ANAMNESIS E HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS INFORMATIVOS
Nombre: A.CH. P
Fecha de Nacimiento: 03 de junio de 1996
Edad Actual: 25 años
Estado civil: Soltera
Sexo: Femenino
Grado de instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Empleada en una empresa exportadora
Lugar de Nacimiento: Chiclayo
Religión: mormona
Domicilio Actual: Calle Serpiente de oro # 258- Diego Ferre

II. INFORMANTES:
La paciente A.Ch. P

III. MOTIVO DE CONSULTA

La entrevistada refiere que hoy en día no mantiene una buena comunicación con el
padre de sus hijos pues ha sido víctima de violencia física y psicológica por parte de
él, motivo por el cual muchas veces llega a sentir mucho miedo ante cualquier
situación que pueda ejercerse la violencia, en especial por sus hijos.
Sumado a ello falleció quien para ella es su segunda madre y no pudo despedirse por
la coyuntura que se está viviendo.

IV. ENFERMEDAD ACTUAL:

a. Tiempo de enfermedad: Los primeros síntomas de depresión y ansiedad se
manifestaron hace 1 año.
b. Forma de inicio: Después del abandono por parte de su pareja
c. Curso: Progresivo con tendencia a la remisión
La paciente menciona que actualmente se encuentra en un estado emocional
inestable, ya que viene atravesando situaciones un tanto dolorosas y difíciles por
todas las agresiones sufridas en presencia de sus dos menores hijos y que desde
 hace aproximadamente un año las cosas empeoraron cuando ella se enteró que su
conviviente la engañaba con su prima para luego abandonarla e irse a vivir a la
ciudad de Arequipa con su nueva pareja sin darles ninguna explicación ni a ella ni
a sus hijos lo que le afecto demasiado pues no encontraba la manera de explicar a
sus hijos la situación por la que estaban pasando.
Asegura que antes de la convivencia eran muy felices y que tenían muchos planes
a futuro esforzándose cada uno por lograrlos, pero que si considera que su ex
pareja era un poco machista pues trataba de imponerle algunas cosas y ella no lo
veía así pues estaba completamente enamorada y pensaba que eso era normal en
una relación.
Dice que además debe afrontar el dolor de no tener a su segunda madre quien
falleció poco antes de su separación y era a ella a quien le contaba todos sus
problemas y con quien se sentía segura.
Refiere que actualmente su hijo mayor de 8 años no quiere mantener
comunicación con su padre porque considera que él los abandono por irse con su
tía y ellos han sufrido mucho con sus mentiras.
En cuanto a las funciones biológicas pudo notarse la pérdida del apetito
evidenciándose en la disminución de su peso, presentando una alteración en su
estado de vigilia.
V. HISTORIA PERSONAL

V.1 Historia familiar

La paciente menciona que su padre durante su infancia ejerció violencia

hacia ella y su madre al momento de corregir una conducta que él
consideraba impropia, la madre se mostraba sumisa y acataba las órdenes
del esposo sin mostrar reparo alguno, reprimiendo sus sentimientos para
evitar ser golpeada.
Sus 3 hermanos menores recibieron el mismo modelo de crianza
adquiriendo el mismo modelo de conducta del padre, él hermano mayor.
La familia no presenta antecedente de enfermedades somáticas y/o
psicológicas.

V.2 Historia personal

V.2.1 Historia personal biográfica

V.2.1.1Etapa pre-natal

No puede referir hechos de esa época

V.2.1.2Nacimiento

Parto natural y al término del tiempo de gestación; la

madre fue atendida en hospital.

V.2.1.3Desarrollo psicomotor

Refiere que según la información brindada por su madre la

paciente empezó a caminar a los 11 meses y hablar sus primeras
palabras al 1 año de edad.

V.2.1.4 Desarrollo socio-emocional

La entrevistada, es la mayor de cinco hermanos, nació en la

Ciudad de Chiclayo, donde ha vivido toda su vida junto a sus
padres y hermanos
Recuerda que en su niñez era una niña muy alegre ya que vivía
con sus abuelos, padres, hermanos, tíos, primos y eso le
encantaba pues disfrutaba mucho pasar tiempo en familia.
Menciona que mantenía una buena relación con sus padres
donde existía la comunicación pero que si pudiera mejorar
algo en esa etapa seria que su padre tuviera un mejor carácter
pues era muy exigente y drástico en lo que respecta a la
obediencia y sus normas, excediéndose muchas veces en la
manera de castigarlos, dice que su madre muchas veces no
intervenía por temor a ser reprendida por el padre, afirma que
muchas veces fue castigada por defender a sus hermanos
menores de los castigos de su padre ya que en muchas
ocasiones ejercía como castigo el arrodillarlos en chapas de
botellas.
 Menciona de por otro lado su madre no le dedicaba el tiempo
necesario pues pasaba la mayor parte del tiempo trabajando y
ya no venían mucho, perdiendo comunicación y confianza para
conversar sobre situaciones que se puedan presentar ya que
cuando retornaba del trabajo ella ya se encontraba dormida.
Dice que en esa época compartía mayor tiempo con su prima
quien tenía casi la misma edad con la que jugaba y pasaba
mucho tiempo juntas pues la madre de su prima es para ella
una figura materna porque le dedico mucho tiempo y ayudo en
su crianza a la cual le tiene mucho cariño.
Considera que sus recuerdos de la infancia la llenan de
sentimientos encontrados pues afirma que vivió muchas cosas
bonitas como disfrutar jugar con sus primos sin
preocupaciones o las pijamadas que hacían entre ellos; pero
también recuerda episodios tristes como las peleas entre sus
padres donde muchas veces su padre golpeaba a su madre.

V.2.1.5Educación

Ingreso al nido a los 3 años de edad, en compañía de su prima,

de su misma edad, le gustaba mucho ir a la escuela, pues para
ella era una gran distracción ya que sus padres trabajaban mucho
y en la escuela ella se sentía acompañada de sus amigas.
Recuerda que a los 6 años de edad ingreso al primer año de nivel
primario que considera fue difícil por que sufrió mucho ya que
la enseñanza era mayor y había cosas que se le hicieron difícil
entender y por esa razón su padre se enojaba con ella y la
comparaba con su prima diciéndole que “debería ser como ella
de estudiosa y traer mejores calificaciones” y no ser una “floja”
y que en varias ocasiones la castigaba con la correa para que
aprenda a ser mejor estudiante.
A los 13 años ingreso al colegio de mujeres donde termino la
secundaria, además fue ahí donde entablo muy buenas amistades
con las cuales aún mantiene comunicación y la ayudaron mucho
en lograr sus objetivos académicos pues compartía tiempo con
personas que le gustaba estudiar y eso la ayudaba a reforzar sus
conocimientos. Dejo los estudios superiores pues no tenía los
recursos necesarios para continuar, posteriormente huyo con el
papá de sus hijos quien en ese entonces era su enamorado y salió
embarazada de su primer hijo.

V.2.1.6 Vida laboral

Refiere que desde pequeña asumió labores del hogar, porque su

mamá pasaba el mayor tiempo trabajando en un casino, además
que le decía que tenía que aprender a realizar esas labores pues en
un futuro tendría que atender a su esposo y sus hijos.
A los 20 años con un hijo empezó a laborar en una tienda de ropa
para luego juntar su dinero y empezar a emprender vendiendo
ropa por internet de manera independiente.
Actualmente se encuentra laborando en una fábrica de
exportación de alimentos a raíz del abandono de su pareja pues
tenía que solventar los gastos de sus menores hijos y con la venta
de ropa no era suficiente.

V.2.1.7 Vida psicosexual

Menciona que a los 9 años de edad conoció a R.V.A. (padre de

sus hijos) de 11 años de edad y empezaron una amistad, pasado
unos años se sintió atraída físicamente por él, pasando a ser
enamorados.
Comenta que fue con él con quien tuvo su primera relación
sexual, a los 15 años de edad, pues dice que él le decía que era la
manera de demostrarle el amor que ella sentía por él, aunque ella
se sentía mal porque sentía que estaba fallando a los valores y
educación que le habían brindado sus padres.
Posteriormente volvió a tener relaciones sexuales de manera
seguida y sin protección por lo que quedó embarazada de su
primer hijo, para luego comenzar a convivir y formar lo que sería
su hogar, pero en el periodo post parto R.V.A. la engaño con otra
mujer quien fue descubierto por su tía, eso la afecto tanto que
decidió separarse por casi 5 meses.
Al retomar su relación se fueron a vivir a la ciudad de Arequipa
por petición de su pareja asegurando que eso ayudaría a alejarse
de todos los malos recuerdos, fui ahí donde volvió a quedar
embarazada pero no se encontraba emocionalmente estable pues
seguía sufriendo violencia física y psicológica por parte de su
pareja esto conllevo a los 6 meses de gestación entrará a trabajo
de parto y lamentablemente la bebe no resistió pues no había
llegado a desarrollar completamente sus pulmones, por lo que
quedó destrozada.
Luego de ese episodio tan doloroso en su vida regreso a vivir a la
ciudad de Chiclayo junto a su familia, pasado un año su pareja le
insistía para volver a encargar un bebe, fue allí que la entrevistada
volvió a acceder a dicha petición quedando embarazada de su
tercer bebe, mantuvo un embarazo de riesgo, ya que presentaba
preclamsia, luego de ello su pareja la abandono cuando su hija
tenía 4 meses.

V.2.1.8 Hábitos e intereses

Refiere que siempre le agradó el orden y la limpieza del hogar

Su “Hobby” es escuchar música y disfruta mucho ver series
coreanas.
V.2.1.9 Religión

Declara que es de religión mormona, pues es la que en su hogar

siempre le inculcaron, aunque actualmente no asiste a las
reuniones de su iglesia.

V.2.1.10 Alimentación
La entrevistada refiere que, a raíz de la separación, perdió el
 apetito, y no tenía horarios fijos para ingerir sus alimentos.

5.2.2. Historia patológica: Tuvo un segundo embarazo de riesgo el cual fue

interrumpido a los 7 meses mediante cesaría, naciendo una beba prematura que no
pudo completar su desarrollo y falleció a los 2 días de nacida.
Su tercer embarazo fue asistido, pero ella desarrollo preclamsia a los 7 meses de
gestación motivo por el cual fue hospitalizada hasta el momento del parto que fue a
los 8 meses de gestación.
VI. EXAMEN FISICO
 Menciona que de niña sufrió de envenenamiento por accidente.
 Reporta haber sufrido de Varicela
VII. EXAMEN MENTAL

Persona de sexo femenino, tes claras, rostro redondo, ojos tamaño medio de color
marrones, luce ojeras en los parpados, nariz media gruesa, boca pequeña de labios
delgados, contextura media, con una estatura aproximada de 1.50 m. Y peso
aproximado de 65 kg, cabello ondulado, de color negro, se encuentra sujetado con
un colet; edad aparentemente a su edad cronológica.
Vistió con sencillez una chompa color marrón, pantalón claro, acordes al clima y a
su condición socio- económica, demostrando un ligero descuido en su arreglo
personal, su cabello desordenado, sin maquillaje, mostrando poco interés en el
cuidado de su apariencia personal. No muestra tatuajes ni cicatrices.
Durante el transcurso de la entrevista se mostró amable
Y cooperativa al momento de emitir las respuestas, pero con un poco de sudoración
en las manos al recordar los episodios de violencia.
No se observa signos de impaciencia u hostilidad por parte de loa paciente.
Mostro una postura un poco encorvada con los hombros sumidos hacia su pecho,
comento sentirse un poco “nerviosa, pero a la vez liberada” de poder contar estos
hechos.
VIII. EXÁMENES AUXILIARES: No presenta ningún tipo de exámenes.
IX. DIAGNÓSTICO:
 Trastornos depresivos F 34.8 con características melancólicas.
 La paciente presenta perdida de placer por casi todas las actividades, falta de
reactividad a estímulos generalmente placenteros. Hay un desaliento profundo,
desesperación y mal humor ante responsabilidades cotidianas, este cuadro se
presenta mayormente por las mañanas, hay fatiga durante el día y pérdida de
peso importante.
El diagnóstico se encuentra en el eje 4, pues se trata de problemas psicosociales
y ambientales (problemas relativos al ambiente social)
X. ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA
La entrevistada desea a que le ayude a encontrar una “solución” a su problema,
cree que la separación fue una etapa difícil pero necesaria para el bienestar de
ella y sus hijos.
Afirma que está decidida a seguir con un tratamiento psicológico para aprender a
quererse y valorarse y poder sanar las heridas, siendo feliz junto a sus hijos.
Menciona también que quiere aceptar y asimilar la partida de Lupe quien fue una
segunda madre para ella.
 ANEXOS

EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL

I. CONCIENCIA
Dos aspectos son importantes, primero determinar el estado de vigilia y luego el
nivel de lucidez
1.- Evaluación de vigilia: La paciente se encontraba somnolienta notándose un
ligero compromiso en su estado de vigilia, pues se tardaba en conciliar el
sueño.
2.- Evaluación de Lucidez:
a – Identificación de Ordenes: La paciente sigue las órdenes a ejecutar sin
dificultad alguna, es capaz de coger el papel con la mano que se le
solicita, dobla el papel sin dificultad y lo deja sobre la mesa.
b – Exploramos la correcta identificación de los estímulos externos: La
paciente responde a los estímulos externos, sigue con su mirada el
sonido de la moneda al caer, es capaz de dar el nombre de los objetos
señalados.
c– Determine el estado de Orientación
La paciente se orienta en persona, espacio y presenta una desorientación
en el tiempo:
Menciona su nombre completo, edad, fecha de nacimiento, dirección
domiciliaria. Identifica a las personas que la rodean y el parentesco que
tienen con ella, no se ubica de manera correcta en el tiempo pues no
reconoce el día, pero si mes y año sin dificultad alguna.

II. ATENCIÓN
Se le pidió a la paciente que realice algunos ejercicios para evaluar la
atención como:
Ej.
 Puedes decirme todos los múltiplos del número 3 …así por ejemplo
…3, 6, 9, … continúe por favor.
  Prueba de las sustracciones seriadas:
Decimos por ejemplo… empezando en 23, reste de 3 en 3 por
ejemplo: 23…, 20, … 17, ahora continúe Ud…
 Deletrear la palabra P A I T A al revés
Encontramos que la entrevistada presenta ligera dificultad al
momento de deletrear la palabra PAITA al revés pues se encuentra
distraída.

III. PERCEPCIÓN
Se realizó desde dos puntos de vista:
1.Método indirecto: Entrevistamos a un familiar quien nos refiere que la
entrevistada no presenta ningún tipo de ilusión ni alucinaciones, pues es muy
objetiva respecto a su entorno.
2. Método directo: Al momento de la evaluación se pudo determinar que la
paciente no presenta conductas alucinatorias

IV. MEMORIA
Luego de solicitar a la paciente que realice los siguientes ejercicios mentales
se llegó a la conclusión que la memoria se encuentra en perfecta condición.
1.Memoria de evocación: Se le pregunto qué comente el año que culminó
sus estudios primarios y en que colegio los realizó.
2.Memoria de fijación: Se le pide al paciente recordar 3 palabras
Ej.: Lápiz, tasa, plato. Las cuales debe mencionarlas al término de la
entrevista.
Todas las consignas fueron realizadas sin ninguna dificultad.

V. PENSAMIENTO
Se realizó diferentes pruebas relacionadas a esta facultad
1. Preocupación somática:
No registra alteraciones, su salud es estable y está tranquila en ese
aspecto
2. Autocompasión, autoestima y sentimientos de culpa:
La paciente se encuentra en la escala 2: la presencia de autocompasión o
sentimientos de culpa se observan mal claramente.
 Pues se preocupa por incidentes que vivió en el pasado, reprochándose
así misma por las decisiones que ha tomado y el daño que ha causado a
su familia (hijos).

3. Autoestima exagerada:
La entrevistada no presenta signos de autoestima exagerada.
4. Pensamientos de contenido inusual:
En la paciente se encuentra en una escala de 0, pues no se encuentran
presentes pensamientos de contenido inusual, no presenta algún tipo
de delirios y/o alucinaciones.
5. Incoherencia:
El paciente se encuentra en una escala 0, no presenta desorganización
verbal, se mantiene lucida en todo momento y mantiene la actitud de
mejora.

VI. INTELIGENCIA

La paciente no muestra afectación en ninguna área de la inteligencia, según

los ejercicios evaluados para medir su capacidad de cálculo, el test de
similitudes, la interpretación de proverbios.

VII. AFECTO
Respecto la evaluación de afecto se observa en la paciente los siguientes
signos
1. Ansiedad psíquica: La paciente se encuentra en escala 1, pues se
muestra insegura y más irritable de lo habitual
2. Aislamiento emocional La paciente se encuentra en la escala 2, ya que
sus reacciones emocionales son reducidas
3. Ansiedad (somática): Durante la entrevista la paciente presenta
manifestaciones leves y ocasionales como síntomas abdominales,
sudación o temblores. La descripción es vaga y dudosa, haciendo
referencia a la escala 2
4. Humor deprimido: La paciente según la escala se encuentra en el nivel
1, pues indica vagamente que siente más abatida de lo usual
 5. Afecto embotado o inapropiado: Se puede registra que la paciente se
encuentra es la escala 1, sus reacciones son ligeramente inapropiadas,
hay una ligera disminución de deseo o capacidad de reunirse con otras
personas

VIII. EVALUACION DE VOLUNTAD

1. Criterio subjetivo:
La paciente al momento de la entrevista refiere que cuando ocurrieron los
hechos perdió todo interés por hacer sus actividades cotidianas, que
normalmente solía realizarlos.
2. Criterios objetivo:
La paciente mostró una actitud positiva para querer ser ayudada, tenía la
disponibilidad de continuar con el apoyo para de superar lo ocurrido.
3. Alteraciones motoras específicas:
La paciente no presenta ninguna alteración motora específica, su cuerpo
se mantiene tranquilo
4. Retardo psicomotor:
Según lo evaluado la paciente se encuentra en la escala 1: pues la
velocidad de conversación es leve o dudosamente reducida.
5. Agitación psicomotriz:
Según lo observado en la paciente se llegó a la conclusión que se
encuentra en un nivel: Actividad motora leve o dudosamente elevada.
Ej. Expresión facial vivaz, algo conversador

IX. CONCIENCIA DEL YO

La paciente no presenta alguna alteración en la conciencia del yo, ya sea en
sus convicciones de inexistencia personal ni parálisis del yo.
X. EVALUACIÓN DE SISTEMAS:
1. Sueño: La paciente muestra compromiso en su estado de vigilia, pues en
las noches al tratar de conciliar el sueño, la invadían los recuerdos
ocasionando en ella tristeza y melancolía
2. Alimentación: Muestra un desorden alimenticio respecto a los horarios,
pérdida de apetito.
3. Higiene: Se muestra limpia en su vestir, solo un ligero descuido en su
arreglo personal.