[ESCUELA DE ENFERMERÍA MADAME CURIE] Enfermería Módulo 3

Rotura Uterina
11.. D
Deeffiinniicciióónn
Es un accidente del embarazo o más frecuentemente del parto, con grave repercusión sobre la madre y el hijo.
Se observa una elevada mortalidad de u no o ambos componentes de binomio.
Puede producirse en forma espontánea, traumática u operatoria.
Se trata de una solución de continuidad anormal de la pared uterina, que se manifiesta por la presencia de una brecha, situada con
mayor frecuencia a nivel dl segmento inferior del mismo

22.. IInncciiddeenncciiaa:: menor de 0.3%/ 1000.

33.. A
Annaattoom
mííaa PPaattoollóóggiiccaa::
Durante el parto habitualmente se desgarra el segmento inferior , mientras que las roturas del cuerpo ocurren más frecuentemente
durante el embarazo.

R
Roottuurraa ddeell SSeeggm
meennttoo IInnffeerriioorr
Completas Extensión del Desgarro
Solución de continuidad abarca todas las Puede extenderse más allá del segmento
capas, en contacto con a cavidad abdominal. inferior R
Roottuurraa ddeell C
Cuueerrppoo
 Topografía: región anterior – desgarro complicado –
Por lo general son completas (solución de
 Forma: longitudinal, terminando en el continuidad abarca todas las capas).
anillo de Bandl o prolongándose hasta  Al cuerpo uterino
el cuerpo o transversales.  A la cúpula vaginal
 Órganos vecinos: vejiga, recto o vasos de la Feto y Placenta suelen pasar al
 Bordes: región, abdomen.
lineales o irregulares / anfractuosos – lisos /  Salida hacia la vagina de masas intestinal o
con aspecto equimótico o no. epiploica a través de la brecha uterina.
 Desgarro de algún vaso a no ser que
se halle obturado por algún coágulo.
 Dependiendo de la amplitud de la
brecha, el feto puede pasar parcial o
totalmente al abdomen.
 Placenta: puede quedar adherida en
su sitio.
Incompletas
Peritoneo visceral permanece íntegro luego
de la rotura. Puede convertirse en rotura
completa en cualquier momento.

44.. M Meeccaanniissm
mooss ddee llaa R
Roottuurraa::
 EEssppoonnttáánneeaa:: fuera del trabajo de parto.
Ocurre generalmente al final del embarazo y siempre sobre un útero afectado, debido a debilidad de la pared
uterina.
 AAccttiivvaa:: durante el trabajo de parto.
 TTrraauum mááttiiccaass:: secundarias a otros factores.

Sobre útero cicatrizal : Activas Traumáticas

 Cesáreas  Abuso de oxitócicos durante la inducción  Heridas instrumentales por

 Miomectomias farmacológica. maniobras tocúrgicas (fórceps
 Legrados repetidos alto, vaccum).
 Cicatrices por operación de  Parto obstruido:
Strassman  Desproporción feto pélvica,  Perforación por cureta
 Mayor riesgo en: histerectomías  Situación transversa,  Dilataciones forzadas del cuello
segmento corporales y en úteros con  Tumores previos,  Extracción de cabeza última
infecciones postoperatorias de la  Presentaciones: de frente, mentoposteriores.  Versiones internas
pared uterina.  Alumbramiento manual con
 Factores predisponentes: placentas ácretas
 Multiparidad  Heridas penetrantes:
 Cicatrices uterinas traumatismos, arma blanca / de
 Sobredistensión uterina fuego.

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55.. EEttiioollooggííaa::

FFAACCTTOORREESS DDEETTEERRMMIINNAANNTTEESS
a) DESPROPORCIÓN FETO – PÉLVICA: b) TRAUMATISMOS SOBRE EL ÚTERO:
 Estrechez pelviana -  Naturales
Causa más frecuente - Determina un parto obstruido Caída – contusión directa sobre el abdomen o contragolpe al caer
Durante el parto hay una hiperdistensión del segmento en el curso sentada.
del parto, el que al vencer su límite de elasticidad natural, se  Provocados
desgarra.  Perforación con cureta
En estos casos el límite inferior del segmento se halla fijado entre la  Versión interna
pared de la pelvis y el feto, y es fuertemente mantenido y anclado en  Fórceps alto, especialmente ella desproporción feto – pélvica
su sitio por la misma presión de la presentación.  Alumbramiento artificial en placenta percreta
En el otro extremo, el que corresponde al anillo de Bandl, no ocurre  Embriopatías
lo miso; con el fuerte aumento de la intensidad de las contracciones
y la retracción del cuerpo uterino que ellas van produciendo, el c) ABDOMEN PÉNDULO
mencionado límite superior del segmento es traccionado por el
cuerpo, elevándose y distendiendo las capas del segmento, las que Muy acentuado, en el que la sobredistensión de la pared posterior
al llegar a su limite de elasticidad terminar por ceder. del segmento inferior hace que se asiente en ésta la rotura.
 Tumores previos
 Atresia o Estenosis cicatrizal de la vagina.
 Gigantismo fetal, especialmente de la cabeza, como en las
hidrocefalias y vicios de actitud o situaciones tales como la
presentación de cara o frente en variedad posterior o situación
trasversa.

FFAACCTTOORREESS PPRREEDDIISSPPOONNEENNTTEESS
La misma causa no actúa por igual en todos los partos, reconociéndose a nivel del útero condiciones que favorecen en mayor o menor
grado la producción del accidente.
 MULTIPARIDAD: rotura más frecuente que en la primípara.
 HIPOPLASIA – MALFORMACIONES UTERINAS.
 CICATRICES DE INTERVENCIONES ANTERIORES: Cesárea, especialmente del cuerpo – Miomectomias más frecuente - Determina
un parto obstruido
 PROCESOS INFLAMATORIOS AGUDOS o SUBAGUDOS a nivel del útero.

66.. C
Cllíínniiccaa::
La rotura del útero se realiza casi siempre con un período prodrómico que la anuncia: amenaza de rotura o síntomas de rotura consumada.

A
Ammeennaazzaa ddee R
Roottuurraa U
Utteerriinnaa oo R
Roottuurraa IInnm
miinneennttee
(((SSSiiinnndddrrrooom
m Baaannndddlll ––– F
meee dddeee B
B Frrrooom
F mm
m meeelll ––– P
m Piiinnnaaarrrddd)))
P
Es el cuadro habitual, pero a veces se produce con menor violencia y gradualmente.
Sólo se ve en las roturas activas durante el trabajo de parto, sobre un útero no cicatrizal.

Síntomas Locales Signos Vaginales Signos Generales

 Dolor por incremento de la intensidad  Cuello  Inquietud
de las contracciones, que surgen a causa de un edematizado y cianótico, con  Agitación
obstáculo. aumento de su friabilidad, por la presión  Angustia
 Signo de Bandl: se eleva el anillo de permanente determinada por la  A veces taquicardia febril.
Bandl, fácilmente palpable, mitad de distancia entre el presentación, que se extiende más tarde  No hay signos de anemia o shock
ombligo y el pubis. a la región vulvovaginal.
Cuando se acerca al ombligo hay amenaza de rotura,
y si este se halla a su nivel es inminente.  Genitorragia externa de sangre
 Signo de Frommel: es la tensión de oscura
los ligamentos redondos por ascenso de su inserción de escasa cantidad puede estar
en el útero, se palpan como 2 cordones estirados, que presente o no (signo de Pinard)
partiendo del útero se dirigen hacia las fosas iliacas.
 Feto se palpa con dificultad a través
del segmento distendido , con frecuencia se lo halla
sufriendo o muerto por la intensidad de la actividad
desplegada por el útero.

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Síntomas Locales
 Desaparición del Dolor por el cese
de las contracciones. A veces la
disminución de la intensidad del dolor
si la rotura es pequeña o incompleta.
 Dolor agudo puede señalar el instante
de la rotura.
 Feto en el abdomen se palpa muy
fácilmente las partes fetales, movilidad
acentuada, en contraste con la
situación anterior.
 Útero se palpa como un tumor duro,
a un costado, del tamaño del puño.
 Tenemos urinario, con orina
hematúrica, en caso de que la vejiga
se halle complicada con la rotura por
simples desgarros de la mucosa.
 Tumor subperitoenal del hematoma
de carácter creciente, en caso de
rotura incompleta, percibido a través
de la pared abdominal.
 Signo de Clark: enfisema de piel o
sensación de liquido libre en cavidad
peritoneal.
R
Roottuurraa U
Utteerriinnaa C
Coonnssuum
maaddaa
Signos Vaginales Signos Generales
 Cuello  Anemia Aguda y Shock.
Al liberarse la compresión, el cuello se
encentra algo aligerado de su estado anterior Hemorragia (interna – externa o mixta), de
y se halla como flotando en la excavación. carácter agudo y progresivo.
Útero sangra por la herida y por el
 Presentación, si no ha pasado a la lecho placentario; a veces por la placenta
cavidad abdominal, se percibe alta y incompletamente desprendida. La brecha de la
móvil. pared incluye a menudo vasos importantes, como
Puede tactarse la rotura con el dedo que la arteria uterina, la hemorragia invade la cavidad
explora; rotura que si es completa, permite y los espacios subperitoenales.
llegar hasta la pared abdominal. Pueden producirse trombos que detienen
pasajeramente la hemorragia, los que al
desprenderse la vuelven a reanudar.
La ausencia de hemorragia externa no invalida el
diagnóstico
 Shock hipovolémico secundario a
la hemorragia y a la perforación de la víscera en
la cavidad peritoneal, el que es denunciado por la
presencia de taquicardia, hipotensión,
sudoración, palidez, polipnea, abatimiento y
enfriamiento.
 ROTURA INCOMPLETA predominan
los síntomas de hemorragia. Todos estos signos
precedentes se desvían un tanto en el cuadro de
la.
 Feto: se encuentra en el útero
 TV: descubre la rotura, los dedos que
tactan están separados de la masa
intestinal solamente por una tenue
membrana peritoneal.

R
Roottuurraa U
Utteerriinnaa E
Essppoonnttáánneeaa
Síntomas Locales
 Aparece en 3er. Trimestre de embarazo
 Factores predisponentes presentes (úteros cicatrizales, con malformaciones).
 Instalación o paucisintromática.
 Metrorragia escasa o nula
 Shock hemodinámico materno
 Muerte fetal.
 No se halla precedido por sindrome de prerrotura.

77.. D
Diiaaggnnóóssttiiccoo ppoossiittiivvoo // D
Diiffeerreenncciiaall::
Es relativamente fácil si se presume el accidente y si el cuadro es neto.
Es más difícil cundo la rotura es incompleta., y si tiene una evolución insidiosa.
Hemorragia Externa Hemorragia Interna + SHOCK

 Diagnóstico Diferencial con:  Induce a pensar la rotura de cualquier víscera hueca abdominal:
 PLACENTA PREVIA: Bazo – y de la arteria esplénica.
 Sangrado es indoloro, roja,  La presencia de un embarazo orientará casi siempre en estos casos
 Antecedentes de otras hemorragias anteriores hacia la posibilidad de la rotura del útero.
 Palpación de los cotiledones
 D.P.P.N..I.:
 Útero grande, leñoso
 Sangre de color negruzco
 Antecedente de Preeclampsia

El diagnóstico diferencial entre Desgarro Completo – Incompleto solamente puede realizarse por la menor intensidad de los síntomas en el
último o i los dedos que tactan reconocen la brecha; se tendrá cuidado de que la violencia del examen no profundice el desgarro.
Desgarro complicado: se diagnostica por los síntomas acompañantes propios del órgano interesado.

TV: debe realizarse postalumbramiento cuando la intensidad de un cuadro grave no guarde relación con la pérdida sanguínea sufrida.

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88.. PPaarraaccllíínniiccaa::
El diagnóstico es clínico.
No requiere de exámenes paraclínicos para su confirmación y dado lo emergente del mismo, concomitantemente al inicio del tratamiento se
solicitarán aquellos exámenes necesarios ara conducir la reposición.

99.. R
Reeppeerrccuussiióónn -- C
Coom
mpplliiccaacciioonneess::

 Maternas
 Shock hipovolémico en anemia aguda, que puede llegar a la muerte materna.
 Lesión de vísceras vecinas: vejiga, uretra, recto y/o pedículos vasculares próximos.
 Fetales: sufrimiento fetal agudo y muerte.

1100.. PPrroonnóóssttiiccoo::
Es muy grave.
 Para la Madre: han descendidos la mortalidad (antes del 80 a 100%), gracias al diagnóstico precoz y los progresos terapéuticos, pero de
cualquier forma es elevada.
El pronóstico depende de si la rotura es consumada o no, completa o incompleta, y sirve todo si se complica o no con otros órganos
Causas de Muerte: shock o peritonitis ulterior
 Para el Feto: es grave en la inmensa mayoría de las veces.

1111.. TTrraattaam
miieennttoo::
Objetivos: Tratamiento del shock y de la rotura en forma simultanea.
En caso de sospecha o con rotura consumada se realiza una laparotomía de emergencia.
Extracción fetal y entrega al neonatolólogo.
Se realizará un balance lesional y se procederá en consecuencia:
Rotura Inminente Rotura Consumada Con el feto ya nacido

 Finalizar cuanto antes el parto
por medio de una cesárea.
Transfusión sanguínea
Antibióticos.
 Laparotomía exploradora,  Sutura de la brecha (plan
 Extracción del feto y de la placenta mínimo) por vía abdominal o
 Histerectomía total: ideal si se decide extraerlo histerectomía si ello es
 Histerectomía subtotal con el fin de disminuir el tiempo operatorio). imposible.
 Sutura del desgarro, eligiendo la conducta según la extensión de la
brecha, la anfractuosidad de sus bordes o la mortificación del músculo.
En caso de realizar reparación con sutura del desgarro, es obligación
reliar una esterilización quirúrgica, por el riesgo de repetirse este mismo
cuadro clínico con otro embrazo, con consentimiento informado de la
paciente previamente, de lo contrario nos abstendremos.

1122.. PPrrooffiillaaxxiiss::
La mayoría de estos cuadros clínicos se puede evitar con un correcto control de los factores predisponentes y
desencadenantes. Destacamos algunos de ellos:
 Seguimiento ecográfico durante el 3er. trimestre de las cicatrices uterinas para valorar modificaciones a ese nivel, recordando que
valores inferiores a 3.5 mm entre las 36 y las 38 semanas son de mayor riesgo de ruptura.
 Adecuada valoración de la proporcionalidad céfalo pélvica durante el trabajo de parto.
 Durante el Trabajo de parto:
 Vigilancia cuidadosa de toda inducción farmacológica del parto.
 Vigilancia de la progresión del trabajo de parto en úteros cicatrizales o patológicos.
 Cuidadosa histerorrafias al practicar la reparación parietal de las cesáreas.

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PPrreeccaauucciioonneess eenn llaa IInndduucccciióónn yy A

Assiisstteenncciiaa ddeell PPaarrttoo
VVaaggiinnaall eenn ppaacciieenntteess ccoonn ÚÚtteerroo CCiiccaattrriizzaall::
 Ante todo se destaca que se trata de un trabajo de parto y parto de alto riesgo maternofetal.
 Se disminuyen los riesgos de la rotura uterina con las medidas que reseñaremos a continuación:

INDICACIÓN DE CESÁREA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Cesárea electiva de elección:
 Antecedentes de 2 o más cesáreas
 Incisión uterina segmentocorporal
 Operación de Strassman y Miomectomias extensas o con
apretura de la cavidad
 Infección de la pared uterina en cesárea anterior
 Cesárea anterior con inserción de la placenta sobre la cicatriz
uterina
 Cesareada anterior con: presentación podálica, Macrosomía fetal
o embarazo múltiple.
 Monitorización estricta de la dinámica uterina, evitando
polisistolía
 Es controvertida la práctica de inducciones farmacológicas en
pacientes con una cesárea previa.
 Control clínico estricto de signos materno fetales que hagan
sospechar la rotura: dolor cicatrizal o segmento intra o
postcontracción, irritabilidad uterina, repercusión fetal.
 Algunos autores aconsejan la abreviación del período expulsivo
mediante la aplicación de fórceps o espátulas
 Evitar la maniobra de Kristeller
 En el postalumbramiento y en Sala de parto se aconseja una
cuidadosa exploración del segmentos y de la cicatriz uterina.

FP: 38 años, primaria completa. Casada. Labores. Montevideo.

FI: 22/09/99
MC: contracciones uterinas dolorosas.

EA:
Paciente que instala hace 24hs. contracciones uterinas dolorosas, de corta duración e intensidad al inicio, que fueron en aumento hasta hora
8:00 cuando consulta en puerta de emergencia, donde se constatan 3 contracciones uterinas de 40 segundos de duración, referidas como
intensas, con persistencia del dolor a nivel hipogástrico tras el cese de las mismas.
Concomitantemente presenta sangrado escaso a través de los genitales externos, no ha presentado pérdida de líquido. Refiere percepción de
movimientos fetales en forma irregular.
TU – TD: s/p.
AEA: FUMN 28/12798, precedida de ciclos menstruales regulares 4/28. no ingesta de ACO o lactancia en esa fecha.
Embarazo con 1 sólo control a las 30 semanas en policlínica, donde se le solicitó rutinas obstétricas y ecografía que aun no se realizó.
1er. trimestre: niega ingesta de fármacos, drogas aditcivas, alcoholismo, tabaquismo, o exposición a radiaciones.
2do. trimestre: no presentó episodios de contracciones uterinas dolorosas, no genitorragia ni hidrorrea, sin alteraciones en el tránsito
digestivo o urinario.
3er. trimestre: actual.
AP: s/p
AF: s/p.
AO: 5 gestas previas – no controladas – 5 PN institucionalizados, de término, pesos de los RN entre 2560 y 3450 gr. con buena evolución
materno neonatal; lactancia 3 meses.
AG: menarca a los 13 años, ciclos regulares 4 – 5 / 28, no ha presentado infecciones genitales ni enfermedades de trasmisión sexual, niega
sinusorragia o dispareumia, nunca se realizó una colpocitología oncológica, desconoce el autoexamen de mamas y no guarda medidas
anticonceptivas.
AS: IRS a los 14 años, 2 compañeros sexuales.
AI: AB Rh+ . VAT vigente.
A. Conyugales: compañero actual padre de sus hijos, 32 años, sano, obrero.
ASEC: deficitarios.
Examen Físico:
En sala, hora 8:30; lúcida, normotensa, eupneica, apirética, dolorida.
PM: normocoloreada – bien hidratada
Cuello: s/p.
CV - PP: sin hallazgos patológicos.
Abdomen: AU 31cm., se constatan 4 contracciones uterinas en 10 min., intensas, de 90 segundos de duración.
Feto único en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso a izquierda, auscultándose un FCF de 154 cpm. con estetoscopio de Pinard.
FF.LL.: libres e indoloras.

Examen Genital:
Cuello: dilatación cervical de 10cm., con presentación cefálica entre I y II plano de Hodge, con membranas íntegras; genitorragia
escasa al guante.
Dada la situación obstétrica se traslada la paciente a sala de partos, donde se realiza hora 9:00 rotura artificial de membranas, con
salida de LA claro.
TV: se constata una presentación cefálica por encima de I plano de Hodge; mientras que al realizar la auscultación de los LCF
posterior a la rotura de membranas se constata una bradicardia fetal de 80 cpm. al tiempo que e palpan partes fetales por detrás de
la pared abdominal y cese de las contracciones.

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11.. D
DIIIA
AG
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STTIIIC
CO
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NAAL
L
L
El diagnóstico de embarazo se realiza por la presencia de signos de certeza como la palpación de partes fetales y la auscultación de latidos
fetales.
En cuanto a la edad gestacional, la misma se calcula a partir de la FUNN 28/12/98, cierta segura y confiable para el cálculo de la edad
gestacional, recordada por la apcinte, 3 ciclos menstruales regulares y no consumo de ACO o con lactancia 3 meses previos dado que estas 2
situaciones pueden alterar la fecha de la ovulación.
A partir de esta FUMN, utilizando la regla de Whal. la F.P.P. sería para el 8/3/99 ( se suman 10 a los días y se restan 3 a los meses),
correspondiendo la misma a una EG se puede utilizar otro método: meses 9 en este caso x 4 + 4 (3er. T) = 40 semanas.
{se cuentan los meses transcurridos x 4 + 2 (1er.T) o 3 (2do. T) o 4 (3er. T)}
según ala fecha de ingreso cursa un embarazo de 38 semanas, correspondiendo aun embrazo de termino, o sea aquel que se encuentra entre
las 37 – 41 semanas.
La altura uterina de 31 cm. es acorde con las tablas del CLAP.

22.. A
ANNÁ
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LIIIS
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En lo anatómico: Es único , vivo dada la presencia de LCF con
Es una multigesta – multípara (5PN), por lo estetoscopio de Pinard al momento del ingreso Blando:
cual presenta una sustitución de fibras a sala de partos, con una presentación Vulvo – vagino – cervico segmentario, donde
musculares lisas por tejido cicatrizal fibroso, cefálica (eutócicamente colocado), siendo esta se destaca un desplegamiento y una dilatación
siendo un factor predisponente para la ubicación fetal intrauterina de menor de 10 cm.
inserciones placentarias anómalas en altura morbimortalidad durante el trabajo de parto y Canal Óseo:
(placenta previa) parto. Es un canal de parto probado ya que
Trastornos de la contractilidad previamente ha dado paso a un feto vivo de
Dicha presentación se halla en I – II plano de una mayor de 3000gr.
(hipocontractilidad) durante el trabajo de Hodge hasta el momento de la rotura de
parto y parto. membranas ovulares.
Hemorragias en el puerperio y Las mismas se mantuvieron íntegras hasta el
Rotura uterina. momento del ingreso, siendo su rotura artificial
(RAM - posterior a su ingreso), intra trabajo de
En lo funcional: desde su ingreso parto.
contracciones uterinas dolorosas.
Líquido Amniótico surge por la historia es
normal e cantidad y color.
placenta - Cordón Umbilical no presentan
elementos clínicos que indiquen patologías a
su nivel.

PLANO DE HODGE
 I - plano imaginario trazado desde el promontorio al borde superior del pubis .
 II - plano imaginario trazado desde el .cuerpo de la segunda vértebra sacra al borde inferior del pubis.

33.. D
DIIIA
AG
A GN
GNNÓ
ÓS
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CO
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DEET
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AB
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O
Dado que la paciente presenta contracciones uterinas desde hace 24hs. que refiere como dolorosas (intensidad), con una frecuencia que ha ido
en aumento desde su inicio hasta este momento, siendo de 4 en 10min. de 1 minuto de duración aproximadamente, con un tono uterino normal
entre las contracciones (tono: estado de semicontracción de las fibras musculares uterinas y siendo normal cuando permite palpar las partes
fetales con cierta resistencia), decimos que presenta un patrón contráctil acorde a un trabajo de parto. A su vez presenta una dilatación cervical
de 10cm., siendo el máximo de dilatación, por lo cual decimos que se encuentra en trabajo de parto (entendiendo como tal a la presencia de 3
cm o más contracciones uterinas en 10 minutos y una dilatación de 3 cm o más).
Cuanto a la etapa, corresponde a un PERÍODO EXPULSIVO.

44.. D
DIIIA
AG
A GN
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O
Una vez alcanzada la etapa de período expulsivo se procedió a la rotura artificial de membranas, momento en el cual se produce ascenso de la
por encima del primer plano de Hodge, la auscultación de latidos fetales con una frecuencia de 80 cpm constituyendo una bradicardia y la
palpación de partes blandas fetales por detrás de la pared abdominal sin interpretación uterina, todo lo que nos lleva al diagnóstico de rotura
uterina.
33.. IIN
NC
N CIIID
C DE
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ENNC
CIIIA
C A
A
1/ 1000 – 1 / 10000. La rotura de un útero cicatrizal pos cesárea es del 0.3 al 1%, siendo de 2 a 10 veces más frecuentes en la incisión clásica
(vertical) que en la segmentaria horizontal.

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44.. T
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INCOMPLETA COMPLETA

 Oculta o simple dehiscencia , llamada silente.
 Escasos síntomas: hemorragia y repercusión mínima
 Corresponde a un útero cicatrizal por cesáreas previas.
 Topografía: segmento inferior con escaso compromiso de los vasos
sanguíneos
 Extensión: al ligamento ancho, con formación de un escaso
hematoma a ese nivel y mayor repercusión
 Feto: se mantiene dentro de la cavidad uterina.
 Mortalidad fetal: 32%.
 Mortalidad Materna: nula.
 Verdadera, afecta todo el grosor de la pared uterina (miometrio y
peritoneo visceral)
 Se produce en forma súbita, explosiva
 Síntomas: dolor - hemorragia – shock
 Rotura de tipo traumática, presente en úteros sin cicatrices previas.
 Feto: expulsado en forma parcial o total hacia la cavidad abdominal
(como en el caso de nuestra paciente)
 Morbimortalidad materna (14%) - Mortalidad fetal (75%).

55.. SSIIIG
GN
G NO
NOOS
S
S YS
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Y SÍÍÍN
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ROTURA ESPONTÁNEA – DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
SINDROME DE PREROTURA
 Signos de Bandl: formación de un anillo de contracción uterina considerado como patológico cuado la distancia es mayor de 10cm medido desde
la sínfisis pubiana.
 Signos de Frommel: ligamentos redondos tensos.
 Signos de Pinard: genitorragia escasa.
traduce la lucha del útero como víscera hueca para expulsar su contenido.
Se observa lo antedicho en caso de desproporción céfalo – pélvica y se acompaña de dolor abdominal de intensidad variable a nivel de hipogastrio,
hiperdinamia uterina o polisistolía y excitación materna.

En úteros cicatrizales este SINDROME DE PREROTURA

está ausente y se manifiesta por:
 Dolor progresivo.
 Al romperse cesan las contracciones y desaparece el dolor.
 De acuerdo a la entidad de la rotura puede instalarse un shock hipovolémico secundario a un sangrado uterino intraabdominal con escasa
manifestación externa.
 Palpación de partes fetales debajo de la pared abdominal y el ascenso espontáneo de la presentación en el canal de parto (ambos
presentes en nuestra paciente).
 Bradicardia fetal o ausencia de LCF como signo de afectación fetal.

En úteros cicatrizales este SINDROME DE PREROTURA

está ausente y se manifiesta por:
 Dolor progresivo.
 Al romperse cesan las contracciones y desaparece el dolor.
 De acuerdo a la entidad de la rotura puede instalarse un shock hipovolémico secundario a un sangrado uterino intraabdominal con escasa
manifestación externa.
 Palpación de partes fetales debajo de la pared abdominal y el ascenso espontáneo de la presentación en el canal de parto (ambos
presentes en nuestra paciente).
 Bradicardia fetal o ausencia de LCF como signo de afectación fetal.

SINDROME DE ROTURA posterior al Parto

 Luego de la expulsión del feto o del alumbramiento:
o Genitorragia intensa
o Evolución en horas al shock
o Asintomática en caso de roturas mínimas que son hallazgo en la exploración digital o manual intrauterina que debe realizarse
en toda paciente con un útero cicatrizal tras un parto instrumental o traumático.
o En nuestro caso no hubo elementos clínico que no orientaran previamente a la aparición de esta complicación.

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Pueden agruparse en útero cicatrizal o no cicatrizal, y según el mecanismo de la rotura en traumática o espontánea.
ROTURA EN ÚTERO ROTURA EN ÚTERO ROTURA TRAUMÁTICA ROTURA ESPONTÁNEA
CICATRIZAL NO CICATRIZAL

Más frecuente Factores Predisponentes Menos frecuente por el abandono de Sobredistensión del segmento
 incidencia de parto vaginales las 2 primeras: inferior provocado por:
en pacientes con cesáreas Sobredistensión excesiva del Instrumentación  Obstáculo en la vía del parto o
previas. útero (gemelar – Hidramnios) Manipulación intrauterina  Situación fetal anormal con una
Multiparidad (como es nuestro caso) Agresión directa (accidente) contractilidad excesiva; la distensión
 el riesgo por el uso de PG o
Malformaciones Causas suele ser desiguial.
ocitocina.
Causas
Traumatismo externo (puntiagudo o  Parto prolongado con un
romo) estimulación ocitócica inadecuada.
Cesárea previa
Fórceps de aplicación alta
Metroplastia Rotura: borde lateral del segmento
Versión interna y gran extracción
Miomectomias inferior y puede extenderse hacia el
Inyección de sustancias hipertónicas
Legrados cuerpo uterino, comprometiendo la
Perforación por catéter de monitor
Antecedentes de Mola arteria uterina con hemorragia
Expresión excesiva del útero
Hidatiforme intraabdominal o extenderse hacia el
(Kristeller)
Rotura uterina reparada. cuello y la vagina.
Causas
Malformaciones Congénitas del útero
Placenta percreta

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En este caso no existen patologías de la esfera ginecológica asociadas (y no se debe olvidar que frente a una emergencia las mismas carecen de
importnacia9,pero una vez superado el cuadro actual deben ser evaluadas, dado que todo contacto con el equipo de salid debe ser considerado
fundamental para la realización del automexamen de mama y la prevención del cáncer de cuello uterino mediante colpocitología oncológica.

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Dolor abdominal intenso + Bradicardia fetal o ausencia de LCF + Genitorragia escasa = DPPNI , si bien la hipertonía y la palpación de partes
fetales intrabdominales nos alejan de dicho diagnóstico, de todas formas, en ambos casos la conducta obstétrica seria similar.

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Hematuria: afectación de la vejiga en la rotura uterina. Órgano más frecuentemente afectado en este caso.
Hematoma en el ligamento ancho + shock : acumulación de sangre a ese nivel, determina un sangrado más lento que
en la rotura completa, pero la acumulación de sangre entre las hojas del ligamento ancho puede llevar al shock.
El shock puede ser hipovolémico desde el inicio o neurogénico por irritación peritoneal secundaria al dolor y hemoperitoneo y luego sumarse una
hipovolemia.
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No se plantean exámenes frente a esta complicación . De ser necesario realizar exámenes de valoración preoperatoria del tipo de hemograma,
clasificación y grupos sanguíneo, crasis sanguínea, los mismos se realizarán en forma simultánea con las medidas terapéuticas sin retrasar las
mismas ni esperar su resultado, ya que se trata de una emergencia.

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Frente al diagnóstico o a la sospecha de una rotura uterina, la conducta debe ser quirúrgica; es decir interrupción de la gestación
vía cesárea abdominal, para preservar la salud del binomio materno – fetal, dado que estamos frente una verdadera emergencia
obstétrica que, dependiendo de la entidad de al rotura, puede ser causa de muerte fetal inmediata y materna en corto plazo.
La vida de la paciente dependerá de la velocidad y eficacia con que se trate la hipovolemia y se controle la hemorragia. No se
debe intentar el parto vaginal aunque se considere factible.
 PREOPERATORIO
 2 gruesas VVP, que permiten extracción de muestras de sangre para exámenes preoperatorios
o hemograma (valoración de su anemia – recuento plaquetario)
o crasis sanguínea (descartar trastornos de la misma)
o clasificación y grupo sanguíneo (en vistas a la reoposición)
 Para reposición adecuada:
o Cristaloides (shock hipovolémico, complicaciones materna más inmediata)
o Mientras se inicia la reposición de sangre total o concentrados de GR según los resultados
 Antibióticos de amplio espectro como en todo acto quirúrgico emergencia en una paciente que no está preparada
adecuadamente para el mismo
 Colocación de Sonda Vesical para evacuación de orina, además de valorar la presencia de hematuria y medir diuresis.
o Se coordinará el equipo anestésico - quirúrgico – neonatológico para una laparotomía de emergencia.

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 Incisión: será aquella que permita un rápida acceso a la cavidad abdominal, como la mediana infra – periumbilical que permite además
un campo de acción adecuado.

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 Extraer en forma rápida al feto dado el riesgo de muerte que implica su pasaje a la cavidad abdominal.
 Cohibir la hemorragia. La reposición será efectiva una vez que se logre realizar la hemostasis de los vasos sangrantes.
 Realizar alumbramiento manual de la placenta.
 Evaluar al entidad de rotura, tipo, extensión y localización, así como el eventual compromiso de órganos vecinos.

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 En caso de una DEHISCENCIA DE CICATRIZ PREVIA, si la lesión no es extensa y no afecta al parametrio se procederá a la sutura de la
mima, siendo esta cirugía menos traumática para el apaciente. Su principal inconveniente es crear una zona de menor resistencia miometrial,
que condiciona la finalización de un próximo embarazo por vía de una cesárea.
 En el caso de una paciente con su PARIDAD SATISFECHA puede plantarse la esterilización tubaria.
 ROTURA DE UN ÚTERO SIN CICATRIZ, sea espontánea o traumática, suele ser más grave y la histerectomía es de elección.
 ROTURA LIMITADA, no anfractuosa, con escasa hemorragia y sin afectación del parametrio, puede considerarse la reparación
mediante sutura.

 HEOMORRGIA CON HEMOSTASIS DIFICULTOSA puede realizarse ligadura de una o ambas arterias iliacas internas.
 HEMATOMA DEL LIGAMENTO ANCHO, debe disecar, identificarlo, ligadura de vasos uterinos, valorar recorrido de los uréteres desde su
entrada a la pelvis hasta su entrada en la vejiga.

 En caso de ser necesario es realizará HISTERCTOMÍA TOTAL O SUBTOTAL:

 HISTERCTOMÍA TOTAL: mayor tiempo operatorio, incluye la resección del cuello uterino.
 HISTERCTOMÍA SUBTOTAL: menor tiempo operatorio, puede lograr más precoz la hemostasia, siendo además técnicamente
dificultoso la resección del cuello uterino modificado por el trabajo de parto y que debe realizarse controles ginecológicos del mismo en la
evolución.
Indicaciones formales de HISTERCTOMÍA TOTAL:
 Laceraciones longitudinales laterales del útero con extensión a cuello y vagina
 Desgarros transversales que involucran vejiga
 Desgarros múltiples
 Desgarros extenso en cicatriz de cesárea clásica que comprende toda la longitud o se asocia con eversión del útero.
 Rotura uterina con infección pélvica

En todos los casos debe realizarse una laparotomía de emergencia mediante una incisión Pfannenstiel (puede realizarse una mediana
infraperiumbilical) constatándose un feto vivo en cavidad abdominal, con la placenta aún inserta en el fondo uterino, extrayendo de inmediato y
siendo entregado al neonatológico, obteniéndose un RN vivo, de sexo femenino de 38 semanas de edad gestacional con 3300 gr. Apgar 00/04,
con un pH de 6.50.
A la inspección se constató una solución de continuidad a nivel del segmento uterino inferior, de límites netos, que involucraba todo el espesor de
la pared uterina, sin compromiso de los ligamentos anchos ni el cuerpo uterino, así como tampoco de órganos vecinos.

Se procedió a realizar la reparación de la misma mediante puntos de sutura separados con material reabsorbible, en 2 planos, con una correcta
hemostasia. A su vez se realizó esterilización tubaria bilateral mediante ligadura con material reabsorbible y resección de las mimas.

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Las inherentes a todo acto quirúrgico – anestésico realizando además de emergencia y en una paciente no preparada para el mismo:
En lo quirúrgico puede dividirse en:

INTRAOPERATORIO: POSTOPERATORIO: DE LO ANESTÉSICO:

Hemorragia incoercible Hemorragia Aspiración del conteinido gástrico

Lesión de vísceras huecas Infección Neumonía
Ligadura de uréteres, que se evitan mediante Evisceración, más alejado la Eventración IAM
una correcta técnica. TEP
Trastornos de la crasis secundario al sangrado En una paciente como ya dijimos no
y la reposición masiva. preparada ni evaluada previo al acto
quirúrgico.

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Vital - Materno Funcional - Materno Fetal

Mortalidad Materna: 5%.
En este caso la evolución fue buena.
En el postoperatorio presentó una anemia
(Hto. 28% / Hb. 8.4%), que fue bien tolerada y
retrocedió sin requerir transfusión, siendo
dada de alta a los 4 días del postoperatorio.
Vital Alejado: es bueno.
Reproductivo: abolido por la esterilización
tubaria.
Menstural - Copulativo: no se verán
afectados.
Es fundamental en esta paciente realizar
educación acercar del autoexamen de mama y
la realización de colpocitología oncológica
como métodos de screening y prevención de
cáncer de mama y de cuello uterino.
Mortalidad perinatal del 75%.
15% en caso de rotura de cicatriz uterina
39% en caso de rotura espontánea de útero
previamente intacto
43% en caso de rotura traumática
En este caso el RN internado en cuidados
intensivos durante 7 días, siendo
posteriormente dado da alta.

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Si bien esta es un complicación de presentación aguda, frecuentemente durante el trabajo de parto o parto, su frecuencia puede disminuirse.
 Informar a la paciente siempre que ser realice un procedimiento con lesión cicatrizal sobre el útero (perforación por legrado, por ej.)
 Controlar en forma adecuada los embarazos
 Realizar la atención de los partos a nivel institucional
 Monitorización clínica y electrónica de los trabajos de parto en pacientes con úteros cicatrizales
 En úteros sin cicatrices siempre se deben tener en cuanta factores de riesgo tales como la Multiparidad, la sobredistensión uterina, los
fetos macrosómicos y las desproporciones céfalo – pélvicas, entre otros.

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