VALORACION DE HERIDAS

Claudia Saavedra Veloso

USS.
 Propsito
Unificar criterios en la valoracin de la
herida y lceras que permitan identificar
las caractersticas de la prdida de
integridad cutnea,fundamentndolas y as
realizar la atencin de enfermera
beneficiando al paciente; en el marco de la
aplicacin del P.A.E.
 Objetivo General

Establecer el uso del Diagrama de

Valoracin de Heridas para toma de
decisiones en la planificacin de los
cuidados de enfermara de las personas que
presentan este tipo de lesiones
 Objetivos Especficos
-Identificar las caractersticas de las
heridas y lceras.
-Conceptualizar el uso del Diagrama de
Valoracin de Heridas
-Establecer parmetros de valoracin de
acuerdo al puntaje del Diagrama.
-Evaluar la herida peridicamente a travs
del puntaje obtenido en el Diagrama.
-Establecer patrones de conducta de
acuerdo a la valoracin
Contenidos:

Heridas y Ulceras

definicin
valoracin
terminologa de la valoracin
clasificacin
 Heridas
Definicin
Lesin intencional o accidental

Puede o no producir prdida de la

continuidad de la piel y/o mucosa

Activa mecanismos de fisiolgicos para

recuperar su continuidad.

Se denominan segn su agente causal

 Denominaciones de las Heridas
contusa
cortante
mordedura
punzante
abrasiva o erosiva
arma de fuego
picadura
penetrante
atriciones
Ulceras
Definicin:

Prdida de continuidad de la piel que inicia

un proceso de reparacin que cura
lentamente.
Valoracin de heridas y ulceras:

La valoracin est dirigida a la

identificacin y descripcin de las
caractersticas de la lesin de acuerdo
a parmetros establecidos que
permiten tipificarla de acuerdo a su
evolucin.
Valoracin de heridas y ulceras:

Nos dar informacin sobre:

tamao
forma
aspecto
localizacin
estado
de la herida o ulcera
Para la Valoracin se requiere de:

ambiente iluminado
tranquilo
regla flexible
lupa
herramientas de curacin
DIAGRAMA DE VALORACION

Para la Valoracin se utiliza un

diagrama que establece 10 parmetros
de evaluacin para evaluar la herida
desde su aparicin hasta su
cicatrizacin
 Parmetros de evaluacin
1 aspecto
2 mayor extensin
3 profundidad
4 exudado cantidad
5 exudado calidad
6 tejido esfacelado o necrtico
7 tejido granulatorio
8 edema
9 dolor
10 piel circundante
E.U. Cecilia Leal
Tejido eritematoso o epitelial

Aspecto rosado, brillante,frgil en sus inicios

Indica que se encuentra en su fase de
remodelacin o por compresin o quemadura.
Afecta la epidermis sin prdida de la
integridad cutnea.
Tejido eritematoso o epitelial
 Parmetros de evaluacin
1 aspecto
2 mayor extensin
3 profundidad
4 exudado cantidad
5 exudado calidad
6 tejido esfacelado o necrtico
7 tejido granulatorio
8 edema
9 dolor
10 piel circundante
E.U. Cecilia Leal
 Tejido enrojecido

Presencia de tejido de granulacin

vascularizado y frgil que indica que se
encuentra en la fase de proliferacin
Tejido enrojecido
 Parmetros de evaluacin
1 aspecto
2 mayor extensin
3 profundidad
4 exudado cantidad
5 exudado calidad
6 tejido esfacelado o necrtico
7 tejido granulatorio
8 edema
9 dolor
10 piel circundante
E.U. Cecilia Leal
 Tejido plido

Presencia de fibrina,protena insoluble que

deriva del fibringeno por accin de la
trombina y es de color amarillo plido.
La palidez puede darse por hipoxia o
isquemia.
Tejido plido
 Parmetros de evaluacin
1 aspecto
2 mayor extensin
3 profundidad
4 exudado cantidad
5 exudado calidad
6 tejido esfacelado o necrtico
7 tejido granulatorio
8 edema
9 dolor
10 piel circundante
E.U. Cecilia Leal
 Tejido necrtico

Presencia de tejido muerto,seco duro y de

color negro.
El tejido conectivo muerto puede ser gris y
ser blando.
Tejido necrtico
 Parmetros de evaluacin
1 aspecto
2 mayor extensin
3 profundidad
4 exudado cantidad
5 exudado calidad
6 tejido esfacelado o necrtico
7 tejido granulatorio
8 edema
9 dolor
10 piel circundante
E.U. Cecilia Leal
EXTENSION

Est expresada en el dimetro de mayor

extensin.

Las herramientas de medicin pueden ser una

plantilla circular,cuadriculada o una regla.
Tambin es til el control fotogrfico.

Las heridas muy extensas requieren de de un

tiempo prolongado de curacin o de
tratamiento quirrgico(injertos)
EXTENSION
 Parmetros de evaluacin
1 aspecto
2 mayor extensin
3 profundidad
4 exudado cantidad
5 exudado calidad
6 tejido esfacelado o necrtico
7 tejido granulatorio
8 edema
9 dolor
10 piel circundante
E.U. Cecilia Leal
PROFUNDIDAD

Las heridas cavitadas pueden comprometer

msculo,tendn o hueso.
Para medir utilizaremos un hisopo de cultivo
colocndolo en el punto mas profundo y
midiendo hasta el borde superior de la
herida.
Las heridas profundas requieren de un
tiempo prolongado de curacin y muchas
veces tratamiento quirrgico(colgajo cutneo
o musculocutneo
para cubrir el rea lesionada.
PROFUNDIDAD
 Parmetros de evaluacin
1 aspecto
2 mayor extensin
3 profundidad
4 exudado cantidad
5 exudado calidad
6 tejido esfacelado o necrtico
7 tejido granulatorio
8 edema
9 dolor
10 piel circundante
E.U. Cecilia Leal
EXUDADO cantidad:

Constituye el mecanismo de defensa de la

herida.
Es un contenido que se forma en la
superficie de la herida como resultado de la
prdida de lquido de los vasos sanguneos
pequeos

Disminuye con la cicatrizacin y desaparece

con la epitelizacin.

escaso = 1-5cc.
moderado = 5-10cc.
abundante = + de 10cc.
EXUDADO
 Parmetros de evaluacin
1 aspecto
2 mayor extensin
3 profundidad
4 exudado cantidad
5 exudado calidad
6 tejido esfacelado o necrtico
7 tejido granulatorio
8 edema
9 dolor
10 piel circundante
E.U. Cecilia Leal
EXUDADO Calidad

seroso : lquido claro,amarillento o rosado.

turbio : mezcla de exudado y detritus

purulento : mezcla de bacterias y macrfagos

muertos o desvitalizados.Puede
tener mal olor y color caracterstico
del m.o. que lo coloniza
 Parmetros de evaluacin
1 aspecto
2 mayor extensin
3 profundidad
4 exudado cantidad
5 exudado calidad
6 tejido esfacelado o necrtico
7 tejido granulatorio
8 edema
9 dolor
10 piel circundante
E.U. Cecilia Leal
.TEJIDO ESFACELADO
tejido plido, hipxico o isqumico.
La presencia de tejido necrtico o esfacelado que
se encuentra sobre la superficie de la herida se
mide en porcentaje
TEJIDO ESFACELADO
 Parmetros de evaluacin
1 aspecto
2 mayor extensin
3 profundidad
4 exudado cantidad
5 exudado calidad
6 tejido esfacelado o necrtico
7 tejido granulatorio
8 edema
9 dolor
10 piel circundante
E.U. Cecilia LeaL
TEJIDO GRANULATORIO
Tejido conectivo rojizo, hmedo y frgil que llena
rpidamente la herida durante la fase
proliferativa de la cicatrizacin.
Se mide en porcentaje.
TEJIDO GRANULATORIO
 Parmetros de evaluacin
1 aspecto
2 mayor extensin
3 profundidad
4 exudado cantidad
5 exudado calidad
6 tejido esfacelado o necrtico
7 tejido granulatorio
8 edema
9 dolor
10 piel circundante
E.U. Cecilia Leal
EDEMA
Es el exceso de lquido en los tejidos subyacentes
a la herida y se mide a travs de la presin
dactilar.
edema + = -0.3cm
edema ++ = 0.3-0,5cm
edema +++ = +0,5cm
EDEMA
 Parmetros de evaluacin
1 aspecto
2 mayor extensin
3 profundidad
4 exudado cantidad
5 exudado calidad
6 tejido esfacelado o necrtico
7 tejido granulatorio
8 edema
9 dolor
10 piel circundante
E.U. Cecilia Leal
DOLOR
Es el resultado de la elaboracin cerebral de los
mensajes generados en el sitio de la herida por
estimulacin de las terminaciones nerviosas.
Causas:
inflamacin
presin sobre la herida
cambios de cobertura
exposiciones atmosfricas
complicaciones de la hda.
Se utiliza Escala Visual Anloga (EVA)
 Parmetros de evaluacin
1 aspecto
2 mayor extensin
3 profundidad
4 exudado cantidad
5 exudado calidad
6 tejido esfacelado o necrtico
7 tejido granulatorio
8 edema
9 dolor
10 piel circundante
E.U. Cecilia Leal
PIEL CIRCUNDANTE

La piel cercana a la herida puede sufrir

alteraciones de la integridad cutnea por efectos
mecnicos o relacionados con el proceso
inflamatorio, los que pueden extender la lesin o
dejar secuelas.
PIEL CIRCUNDANTE

piel sana
descamacin
eritematosa
macerada
PIEL CIRCUNDANTE

piel sana : piel indemne

descamacin : exfoliacin de cels.

queratinizadas de color
plateado,blanco o tostado
que indica sequedad de la
piel y propensin a grietas
y fisuras.
PIEL CIRCUNDANTE

Piel eritematosa : epidermis enrojecida por

accin mecnica,presin,
friccin o dermatitis
irritativa.Si acompaa
de calor local puede ser
signo de infeccin

Piel macerada : excoriaciones ( perdida de

epidermis y descomposicin
de los tejidos al estar en
contacto con medio
hmedo.
 Diagrama Valoracin de
Heridas
1 2 3 4

Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Necrtico

plido
Extensin 0-1 1 3cm. 3 6cm. >6cm.
cm
Profundidad 0 1cm. 1 - 3cm. >3cm.
Cant. Ausente Escaso Moderado Abundant
exudado e
Cal. Ausente Seroso Turbio Purulento
exudado
 Diagrama Valoracin de Heridas

Tejido Ausente 25% 25 - 50% 50%

necrtico

Tejido 100 - 75% - 50% - 25%

granulacin 75% 50% 25%

Edema Ausente Ausente Presente Presente

Presente

Dolor 0 - 1 2 - 3 2 - 6 7 - 10
(EVA)

Piel Sana Descamada Eritematosa Macerada

circundante
 Clasificacin segn puntuacin:
Tipo 1: 10 a 15 puntos
Tipo 2: 16 a 21 puntos
Tipo 3: 22 a 27 puntos
Tipo 4: 28 a 40 puntos
 Clasificacin segn tipos de
Heridas y Ulceras

La valoracin de la herida determina el tipo

lo que permitir programar adecuadamente
el tratamiento a seguir.

Las ulceras y heridas se clasifican en

4 tipos:
Tipo1
Tipo2
Tipo3
Tipo4
 Tipo 1:
Eritema cutneo

No presenta prdida de continuidad

Hay cambios de : coloracin,temperatura,

edema, sensibilidad,induracin.
Tipo 1
 Tipo 2:
Prdida de epidermis, dermis o ambas

orificio tapizado con tejido de granulacin

o fibrina.

Sin infeccin
Tipo 2
 Tipo 3:

Prdida completa de epidermis , dermis y

dao de tejido subcutneo hasta fascia.

Provoca secrecin serosa y/o pus de

moderada a abundante en caso de infeccin
Tipo 3
Tipo 4:

Completa prdida de piel con extensa

destruccin,necrosis de tejido, dao muscular,
seo o de estructuras de soporte.

Secrecin serosa y/o pus de escasa,moderada a

abundante. En caso de infeccin
Tipo 4:
Importante:

Las heridas crnicas a veces manifiestan

enfermedad subyacente.
La infeccin prolonga la fase de inflamacin
Existen procesos infecciosos que pueden
causar heridas
La presencia de microorganismos sin signos
locales y con cultivos (+) indican
colonizacin
 Ulceras por presin:

En la patogenia de las UUP existen 3

elementos:
1.Intensidad de la presin.
2.Duracin y mantenimiento de la
presin.
3.Tolerancia del tejido.
Presin directa
Presin tangencial
LCERAS POR PRESIN G 1

Zona enrojecida
Sin herida
Hipertermia
Reactiva
LCERAS POR PRESIN G 1
LCERAS POR PRESIN G 2

Enrojecimiento
Dao dermis y epidermis
Crter superficial
LCERAS POR PRESIN G 2
LCERAS POR PRESIN G 3

Dao en tejido subcutneo

Crter con profundidad
LCERAS POR PRESIN G 3
LCERAS POR PRESIN G 4

Exposicin sea
Prdida de piel y msculo
LCERAS POR PRESIN G 4
 Ubicaciones mas frecuentes
Localizaciones ms frecuentes:

Taln 70%
Regin sacra 40%
Vrtebras
Omplato
Codo
Caderas
Rodillas
 Indice de norton
Estado Estado Actividad Movilidad Incontine Puntaje
general mental ncia
Bueno Alerta Camina Total Ninguna 4

Dbil Aptico Con ayuda Discontnua Ninguna 3

ocasional
Malo Confuso Sentado Limitado Urinaria 2

Muy malo Estuporoso Encamado Inmovilidad Urinaria y 1

fecal
FIN