación por razones psicológicas o “sufrimiento existencial”. sedación persistente.
SEDACIÓN TERMINAL

SÍNTOMA REFRACTARIO:
1) Ninguno de los medios convencionales de tratamiento sintomático haya resultado
efectivo.
2) El eventual efecto de las terapias habituales no pueda conseguirse lo suficientemente
rápido.
3) Los medios terapéuticos habituales se hallan acompañados de efectos adversos
inaceptables en el caso individual.

Tener presente el principio del “doble efecto” saber que la sedación paliativa y terminal va a
producir el doble efecto de desconexión del paciente, que no llegará a conocer y decidir
siempre a favor del paciente.

La sedación paliativa y sedación al final de la vida:

● La sedación paliativa es considerada hoy una herramienta terapéutica
potencialmente muy útil en la atención de pacientes terminales.
● Por sus efectos adversos y los riesgos que lleva aparejados se reserva para el
manejo de síntomas severos y refractarios considerándose un recurso terapéutico
de uso extremo.
DIRECTIVAS ANTICIPADAS: LEY 26.742
ARTÍCULO 11: Directivas anticipadas (Siempre son negativas, porque dices yo no quiero
que me conecten a un respirador etc o ser positivas como yo si quiero donar mis órganos).

Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud,
pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos,
y decisiones relativas a su salud.
Las directivas deberán ser aceptadas por el médico a cargo, salvo las que impliquen
desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes.

MODALIDADES:
1) TESTAMENTO VITAL: Constituye las directivas dadas por el paciente por escrito.
2) PODER LEGAL DEL SUBROGANTE: Que es quien representa a un paciente
incompetente.
3) MEJOR INTERÉS DEL PACIENTE. Determina el médico a través de la eficacia médica y
global.