UNIVERSIDAD DEL CAUCA

PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGÍA
EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA DEL PACIENTE ADULTO CON DISFAGIA

Elaborado por: Claudia XimenaCampo Cañar. Apartes Cherney, Logemann 2010.

se diligenciara teniendo en cuenta lo observado en el paciente

REVISIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS PERSONALES
Nombre ________________________________________________________________________
Edad ___________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento _____________________________________________________________
Identificiación ___________________________________________________________________
Ocupación ______________________________________________________________________
Estado civil _____________________________________________________________________
Teléfono _______________________________________________________________________
Dirección _______________________________________________________________________
Evaluador _______________________________________________________________________
Fecha de evaluación ______________________________________________________________

II Motivo de consulta: ____________________________________________________________

III Remisión: ____________________________________________________________________

IV Diagnóstico médico: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

V Anteccendentes
* Alteraciones laríngeas:
laringotraqueitis __________ Epiglotitis _____________ Edema ___________
Traumatismos _____________ Cuerpos Extraños ___________ CA ____________
Enfermedades inflamatorias ______
* Enfermedades gastrointestinales __________ Reflujo gastroesofágico _______________
* Enfermedades neurológicas ____________ Estado nutricional ______________
* Enfermedades pulmonares crónico- obstructivas: si_______ no______
cual __________________________________________________________________________
* Cirugías de cabeza ______________ cuello ___________ tracto intestinal _____________
* Medicamentos que afectan la Deglución / salivación: si___________ no____________
cual __________________________________________________________________________
* estado nutricional
signos y sintomasde pérdida de peso: si __________ no_________
cuales _________________________________________________________________________
cambios de apetito: si __________ no_________

viasde alimentación
oral _______ Enteral ________ Oral/ enteral ________ parenteral _______
gastrostomia ___________
otros: boca seca: si_______ no ______ dolor de garganta o en la cavidad oral: si_______
no _______ regurgitación: si _____ no________
evolución de los tratamientos _____________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________________

EVALUACION CLINICA AL LADO DE LA CAMA O BEDSIDE

ESTADO GENERAL
* Posición del paciente ____________________________________
* Frecuencia cardiaca (60-100 lat x min): ________ Frecuencia respiratoria (12-20 x min): ______________ SO2 (>90): _________
* Tiempo de Oclusión (5- 7 seg) ___________________
* Suministro de fármacos: Cual: _____________________________________________________
* Traqueostomia:
canula: _____________ Tipo y tamaño _____________________________________________
Uso de tubo ___________ Insuflado ______________ Desinsuflado ___________________
Secreciones _______________ Aspiración: ____________________
* Apoyo de Oxigeno _______ Mascara _______ Cánula ________ Nasal _____
tienda traqueostomia ________________

EXPLORACIÓN COGNITIVA: Conciente ____ Somnoliento _____ Estupor______coma ____

LENGUAJE COMPRENSIVO
* Establecer contacto físico ______ Visual _______ Auditivo _____
* Orientación: Tiempo _________ Lugar _______ Persona ____________
* Comprensión de preguntas simples ____________ Complejas __________
* Comprensión de órdenes: Simples ____________ Complejas __________
* Identificación: nominación __________ Señalando ___________

LENGUAJE EPRESIVO
* Respuesta oral ________ Gestos ______ escrito ___________
* Discurso fluido ________ no fluido _________ Coherente ________ Incoherente _______
* Lenguaje automático: conservado __________ no conservado __________
* Repetición: Sílabas ______ palabras ______ frases ________
* Deformaciones: neologismos _______ Agramatismos ______ paragramatismos ______
anomias______ perseveraciones __________
* Lenguaje: inteligible __________ ininteligible ___________

POSTURA
* Facial: Simetria/ asimetria con respectoal eje vertical
ojos _______ narinas ______ comisuras ______ angulos goniacos _____ orejas _______
proporcion de tercios faciales con respecto al eje horizontal______________________
* Corporal: en decubito dorsal: alineacion: cabeza ___________ cintura escapular ________
cintura pélvica __________

Examen OFA perioral

Esterognosia Oral: (forma y textura): adecuada ____________ inadecuada__________

sensibilidad: ( normal ________ aumentadad _______ disminuida _______ simetrica _____
asimétrica _________ ) labios ______ mejillas _____________ paladar blando __________
duro _________
Tonicidad: Orbiculares _________ Buccinadores __________ Maseteros ___________
mentoniano ___________

Labios
Aspecto estáctico: color _____ Gruesos ____ delagados ______ Resecos ______ invertidos _____
evertidos ______ blanquecinos_______ desviación ______ irritación comisural _____
frenillo labial ______ simétricos ________asimétricos __________

Aspecto dinámico: incompetentes ________ competentes :________ praxias (coordinacion ______

fuerza ______ velocidad _____ ) Protrusión _____ retracción _______ lateralización ______
otra ______

Mentón
Aspecto estático: prominente ______ pequeño ______ cicatrizal __________
A. T. M: apertura ________ cierre _____ ruido _____ dolor _______ trayectoria ______

Intraoral

* arcada superior:ovoide _______ cuadrada _____ triangular _____

Aracada inferior: ovoide _______ cuadrada _____ triangular ______
*Vestíbulo /mucosas incus / sulcus y encías: húmedas _____ pálidas ______
rosadas _______desgaste óseo_______
* Dientes (arcada sup / inf): edéntulo parcial _____ edentulo total ______ protesis_____
completa ______ otro _____
* oclusion dental _______
* lengua
Aspecto estático: Tamaño normal _______macroglosia _______ protruida _______
retraida _____ desviada ________ blanquecina ________ fisurada _______
fasciculaciones _______ dentalizaciones _________ frenillo normal _________
anormal _________
ápex: definido ______ redondeao ______ bífido ________ dorso: estrecho _____
ancho ____ cuerpo: aplanado _____ voluminoso _________

Postura lingual reposo: rugas palatinas ______ endogena _______ resagada _____
retractil ______ desviada _______

Aspecto dinámico: praxias (coordinacion ____ fuerza ____ velocidad _____ )

retracción _____ protrusión _____ lateralización derecha __________
lateralización izquierda _________ eleva _______ desciende ________
mov. Asimetrico ________ simétrico _______
tono lingual __________________________________________

* paladar duro aspecto estático: íntegro _______ fisurado ________

alto _____ bajo _______ ancho ________ estrecho _________
*paladar blando aspecto estático: uvula corta _____ /centrada ______/
desviada _____ /integra _____ simetría _______ asimetría _________
* disociacion cabeza, cuello, ofa: presentes ________ ausentes _______

reflejos orales

nausesoso si ____ no_____ exacerbado_____

palatal si_____ no ____ exacerbado ______
deglución si ______ no _______ exacerbado ____
mordida si _____ no ______ exacerbado _______
reflejo GAG si _____ no _____ fuerte ______ débil _______
succión: presente _____ ausente _____

TOS
tos : voluntaria ____ reflejo ______ fuerte ______ debil _______
cierre laringeo si _______ no_______

DEGLUCIÓN VOLUNTARIA
* deglucion de saliva bajo orden verbal si _______ no________
* Tiempo de tráfico orofaringeo ________

técnicas de evaluación en la deglución

* evaluaciónen seco (tiempo 5 minutos)
Deglución presente ___________ ausente ______ lento ______ multiples______
numero de degluciones ____/____
* tecnica de los 5 dedos
Deglucion presente ______ ausente _______ transito lento ___________
ascenso /descenso báscula laringea___________
* marcación con tintura Vegetal (pacientes con traqueostomia)
maracacion azul a traves del estoma: si ______ no_______
cantidad: 1 cc ____ 3 cc____ 5 cc______ mas ______ ( se recomienda usar
50% compota o liquido claro y 50 % tinte vegetal )

AUSCULTACIÓN CERVICAL (antes, durante , depsues ):

PERCEPCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO FARÍNGEO Y LARÍNGEO:

* Postura de reposo O. F. A: adecuada ________ inadecuada ________

* presencia o no de ruidosates y despues de la deglución: si _____ no_____
normal _____ flushing (secreciones) ______ popping (reventar) ______
bubling (burbujas) _______ click presente ________
* Residuos valleculas _____ seno piriforme: bilateral _____
derecho _____ izquierdo ________
posición habitual de alimentación ______________________________________

deglución con consistencias (se recomienda el uso de compotas sin azucar)

* líquido claro______ liquido espeso ______ solido blando _________
solido duro _________ cantidades: 1cc___ 3cc_____ 5cc____ mas ______
fase preparatoria
control de la cabeza ______
control oculomotor_____
dificultades sensoriales _____
motivación o gusto por los alimentos ____
uso de instrumentos adecuados ____ inadecuados ______
sensibilidad oral normal ___ reducida ____ aumentada _____
inicio de apertura de la cavidad oral normal ____retardado ___ anticipado ____

fase oral
selle labial: si ___ no____
movimientos linguales: busqueda si ____ no____ anteriores: si____ no____
movilidad mandibular: disminuida____ aumentada_____
hipo salivacion _______ hiper salivacion______
poca adapatacion de los organos orales para la entrada del alimento ___
sujetacion del bolo: si ____ no_____
derrame anterior de liquidos _____ solidos______
sialorrea ____
dificultad de masticación _____
dificultad en l acoordinacion lingual para formar el bolo ___
protrusión lingual _____

trastornos sensoriales _____

dificultad para movilizar el bolo hacia atrás _____
reducción de la tensión bucal _____
reduccion en el movimiento lingual lateral y vertical ______
tránsito oral: normal ____aumentado ____ disminuido ______
residuos: sulcus / incus anterior ____ lateral ___ piso de la boca ____
lengua _____ paladar duro _______

Masticación:incisión ____ trituración _____ molienda ______

Temporal ____ maseterina ____ pterigoidea ____
succion: (especificar con que utensilio se hace la prueba)
normal _____ anormal_______

fase faringea
retraso ____ / ausencia ____ del reflejo deglutorio
cierre velo faringeo inadecuado (regurgitación nasal) ____ adecuado____
cierre laringeo inadecuado (aspiracion despues de la deglucion____
sensacion dealimento pegado o taco ____
atragantamiento ____ ahogo______
carraspeo _____
tos ______
degluciones multiples y audibles _____
calidad vocal alterada (voz húmeda) ____
sensacion reducida en faringe y laringe (cualidad vocal ) ____

signos de fase esofagica:

regurgitación o reflujo____
eructos ____ nauseas____ vomito ____ dolor esternal _____
sensacion de llenura _____ apetito pobre _____
peristaltismo reducido _____

RESPIRACIÓN
Modo ____ tipo _____ coordinación fonorespiración _______________

VOZ
Tos voluntaria _______ eficiencia del cierre glótico ___ seg.
falsete (iiiiiiiiiiii) _______
intensidad _______ timbre ______ duración _______
calificación: Voz limpia______ húmeda _____ apagada ______
regurgitante ______ esofagica _______

ARTICULACIÓN
inteligible _____ disartria ______

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Deglución modificada de Bario ____________
videofluoroscopia ______ Nasofibrolaringoscopia _______

observaciones:
NIVELES DE VALORACION DISFAGIA ASHA NOMS. 2004

seleccionar con convencion X

NIVEL 1
no capacidad de tragar
no nutricion ni hidratación
no ingesta oral
NIVEL 2
no capacidad segura
no completa via oral para nutrición
no hidratación
tolera con precaución e intrucción solo por especialista
NIVEL 3
metodo alternativo de alimentación cuando el paciente tiene menos del 50%
de nutrición e hidratación
deglución segura con métodos compensatorios y / restriccionnes en la dieta
NIVEL 4
traga seguro pero con restricción en la dieta
sonda de alimentacion / via oral y rquiere de el uso moderado de estrategias
compensatorias
NIVEL 5
traga seguro con minimo de restricciones en la dieta
requiere maniobras compensatorias
todas las necesidades de nutrición e hidratación se complen por via oral
NIVEL 6
traga seguro
come y bebe con independencia y rar vez requiere minimo de isntrucciones
a veces requiere evitar alimentos que se desboronan o se pegan
NIVEL 7
Funcion no limitada para tragar
come independientemente
deglución seguro y eficaz para todas las consistencias
las estrategias compensatorias son efectivamente utilizadas cuando son
necesarias.

NIVELES DE SEVERIDAD DE LA DISFAGIA ( Cherney, 1994)

____ Severo (no alimentación oral )
____ Moderadamente severo ( sucesos inconsistentes de alimentación oral,
constante supervisión)
____ Levemente moderada ( dificultad con liquidos claros o sólidos )
leve ( dieta regular, restriccion algunos alimentos, requerir tecnicas)
____ mínima ( recibe dieta regular con algunas restricciones, episodios
ocasionales de tos con liquidos o solidos)
____ normal (alimentacion adecuada)

OBSERVACIONES
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Diagnóstico Clínico ____________________________________________________

Firma _______________________________________________________________
___ SO2 (>90): _________