[ESCUELA DE ENFERMERIA MADAME CURIE] Enfermería Módulo 3

Placenta Previa
11.. IIm
mppoorrttaanncciiaa ddeell TTeem
maa
Esta enfermedad es una metrorragia de la segunda mitad del embarazo.
Constituye una de las más graves enfermedades que complican el embarazo y que puede comprometer la viada del binomio
maternofetal.

22.. D
Deeffiinniicciióónn
Es un proceso caracterizado, anatómicamente, por la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero y , clínicamente, por
hemorragia de intensidad variable.
En el 25% de los casos la hemorragia está ausente, pero variedad carece de importancia clínica.
Normalmente la placenta se inserta en la parte superior del útero, ya sea en el fondo o en las paredes anterior o posterior del cuerpo
uterino.

33.. FFrreeccuueenncciiaa::
1 cada 200 a 300 embarazos.
Dicha frecuencia es mayor en las multíparas que en las nulíparas, y en las mujeres de más de 35 años mayor que en las de menos de
25 años.

44.. A
Annaattoom
mííaa PPaattoollóóggiiccaa::
El segmento inferior, donde se implanta la placenta, presenta un considerable desarrollo de los vasos sanguíneos; las vellosidades
coriales invaden en ocasiones el músculo, lo cual tona posible la evolución a una placenta accreta.

Placenta accreta: se define como una implantación sobrepasando la decidua llegando al miometrio, pero sin
sobrepasarlo, debido a un mayor poder invasor o en la decidua basal defectuosa o ausente

Esquema del Cuello uterino y segmento inferior –

Zona de implantación anómala (marcada en rojo) de la placenta
OBSTETRICIA - Schwarcz

ASPECTO MACROSCÓPICO:
DE LA PLACENTA DE LAS MEMBRANAS INSERCIÓN DEL CORDÓN EN LA
PLACENTA
 De mayor tamaño  Más gruesas  es excéntrico; es decir no está en el
 Más delgada  Más frágiles medio.
 Más irregular (con variaciones de su forma  Más rugosas
habitual)
 Algunos cotiledones atróficos entre el resto de

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caracteres normales.

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UBICACIÓN DE LA PLACENTA:
LATERAL – NO OCLUSIVAS MARGINAL– NO OCLUSIVAS OCLUSIVA O CENTRAL TOTAL

Cuando se inserta en el segmento inferior Cuando el reborde placentario alcanza el Cuando se implanta en el sobre el área
(1/3 inferior del útero), a una distancia de margen cervical. cervical, obturando el orificio.
10cm y sin llegar al mismo. Esta durante el embarazo, la comenzar el
trabajo de parto puede ocupar sólo
parcialmente el área del orificio cervical
cuando ésta inicia su dilatación y adopta
un carácter de placenta oclusiva parcial o
central parcial (excéntrica).

Placenta
inserta
cervical

Orificio
cervical

Placenta previa lateral Placenta previa lateral

OBSTETRICIA - Schwarcz OBSTETRICIA - Schwarcz

Esquema de la cavidad uterina donde se esquematiza la placenta en una inserción

baja, donde se presenta la relación con el orificio cervical interno.
2
Esta relación es dinámica, varía en la evolución de la gestación, y además puede modificarse en el
trabajo de parto durante la dilación cervical. Placenta previa oclusiva total o
central (1) y parcial o excéntrica (2)
OBSTETRICIA - Schwarcz

55.. EEttiioollooggííaa::
Es desconocida, pero hay varias teorías aceptadas. Hay múltiples factores que pueden actuar solos o asociados, que impiden la
implantación normal del cigoto y el desarrollo placentario en su topografía normal.

La inserción de la placenta en un sitio anormal se puede deber a:

i. FFAAACCCTTTOOORRREEESSSOOVVVUUULLLAAARRREEESSS::
AAAPPPAAARRRCCCIIOONNNTTTAAARRRDDDÍÍA
IO ÍAADDDEEELLLAAACCCAAAPPPAAACCCIID
IDDAAADDDDDDEEEFFFIIJIJJAAACCCIIÓÓNNNDDDEEELLLTTTRRRO
IÓ OFFFO
O O::
OBBBLLLAAASSSTTTO
O O
Si esta es muy precoz, el huevo puede implantarse en la trompa y dar origen a un embarazo ectópico tubario; si es normal se
fijara en las zonas superior o media del útero; pero si es tardía nidación se realizará en las zonas bajas de la matriz.
Si fuera aún más tardía, el huevo no alcanzaría a anidar y saldría al exterior como aborto o embarazo frustrado.
En caso de embarazos múltiples por la mayor masa placentaria.

ii. FFAAACCCTTTOOORRREEESSSUUTTTEEERRRIININNOOOSSS::

 CCCAAAPPPAAACCCIID
IDDAAADDDDDDIIS
ISSM
MIIN
M INNUUUIID
IDDAAADDDEEELLLEEENNNDDDO
OM
O MEEETTTRRRIIO
M OPPPAAARRRAAALLLAAAFFFIIJIJJAAACCCIIO
IO ONNN:: por algún proceso de endometritis en las zonas
IO
superiores del mismo. En este caso, la placenta extendería hacia el segmento inferior en busca de zonas mejores para su
implantación.

 AAALLLTTTEEERRRAAACCCIIOONNNEEESSSEEENNNDDDO
IO OM
O IAALLLEEESSS:: si el endometrio es sano, el huevo se fija en el fondo del útero, donde hipertrofia sus
MEEETTTRRRIIA
M
vellosidades para dar origen a la placenta; el resto de la vellosidades sufriría un proceso de atrofia hasta constituir el
proceso patológico, las vellosidades destinadas a atrofiarse no lo harán, constituyéndose la placenta en la caduca refleja
(placenta refleja) que al crecer el trofoblasto, se asentará en la caduca verdadera, con la consiguiente ubicación de la
placenta.
Estas alteraciones endometriales también se relacionan con cicatrices secundarias a cirugías o legrados (curetaje).
Malformaciones uterinas, Miomatosis

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Otros factores de riesgo:

 Multiparidad,
 Edad materna avanzada,
 Antecedentes de placenta previa anterior (12 veces mayor)
 Breve período intergenésico.

Diiaaggnnóóssttiiccoo –– pprreesseennttaacciióónn ccllíínniiccaa::

66.. D
El signo fundamental de la placenta previa es la HEMORRAGIA, la misma adquiere en este proceso tal importancia que, entre las causas
gravídicas de pérdida de sangre próximo al final del embarazo, dado que su frecuencia es de alrededor del 90% de los casos.

Tal es la importancia de la hemorragia que un episodio rojo al final de una gestación hasta demostración de lo contrario, el médico sospechará en
un placenta previa. El médico realizará un examen con espéculo (especuloscopía) para confirmar la metrorragia.

 CARACTERÍSTICAS DE LA HEMORRAGIA:
 SANGRE ROJA RUTILANTE LÍQUIDA
 SIN DOLOR, por lo general se presenta en la noche durante el sueño
 ES INTERMITENTE reproduciéndose con espacios sucesivamente menores, aunque en cantidades mayores, hasta limites
inusitados.
 sin dolor, por lo general se presenta en la noche durante el sueño
 es intermitente reproduciéndose con espacios sucesivamente menores, aunque en cantidades mayores, hasta limites inusitados.

APARICIÓN En reposo, silente

CANTIDAD Variable, acorde a la repercusión hemodinámica y cada episodio mayor cantidad.
EVOLUCIÓN Reiterada, sabiendo que cada episodio acontece con un intervalo de menor que el precedente.
COLOR Roja, rutilante.
OLOR Sin fetidez
REPERCUSIÓN Variable, dependiendo de la magnitud del sangrado, pero acorde a la misma.

 SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES:
- tono uterino normal
- no duele a la palpación uterina
- nula o moderada repercusión fetal

 MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA HEMORRAGIA:

Próximo al termino de la gestación se forma el segmento inferior, cuya constitución por deslizamiento de sus capas no puede
ser seguida por la placenta, dada la distinta extensibilidad de los ejidos, por lo que se produce desprendimiento con numerosas
roturas vasculares interuteroplacentarias, lo que da origen a la hemorragia.

Durante el parto, por un mecanismos similar al iniciarse la dilatación cervical hay desprendimiento y cierto tironeamiento de
las membranas al formarse la bolsa.

Esta hemorragia de origen uterino (metrorragia) proviene de los vasos apriétales y de la superficie placentaria desprendida.

 ¿ LA PACLENTA PREVIA ES UN IMPEDIMENTO PARA LA NORMAL EVOCLUION DEL TRABAJO DE PARTO?

 La placenta previa es como ya mencionamos una ubicación anómala, esta actúa como un impedimento para el descenso,
dificulta el encajamiento y produce presentaciones viciosas (tronco, pelvianas); además expone al romperse las
membranas por su fragilidad, al parto prematuro y a las procidencias del cordón.

 ¿ QUÉ EXAMEN CLÍNICO REALIZARÁ EL MÉDICO GINECÓLOGO – OBSTETRA PARA VALORAR LA PRESENCIA DE UN PLACENTA PREVIA ?
 El tacto vaginal en principio está proscipto, es decir prohibido en una paciente con una placenta previa.
 ¿ Por que ? El tacto vaginal es una maniobra invasiva a ciegas, que puede movilizar cotiledones e incrementar la
hemorragia con grave riesgo materno fetal.
 En caso de realizarlo el médico, si tomará una conducta de urgencia, debemos contar con todo el material y equipo
técnico entrenado, al alcance de inmediato.
 Antes de realizar el tacto vaginal es preferible actuar con precaución colocando un espéculo (bandeja de examen
ginecológico normal) para visualizar el canal.

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Recursos Materiales Recursos Humanos

 Bandeja de examen ginecológico  Enfermería con conocimientos en asistencia
 Termocuna y/o incubadora en block obstétrico,
 Bandeja de parto y/o cesárea  Enfermería con conocimientos en asistencia
 Bandeja de recepción del RN de un neonato – pretérmino
 Bandeja para Reanimación cardiorrespiratoria  Médico obstetra
 Médico Neonatólogo
 Médico Anestesista por la eventual cesárea
 Instrumentista por la eventual cesárea
 Partera
 Cama coordinada en Cuidados Intensivos
Neonatales

 Tacto vaginal:
Si el médico realiza el tacto vaginal permanezca a su lado a los efectos de colaborar el examen.
 Al realizar el tacto se comprobará un almohadillado producido por la placenta entre el dedeo que “tacta” y la
presentación (polo fetal cefálico palpable). No es válido para las presentaciones en podálica; este signo no existe.
 Es signo en caso de presentarse puede considerarse como patognomónico, pero muchas veces no está presente.
 En las nulíparas el orificio cervical estará entreabierto, la exploración intracervical permite palpar la placenta o las
membranas que presentan un aspecto rugoso cuando ambas legan al reborde cervical o lo cubren en su profundidad.

 Otros exámenes:
Puede existir la presunción clínica, pero es necesario la certificación por :

Ecografía Obstétrica:
Constituye un diagnóstico de certeza de la placenta previa.
Cuando la placenta se ubica en la cara posterior, se produce una sombra acústica, se hace necesario efectuar
una maniobra que realizará le médico, denominada “rechaza del polo fetal”, que consiste en elevar la
presentación para que el transductor del ecógrafo pueda detectar la placenta.
Esta es una maniobra riesgosa, por la misma razón ya mencionada anteriormente al explicar los motivos de
proscripción del taco vaginal.
 La ubicación placentaria por ecografía experimenta hasta aproximadamente las 34 semanas, debido a un fenómeno
conocido como Migración Placentaria.
Se denomina migración placentaria al cambio de ubicación de esta en el transcurso del embarazo.
Este hecho puede deberse a:
 Formación del segmento inferior, que eleva la placenta y la aleja del orificio cervical interno
del útero.
 Regresión y atrofia de las estructuras placentarias insertadas en zonas de escasa
vascularización.

77.. PPaarraaccllíínniiccaa::

 Objetivos:
a. Para confirmar el diagnóstico: el diagnóstico es clínico – ecográfico.
 LLLaaaeeecccooogggrrraaafffííaíaaeeesssffufuunnndddaaam mmeeennnttataalllpppaaarrraaa:::
 CCCooorrrrrrooobbbooorrraaarrreeellldddiiaiaagggnnnóóósssttiticiccooooooppprrreeesssuuunnnccciióióónnncccllílínínniiciccaaa
 DDDeeetteteerrrm miininnaaarrrllalaavvvaaarrriieieedddaaadddaaannnaaattotoom
m mmooopppaaattotoollólóógggiiciccaaa
 VVVaaalloloorrraaarrrllalaaeeexxxtteteennnsssiióióónnndddeeellllleleeccchhhooopppllalaaccceeennnttataarrriioioo
 DDDiiaiaagggnnnooosssttiticiccaaarrrááárrreeeaaasssdddeeedddeeecccooollalaam miieieennnttotoo
m
 OOObbbssseeerrrvvvaaarrrllalaam mmaaaddduuurrreeezzzpppllalaaccceeennnttataarrriiaiaa

b. Para valorar la repercusión de la patología:

 EEEvvvaaalluluuaaaccciióióónnnm maaattteeerrrnnnaaa:::
m
 RRReeepppeeerrrcccuuusssiióióónnnhhheeem mmaaattotoollólóógggiiciccaaam maaatteteerrrnnnaaa:::hhheeem
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 SSSeeerrreeeaaallilizizzaaarrrááállalaacccllalaasssiififificiccaaaccciióióónnnsssaaannnggguuuíínínneeeaaa:::gggrrruuupppoooAAABBBO O---RRRhhhpppaaarrraaauuunnnaaaeeevvveeennnttutuuaaalllttrtrraaannnsssffufuusssiióióónnn
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 EEEvvvaaalluluuaaaccciióióónnnfffeeetttaaall:l::
 SSSeeeeeevvvaaalluluuaaarrraaallalaaccciininnéééttiticiccaaadddeeelloloosssm mmooovvviim miieieennnttotoosssffefeettataalleleessspppeeerrrccciibibbiididdooossspppooorrrllalaam
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c. Para valoración general:
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88.. C
Coom
mpplliiccaacciioonneess::
 Durante el embarazo:
o Abortos y parto inmaduros
o Partos prematuros
o Distocias de la presentación o presentaciones paraeutócicas
o Rotura prematura de membranas ovulares (por mayor fragilidad)
o Anemia
o Retardo del crecimiento intrauterino
o Durante el trabajo de parto
o Distocias de la dinámica uterina
o Distocias de la dilatación
o Hemorragia de gran magnitud, que puede llevar a una histerectortmia
o Acretismo placentario

 Durante el Puerperio:
o Hemorragias
o Atonia uterina
o Infecciones puerperales

99.. D
Diiaaggnnóóssttiiccoo D
Diiffeerreenncciiaall::
 El médico deberá excluir toda hemorragia de causa ginecológica:
 Exocervicitis hemorrágica
 Rotura de várices vaginales (relativamente frecuencia en la mujer gestante)
 Cáncer de cuello uterino
El médico realizará en una primera instancia la observación directa del cuello uterino mediante la especuloscopía ara visualizar la
salida de sangre a su través, acción fundamental para excluir cualquiera de estos procesos, y confirmar la salida de sangre
proveniente de sector superior del aparato genital femenino.

 Otras enfermedades a excluir:

 Enfermedades hemorragíparas de orden gravídico de la segunda mitad:
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOSINSERTA.
Los caracteres de la hemorragia y el resto de la presentación clínica son diferentes.
 Dolor de aparición agudo, en el sitio del desprendimiento
 Útero de consistencia leñosa
 Hemorragia es por lo general única, de color negruzco
 Acompañada de algunos coágulos
 El feto comúnmente está muerto.
 Se acompaña de gran repercusión de su estado, pudiendo llegar al shock, en el que paradójicamente la presión
arterial está elevada.

 Enfermedades hemorragíparas de orden gravídico en el mismo momento del parto:

ROTURA DEL SENO CIRCULAR.
 Es un accidente del parto.
 La hemorragia se produce en el mismo instante que al romperse la bolsa de agua.
 La sangre fluye mezclada con liquido amniótico
 El feto muere rápidamente
 No se palpan elementos placentarios.

1100.. PPrroonnóóssttiiccoo::

 La mortalidad perinatal es elevada. Hay riesgo de vida tanto para la madre como para el feto.
 Hoy en día el mejor método es el diagnóstico y el tratamiento precoz.

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1111.. TTrraattaam
miieennttoo::
Toda paciente que curse una metrorragia de la segunda mitad de la gestación debe ser internada, dada su potencial gravedad.
Una vez que el médico ha realizado el diagnóstico de placenta previa, el médico adoptará la siguiente conducta: expectante o
intervencionista (cesárea).

 Reposo absoluto en todos los casos

 Proscripción de los tactos vaginales y/o maniobras por vía vaginal.
 Profilaxis o tratamiento de la anemia
 Estimulación de la maduración pulmonar con corticoides
 Útero inhibición con beta 2


CONDUCTA EXPECTANTE
 Si la hemorragia no es muy importante y la edad gestacional es inferior de 36 semanas:
o Se deberá evaluar la madurez pulmonar fetal
 En caso negativo, se deberá inducir farmacológicamente
 Madre deberá mantenerse en reposo absoluto, estricto
 Realizar control de la hemorragia
 Administración de útero - inhibidores si es necesario
 Si el estado clínico de la paciente lo permite, se esperará hasta que se complete la maduración
pulmonar fetal, para luego coordinar a la paciente para cesárea.

 Fetos de pretérmino, con ausencia de maduración pulmonar fetal.

 Sin gran descompensación hemodinámica materna
 Sin elementos de sufrimiento fetal

CONDUCTA EXPECTANTE
 Si la hemorragia es muy importante con riesgo de la vida para la madre y el feto, se coordinará a la paciente para cesárea en
caso de previa maduración pulmonar fetal.
 Repercusión hemodinámica materna o sangrado incoercible
 Agravio fetal

 A pesar que la cesárea es el procedimiento de elección para el tratamiento de la placenta previa, pero en casos con 4 cm de
dilatación o más y en placentas no oclusivas podrá intentarse la rotura de membranas (método de Puzós):
o Amniotomía con doble efecto hemostático:
 Salida de liquido amniótico permite el apoyo de la presentación sobre la parte inferior de la placenta.
 Cesan los tironeamientos que ejercen las membranas sobre el borde placentario y que facilitan el
desprendimiento de ésta.
o Si este método fracasa, se recurrirá a la cesárea de urgencia.

CONDUCTA ACTIVA
 Decidida la toma de una conducta intervensionista por le médico, la siguiente toma de decisión que deberá realizar es la vía de
finalización de la gestación, lo que dependerá la inserción placentaria y sea mejor tolerada para la salud maternofetal, debe ser
tolerable para la situación hemodinámica de la madre y con el menor agravio para el feto.

o Para variedad de placenta previa oclusiva total la decisión es clara: vía abdominal – cesárea.

o Para la variedad no oclusiva, dependiendo de la salud materno – fetal se puede optar por:
 Con hemodinamia materna estable y sin agravio fetal se dejará evolucionar el trabajo de parto. Debemos
tener en cuenta que el parto por vía vaginal es de alto riesgo, por lo que debe ser monitorizado clínica y
electrónicamente.
 Frente a cualquier alteración de la salud materna o fetal, se decidirá la cesárea de urgencia.
 La amniorrexis – rotura de membranas – se practicará precozmente, en el comienzo del trabajo de parto o
igualmente ante la aparición de un sangrado que impone la terminación de la gestación. De no corregirse, se
realizará cesárea.

 De realizar una cesárea el medico obstetra deberá tener en cuenta que muchas veces la extracción es
transplacentaria. Además, debemos recordar que muchas veces la inserción en profundidad de la placenta
anómala. De revisar el lecho placentario.
 El médico deberá revisar el lecho placentario después del alumbramiento.

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1122.. PPrrooffiillaaxxiiss::
No existen medidas de prevención primaria para esta enfermedad, pero un correcto control del embrazo con una captación precoz y una
ecografía nos permitirán diagnosticar precozmente la misma.
Así se logrará disminuir y evitar al máximo pos periodos de sangrado y su repercusión.
Es fundamental promover periodos prolongados de o aun totales de reposo y evitar todo tipo de esfuerzo..
De acuerdo al medio socioeconómico de la paciente y la continencia familiar, ase optará en forma individualizada por la internación de la misma.

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Cuidados de Enfermería Generales

“Placenta Previa”
 Reposo absoluto en cama – no se puede levantar la baño. En caso de necesidad se colocará chata en cama.

 Proscripción de los tactos vaginales y/o maniobras por vía vaginal.

 Control del signos vitales:

Control de Frecuencia Cardiaca
Control de Presión Arterial.

 Profilaxis o tratamiento de la anemia: cumplir con las indicaciones de la medicación indicada.

 Estimulación de la maduración pulmonar con corticoides: cumplir con las indicaciones de la

medicación indicada.

 Útero inhibición si está indicada : cumplir con las indicaciones de la medicación indicada

 Control de las Características del Dolor Abdominal: por lo general sin dolor.

 Valoración de la Repercusión Hemodinámica:

Anemia –
Taquicardia – normotensión o hipotensión
Mareos – Vértigos – Lipotimia
Gran toque del estado general: estar alerta!!!.

 Control Pérdidas por vía genital:

 Metrorragias (genitorragia de origen uterina): en calidad (sangre roja rutilante líquida oscura), en
cantidad (volumen) y frecuencia (intermitente, reproduciéndose con espacios sucesivamente menores,
aunque en cantidades mayores, hasta limites inusitados.)

 Colocar una vía venosa periférica para:

 Extracción para exámenes solicitados en una primera instancia (al ingreso).
o Hemograma (valoración paraclínica de la anemia)
o Clasificación
o Otra paraclínica solicitada en cada caso.

 En principio suspender la vía oral (ayuno total) a la paciente, aclarar la no ingesta de caramelos o goma
de mascar, por la posibilidad de su coordinación de urgencia para Block Quirúrgico Obstétrico para legrado evacuador.

 Realizar Cuidados Preoperatorios (cesárea).

 Realizar Cuidados Postoperatorios.

 Cuidados Neonatales.

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