CUIDADO BASICO DE LA PERSONA

SEMANA N° 08.

NECESIDAD DE SEGURIDAD
- Definición y tipos de heridas, prevención y
complicaciones de las heridas.
- Caso clínico, identificación de diagnósticos de
enfermería, manejo del NANDA
carmen.mejia@upsjb.edu.pe
 OBJETIVOS
EL ESTUDIANTE SERA CAPAZ DE :

 Aplicar sus conocimientos en el cuidado del paciente con algún

tipo de herida, con un enfoque holístico , implementando el
Proceso de atención de enfermería.
CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN LAS HERIDAS
 HERIDA:
Se define como un estado patológico en el cual los tejidos están separados
entre sí, y/o destruidos, que se asocia con una perdida de sustancia y
deterioro de la función
 CLASIFICACIÓN DE HERIDAS

• Causadas por objetos puntiagudos (clavos,

agujas, anzuelos, etc.).
PUNZANTES • Dolor, hemorragia escasa
• Orificio de entrada no muy notorio,
profundidad, puede presentar perforación de
de vísceras y hemorragia interna
• Peligro inminente de infección.

• Por objetos afilados (vidrios, cuchillos, latas,

etc.).
CORTANTE • Presenta una herida con bordes limpios y
lineales.
• De hemorragia escasa, moderada o
abundante.
 Por objetos puntiagudos y filosos (puñales, tijeras,
PUNZOCORTANTE cuchillos, hueso fracturado, etc.). Combina los
dos tipos de heridas anteriores.
ABRASIONES
Raspones, causadas por fricción o rozamiento de la piel con superficies
duras.
La capa más superficial de la piel (epidermis) es la que se ve afectada.
Frecuentemente se infectan, pero se curan rápidamente.

LACERACIONES
Lesiones producidas por objetos de bordes dentados.
Generan desgarros del tejido y los bordes de las heridas se presentan
irregulares.

AVULSIVAS
Lesión que desgarra, separa y destruye el tejido.
suele presentar una hemorragia abundante
CONTUSAS;
Son producidas por la resistencia que ejerce el hueso
ante un golpe (de puño, piedras, palos, etc.),
produciéndose la lesión de los tejidos blandos.
Se presenta un hematoma y dolor local.
 ULCERAS POR PRESION
Tipo 1
Eritema cutáneo que no presenta perdida de la
continuidad
Cambios de coloración, temperatura, edema, sensibilidad,
induración.

Tipo 2
Perdida de epidermis.
Se presenta como un orificio tapizado con tejido de
granulación o fibrina.
Sin infección.
Tipo 3
Perdida completa de la epidermis, dermis y tejido
subcutáneo el que puede llegar hasta la fascia.
En ocasiones provoca abundante secreción serosa y/o pus en
caso de infección.

Tipo 4
Completa perdida del espesor de la piel con extensa
destrucción, necrosis de tejido, daño muscular, óseo o de
estructuras de soporte.
En ocasiones abundante secreción serosa y/o pus en caso de
infección.
 DIAGRAMA DE VALORACIÓN DE HERIDAS
De manera practica para valoración de una herida es utilizado el diagrama de valoración
de heridas (E.U Cecilia Leal) que otorga puntaje mediante el cual se platea la atención de
enfermería.
Permite evaluar la evolución de la herida hasta su cicatrización.
El diagrama establece 10 parámetros de evaluación cada uno de los cuales se valora en
una escala de 1 a 4.
Estos son:
1.- Aspecto 6.- Tejido esfacelado o necrótico
2.- Mayor extensión 7.- Tejido granulatorio
3.- Profundidad 8.- Edema
4.- Exudado cantidad 9.- Dolor
5.- Exudado calidad 10.- Piel circundante
 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

• Aspecto rosado, brillante, frágil en sus inicios.

Tejido • Indica que se encuentra en fase de remodelación.
eritematoso
o epitelial

• Presencia de tejido de granulación vascularizado.

Tejido • Indica que se encuentra en fase proliferativa.
enrojecido

• Presencia de fibrina, es de color amarillo pálido.

• La palidez también puede ser causada por hipoxia o
Tejido pálido por isquemia.
 • Presencia de tejido muerto, seco, duro y de color
negro.
Tejido • El tejido conectivo muerto puede ser gris y blando.
necrótico

• Expresada en el diámetro de mayor extensión.

• Las herramientas de medida pueden ser una plantilla circular,
Extensión plantilla cuadriculada de acetato o una regla flexible.

• En heridas cavitadas Puede haber compromiso

muscular, tendinoso u óseo, siendo a veces de difícil
acceso.
Profundidad • Para su medición se utiliza un hisopo para toma de
cultivo, colocándolo en el punto mas profundo.
 Parte importante del mecanismo de defensa de la herida.
Exudado Cantidad: Disminuye con la cicatrización y desaparece con la
epitelización
Se mide en escaso, moderado y abundante.
Se valora en calidad como seroso, turbio o purulento.
Edema
Es el exceso de liquido en los tejidos
subyacentes de la herida.
Se mide a través de la presión dactilar.

Dolor Sus causas pueden ser, inflamación, presión sobre la herida,

cambios de cobertura, exposición atmosférica o
complicaciones de la herida.
La medición se puede realizar a través de la escala de ENA.
 Puede sufrir alteración de la integridad cutánea
por efectos mecánicos o relacionados con el
Piel circundante
proceso inflamatorio.
Se clasifica como piel sana, descamación,
eritematosa o macerada.
 DIAGRAMA DE VALORACIÓN DE HERIDAS
1 2 3 4
Aspecto eritematoso enrojecido Amarillo palido necrotico
Mayor extension 0-1 cm > 1-3 cm > 3-6 cm > 6 cm
Profundidad 0 <1cm 1-3 cm >3 cm
Exudado cantidad ausente escaso moderado abundate
Exsudado calidad Sin exudado seroso turbio purulento
Tejido esfacelado o necrotico ausente <25% 25 – 50% >50%
Tejido granulatorio 100-75% 75-50% 50 – 25 % 25%
Edema ausente + +++ +++
Dolor 0-1 2-3 4-6 7-10
Piel circundante sana Descamada eritematosa macerada

Tipo 1: 10 - 15 puntos Tipo 3: 22-27 puntos

Tipo 2: 16- 21 puntos Tipo 4: 28-40 puntos

 APÓSITOS
Material de curación que se aplica directamente sobre la herida o ulcera.
Algunas características del apósito ideal:

Mantener un ambiente Crear una barrera que

Permitir una adecuada Mantener un ambiente
húmedo fisiológico que aísle la lesión y proteja
irrigación sanguínea térmico fisiológico.
favorezca la granulación. de contaminación.

Que facilite la
eliminación de
Permitir el intercambio gaseoso de la herida con el ambiente.
secreciones y sea capaz
de absorberlas.

Tener adhesivo que no lesione la piel y permitir controlar la

evolución de la herida sin retirarlo.
APÓSITOS PASIVOS Simples y de bajo costo Protegen, aíslan, taponan y
absorben.
Gasa tejida
• Natural (100% algodón), alta adherencia, mala absorción.
• Rellena y desbrida mecánicamente, destruye el tejido de granulación
Gasa no tejida
• Sintética, baja adherencia y mala absorción
• Protege y absorbe, se utiliza en heridas con exudado escaso a moderado y para proteger el
tejido gratulatorio.

Apósito tradicional
• Algodón envuelto en gasa , protege y tapona, o como apósito secundario. Alta adherencia a los
tejidos.
• Tradicional especial: algodón, algodón con celulosa y cubierta de gasa no tejida > se utiliza en
heridas exudativas
Espuma o Moltopren
• Poliuretano de malla estrecha. Exudado abundante
• Alta adherencia al tejido. Impide oxigenacion
• Impid
APÓSITOS INTERACTIVOS Mas complejos, mayor costo. Sirven
principalmente Para mantener un ambiente fisiológico húmedo

Tull
• Gasa tejida de malla ancha natural o sintética. Impregnada en petrolato, antimicrobianos, etc.
• Indicados en ulceras con 100% de tejido de granulación, quemaduras tipo A e injertos cutáneos.
• Duración: 2 días el natural, 3 días el sintético.

Espuma hidrofilia
• A base de poliuretano no adherente. Mantiene el ambiente húmedo, fomenta la granulación, permeable a
gases.
• Indicada en heridas y quemaduras con exudado de moderado a abundante. Cambio diario en heridas
infectadas.

Apósitos trasparentes
• Resistencia a humedad y bacterias. Semipermeable, permite oxigenación.
• No se recomienda en heridas infectadas, ni con exudado abundante.
• Duración de 3 a 10 días. Quemaduras tipo A, heridas tipo 1 y 2 con bajo exudado.
 CURACIÓN TRADICIONAL VS AVANZADA

• Se realiza en ambiente seco, utiliza apósitos pasivos y es de frecuencia

diaria o mayor
tradicional

• Se realiza en un ambiente fisiológico de humedad y temperatura que

favorezca la cicatrización. Se consigue utilizando apósitos que
interactúan con la herida y producen un exudado rico en nutrientes,
Avanzada proteínas, anticuerpos y enzimas.
 VENDAJES

El vendaje es el arte de envolver un miembro o región del cuerpo mediante vendas,

gasas, lienzos o materiales similares.
Este procedimiento podremos realizarlo por distintos fines, que son:

Limitar el movimiento Fijar férulas para Moldear zonas del

de una articulación Fijar apósitos impedir su cuerpo como muñones
afectada. desplazamiento. tras una amputación

Ejercer presión en Favorecer el retorno Facilitar sostén a

Aislar heridas venoso. alguna parte del
una parte del cuerpo.
cuerpo
TIPOS DE VENDAJES
BLANDO O CONTENTIVO
• Utilizado generalmente para contener y mantener alguna masa medicinal en el
sitio afectado, este vendaje permite una movilidad relativa.

COMPRESIVO
• Utilizado para ejercer una compresión progresiva a nivel de una extremidad, de la
parte distal a la proximal, con el fin de favorecer el retorno venoso
• También se usa para limitar el movimiento de alguna articulación

RÍGIDO
• De sostén: Protege las estructuras capsulo-ligamentosas.
• Descarga: Aplicación en las estructuras músculo-tendinosas
• Estabilidad: Evitar que se mueva una articulación lesionada o una epifisiolisis no desplazada.
• Compresión: Ejercer una presión que se opone a la formación de hematomas musculares y
eventuales derrames articulares.
FORMAS DE VENDAJE
 VALORACIÓN DEL PACIENTE

Estado general del paciente:

Antecedentes personales:
Localización anatómica de la herida
Características de la herida
Profilaxis antitetánica:(Vacunación antitetánica)
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

Riesgo de infección
Deterioro de la integridad cutánea
Deterioro de la integridad tisular
Dolor agudo
Disminución del gasto cardiaco
 OBJETIVO:

Curación de la herida
 CUIDADOS DE ENFERMERÌA:
Cuidados de la herida y drenajes.
Administración de medicación.
Inmovilización.
Manejo de la nutrición.
Manejo de líquidos y electrolitos.
Precauciones circulatorias.
Protección contra las infecciones.
Vigilancia de la piel.
Manejo de las inmunizaciones y vacunaciones.
Protección contra las infecciones.
Interpretación de datos de laboratorio.
Monitorización de los signos vitales.
Baño.
Cuidados de las úlceras por presión
 Técnica curación de heridas
OBJETIVOS:

Conseguir y facilitar el proceso de cicatrización de la herida y prevenir la infección y/ o

contaminación
 MATERIAL:
Guantes estériles
Guantes no estériles o Tijeras
Paño estéril o Pinzas
o Extractor de grapas
Suero fisiológico o Sonda acanalada
Antisépticos (betadine, dorhexidina) o Drenajes
Pomadas • Bolsa de desecho, bolsas
Apósitos estériles colectoras para
Gasas/compresas estériles drenajes
Esparadrapo Hipoalérgico • Bateas
Equipo de curas estéril: • Empapadores
o Pinzas de disección • Jeringas, recipientes para
o Kocher muestras (cultivo)
 PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS
Lavado de manos antes y después de la cura
Técnica estéril
Informar al paciente y garantizar su intimidad
El orden de la cura será:
o 1º las heridas no infectadas
o 2º las heridas infectadas
• Administrar analgésicos antes de la cura (bajo prescripción médica)
 Procedimiento:

Preparación del ambiente

Preparación del paciente
Preparación del material
 BIBLIOGRAFIA
ENFERMERIA MEDICO QUIRRUGICO. Mercedes de la Fuente. Tomo N° I. pag. 58-70

Fundamentos de Enfermería, Potter- Perry – Libros para ...

librosparaestudiantesd.wordpress.com › 2018/03/07 › fundamentos-d... 7 mar. 2018 – pg.
1135 – 1172.

CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN LAS HERIDAS

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