HISTORIA CLINICA

1. DATOS DE INDENTIFICACION:

a. Edad: 55 Años
b. Género: Masculino
c. Estado Civil: Casado
d. Nivel Máximo de Escolaridad: Primaria
e. Ocupación: Empleado Oficios Varios
f. Nª de Hijos: 2
g. Procedencia: Urbana
h. Nivel socioeconómico: Bajo
i. Composición del núcleo familiar primario: Vive actualmente con uno de sus hijos

2. Estrategias de recolección de información:

Para el caso se empleó entrevista semi estructurada y auto registros diligenciados por el paciente

3. MOTIVO DE CONSULTA: Vengo porque “Me gustaría salvar mi matrimonio” “creo que ella me está
siendo infiel con un vecino”.

4. COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENREVISTA:

El paciente durante la entrevista se mostró bastante ansioso y preocupado por su matrimonio ya que
manifiesta que son muchos los conflictos que ha tenido con su esposa.
 5. HISTORIA DEL PROBLEMA.

El paciente presenta sospecha, sin ninguna prueba, que las demás personas le van a hacer
daño y lo persiguen, en algunas ocasiones manifiesta que ha escuchado voces y tiene
pensamientos recurrentes como: “todo el tiempo alguien me está mirando” “me siguen” “todos
me miran”. Manifiesta una desconfianza e intranquilidad con referente a la fidelidad de su
esposa. Guarda resentimiento durante mucho tiempo, tanto que posee un cuaderno de apuntes
solo para ello, no olvidando absolutamente nada de los actos negativos que le cometen las
personas en especial su esposa. Se puede observar que el paciente se muestra ansioso la mayor
parte del tiempo, maneja un lenguaje rápido y desorganizado. Es una persona que se mueve y
habla con rapidez y en algunas ocasiones muestra actitudes de agresividad. Presenta
Alucinaciones auditivas.
6. HISTORIA DE VIDA DEL PACIENTE, DISCRIMINADAS POR AREAS DE AJUSTE :

PERSONAL: Es fruto de la unión de padre y madre, oriundos de la ciudad de Medellín, en

donde el también nació el 11 de agosto de 1962, pero su vida trascurrió en el municipio de Rio
negro. Su niñez fue muy dada al ayudar en el hogar. Cuenta que tenía un “cuarto muy lindo” ya que
lo tenía lleno de muchos afiches de equipos de futbol; a los 10 años se dedicaba hacer mandados a las
mujeres que trabajaban en pandillas y así aprendió como era ese estilo de vida. Sus estudios fueron
muy normales comenta que le gustaba mucho leer diciendo “todo papel que me encontraba en el piso
lo leía”; repitió el cuarto grado porque estaba enamorado de la profesora, luego llego al bachillerato
pero le toco salirse ya que en uno de los talleres que daba el colegio, fue objeto de burla y cogió una
herramienta y corto a uno de los compañeros, lo que originó una salida del colegio dedicándose a
laborar.

Cuando tenía 17 años se embriago con su madre, cuando su papa le llamo la atención le “pego a la madre,
y él se metió y le dijo que si él lo podía hacelor el hijo también”. Lo cual dio paso para convertirse en
una persona aferrada al alcohol.

Luego de un tiempo le llegó la noticia que su padre estaba muy grave en el hospital, este muere y le toco
emplear muchas fuerzas porque era entonces él, quien tenía que sacar a su mama y hermanos
adelante. El paciente manifiesta “lo juro que no me he repuesto del dolor”. Posterior de la muerte de
su padre, se empleó como lavador de buses y allí conoció la vida de los choferes, el trago y el licor.
Después de un tiempo se retira del trabajo y se va a trabajar en un lugar llamado las vegas en donde se
realizaban juegos de azar, él manifiesta que allí aprendió a tomar licor más frecuente. Actualmente se
encuentra trabajando de auxiliar de oficios varios en una panadería. Pero quiere cambiar de empleo
para tener una mejor economía manifestando “le pido a Dios que me regale un nuevo trabajo para
cambiar la situación económica y salvar mi matrimonio”.

FAMILIAR: Perteneció a una familia formada por padre y madre, su núcleo familiar estaba
conformado por cinco hermanos: 2 varones y 3 hembras; la relación con cada uno de los miembros
no era buena, debido a que no se criaron juntos en el seno familiar; de igual manera la relación con
sus padres no era positiva por causa del alcohol, la relación con su madre era más fuerte que con la de
su padre. No manejaban buena relación entre sus hermanos, debido a que su mama era alcohólica y
su abuela decidió llevárselos y repartirlos por lo cual no convivio mucho tiempo con ellos.

Quiere a su padre, pero manifiesta que para él era más importante su madre, los dos trabajan y manifiesta
que “de los dos aprendí muchas cosas, aprendí de mi padre hacer trabajador sin embargo de mi mamá
aprendí a ser bebedor” consumía licor en cantidad cayendo profundamente en este.
 AFECTIVA: Con su actual esposa inicio la relación porque, ella trabajaba en un restaurante
que se localizaba al frente del lugar de trabajo manifiesta que “cuando iba almorzar yo la veía
conversaba con ella cuando me atendía” luego de su noviazgo pasaron a vivir juntos y decidieron
casarse por presión de la iglesia evangélica donde se congregaban; actualmente su hogar está formado
por él y su esposa de dicha unión tuvieron 2 hijos varones uno de 14 años y otro de 12 años; Con el
nacimiento de su primer hijo dejo la adicción al alcohol; diciendo “ deje el ron porque me puse a
pensar que tenía que darle un buen ejemplo a mi hijo”.
Sin embargo la convivencia dentro del hogar no es buena por distinto factores, uno de ellos es el factor
económico; debido a que no hay un trabajo fijo por parte de la pareja; otro factor es la infidelidad por
parte de la señora, el paciente manifiesta que su esposa en varias ocasiones ha sido infiel lo que ha
generado una inestabilidad emocional dentro de su hogar; diciendo que “ella ha salido con otros
hombres siéndome infiel”; comenta también que no tiene una buena relación con sus dos hijos hay
desprecios y faltas de respeto contra él, manifestando que “mis hijos no me respetan me dicen
palabras muy groseras”. Por lo cual se puede ver que no existe un respeto por parte de la pareja y los
hijos. Manifiesta que su hijo mayor se fue de la casa con su novia hace aproximadamente 8 meses el
paciente comenta que ha llegado a tener actitudes de impulsividad es decir maltrato ya que ha llegado
a pegarles a sus hijos.

SOCIAL: Dentro de su vida social expresa no soy de tener muchos amigas, pero un día conoció “una
muchacha cuando caminaba con un amigo, era hija de un gerente aunque la gente le decía que no
tenía oportunidades con esa joven sin embargo él se atrevió comenta que se tomó dos tragos de
aguardiente y fue a la casa de la muchacha se hicieron amigos, esta amistad duro muy poco tiempo
hasta que ella fue admitida en el ejército comenta llore mucho por esa partida”.

. OCUPACIONAL: Desde los 12 años, aprendió a madrugar y a trabajar, cuenta que “me acostaba a
las 10:00pm y me levantaba a las 3 de la mañana, para llevar unas empanadas a fábricas y puntos de
venta”. Posteriormente de ser expulsado de su escuela empezó a dedicarse a vender cigarrillos
manifestando que “con unos ahorros compre un paquete de mal boro, uno de Kent y unos fósforo, y
los iba vendiendo de bar en bar”; luego con las ganancias de estas ventas se fue para Bogotá, a
trabajar de ayudante de carga. Luego de la muerte de su padre, se empleó como lavador de buses.
Después de un tiempo se retira del trabajo y se va a trabajar en un lugar llamado las vegas en donde se
realizaban juegos de azar. Actualmente se encuentra trabajando de auxiliar de oficios varios en una
panadería. Pero quiere cambiar de empleo para tener una mejor economía manifestando “le pido a
Dios que me regale un nuevo trabajo para cambiar la situación económica y salvar mi matrimonio”.

Sexual: Dentro los aspectos sexuales el paciente manifiesta que hace ya varios años que no hay
intimidad con su pareja, pero que antes si, que era frecuente su vida sexual., expresa que él tiene
problemas y que no se siente bien cuando va a tener relaciones sexuales. Diciendo “yo pienso que el
problema que tengo es porque consumí mucho alcohol”.

SOMATICA: Él paciente a temprana edad, entró al mundo del alcohol y a los 17 años se embriago
por primera vez con su madre. Ella era alcohólica y esto fue el principal motivo para ser separado de
sus hermanos y padres. A los 34 años fue declarado adicto al alcohol. Presenta conflictos en su núcleo
familiar que ha originado despido laboral y conflictos conyugales con su esposa por una aparente
infidelidad por parte de ella.
 7. ANALISIS DE CONDUCTAS RESPONDIENTES:

R. Cog.
C. Cog: Pensamientos Persecutorios y de desconfianza
Pensar: “Mi esposa me
es Infeiiel con mi vecino”
“me haran daño” “me
siguen” R. Motora

Anotar los errores de su

esposa en una libreta de
notas. Discusiones con su esposa e hijos.
Desconfianza e intranquilidad por supuesta infidelidad de su esposa
Vigilar a su esposa.

Ansiedad / Agresividad;
Lenguaje Rapido y
Desorganizado.

C. Emoc “Sentirse desconfiado e intranquilo por la “infidelidad

R. de su esposa”
Emoc/Fisico
8. ANALISIS DE CONDUCTAS OPERANTES

A. Factores de predisponían o vulnerabilidad.

 PSICOLOGICOS: Familia disfuncional, adicción y abandono por parte de la
madre, separación de sus hermanos e interacción con mujeres miembros de
pandillas.
B. Factores de precipitación o Activación
 Infidelidades por parte de la pareja
 Su hijo de 17 años se fue de la casa
C. Factores de Mantenimiento.
 Esposa presionante
 Piensa con frecuencia que es culpable de todo lo que pasa en su vida, y su hogar.
 Pensamientos de que todo lo que le rodea le hará daño,
 Escucha voces
 Pensamiento de fracaso.
 No tener un trabajo estable.
9. UNIDAD DE ANALISIS

Adicción del alcohol y Abandono por parte de la

Madre.
Separación de su familia Nuclear.
Histórico
Trabajo con Mujeres Integrantes de Pandilla.
Trabajos Relacionados Con el alcohol

Desconfianza/abuso: El paciente esta a la expectativa

Central de que los demás lo herirán, abusarán y lo
abandonaran. Principalmente su esposa.

E. de Afrontamiento
Actitud: “todo el tiempo alguien me esta Mantiene: (cog)
mirando” “me siguen”,“todos me miran”. Regla: pensando que su esposa
“Tengo que desconfiar de las personas para que lo va abandonar.
C. Intermedia C.me hagan daño”.
no Compensa: Vigilando
Intermedia Constantemente su
Presuncio: “Me haran daño”, “me persiguen
esposa

C. Cognitiva
DC: “Echar la
Culpa”
Producto: “Seré
Ira, Dolor Abandonado”
Actitud Violenta
R.Motora
R. Motora R. Emocional

Supuesta
D. Detonante infidelidad de la
esposa
 10. Conceptualización cognitiva

Una Madre biológica con Adicción Alcohólica integrado a una familia crítica, desunida y
padre ausente emocionalmente; produjeron la estructuración del esquema de
Desconfianza/Abuso. Donde está a la expectativa de que los demás lo herirán, abusarán y lo
abandonaran, como lo hizo su madre por causa del alcohol. Principalmente su esposa. Por lo
anterior, el paciente lo intenta evitar el miedo de ser engañado utilizando estrategias de
Vigilancia y Necesidad de Control en las actividades de su esposa para rectificar su esquema.
Cuando logra alguna respuesta que le confirme su pensamiento reacciona violentamente.

Según la Teoría Cognitiva de Beck, existe una clara relación entre los pensamientos del
paciente (lo que se dice a sí mismo sobre las situaciones que vive, sobre los demás, sobre la vida,
sobre sí mismo y sobre los problemas que presenta), y las emociones y los sentimientos que
experimenta. A su vez, esta reacción emocional influirá en la reacción comportamental ante esa
situación (supuesta infidelidad), ante la conducta de otro, o ante los síntomas que experimenta,
según el caso.

Realmente, lo que ocurre, desde esta teoría, es que no son las situaciones en sí las que
producen malestar (o la gran intensidad del malestar) directamente, sino las interpretaciones
personales que el paciente realiza de ellas con base a la estructuración que se hizo en un pasado
por distintas situaciones dolorosas. Esto implica que, muchas veces, al no poder ser objetivo en
una situación, distorsionar la información de la que dispone en un momento dado, o sacar
conclusiones negativas sin información suficiente o incluso ignorando otra información
disponible más realista y constructiva. Cuando esto ocurre, dice Beck, se evidencia errores en la
interpretación o errores de razonamiento.
 11. DIAGNOSTICO

Basándonos en la información anterior, inferimos que el paciente tiene un posible Trastorno

Paranoide de la personalidad, ya que cumple con los siguientes criterios:

F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad (301.0) [Criterios CIE-10]

A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las
intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos,
como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:

a. sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a
hacer daño o les van a engañar
b. preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los
amigos y socios
c. resistencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que
compartan vaya a ser utilizada en su contra
d. en las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos
que son degradantes o amenazadores
e. alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos,
injurias o desprecios
f. percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los
demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar
g. sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel

B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un

trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas
a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
12. OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN
1. Integrar al familiar con la que convive la mayor parte del tiempo
2. Disminuir los pensamientos y sentimientos de culpa
3. Aumentar el control de los impulsos
4. Realizar un terapia en donde se incluya a su núcleo familiar
5. Enfrentar al paciente con respecto a las voces que escucha

13. PLAN DE TRATAMIENTO

1. Instruirle técnicas de control de los impulsos y agresividad
2. Realizar una vez al mes terapia con su familia
3. Trabajar en casa sobre el control que se debe mantener en una situación determinada
4. Manejar el control en situaciones donde sienta que escucha voces o siente persecución

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NOMBRE PROFESIONAL
T.P. No
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