NUTRICION

Nutrición: (según OMS) Es la ingesta de alimentos en relación con las necesidades

dietéticas de organismo.
Nutrición en el paciente quirúrgico
El objetivo de la nutrición es apoyar al paciente quirúrgico para evitar o revertir los efectos
catabólicos de la enfermedad o la lesión.
Estimación de las necesidades energéticas
Valorar el estado nutricional general para establecer la gravedad de deficiencias por exceso
de nutrientes y pronosticar las necesidades nutricionales.
Indagar: pérdida de peso, antecedente de enfermedades crónicas o hábitos dietéticos que
influyen en la cantidad y calidad del consumo de alimentos, hábitos sociales, uso de
fármacos.
Examen físico: Búsqueda de pérdida de tejido muscular y adiposo, disfunción orgánica y
cambios sutiles en piel, cabello o en la función neuromuscular. Pueden utilizarse los datos
antropométricos (cambios en el peso, grosor del pliegue cutáneo, circunferencia del brazo
en el área muscular) y las mediciones bioquímicas (excreción de creatinina, concentración
de albúmina, concentración de prealbúmina, recuento de linfocitos totales y
concentraciones de transferrina).
Las necesidades energéticas pueden calcularse por calorimetría indirecta (en paciente
critico a menudo causa sobreestimación de las necesidades calóricas) y por las tendencias
de los marcadores séricos y con el cálculo de la excreción de nitrógeno en orina.
El consumo basal de energía (BEE) puede calcularse utilizando la ecuación de Harris-
Benedict: BEE (varones) = 66.47 + 13.75 (W) + 5.0 (H) – 6.76 (A) kcal/d BEE (mujeres) =
655.1 + 9.56 (W) + 1.85 (H) – 4.68 (A) kcal/d donde W corresponde al peso en kilogramos;
H corresponde a la talla en centímetros y A, la edad en años.
Se ha demostrado que con el suministro de 30 kcal/kg/día se satisfacen de manera adecuada
las necesidades energéticas en la mayor parte de pacientes posquirúrgicos, con bajo riesgo
de sobrealimentación.
Después de traumatismos o septicemia, las demandas de sustrato energético se
incrementan, aumentando las necesidades de calorías no proteínicas más allá del consumo
de energía calculado:
El segundo objetivo del apoyo nutricional es satisfacer las necesidades de sustratos para la síntesis
de proteína. Debe mantenerse una razón apropiada de calorías no proteínicas/nitrógeno de 150:1 (p.
ej., 1 g de nitrógeno = 6.25 g de proteínas), el cual es el requerimiento calórico basal proporcionado
para limitar el uso de proteínas como fuente de energía.

Vitaminas y minerales

Las necesidades de vitaminas y oligoelementos esenciales pueden satisfacerse con facilidad en el

paciente promedio cuando hay una evolución posoperatoria no complicada.

Los pacientes que reciben dietas elementales o hiperalimentación parenteral requieren

complementación con vitaminas y minerales. Las dietas entéricas comerciales contienen grados
variables de minerales y vitaminas esenciales.

Se encuentran disponibles numerosos preparados comerciales vitamínicos para su uso intravenoso o

intramuscular. La mayor parte de ellos no contienen vitamina K y algunos no contienen vitamina
B12 o ácido fólico.

MALNUTRICIÓN PROTEICO-ENERGÉTICA

comienza cuando el aporte de nutrientes no es suficiente y/o adecuado para cubrir las demandas del
organismo, y progresa hasta producir alteraciones anatómicas y funcionales.

Según predomine la insuficiencia calórica o proteica, se diferencian clásicamente:

1. malnutrición calórica o «marasmática» predomina el déficit energético (p. ej., en las

hambrunas poblacionales o en las anorexias nerviosas); el adelgazamiento y la pérdida de
masa magra.

2. malnutrición proteica o de tipo kwashiorkor predomina la insuficiente síntesis de

proteínas (aporte proteico muy deficitario, con un aporte calórico suficiente o no muy
inadecuado), y se manifiesta por una concentración sérica de albúmina y otras proteínas de
síntesis hepática disminuida.

Malnutrición asociada a enfermedad

La fisiopatología de la malnutrición asociada a enfermedad o trauma consiste en una combinación

variable de cierto grado de ayuno o semiayuno con inflamación aguda o crónica, que conduce a
modificaciones en la composición corporal y a alteraciones celulares y orgánicas funcionales.
Se produce siempre una respuesta adaptativa metabólica, inflamatoria y neuroendocrina. Las
concentraciones circulantes de catecolaminas, glucocorticoides, glucagón y GH aumentan. A
menudo existe hiperinsulinismo y resistencia periférica a la insulina, que dificultan la utilización
correcta de la glucosa y cursan con hiperglucemia. Estos cambios hormonales inflamatorios
provocan un aumento del gasto energético, una pérdida importante de nitrógeno y un aumento de la
gluconeogénesis.

Cuadro clínico

 Musculo: Disminución de la masa muscular

 S. cardiovascular: pérdida en la masa muscular cardíaca, en especial de la del
ventrículo izquierdo
 S. respiratorio: El número de macrófagos alveolares disminuye, lo que provoca una
mayor predisposición a la agresión, el surfactante alveolar se encuentra disminuido,
por lo que aumenta de forma secundaria el trabajo respiratorio.
 S. digestivo: atrofia de las vellosidades intestinales.
 S. endocrino y metabolismo: insulinopenia e incremento de las hormonas
contrarreguladoras
 S. inmunitario: puede afectar prácticamente a todos los componentes del sistema
inmunitario, pero de forma especial al celular. El número de linfocitos en la sangre
periférica se encuentra disminuido.
 Piel y faneras: piel con falta de elasticidad, atrófica o hiperqueratósica, cabello ralo
y quebradizo, con falta de brillo, y uñas quebradizas. Las úlceras por presión
aparecen con frecuencia en estos pacientes.
 Se puede hacer un diagnóstico de desnutrición si el paciente tiene dos o más de los
siguientes criterios:

-Insuficiente ingesta energética

-Pérdida de peso

-Pérdida de masa muscular

-Pérdida de grasa subcutánea

-Acumulación de líquido localizada o generalizada

-Disminución del estado funcional

 se produce por una pérdida o enfermedad del intestino, o ambas, hasta el punto de que
impide una adecuada digestión y absorción
COSTA DE TRES ETAPAS: primera etapa
INSUFICIENCIA se produce durante las primeras semanas tras la resección y se caracteriza por
INTESTINAL importantes cambios hidroelectrolíticos que requieren copiosas cantidades de líquidos
(SÍNDROME DEL intravenosos para evitar la deshidratación.
INTESTINO CORTO) Durante la segunda etapa, que puede
durar hasta 2 años, se produce una adaptación tanto estructural (aumento de tamaño y
superficie de absorción debido a hiperplasia) como funcional
La etapa 3 es una fase estable durante la que no se producen mejoras ni cambios
adaptativos
NP se prescribe durante la etapa 1 para satisfacer las necesidades nutricionales.
En pacientes con SIC deberían evitarse
los líquidos hiperosmolares, porque empeorarán la diarrea.
Se han resecado más de 50 a 60 cm de íleon
terminal, deberían administrarse mensualmente inyecciones de
vitamina B12
pacientes con pancreatitis aguda grave, NP iniciada dentro de las primeras 72 h del
ingreso
NE también se ha utilizado en pacientes con
pancreatitis aguda, en contraposición a las recomendaciones previas en las que se
requería un reposo intestinal completo. En voluntarios normales, la alimentación enteral
directamente a la porción mediodistal del yeyuno no condujo a la estimulación
pancreática exocrina medida por la concentración duodenal de tripsina, a diferencia de la
alimentación duodena.l
PANCREATITIS Los pacientes con pancreatitis aguda grave deberían ser alimentados por vía enteral a
través de una sonda nasoyeyunal tan pronto como hayan sido reanimados con volumen
(dentro de las primeras 24-48 h) en
contraste con los pacientes con pancreatitis aguda de leve a moderada que no necesitan
apoyo nutricional especializado.
Los pacientes con pancreatitis crónica a menudo presentan una pérdida de peso asociada
con un metabolismo excesivo, y su ingesta de nutrientes puede verse afectada además
por dolor abdominal, malabsorción y diabetes.
estos pacientes se ha utilizado la alimentación yeyunal para mejorar el peso y reducir el
dolor abdominal, los efectos secundarios digestivos y el uso de opiáceos
El aporte complementario con ß- antioxidantes como el selenio, el ácido ascórbico, el
caroteno, el a -tocoferol y la metionina ha demostrado resultados mixtos a la hora de
reducir el dolor en pacientes con pancreatitis crónica.
Ya no se recomienda la restricción de grasas; en pacientes
con pérdida de peso, pueden ser útiles los triglicéridos de cadena media (TCM) para
proporcionar calorías adicionales sin provocar esteatorrea.
ENFERMEDAD DE La enfermedad de Crohn se asocia, a menudo, con desnutrición secundaria a anorexia,
CROHN malabsorción (debida a inflamación o cirugía), aumento de pérdidas intestinales y los
 efectos catabólicos de la inflamación sistémica
Las carencias de magnesio, selenio, potasio, cinc, hierro y vitamina B12 son comunes
como consecuencia de malabsorción, pérdida crónica de sangre o pérdidas en los
líquidos diarreicos y a través de los trayectos fistulosos.
La deficiencia de vitamina D se observa
en alrededor del 50% de los pacientes y, además de su función en la osteoporosis,
también se ha implicado en la patogenia de
la enfermedad de Crohn, porque la vitamina D puede regular negativamente los genes
relacionados con el factor de necrosis
tumoral (TNF)
La hepatopatía avanzada es frecuente la desnutrición, con una prevalencia del 50 al 90%.
La desnutrición conduce a más complicaciones (p. ej., ascitis, síndrome hepatorrenal), y
se ha demostrado que es un factor predictivo independiente de supervivencia.
HEPATOPATÍA Las carencias nutricionales entre los pacientes con hepatopatía se producen por una
combinación de diversos factores: malabsorción, alteración del metabolismo,
disminución del almacenamiento de nutrientes, aumento de las necesidades de nutrientes
y reducción de la ingesta dietética como consecuencia de la anorexia, la alteración
del gusto y las restricciones dietéticas.
La etiología de la anorexia es multifactorial y comprende la compresión mecánica del
estómago por la ascitis, así como las alteraciones en los mediadores inflamatorios y del
apetito.
Los pacientes con cirrosis tienen aumentadas sus necesidades de proteínas, y la
limitación de su ingesta de proteínas para prevenir la encefalopatía hepática solo
acelerará aún más la desnutrición proteínico-calórica.
Se ha demostrado que las dietas con una ingesta normal de proteínas son bien toleradas
y no empeoran la encefalopatía hepática
Los pacientes deberían alimentarse según sus necesidades de proteínas, y la encefalo-
patía ser tratada con medicamentos a medida que se desarrolle. A pesar de la elevada
prevalencia de resistencia a la insulina entre los pacientes cirróticos, no se recomienda la
restricción de hidratos de carbono como un método para prevenir la hipoglucemia
asociada con la alteración de la síntesis de glucógeno y los depósitos hepáticos. Los
aminoácidos de cadena ramificada (AACR [valina, leucina, isoleucina]) son utilizados
preferentemente como una fuente de proteínas por los pacientes con insuficiencia
hepática, porque no son metabolizados por el hígado, sino por el músculo, el riñón y los
tejidos adiposo y cerebral, a diferencia de los aminoácidos aromáticos (tirosina,
fenilalanina, metionina), que son metabolizados y desaminados únicamente por el hígado

Dieta baja en fibra ha sido ampliamente aceptada como un factor que contribuye al
ENFERMEDAD desarrollo de diverticulosis,
DIVERTICULAR El consumo de fibra debería ser de al menos 25 g/ día y proporcionada como fibra
insoluble.

El síndrome de evacuación gástrica rápida, que se produce cuando la comida pasa

demasiado rápido al intestino delgado, puede aparecer tras una gastrectomía, una
SÍNDROME DE vagotomía o una cirugía esofágica.
EVACUACIÓN El síndrome de evacuación gástrica rápida temprano aparece a los 30 min de una
GÁSTRICA RÁPIDA comida y se caracteriza por dolor abdominal, diarrea, borborigmos, hinchazón, náuseas y
síntomas vaso motores, como rubor, sudación, taquicardia, hipotensión y síncope.
síndrome de evacuación gástrica rápida tardío aparece de 1 a 3 h después de una
comida y se caracteriza por hipoglucemia, sudación, hambre, cansancio y síncope; se
piensa que está relacionado con la hipoglucemia por el rápido aumento en la liberación
de insulina a través del péptido similar al glucagón en respuesta a la carga excesiva de
hidratos de carbono en el yeyuno.
Se encuentran normalmente en un estado catabólico, con activación de la respuesta
inflamatoria sistémica.
En los pacientes graves, los objetivos del tratamiento nutricional son atenuar la respuesta
ENFERMEDAD metabólica al estrés, evitar el daño celular oxidativo y modular favorablemente la
GRAVE: respuesta inmunitaria
La albúmina, la prealbúmina, la transferrina y la proteína fijador de retinol son reactantes
de fase aguda que no cambian en res puesta
a una ingesta de nutrientes alterada; no son indicativas de desnutrición, sino marcadores
de la intensidad de la respuesta inflamatoria.
prefiere la NE sobre la NP para mantener la integridad intestinal, modular el estrés y la
respuesta inflamatoria sistémica, y atenuar la gravedad de la enfermedad.

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

El objetivo de la valoración/diagnóstico nutricional es la identificación de los

pacientes desnutridos, con riesgo de desnutrición o con déficits nutricionales
específicos.

Los métodos utilizados actualmente para la valoración nutricional son

multiparamétricos e incluyen datos subjetivos, clínicos o funcionales, o, como
en el caso de la reciente propuesta GLIM (INICIATIVA DE LIDERAZGO
Global Sobre Desnutricion), Con Criterios Fenotípicos Y Etiológicos:

 Imc: Indice De Masa Corporal

 Peso: Ha Sido Y Es Un Parámetro De Gran Valor Y, De Hecho, Sigue
Siendo Un Valor Importante En Todo Cribado Y Diagnóstico.
 Pt: Pliegue Del Triceps
 Pb: Perimetro Del Brazo
 Talla
 Pruebas Bioquimicas: Albumina, Prealbumina, Transferrina, Proteina
Trasnportadora Del Retinol.
  Balance Nitrogenado
 CRIBADOS: a partir de los test: must (herramienta universal de
deteccion de desnutricon), mna (minievaluacion nutricional), nrs
(examen de riesgo nutricional), nsi (examen nutriconal iniciativa).
 VALORACION SUBJETIVA GLOBAL: Se puede considerar como la
evolución de la historia clínica nutricional, que incluye hábitos tóxicos,
medicaciones intercurrentes, aspectos socioeconómicos, síntomas que
pueden influir en el estado nutricional y parámetros exploratorios.

 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL SEGÚN CRITERIOS

FENOTÍPICOS Y ETIOLÓGICOS. PROPUESTA GLIM: utiliza
dos grupos de criterios: la pérdida de peso, un IMC bajo y la
disminución de la masa muscular serían los «criterios fenotípicos», es
decir, de expresión de la enfermedad, mientras que la disminución de la
ingesta y la existencia de inflamación serían los criterios «etiológicos».

IMC

Desnutrición leve 17 – 18,5

Desnutrición moderada 16 – 16,9
Desnutrición severa Menos de 16

PRUEBAS BIOQUIMICAS:

ALBUMINA: proteína sintetizada a nivel hepático es un buen factor

pronóstico de morbimortalidad en pacientes hospitalizados. como indicador
nutricional presenta limitaciones, ya que puede ser normal en pacientes
con desnutrición crónica y, por otra parte, pacientes con un estrés agudo
pueden desarrollar una hipoalbuminemia aguda y grave sin desnutrición, por
la respuesta inflamatoria y hormonal sistémica, lo que disminuye su síntesis,
aumenta su degradación e incrementa la permeabilidad capilar, con la
consiguiente redistribución de la albúmina hacia el espacio intersticial.

PREALBUMINA: Para monitorizar cambios a corto plazo es más útil la pre-

albúmina. Sus concentraciones plasmáticas están relacionadas con el balance
nitrogenado, de tal forma que un incremento en sus concentraciones tiene una
sensibilidad del 88% para detectar un balance nitrogenado positivo.

NOTA: ESTAS DOS PRINCIPALMENTE.

BALANCE NITROGENADO

Valora el grado de catabolismo proteico muscular y visceral. Se obtiene al

restar las pérdidas proteicas de los ingresos según la fórmula: BN = nitrógeno
aportado (= g proteínas/6,25) – nitrógeno eliminado (= N urinario + N de las
heces y el sudor + N de las aspiraciones, las fístulas y los drenajes). El
nitrógeno urinario = urea (g/L) × 0,56 × diuresis 24 h.

Objetivo de soporte nutricional: BALANCE POSITIVO

BN = Pi/6.25 - (N u +
3)
Clasificación del grado del metabolismo proteico
Normal < 5 g de nitrógeno urinario/24 horas
Leve 5 a 10 g de nitrógeno urinario/24 horas
Moderado 10 a 15 g de nitrógeno urinario/24 horas
Severo > 15 g de nitrógeno urinario/24 horas

CRIBADOS:
VALORACION SUBJETIVA GLOBAL
 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL SEGÚN CRITERIOS
FENOTÍPICOS Y ETIOLÓGICOS. PROPUESTA GLIM.

CRITERIOS FENOTIPICOS: me determinan el grado de desnutrición en el

paciente.
CRITERIO ETIOLÓGICOS: sirven para orientar las intervenciones

NOTA: Para el diagnóstico de desnutrición, se recomienda la combinación de

al menos un criterio fenotípico y un criterio etiológico (criterios de la Global
Leadership Initiative [GIM]).

TERAPIA DE NUTRICIÓN PREOPERATORIA Y PREHABILITACIÓN

La evaluación nutricional preoperatoria también es una excelente oportunidad para detectar y

corregir interacciones fármaco-nutriente, especialmente en pacientes ancianos y personas obesas.
Las deficiencias de micronutrientes resultantes de los productos farmacéuticos pueden pasar
desapercibidas si no se sospecha y se tratan adecuadamente antes de los procedimientos electivos.
Varios medicamentos de uso común (p. Ej., Diuréticos, inhibidores de la bomba de protones,
metformina) producen de forma variable deficiencias de zinc, vitamina C, vitamina B12, folato y
electrolitos, incluido el magnesio.

Todos los pacientes programados para procedimientos quirúrgicos mayores electivos, que
involucren el tracto gastrointestinal (GI) o de otro tipo, deben ser evaluados por un nutricionista al
menos 7 a 10 días antes del procedimiento planificado.

los pacientes identificados como desnutridos o con alto riesgo nutricional reciben suplementos
nutricionales orales utilizando cualquier producto EN estándar completo equilibrado. La literatura
respalda el suministro de aproximadamente 500 ml de la fórmula líquida o reconstituida consumida
en el transcurso de 24 horas en dosis divididas según la tolerancia del paciente.

CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS

La atención para mantener los niveles óptimos y de electrolitos continúa durante el procedimiento
operatorio. Se minimiza la dependencia de narcóticos sistémicos, lo que disminuye las náuseas y los
vómitos posoperatorios y aumenta la tolerancia a la reanudación temprana de la alimentación oral o
enteral. Es prudente considerar el acceso GI para facilitar el inicio temprano o la reanudación de la
alimentación enteral. Dependiendo de la situación clínica, el acceso preventivo puede incluir una
sonda nasoenteral de calibre blando con la punta colocada en el estómago o yeyuno o una
gastrostomía o yeyunostomía formal.

CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS Y DE LA UCI 

los médicos deben vigilar los signos de íleo; sin embargo, es más probable que el íleo posoperatorio
sea una función de la inmovilidad y / o medicamentos opioides y sedantes en lugar de la
administración apropiada de NE.Hay pacientes que demuestran una verdadera intolerancia a la NE.
Si esto persiste por más de 5 a 7 días, se debe considerar la instauración de NP; sin embargo,
existen estrategias que pueden usarse antes de esto.Los pacientes que se encuentran en niveles
estables y “bajos” de soporte vasopresor pueden recibir NE de manera segura.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL (SOPORTE NUTRICIONAL)

El proceso de renutrición debe ser progresivo y dependerá en gran medida del grado de desnutrición
y de la enfermedad de base. En el caso de desnutrición grave, en las primeras horas de tratamiento
se deben adoptar medidas de urgencia encaminadas a mantener el equilibrio hidroelectrolítico, el
estado hemodinámico y el control metabólico. Una vez asegurados estos procesos básicos, se
instaura el soporte nutricional artificial adecuado. En términos generales, se denomina soporte
nutricional artificial al aporte de nutrientes por vía i.v. o mediante sonda enteral.

El tratamiento nutricional se indica:

1) está indicado en pacientes que no pueden cubrir sus necesidades mediante alimentación oral
normal; 2) cuando esto ocurre, la nutrición enteral es preferible, si es que es posible; 3) la
nutrición parenteral será la vía de elección
cuando la vía digestiva no es funcionante o
suficiente, y 4) debe iniciarse en pacientescon
ingesta oral inadecuada durante 7 días o más o
en los que se prevea que van a estar
insuficientemente nutridos durante 7 días o
más

Nutrición enteral
La nutrición enteral (NE) es la técnica de soporte
nutricional mediante la cual se administra una fórmula
enteral (mezcla definida de nutrientes) por vía
digestiva. El acceso al aparato digestivo puede hacerse
por vía oral, cuando el paciente toma la fórmula enteral
por la boca, a través de sondas nasodigestivas
(nasogástricas o nasoenterales) o mediante sondas o
catéteres colocados directamente en ostomías
realizadas en el estómago o el yeyuno. Actualmente, la
NE es la técnica de elección del soporte nutricional
artificial.

La NE sostiene la integridad estructural manteniendo la

masa mucosa y la altura de las vellosidades,
estimulando la proliferación de las células epiteliales,
promoviendo la producción de enzimas del borde de
cepillo y manteniendo los inmunocitos productores de
la inmunoglobulina (Ig) A secretora, que forman el
tejido linfático asociado al intestino (GALT). La
alimentación enteral también sostiene la integridad funcional del tubo digestivo manteniendo las
uniones intercelulares herméticas entre las células intraepiteliales, estimulando el flujo sanguíneo, e
induciendo la producción y liberación de diversas sustancias endógenas tróficas, como la gastrina,
la pancreocimina, la bombesina y las sales biliares

Indicaciones

La NE está indicada siempre que se mantenga un mínimo de tracto gastrointestinal funcional y se

dé alguna de las siguientes condiciones:

1) limitaciones para la ingesta, deglución, tránsito, digestión, absorción y/o metabolismo de

los alimentos en su forma natural (anorexia, síndromes de malabsorción, enfermedad ORL,
nefropatías o hepatopatías), y/o

2) requerimientos especiales de energía y/o nutrientes que no puedan cubrirse con la

alimentación natural (síndromes hipermetabólicos, alergias alimentarias graves,
insuficiencia renal o hepática graves). Las indicaciones precisas y el manejo de la NE
pueden ser muy diferentes según la enfermedad de base o intercurrente si la hubiere, y la
situación que motiva la indicación de la NE. Esta especificidad afecta tanto a la indicación
de NE como a la vía de acceso, el tipo de fórmula y los controles de seguimiento para
instaurar. Esto es especialmente importante en el enfermo crítico, quirúrgico y en el
paciente pediátrico. Por ello, la mayoría de las guías clínicas y recomendaciones sobre NE
están clasificadas por enfermedades. En algún tipo de paciente deben tenerse en cuenta
consideraciones éticas antes de sentar la indicación.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para el uso de la NE exclusiva o complementaria son pocas. La

American Society of Parenteral and Enteral Nutrition las define como situaciones en las
cuales el tracto gastrointestinal no es funcionante: peritonitis, obstrucción intestinal,
vómitos incoercibles, íleo paralítico, diarrea grave con dificultades para el control
metabólico o isquemia mesentérica. Además, se pueden considerar como
contraindicaciones potenciales, según las circunstancias clínicas concurrentes, la diarrea
leve-moderada, los vómitos de mediana intensidad, la pancreatitis, las fístulas
enterocutáneas, las fases precoces del intestino corto o las alteraciones importantes de la
motilidad intestinal.

NUTRICION PARENTERAL

La NP consiste en la infusión i.v. de nutrientes en forma elemental, con omisión de los

procesos de digestión habituales. Cuando se requiere administración a largo plazo de
esquemas hiperosmolares, se utiliza una vía central dedicada a la NPT. Se puede emplear
una vía periférica para infundir soluciones de osmolaridad más baja durante períodos más
breves.
Para promover la integridad y la motilidad intestinal en pacientes que reciben NP sola, se
deben utilizar pequeños volúmenes de NE, cuando es posible. La NP es vital en pacientes
con disfunción digestiva parcial o completa y que no pueden digerir ni absorber nutrientes
suficientes, incluidos los que tienen obstrucción intestinal, enteritis, fístulas o síndrome del
intestino corto, y en pacientes con efectos secundarios de la quimioterapia.
Antes de recibir NP, los pacientes deben estar hemodinámicamente estables y tolerar el
volumen líquido y el contenido de nutrientes de las formulaciones parenterales; la NP se
debe utilizar con prudencia en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad
pulmonar, diabetes mellitus y otros trastornos metabólicos, porque pueden tener
dificultades para tolerar las cantidades significativas de líquido y azúcar.
La NP proporciona una solución que contiene macronutrientes (hidratos de carbono,
proteínas, lípidos), micronutrientes (vitaminas, minerales, oligoelementos), agua,
electrólitos y medicamentos. Los hidratos de carbono son administrados como dextrosa, las
proteínas como aminoácidos, y los lípidos como emulsiones grasas intravenosas (IVFE).
Cuando los tres macronutrientes se combinan en una sola solución, esta se denomina
mezcla total de nutrientes o solución 3 en 1.
Cuando los IVFE se administran por separado, la fórmula de NP se denomina solución 2 en
1. Los nutrientes pueden será dministrados en una vena central (nutrición parenteral central
[NPC]) o en una vena periférica (nutrición parenteral periférica [NPP]). Las fórmulas de
NPC y NPP difieren en su osmolaridad, y a la NPC a menudo se la denomina NPT, porque
puede satisfacer las necesidades completas de nutrientes de un paciente. Por lo general, la
NP se administra durante un período de 12 a 24 h.
A diferencia de la nutrición enteral esta nutrición se relaciones con mayores tasas de
complicaciones infecciosas.
INDICACIONES:

La NP está indicada cuando se precisa soporte nutricional artificial y la vía digestiva no es

funcionante, no es suficiente o no puede emplearse. 

1. Pacientes adultos con síndrome de intestino corto secundario a resección intestinal masiva
(< 100 cm sin colon o válvula ileocecal o < 50 cm con conservación de válvula ileocecal y
colon).
2. Enfermedades intestinales que afecten a la motilidad y/o la absorción; esclerodermia, LES,
diarrea autoinmunitaria.
3. Enteropatía pierde proteínas. 
4. Enteritis por radiación. 
5. Obstrucción intestinal. 
 6. Quimioterapia «agresiva», 
7. Fístulas yeyunales de íleon proximal o de alto débito.
8. Enfermedad inflamatoria intestinal con fístulas, obstrucción y/o malabsorción grave.
9. Pancreatitis aguda (grados moderado-grave).
10. Quilotórax/ascitis quilosa.
11. Hiperemesis gravídica grave (tras fracaso de la NE con acceso yeyunal).
12. En pacientes críticos y posquirúrgicos que no puedan ser alimentados por vía enteral en un
plazo de 5-10 días.
13. Preoperatoriamente, en pacientes con desnutrición grave y que no toleran la NE.

Contraindicaciones

Las situaciones en que no se ha demostrado ventaja o eficacia en la administración de

NPT como modalidad exclusiva de soporte se consideran contraindicaciones relativas: 
1) Ingesta previsible en menos de 5 días sin malnutrición.
2) Tracto gastrointestinal normofuncionante. 
3)Perioperatorio de pacientes previamente no desnutridos, neonatos que toleran la nutrición
enteral y, en general.
4)Si el pronóstico no mejora con el soporte nutricional.

Realmente contraindicada:

1. Pacientes oncológicos que reciben quimioterapia o radioterapia, y en los que no existe

indicación específica para la NP.
2. Los pacientes con pancreatitis leve (dos o menos criterios de Ranson de gravedad de
pancreatitis aguda).
3. Así como los pacientes con quemaduras extensas que toleren la nutrición enteral.
4. Pacientes en quienes se carece de un objetivo específico para el tratamiento, que en lugar de
extender una vida significativa, retrasa una muerte inevitable. 
5. Pacientes que experimentan inestabilidad hemodinámica o alteración metabólica grave (p.
ej., hiperglucemia grave, azoemia, encefalopatía, hiperosmolaridad, trastornos
hidroelectrolíticos) que requieren control o corrección antes de que se intente la
alimentación intravenosa hipertónica.

En los pacientes críticos, la instauración precoz de NPT no parece ofrecer beneficios si se

compara con la instaurada más tardíamente. 
Formulación de Nutrición Parenteral Central

 Los nutrientes pueden ser administrados en

una vena central.
 Esta 6 veces más concentrada que la sangre
(de 1.800 a 2.400 mOsm/L)

 Para crear una fórmula de NP, primero se

deben determinar las necesidades calóricas y
de proteínas del paciente, que se basan en
una valoración nutricional previa.

 Para calcular las necesidades energéticas, lo

más preciso es realizar una calorimetría
indirecta, pero, si no es posible, se aplican
las fórmulas descritas del GEB corregidas
por el grado de estrés (tabla 232-10).

PROTEINAS

Las necesidades de proteínas varían entre 1 y 2 g/kg/

día en función del nivel de estrés metabólico. En los
pacientes con encefalopatía hepática grave o
azoemia que requieren una diálisis inminente, se
lleva a cabo una restricción de proteínas. 

 Son mezclas estándar de L-aminoácidos, en proporción equilibrada. 

 Formulaciones específicas están adaptadas a situaciones clínicas concretas mediante
adición de aminoácidos semiesenciales (en el caso de la glutamina se añaden los dipéptidos
de la misma) 
 Modificaciones en el patrón de aminoácidos, como las diseñadas para enfermos con
encefalopatía hepática, que están enriquecidas en aminoácidos de cadena ramificada y
limitados en aminoácidos aromáticos.

LIPIDOS.
 La grasa, que habitualmente se proporciona a 1 g/kg/día, se limita en los pacientes con
hipertrigliceridemia (> 400 mg/dl) o en el obeso mórbido. A pesar de la restricción grasa,
todavía se administra una cantidad mínima de grasa, habitualmente el 10%.de las calorías
grasas estimadas, para prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales.
 Nunca se pueden superar los 3 g/kg de peso y día.
  Síndrome de sobrecarga grasa, caracterizado por la presencia de anemia hemolítica,
alteraciones de la coagulación, trombocitopenia, hiperlipemia, y trastornos del parénquima
respiratorio, hepático y renal. Se presenta con las grasas de primera generación
(triglicéridos de cadena larga de la serie w-6)
 Actualmente existen en el mercado diferentes soluciones lipídicas que aportan triglicéridos
de cadena larga y/o media, procedentes del aceite de soja, de oliva y de pescado (w-3), en
una mezcla más fisiológica, por ser más parecida a la alimentación normal y/o lípidos
«estructurados» conteniendo triglicéridos de cadena media. Todo ello ha mejorado mucho
la tolerancia a los lípidos i.v.

DEXTROSA
 El resto de las necesidades energéticas diarias de un paciente se administran en forma de
dextrosa. Para prevenir la hiperglucemia y el síndrome de realimentación, una
consecuencia metabólica del apoyo nutricional que resulta de la administración repentina
de una gran cantidad de calorías de glucosa a un paciente previamente desnutrido, la
cantidad de dextrosa no debería exceder inicialmente los 200 g.
 La dextrosa debería ser ajustada en el transcurso de varios días hasta obtener la cantidad
objetivo. 
 El aporte de glucosa mínimo aconsejable es de 120 g día, para subvenir a las necesidades
de los tejidos glucodependientes, y en general se aconseja que suponga entre el 40% y el
55% de las calorías totales que aporta la NPT. 
 El aporte excesivo de glucosa puede favorecer la hiperglucemia, la esteatosis hepática, la
hipertrigliceridemia y la excesiva producción de CO2 . Por ello, el aporte no debe superar
los 5 mg/kg de peso por minuto.

AGUA
 Para satisfacer las necesidades de volumen diario del paciente se añade agua, con
restricción del volumen de líquidos en los pacientes con sobrecarga de líquidos, enfermedad
cardiopulmonar o insuficiencia renal. Las necesidades totales diarias de agua se estiman en
20-30 ml/kg. 

MICRONUTRIENTES

Electrólitos: 

1.En los pacientes ingresados en un entorno distinto de la UCI sin vigilancia, el potasio de la
fórmula de NP no debería exceder 10 mEq/h. 
2.También debe controlarse la cantidad de calcio y fósforo de la solución de NP, debido al riesgo de
precipitación de los cristales de calcio-fosfato. En general, la suma de calcio-fósforo ([mEq de
calcio + mmol de fósforo]/l) debería ser inferior a 45 para evitar dicha precipitación.
Oligoelementos: 

1.Las vitaminas y los oligoelementos se añaden usando

soluciones preestablecidas, pero puede añadirse un
aporte adicional basándose en las necesidades
documentadas.  

2. Dado que el cobre y el manganeso son excretados en

la bilis, estos minerales deberían ser retirados en los
pacientes con colestasis. 
3.En los pacientes con insuficiencia renal debería
reducirse el selenio.
4.Cinc debería aumentarse en los pacientes con diarrea,
fístulas de alto débito o grandes heridas.

Medicamentos como insulina, heparina y

antihistamínicos 2 (H2). 
1.Los niveles séricos de glucosa deberían mantenerse
entre 110 y 150 mg/l mediante la cobertura de escala móvil o la adición de insulina a la solución.1

Formulación de nutrición parenteral periférica

Al igual que la NPC, la NPP contiene dextrosa, aminoácidos, electrólitos, vitaminas y minerales,
pero la concentración de dextrosa y aminoácidos es menor en la NPP.
La formulación de NPP requiere más atención a la osmolaridad de la solución que a su propio
contenido calórico o proteínico, porque una solución hiperosmolar puede producir una
tromboflebitis química, lo que provoca incomodidad al paciente y la pérdida de un acceso venoso
periférico.

1. En general, las soluciones de NPP deberían mantenerse a 900 mOsm/l o menos.

2. De todos los componentes de nutrientes, los hidratos de carbono presentan el impacto más
importante sobre la osmolaridad de la NPP, por lo que la concentración final de dextrosa
debería ser del 10% o menor.
3. Debido a la necesidad de una osmolaridad inferior, el contenido calórico de la NPP/ml está
limitado (tabla 6-3), de forma que se necesitan volúmenes más grandes de líquido de NPP
para satisfacer las necesidades calóricas y proteínicas diarias de un paciente que con la
NPC.
4. Para satisfacer las necesidades nutricionales de un paciente puede que se tengan que
administrar velocidades de infusión mayores de 150 ml/h. 
5. El uso de la NPP se limita, por tanto, a los pacientes que presentan un tubo digestivo que no
funciona correctamente, sin enfermedad catabólica grave, con buen acceso venoso
periférico, que pueden tolerar grandes volúmenes de líquido, que no tienen grandes
necesidades de electrólitos, y que necesitan apoyo nutricional entre 5 días y 2 semanas.
 6.  La NPP no se debería administrar a los pacientes con importante deterioro renal o
hepático. 

Se ha demostrado que la adición de heparina e hidrocortisona a la NPP reduce la incidencia y

retrasa la aparición de tromboflebitis.

ADMINISTRACIÓN
En un inicio debería infundirse la fórmula de NPC durante 24 h.
Los pacientes con intolerancia a la glucosa o los que presentan riesgo de síndrome de
realimentación deberían recibir una infusión a la mitad de sus necesidades calóricas diarias
durante las primeras 24 h.
Esta proporción puede aumentarse hasta alcanzar las necesidades calóricas totales en las
siguientes 24-72 h, con seguimiento de los niveles séricos de glucosa, electrólitos,
magnesio y fosfato, y de la tolerancia a los líquidos.
La NP central se infunde a través de una gran vena central, mientras que la menos
hipertónica NPP puede infundirse a través de una vía periférica. En cualquier caso, el
puerto o la luz del catéter utilizado para la NP debe usarse solo para la infusión de NP. El
uso del puerto o la luz de NP para la extracción de sangre o la infusión de otras soluciones
aumenta el riesgo de infección del catéter
Ante pacientes graves, con aportes i.v. elevados, se puede utilizar un catéter central o un
catéter central de inserción periférica; se reservará una conexión para la NP y se cerrarán
siempre de forma aséptica las conexiones no utilizadas.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Tras la iniciación de la NP, deben controlarse ciertos valores séricos. En los primeros días
tras el inicio de la infusión de NP las concentraciones séricas de electrólitos, magnesio,
fósforo, calcio y nitrógeno ureico en sangre (BUN) deberían controlarse estrechamente.
Tras la estabilización, estos valores pueden comprobarse cada semana. En el paciente con
NP domiciliaria (NPD) en tratamiento con infusión a largo plazo, el control de estas
pruebas de laboratorio rutinarias a veces se reduce en frecuencia a cada 2 semanas o una
vez al mes. Debería realizarse un hemograma completo todos los meses.
En otros casos clínicamente relevantes puede que se deban controlar los niveles séricos de
cinc, selenio, cobre, cromo, vitamina B12 y vitamina B6. Dado que el hierro no es un
aditivo estándar de las soluciones de NP, los pacientes dependientes de NP requieren
controles para descartar el desarrollo de anemia por deficiencia de hierro
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
1.COMPLICACIONES MECANICAS

2. COMPLICACIONES INFECCIOSAS.
La más frecuente en la NP es la infección del catéter, que puede llegar a producir una
sepsis.
En un 59% de los casos, el catéter se infecta por gérmenes grampositivos (estafilococos
coagulasa negativo y aureus), en un 25%, por gérmenes gramnegativos (E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia), y en un 16%, por hongos (Candida albicans); un 15% son
polimicrobianas.
La infección del catéter debe tratarse vigorosamente con antibióticos y, cuando sea preciso
(no todos), por retirada del catéter.
La prevención de la infección relacionada con el catéter de la NP es importante, y consiste
en la asepsia en la colocación del catéter y la elección del catéter adecuado según la
situación del paciente y la expectativa de duración del tratamiento.
De suma importancia es el cuidado en el mantenimiento del catéter, tanto en lo que se
refiere a los cambios de apósitos, la vigilancia y la higiene de los puntos de inserción.
Si persiste evidencia de infeccion en 24 a 48 h sin una fuente definida, debe sustituirse el
cateter en la vena subclavia contralateral o en una vena yugular interna, con reinicio de la
administración de la solucion.
Si la permanencia es de tres a siete dias, el riesgo de infeccion es de 3 a 5%. Los tiempos de
permanencia > 7 dias se asocian con 5 a 10% de riesgo de infeccion del cateter.
3. COMPLICACIONES METABOLICAS
Las complicaciones metabólicas pueden desarrollarse como consecuencia del contenido en
glucosa, aminoácidos, lípidos, vitaminas, electrólitos o minerales de la solución de NP.
Los pacientes graves y los que tienen intolerancia preexistente a la glucosa requieren el
control más agresivo de la glucosa sérica.

Complicaciones a corto plazo

1. Hiperglicemia:
Es la complicación mas ft y esta directamente relacionado con el contenido de
dextrosa de la NP, la tolerancia a la glucosa del paciente y la velocidad de infusion
de la NP
Los pacientes que desarrollan hiperglucemia deberían ser mantenidos primero en
una escala móvil de insulina regular.
De la cantidad de insulina de escala móvil requerida durante 24 h deberían añadirse
dos tercios a la fórmula de NP del día siguiente.
Pueden necesitarse ajustes adicionales en la dosis de insulina de forma diaria, y
algunos pacientes en la UCI pueden necesitar un gotero de insulina aparte.
El fallo en el control de los niveles de glucosa en sangre tiene como consecuencia
un aumento de las complicaciones infecciosas, como una sepsis del catéter
sobretodo por los 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Es prudente intentar que la glucemia
 se mantenga por debajo de 180 mg/dL (10 mmol/L), con el fin de evitar
hipoglucemias.
2. Alteraciones hidroelectrolíticas. Pueden ser potencialmente mortales, por lo que se
recomienda la determinación diaria hasta su estabilización
3. Síndrome de realimentación.
Es una complicación asociada a la iniciación de soporte nutricional en pacientes con
desnutrición moderada o grave.
Se trata de una complicación grave, potencialmente mortal. Su patogenia es
compleja y se debe fundamentalmente a las desviaciones del compartimento
vascular al intracelular del flujo de fósforo, potasio y magnesio, así como a
alteraciones en el metabolismo de la glucosa y de vitaminas.
En situación de ayuno prolongado o inanición, el sustrato energético principal son
los depósitos grasos, cuyo metabolismo no requiere fósforo. El inicio de la NP con
glucosa estimula la liberación de insulina, la cual redirecciona las rutas metabólicas
celulares hacia la glucólisis, que precisa la utilización de fósforo. Se produce una
entrada y un consumo masivo de fósforo, con hipofosfatemia derivada (P sérico
igual o inferior a 1 mg/dL; 0,32 mmol/L).
Secundariamente, se deplecionan también las reservas de potasio y magnesio, así
como las de tiamina, imprescindible en el metabolismo hidrocarbonado.
Las manifestaciones clínicas son:
Astenia, insuficiencia cardíaca y/o respiratoria, anemia hemolítica, alteraciones en el
ritmo cardíaco, trombocitopenia y muerte súbita.
Si predomina la hipopotasemia, pueden producirse arritmias graves y parada
cardíaca.
La hipomagnesemia puede provocar también arritmias y estado confusional, ataxia
o convulsiones. El déficit agudo de tiamina puede producir una encefalopatía de
Wernicke.

Complicaciones a medio y largo plazo

1. Hepatopatía asociada a la NP:
Se manifiesta por grados variables de colestasis y esteatosis; raramente pueden
llegar a insuficiencia hepatocelular.
Los marcadores de colestasis que se elevan más precozmente son la GGT y la
fosfatasa alcalina, y, más tardíamente, la bilirrubina. Las transaminasas se pueden
elevar en menor medida y más tardíamente.
Los factores predisponentes de hepatopatía asociada a NP son, fundamentalmente,
sepsis relacionada con el catéter y el sobrecrecimiento bacteriano el intestino corto
(especialmente en ausencia de íleon y de colon), la ausencia de ingesta oral, el
sobreaporte nutricional.
Si no se modifican los factores reversibles que causan las lesiones hepáticas, estas
pueden progresar a cirrosis, principalmente en pacientes con NP de larga duración.
Conviene utilizar la vía digestiva siempre que sea posible, aun en mínima cantidad,
evitar la infección relacionada con el catéter, el sobreaporte calórico (no más de 25-
35 kcal/kg de peso y día) y el aporte lipídico excesivo (no más de 1 g/kg de peso y
día).
Datos preliminares sugieren que la adición de taurina y colina puede prevenir o
atenuar el daño hepático de la NP.
2.Enfermedad metabólica ósea.
Es multifactorial y se presenta en la NPT de larga duración, especialmente en
ausencia de aportes digestivos. Su manejo requiere efectuar el diagnóstico
diferencial con el hiperparatiroidismo secundario, la hipomagnesemia y la
hipovitaminosis D, así como vigilar las concentraciones de fósforo.
3. Atrofia intestinal.
La falta de estimulación intestinal se asocia con atrofia de la mucosa intestinal,
disminución de la altura de las vellosidades intestinales, proliferación bacteriana,
reducción del tamaño del tejido linfoide, disminución de la producción de IgA y
alteración de la inmunidad intestinal.
El método más eficaz para evitar tales cambios es proporcionar al menos algunos
nutrientes por vía entérica. En pacientes que requieren nutrición parenteral total,
podría ser factible administrar pequeñas cantidades de alimento a través del tubo
digestivo.