UNIVERSIDAD INTERCONTINENTAL

Materia: Psicodiagnóstico Clínico.

Alumno: Bustamante Andrews Alma LOrena.

Matricula: 517626059

Actividad: Entrevista a un adulto

Módulo V: La entrevista de devolución

Maestra: Zavala Yoe Larizza

Fecha: Septiembre de 2020.

 HISTORIA CLÍNICA

A) Ficha de Identificación:
1.- Nombre. Alice
2.- Edad. 51 años
3.- Sexo. Femenino
4.- Estado civil. Casada
5.- Escolaridad. Lic. en Contaduría
6.- Ocupación. Asistente de Gerente
7.- Religión. Católica
8.- Lugar de residencia. Hermosillo, Sonora
9.- Fecha y lugar de nacimiento.
10.- Fuente de referencia. Empleada de negocio cercano.
11.- Fecha de inicio de tratamiento. Sin fecha
12.- Fecha de estudio. No estipulada.

B) Motivo de consulta.
i. Manifiesto
Refiere sentir apego hacia un compañero de trabajo, siente que la relación es tóxica,
ya que ha llegado a los gritos, insultos y faltas de respeto a través de la manipulación; no se
siente bien con él pero tampoco sin él. No ha podido establecer una relación “normal” ya
que piensa que los dos necesitan ayuda psicológica.
ii. Latente
Se percibe miedo intenso a la soledad, dependencia y sentimientos de
desprotección, vacío e insatisfacción afectivas. Necesidad de sentirse plena y amada con
una pareja que cubra su ideal emocional.

*Transferencias: Búsqueda de comprensión, apoyo y justificación hacia su situación

actual en la que denota necesidades afectivas dirigidas hacia relaciones objetales primarias
importantes (mamá y/o papá).
**Contratransferencias: Identificación y empatía hacia su historia, lo que surge de
acuerdo a los roles de mamá, esposa y profesionista. Dando respuestas como: “Debe ser
muy difícil estar en esa situación”.
C) Padecimiento actual.

Tensión en la espalda, estrés, problemas de estómago que sugieren síntomas de

ansiedad; se le presentan sofocos y períodos de tristeza que no sabe si provienen de la
menopausia. Suele inyectarse bedoyecta, lo cual le ayuda a que le llegue la menstruación,
esto le “ayuda a retardar la menopausia para evitar la resequedad en pelo y piel, así como
la baja en la libido”.

D) Historia familiar.

La madre de Alice de 68 años (15 años menor que su papá), siempre trabajó desde
adolescente; el padre era vaquero, así que trabajaba en un rancho a 35 minutos de la
ciudad donde radicaban donde normalmente se encontraba; así que mantuvo poca relación
con él de pequeña, aunque sí los veía con frecuencia (1 o 2 veces por semana) ya que el
rancho era cercano. Sin embargo, la mamá es la que más los atendía. Ella es la segunda
de 5 hermanos; piensa que el hecho de que su padre quería un niño cuando ella nació,
cree que le tenía más confianza y a ella la ponía a cuidar a su hermana mayor pues su
padre le confiaba más por ser más “independiente y madura” que su hermana, la cual
siempre fue más “sensible y llorona”.
A sus 14 años sus papás se separaron debido a las constantes infidelidades de su
padre y a la inconformidad de su hermana mayor por la aceptación de la madre a dichas
conductas; aunque ella no estaba de acuerdo con el divorcio, ya que no podía entender
cómo su padre iba a vivir solo; así que a los 15 años se fue a vivir con él en común acuerdo
con su familia; ella lo atendía y lo apoyaba con los deberes de la casa; también vivieron un
tiempo con su nana (mamá de su papá).
Cuando tenía 17 años, asaltan a su padre 5 “cholos”, los cuales lo golpean y dejan
tirado; después lo llevan al hospital muy mal herido y fallece a los 49 años de edad. Ella se
regresa con su mamá (la cual ya tenía una nueva pareja) y sus hermanos. Refiere que no
se llevaba muy bien con su padrastro, ya que le parecía que quería sustituír a su papá, lo
cual no le parecía mucho. Con sus hermanos se llevaba muy bien, sobretodo con la mayor,
la que siempre cuidaba cuando sus padres no estaban.
De pequeña fue enfermiza, ya que nació asmática y delicada de salud (le inyectaron
durante 3 años para tratar contra la alergia); por lo que su madre siempre la sobreprotegía
con respecto al resto de sus hermanos.
 No tiene conocimiento de antecedentes patológicos en su familia. Sólo de
enfermedad del corazón en su mamá, la cual fue operada a corazón abierto, 3 meses
después del divorcio de sus papás.
Actualmente ella vive en Hermosillo con 2 hijos de su segundo matrimonio; su actual
esposo trabaja y vive en Estados Unidos y llevan una relación cordial, más no de pareja,
ella refiere que cuando viene lo vé como a un desconocido y le es difícil tener relaciones
sexuales; así que acordaron no separarse por sus hijos pues ella no quiere dañarlos. Él los
visita de vez en cuando y aporta económicamente, además de que diario habla por
videoconferencia con ellos, Alice comenta que está muy unido a sus hijos. Sus primeros
dos hijos ya son casados y ya tiene 2 nietos, ella tiene excelente relación con ellos. La
relación con el primer esposo duró 12 años y es también cordial, ella lo ha apoyado
económicamente ya que es una persona enferma; incluso sus dos parejas pueden convivir
sin ningún problema, así como los hermanastros con sus padres.

E) Historia del desarrollo:

Alice fue concebida por parto natural a los 9 meses de embarazo, sin ningún
contratiempo; gateó sentada alrededor de los 5 meses de edad, siendo la única de los 5
hermanos que presentó esta característica. Siendo delicada desde su nacimiento, tuvo
problemas de neumonía, asma y alergias. No conoce el tiempo en que fue amamantada, ni
la relevancia en el habla, control de esfínteres o aprender a caminar. Recuerda que le
llamaban más la atención los juguetes de niños, mientras su hermana mayor pedía
muñecas, ella prefería los carritos.
Ella refiere mayor acercamiento hacia su papá y que a pesar de la sobreprotección
de su mamá, ella se sentía independiente y grande, no tuvo problemas en la escuela a
diferencia de su hermana, la cual lloraba cuando su mamá la dejaba. No recuerda ningún
problema importante en su desarrollo adolescente, sólo el proceso de divorcio y muerte de
su padre.

F) Antecedentes patológicos y no patológicos del paciente.

Durante su segundo matrimonio se entera de una infidelidad de su esposo con una
persona conocida por ella, lo cual la hizo sentirse decepcionada, vacía y sola; además de
que estaba pasando por muchos problemas económicos. Esta situación le produjo una
depresión al grado de tener pensamientos de quitarse la vida (estrellarse contra un carro).
Su compañero de trabajo la hizo salir de esto, ya que estaba siempre pendiente de ella, se
interesaba en sus problemas y la escuchaba todo el tiempo. No la dejaba sola y la hizo
sentir protegida.

G) Historia escolar:

No tuvo problemas en la escuela, aunque no hizo kínder, de pequeña iban unas

maestras a enseñarles a ella y a sus hermanos pues vivieron un tiempo en una ranchería
donde trabajaba su papá. La primaria sí la hizo normal, se adaptó rápidamente a sus
compañeros y a las actividades escolares, refiere haber sido excelente alumna y tener
varias amistades.

H) Historia laboral.
Alice ha trabajado desde los 19 años, su primer trabajo fue en una Tintorería de
prestigio (la cual sigue funcionando), con el puesto de Control de calidad; ella trabajaba y
estudiaba al mismo tiempo, pero eso no la limitó a ascender de puesto cada vez durante los
12 años que laboró en dicha empresa, ya que siempre tuvo disposición, iniciativa y
responsabilidad; la cual le valió para que sus jefes le otorgaran toda la confianza llegando a
ser Gerente Regional y ganar muy bien. Era tan eficiente que en sus trabajos siempre le
otorgaban mayores responsabilidades y bonos compensatorios adicionales, llegó a tener a
su cargo a grupos de subalternos y “lidiaba” con caracteres muy difíciles que le generaban
respeto hacia su persona y mayor eficacia hacia sus labores, las cuales fueron siempre
“pesadas” puesto que se manejaba con 2 trabajos, teniendo a su cargo además a la familia.
Sus trabajos posteriores fueron igual de absorbentes, ya que ella trabajaba horas
extras y se prestaba a realizar funciones o tareas de otros departamentos pues ella se
sentía muy “capaz” y eficiente para hacerlo todo. Así termina su carrera de Contabilidad,
prestando sus servicios en distintas empresas, enfocándose en Crédito y cobranzas,
contaduría y afines. Siempre alternando con venta de ropa u otras opciones de trabajo que
apoyaran su economía.

I) Historia de sus relaciones sociales.

Ella establece excelentes relaciones sociales con gente importante gracias a su
eficiencia en el trabajo, la cual siempre la consideró de completa confianza, inclusive su
primer esposo era sobrino del dueño de la tintorería donde trabajaba y había una estrecha
relación que los unía como si fueran de la familia. Asimismo, su segundo esposo lo conoce
en otro trabajo, siendo parte importante de la compañía y estableciendo lazos de confianza
antes de ser su pareja.
J) Historia psicosexual y de pareja.

Estando trabajando en la tintorería (su primer trabajo), conoció a su primer esposo,

él y otro compañero de trabajo apostaron para ver quién de los dos podía conquistarla
durante una reunión del trabajo. Aunque a ella le gustaba más el otro compañero, el que
gana la apuesta es con quien se queda (su primer esposo), con el cual dura 12 años de
matrimonio y del cual formaron 2 hijos. Un tiempo después de casados, ella se dá cuenta
de los ataques de epilepsia que él sufría, sin embargo, ella decide apoyarlo pues ya tenían
un hijo, por lo que siente necesidad de ayudarlo y en ese proceso sale embarazada de
nuevo. Sin embargo, él era muy impulsivo e irritable, aun así él fue quien decidía dejarla
pero ella lo buscaba de nuevo (3 veces) porque pensaba en que les faltaría a sus hijos y
que no podría sola con ellos. En aquel momento se le bajaba la presión continuamente, le
salían ronchas y vivía muy estresada. Así que tomó la decisión de separarse de él y sintió
que era el día más feliz de su vida.
Su segunda pareja la conoció al año y medio de su divorcio, sus hijos tendrían 11 y 15
años, pero él le fue infiel varias veces; la primera vez ella lo perdonó, pero ella se dio
cuenta que no era la única infidelidad con la que se enfrentaría, así que actualmente no
viven como pareja.

K) Examen mental:

Mujer de 51 años con apariencia de 53, de complexión mediana, aproximadamente

de 1.65 mts de estatura y 66 kilos; cabello rubio teñido(casi blanco) y arreglado con
esmero, color de piel morena, ojos café tamaño mediano, cara ovalada, maquillada con
pestaña postiza, vestimenta formal y accesorios discretos, aseada y aliñada. Su conducta
es cooperativa con actitud positiva y dispuesta hacia la entrevista, su lenguaje es
apropiado, comprensible, lógico; se expresa de forma rápida, con fluidez y cierta ansiedad.

Ella siente apego por haber estado vulnerable durante el tiempo que vivió depresión
y el único que le brindó ayuda fue su compañero, el cual piensa que también requiere
apoyo ya que es agresivo, manipulador e impulsivo y no puede tener sexualidad normal con
su esposa ni con ella “por la diabetes que cursa”. Sin conciencia de enfermedad ni
trastornos; piensa que todos necesitamos ayuda en los problemas que enfrentamos en la
vida. Muestra patrones de sumisión ante el machismo e infidelidad masculinos.
Su estado es claro y enfocado, contesta a las preguntas con objetividad sin pensar
mucho las respuestas. Pensamiento organizado y lógico, actividad motora normal, ubicada
en tiempo y espacio.Con ambas memorias conservadas, facilidad para recordar hechos
pasados y presentes; responde sin dificultad y desarrolla adecuadamente el curso de los
acontecimientos que expresa.
 Sin alteraciones en sensopercepción, manifiesta no tener alucinaciones ni ilusiones.
Forma del habla y comunicación rápida, pero clara y firme; tono de voz adecuado,
representa cierta ansiedad al comunicar y expresar sus ideas.
Refiere que le han practicado pruebas de inteligencia aunque no recuerda sus
resultados; pero siempre es eficiente en sus trabajos en los cuales sus jefes han resaltado
sus capacidades, puede realizar varias actividades a la vez de distintos tipos.
Afectividad preocupada acerca de su paz y bienestar por el apego y la dependencia
presentada con su compañero; con conciencia de hacer algo al respecto.
Muestra buena voluntad y entusiasmo para acceder a la entrevista.

L) Diagnóstico psiquiátrico (fenomenológico), según el DSM-V

Existe una orientación de remisión para explorar posible

301.83 (F60.3) Trastorno de la personalidad límite.

Debido a inestabilidad en relaciones interpersonales, de autoimagen, evitación y

temor al desamparo (o la soledad), sensación de vacío, ideas transitorias que generan
ansiedad y estrés así como la presentación de un cuadro depresivo con pensamientos
suicidas.

Funciones Yoicas.
Prueba de realidad: Conservada (promedio), ya que se encuentra orientada en tiempo y
espacio; con conciencia de sí misma y de su entorno.
Equilibrio Psíquico: Se encuentra en constante conflicto con respecto a sus pulsiones del
ello y lo valorado en su Super Yo punitivo; lo cual la hace sentirse culpable y reprimir sus
necesidades instintivas. Su Yo débil es manifestado por el esfuerzo en dar lo máximo de sí
misma para ser aceptada y valorada.
Juicio: No se perciben defectos en su funcionamiento ordinario, con fluctuaciones en todas
las esferas, creatividad fluctuante y alguna variabilidad en la efectividad del rol que juega.
Sentido de la realidad: Su identidad y autoestima parecen estables e independientes de la
retroalimentación, sin embargo, no siempre es así, ya que las situaciones de estrés o de
adversidad pueden interferir en las representaciones de su Self independiente y su
individuación; lo cual expone una identidad fragmentada.
Regulación y/o control de impulsos: Su control de agresividad se percibe automático en
virtud de su Yo debilitado y Super Yo punitivo, sin embargo, en provocaciones extremas o
situaciones de estrés prolongadas, sus defensas le causan ansiedad.
Relaciones Objetales: La soledad no se tolera adecuadamente, por lo que sus relaciones
son de dependencia. La transferencia de fijaciones tempranas implican elementos edípicos
conflictivos, por lo que sus relaciones son idealizadas con una realidad decepcionante, lo
cual reprime y descontrola su sentir.
Defensas:
 La negación de sentimientos que no corresponden o no son apropiados hacia su
compañero de trabajo se encuentran presentes, aun consciente de su conflicto interno.
Alice se dá cuenta de lo que le sucede aunque niega su implicación emocional para restarle
interés y protegerse del vacío o la soledad a la que teme.
La idealización y devaluación de su compañero depende de su conducta hacia ella,
en un mecanismo escindido en el cual, lo percibe como “héroe” al sacarla de un proceso
depresivo, o manipulador cuando se enfrenta a conductas que la hieren.
Se detectan otros mecanismos defensivos como la intelectualización para justificar
sus sentimientos y la represión, manifestada en ansiedad y síntomas psicosomáticos.

Ñ) Diagnóstico psicodinámico (psicodinamia).

De acuerdo a su historia y desarrollo, las relaciones objetales primarias fueron

ambivalentes (dependencia con la madre e independencia con el padre), lo cual establece
el conflicto edípico y la confusión de rol femenino-masculino hacia un modelo a seguir. Se
perciben patrones de sumisión y altas expectativas valorativas acordes a su padre con
respecto a su hija, lo que le hace exigirse excesivamente a sí misma para ser reconocida y
aceptada por los demás, permitiéndole sentir gran satisfacción, orgullo y motivación de sí
misma aunque la coloca en una situación de ansiedad crónica queriendo “arreglar el
mundo”, haciéndose la fuerte para proteger a sus seres cercanos y dando la “mejor cara”
aunque su sentir no sea tan bueno. El divorcio y la muerte de su padre durante la
adolescencia representa un punto crucial para potencializar el temor al abandono que
padece actualmente.
Alice presenta una personalidad tipo Limítrofe, ya que durante su desarrollo se
pueden evidenciar características de una persona al borde, con presencia de ansiedad
crónica y depresión en potencia, manifestando un Yo debilitado con dificultades en
establecer relaciones interpersonales sanas, las cuales se manifiestan como inestables;
con la existencia de una prueba de realidad conservada.

O) Tratamiento.
Se sugiere tratamiento con Psicoterapia Psicoanalítica Expresiva, donde Alice se
focalice sobre conflictos dinámicos específicos de acuerdo a sus necesidades; con metas
claras y señaladas desde el principio, de una a dos veces a la semana, con duración
indeterminada o a largo plazo.
Es también oportuna la Terapia Dialéctica Conductual, que incluye terapia grupal e
individual con enfoque en las habilidades para el control de emociones, mejora de las
relaciones y tolerancia al estrés. La mejoría en la sintomatología tiene buen pronóstico por
la capacidad de análisis y de “insights” en Alice, aun cuando aprender a controlar las
emociones, pensamientos y conductas lleva tiempo y pueden presentarse retrocesos, la
mayoría de las personas presentan mejorías considerables.