1440 217.
NUTRICIÓN EN PACIENTES ADULTOS HOSPITALIZADOS
de bicarbonato sódico y agua templada. Esta combinación es dos veces más eficaz
que los refrescos o un ablandador de carne con papaína. Si no puede eliminarse la
obstrucción se puede limpiar la sonda con un cepillo de citología, un estilete o un
utensilio similar a un sacacorchos de los comercializados.
Si bien la diarrea es una queja frecuente en los pacientes de la UCI que reciben
alimentación por sonda, en la mayoría de los casos representa una incontinencia
de volumen bajo. Aunque la diarrea de la UCI supone un problema para el perso-
nal de enfermería, no es necesario interrumpir la alimentación. La causa más frecuen-
te de diarrea en la UCI es la adición de sorbitol como para mezclar los fármacos que
se infunden a través de la sonda. La colitis seudomembranosa por Clostridium difficile
se presenta en menos del 20% de los pacientes (cap. 296). Con menor frecuencia,
la diarrea está relacionada con la osmolaridad de la fórmula. El problema se corrige
a menudo si se cambia a una fórmula con péptidos pequeños con triglicéridos de
cadena media o se añade fibra.
La isquemia intestinal (cap. 143) es una complicación poco frecuente e impre-
decible de la alimentación enteral. Esta complicación es más frecuente en pacientes
que se someten a la colocación quirúrgica de una sonda de alimentación en el intes-
tino delgado, si bien también se han descrito casos con sondas nasoentéricas. En el
paciente con NE que desarrolla hipotensión se debe posponer la alimentación mien-
tras comienza el tratamiento vasopresor, se aumenta la dosis de fármacos vasopresores
o se añade un segundo o tercer fármaco al primero. La alimentación puede reiniciarse
en el paciente hipotenso que recibe fármacos vasopresores si se ha mantenido estable
durante 24 o 36 h, o cuando ya se han reducido las dosis. En estos casos es importante
confirmar que la reposición de volumen es la adecuada, se debe evitar la fibra en
la dieta y puede ser más seguro utilizar el estómago que el intestino delgado. La
alimentación enteral del paciente que recibe fármacos vasopresores debe posponerse
si se aprecian indicios de intolerancia, como aumento del débito por la sonda nasogás-
trica, distensión abdominal brusca, dolor abdominal de nueva aparición o cese de
borborigmos y heces, ya que pueden ser la primera señal de una isquemia intestinal.
Otra complicación que se sigue viendo en nuestros días en los modernos hospitales
universitarios urbanos es el síndrome de realimentación,8 un síndrome de muerte
súbita asociado al inicio brusco del tratamiento nutricional. Los posibles candidatos
son los pacientes que no han ingerido alimentos durante más de 7-10 días, los que
ya presentaban malnutrición grave previa, los que requieren respiración asistida o
son propensos a hipercapnia, o los que tienen insuficiencia cardíaca congestiva. El
mecanismo del síndrome de realimentación está relacionado con la miocardiopatía
y la insuficiencia cardíaca congestiva subyacentes, los desplazamientos de electrólitos
cuando el paciente entra en una fase anabolizante o la sobrecarga de volumen rela-
cionada con la propia alimentación. El síndrome de realimentación puede prevenirse
vigilando estrechamente el volumen de líquido, los electrólitos y las necesidades
calóricas, comenzando con una velocidad de infusión baja con un sustrato energético
mixto, y avanzando lentamente, en 3-4 días, hacia el objetivo calórico.
CONCLUSIÓN
Uno de los procedimientos terapéuticos proactivos que pueden alterar positivamente
la evolución de los pacientes críticos hospitalizados es la administración precoz de la
alimentación enteral. Existe un margen de tiempo bastante pequeño durante el cual
se debe iniciar su uso para conseguir atenuar el estrés oxidativo y modular las res-
puestas inmunitarias sistémicas. Los beneficios que obtenga el paciente dependerán
del momento, la cuantía y otros aspectos de la administración de la NE. La respuesta
fisiológica de la alimentación enteral no puede reproducirse con la NP o el ayuno. La
implantación de los protocolos de infusión, la mejoría de la formación médica (res-
pecto a problemas como el íleo, el VGR y la tolerancia) y la habilidad necesaria para
introducir la sonda de alimentación hasta la zona yeyunal profunda son los factores
que permiten administrar la NE precozmente en el entorno de la UCI.
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BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
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217
MALNUTRICIÓN, EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Y APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTES
ADULTOS HOSPITALIZADOS
THOMAS R. ZIEGLER
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MALNUTRICIÓN EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS
En numerosos estudios llevados a cabo en países desarrollados a lo largo del siglo xxi
se ha seguido constatando una alta frecuencia de desnutrición proteico-calórica o de
depleción de determinados micronutrientes en pacientes con enfermedades crónicas
u hospitalizados de forma programada o urgente. Los pacientes hospitalizados suelen
ingerir cantidades inadecuadas de calorías, proteínas, vitaminas y minerales durante
el ingreso, y las dietas prescritas rara vez se llevan a cabo adecuadamente. Los estudios
mencionados han puesto de manifiesto que la desnutrición se agrava frecuentemente
durante el período de ingreso hospitalario. Esto constituye un importante problema,
ya que una ingesta adecuada de macronutrientes (energía, hidratos de carbono,
proteínas y aminoácidos, y grasas) y micronutrientes (vitaminas, minerales y elec-
trólitos) es esencial para el mantenimiento de la estructura y funcionamiento de las
células y los órganos, la conservación de la masa muscular, la reparación tisular, la
función inmunitaria, la capacidad de deambulación y la recuperación del paciente.
Una pérdida excesiva de masa corporal magra (fundamentalmente de músculo
esquelético) o el déficit de vitaminas y minerales específicos van asociados de forma
variable a debilidad y fatiga, aumento de la frecuencia de infecciones, deficiente
cicatrización de las heridas y una convalecencia más prolongada. Esta relación es
especialmente evidente en pacientes con desnutrición proteico-calórica y pérdida
de peso corporal asociadas a enfermedad (caps. 215 y 216).
Los pacientes con enfermedades agudas o crónicas suelen haber ingerido durante
días, semanas o meses una cantidad insuficiente de nutrientes debido a anorexia,
síntomas gastrointestinales, depresión o ansiedad, y otras circunstancias clínicas.
También pueden tener restringida la alimentación debido a intervenciones quirúrgi-
cas, a procedimientos diagnósticos o terapéuticos, o al proceso de recuperación tras
los mismos. Algunos pacientes presentan pérdidas anormales de nutrientes debido
a diarrea (p. ej., en los trastornos con malabsorción o mala digestión crónicas, o en la
diarrea infecciosa), vómitos, poliuria (como en la diabetes mellitus mal controlada),
drenajes de heridas, diálisis u otras causas. Algunos fármacos, entre los que se encuen-
tran los corticoesteroides, los agentes quimioterapéuticos, los fármacos antirrechazo
y los diuréticos, pueden provocar destrucción de músculo liso, lesiones gastrointes-
tinales y pérdidas de electrólitos o vitaminas hidrosolubles. Estar encamado o tener
una movilidad muy restringida es frecuente tanto en el entorno ambulatorio como
en el hospitalario, y va asociado a consunción de la musculatura esquelética y a
anomalías de la síntesis proteica. Las enfermedades catabólicas y las de extrema
gravedad van asociadas a un aumento de las concentraciones sanguíneas de hormonas
«contrarreguladoras» producidas en las glándulas suprarrenales y el páncreas (p. ej.,
cortisol, catecolaminas, glucagón); liberación de citocinas proinflamatorias a partir
de células inmunitarias, endoteliales y epiteliales estimuladas (interleucinas 1, 6 y 8,
y factor de necrosis tumoral α), y resistencia de los tejidos periféricos a las hormonas
anabolizantes (insulina y factor de crecimiento semejante a la insulina de tipo I). Estas
alteraciones de hormonas y citocinas incrementan la disponibilidad de sustratos
metabólicos endógenos esenciales para garantizar el funcionamiento de células y
órganos, la cicatrización de las heridas y la supervivencia del paciente (p. ej., glucosa
mediante glucogenólisis y gluconeogenia; aminoácidos mediante la degradación del
músculo esquelético; ácidos grasos libres mediante lipólisis). Esta combinación de
baja ingesta de nutrientes y pérdidas aceleradas de los mismos en los tejidos, junto
con el aumento de la demanda de energía (calorías), proteínas y micronutrientes
debido a la inflamación, las infecciones y la citocinemia, es la causa de la consunción
y el déficit de micronutrientes que tantas veces afectan a pacientes con enfermedades
agudas o crónicas. Las causas más frecuentes de desnutrición proteico-calórica y de
depleción de micronutrientes en pacientes enfermos se muestran en la tabla 217-1.
 217. NUTRICIÓN EN PACIENTES ADULTOS HOSPITALIZADOS 1441
Otra forma de malnutrición es la obesidad, que se ha convertido en un problema la albúmina circulante (de 18 a 21 días), su concentración sanguínea permanece baja
médico muy extendido, pero que se trata más detalladamente en otra sección de aunque se corrija la alimentación, y tarda en responder a la repleción de nutrientes,
este libro (cap. 220). independientemente de todos los demás factores perturbadores ya mencionados.
La semivida de la prealbúmina circulante es mucho menor que la de la albúmina
EVALUACIÓN NUTRICIONAL (unos cuantos días), y la determinación seriada de su concentración se puede utilizar
La evaluación periódica del estado nutricional es parte esencial de la atención médica como indicador general del estado nutricional proteico en pacientes ambulatorios
rutinaria (cap. 214). Sus principales objetivos son detectar la depleción preexis- clínicamente estables. En la tabla 217-2 se muestran los hallazgos en la exploración
tente de proteínas, reservas energéticas y micronutrientes corporales; identificar física que pueden ir asociados a la depleción de cada nutriente.
factores de riesgo de malnutrición (v. tabla 217-1), y tomar las medidas adecuadas Las necesidades energéticas se pueden estimar mediante ecuaciones estándar,
para prevenir los déficits de nutrientes y las pérdidas de masa corporal magra y de como la de Harris-Benedict, en las que, mediante la incorporación de variables como
músculo esquelético. Desgraciadamente todavía no se dispone de ninguna prueba la edad, el género, el peso y la estatura, se calcula la tasa metabólica basal (TMB; v.
de referencia para determinar el estado nutricional general. Las concentraciones de e-tabla 217-1). La adición a la TMB de la actividad física y el efecto térmico de la
micronutrientes (p. ej., cobre, cinc, tiamina, 25-hidroxivitamina D, vitamina B6, folato, administración de macronutrientes da como resultado la energía necesaria para man-
vitamina B12) y electrólitos (p. ej., magnesio, potasio, fósforo) sirven para conocer las tener el peso corporal; para la mayoría de los pacientes ambulatorios y hospitalarios se
necesidades y evaluar la respuesta a la repleción. La evaluación nutricional (cap. 214) calcula este valor multiplicando la TMB por 1,2-1,3, salvo que el paciente esté sedado
requiere integrar múltiples factores: los antecedentes médicos y quirúrgicos; el tipo y o encamado (lo normal en las UCI), en cuyo caso la demanda energética es menor.
la gravedad de la enfermedad aguda o crónica subyacente y el curso médico y quirúr- Se estima que las necesidades energéticas de mantenimiento para pacientes ambu-
gico previsto; los puntos de drenaje de líquidos y la cantidad drenada; los hallazgos latorios equivalen a 1,3 veces la TMB. En la actualidad, a los pacientes ingresados en
de la exploración física; los antecedentes de cambios de peso corporal (magnitud y la UCI se les suele administrar una cantidad menor (v. más adelante). En la mayoría
aspectos temporales); la dieta habitual; la utilización de suplementos nutricionales, de las situaciones es posible determinar el consumo de oxígeno y la producción de
incluida la administración previa de nutrición enteral (NE) o nutrición parenteral dióxido de carbono mediante un monitor metabólico portátil (calorímetro indirecto)
(NP); la evaluación del funcionamiento de los órganos en ese momento y del equili- instalado a la cabecera del paciente; los datos obtenidos de esta manera reflejan el
brio hídrico, y la determinación de la concentración en sangre de ciertas vitaminas, consumo energético verdadero y pueden resultar de mucha utilidad (v. e-tabla 217-1).
minerales y electrólitos (e-tabla 217-1). El peso corporal de los pacientes ingresados Un método sencillo y relativamente exacto para estimar las necesidades energéticas
en unidades de cuidados intensivos (UCI) suele verse afectado por la administración en la mayoría de los pacientes es calcular entre 20 y 25 kcal/kg/día de peso corporal
reciente de líquidos por vía intravenosa, y habitualmente es mucho mayor que el peso seco o ideal. De esta manera, el peso corporal usado para el cálculo no incluye los
«en seco» o preoperatorio, que es el parámetro que se debe utilizar. líquidos administrados por vía intravenosa ni las fugas capilares que se producen en
La integración de los factores enumerados en la e-tabla 217-1 proporciona valiosa determinados síndromes (v. anteriormente). Algunos expertos sostienen que a los
información acerca de si los pacientes están correctamente alimentados; si presen-
tan desnutrición proteico-calórica leve, moderada o grave, o si sufren depleción o
déficit de vitaminas, minerales o electrólitos específicos. Los individuos que hayan TABLA 217-2 M
 ANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL DÉFICIT DE NUTRIENTES
ESPECÍFICOS
perdido involuntariamente más del 5% de su peso corporal habitual en las semanas
o meses precedentes, los que pesen menos del 90% de su peso corporal ideal y los SIGNO O SÍNTOMA DEL DÉFICIT
que presenten un índice de masa corporal inferior a 18,5 kg/m2 deben ser evaluados DE NUTRIENTES DURANTE
cuidadosamente, ya que es altamente probable que estén mal alimentados. LA EXPLORACIÓN FÍSICA NUTRIENTE DEFICITARIO
En los pacientes hospitalizados, y especialmente los ingresados en la UCI, las Consunción de músculo y grasa, debilidad Calorías, proteínas, combinación de
concentraciones circulantes de proteínas (p. ej., albúmina, prealbúmina) suelen calorías y proteínas
ser bajas y no sirven para predecir el estado nutricional proteico, dada su falta de Anorexia Calorías, proteínas
especificidad. Las concentraciones plasmáticas de albúmina y prealbúmina se reducen Glositis (lengua con manchas, lisa, dolorosa) Folato, vitamina B12, niacina,
durante los procesos inflamatorios o infecciosos activos, en las enfermedades graves riboflavina, tiamina, hierro
y tras traumatismos (menor síntesis hepática, catabolismo de proteínas sanguíneas),
Queilosis, estomatitis angular Riboflavina, niacina, folato, vitamina B12
y se ven profundamente alteradas por factores no relacionados con la nutrición,
como el equilibrio hídrico, las fugas a través de capilares, la disminución de la síntesis Disfunción motora o sensorial simétrica, Tiamina (beriberi)
hepática y el aumento del aclaramiento sanguíneo. Dada la prolongada semivida de ataxia, nistagmo, insuficiencia cardíaca,
alteraciones del estado mental o confusión
Edema periférico Tiamina (insuficiencia cardíaca),
proteínas (baja presión oncótica)
TABLA 217-1 C
 AUSAS FRECUENTES DE DESNUTRICIÓN
PROTEICO-CALÓRICA Y DE DEPLECIÓN DE MICRONUTRIENTES Pérdida de la sensibilidad vibratoria o del Vitamina B12
EN PACIENTES CON ENFERMEDADES AGUDAS O CRÓNICAS sentido de posición, fatiga
• Disminución espontánea de la ingestión de alimentos debido a la anorexia de las Dermatitis (piel expuesta al sol), diarrea, Niacina (pelagra)
enfermedades crónicas o agudas, a síntomas gastrointestinales (p. ej., náuseas, demencia
vómitos, dolor abdominal) o a depresión/ansiedad Encías sangrantes, petequias, equimosis Vitaminas C y K
• Restricción de la ingestión de alimentos necesaria para una intervención quirúrgica o
un procedimiento diagnóstico o terapéutico, o disfunción gastrointestinal debida a las Mala cicatrización de las heridas Calorías, proteínas, calorías y proteínas,
mismas causas vitaminas C y A, cinc, otros
• Pérdidas anómalas de macro- y micronutrientes corporales debido a malabsorción Dolor óseo Vitamina D (osteomalacia)
(p. ej., esprúe celíaco, síndrome del intestino corto, enfermedad inflamatoria Hiperqueratosis folicular, ceguera nocturna, Vitamina A
intestinal, fibrosis quística, diarrea), mala digestión (p. ej., pancreatitis), emesis, manchas de Bitot
poliuria (p. ej., en la diabetes), drenaje de heridas o tratamientos de reemplazo renal
• Períodos de mayor consumo de energía (demanda calórica), necesidades proteicas y Dermatitis escamosa blancuzca Ácidos grasos esenciales (linoleico,
necesidad de micronutrientes (p. ej., enfermedades graves, inflamación) α-linolénico)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• Efectos catabólicos de las hormonas contrarreguladoras de la hipoglucemia (p. ej., Pelo ralo o fácil de arrancar Cinc, proteínas
cortisol, catecolaminas, glucagón), liberación de citocinas proinflamatorias por
Palidez cutánea, uñas en forma de cuchara Hierro
parte de células inmunitarias, endoteliales o epiteliales estimuladas (interleucinas 1,
(coiloniquia)
6 y 8, y factor de necrosis tumoral α), y resistencia tisular periférica a las hormonas
anabolizantes insulina y factor de crecimiento semejante a la insulina de tipo I Pérdida del sentido del gusto; dermatitis rojiza Cinc
• Reposo en cama, deambulación reducida y parálisis química durante la ventilación alrededor de la nariz, de la boca y de las
mecánica (consunción de la musculatura esquelética debido a anomalías de la síntesis ingles; caída del pelo
proteica) Neuropatías periféricas, caminar anómalo, Cobre
• Administración de fármacos inductores de la degradación del músculo esquelético, debilidad, fatiga
lesiones gastrointestinales, o pérdidas de electrólitos o vitaminas hidrosolubles (p. ej.,
corticoesteroides, agentes quimioterapéuticos, diuréticos y tratamientos antirrechazo) Dolores musculares, insuficiencia cardíaca Selenio
• Problemas socioeconómicos, cuidadores negligentes, dificultades para deambular en Parestesias, espasmo carpopedio Calcio, magnesio, fósforo o potasio
el hogar Nota: Antes de que aparezcan las manifestaciones físicas del déficit de un nutriente concreto, la
• Provisión inadecuada de calorías, proteínas y micronutrientes esenciales (vitaminas, cantidad de este último se halla ya muy reducida (con depleción inicialmente tisular y, más tarde,
minerales y oligoelementos) durante la hospitalización sanguínea).

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1442 217. NUTRICIÓN EN PACIENTES ADULTOS HOSPITALIZADOS
pacientes ingresados en la UCI se les deben aportar cantidades menores de calorías
(entre 15 y 20 kcal/kg de peso seco/día), dadas las conocidas complicaciones que
puede generar la sobrealimentación (v. más adelante) y los pocos datos de que se
dispone que relacionen las dosis de energía administrada con los resultados clínicos
finales. Los pacientes desnutridos clínicamente estables, no ingresados en la UCI, que
precisan repleción nutricional, suelen tolerar bien dosis más elevadas de calorías (has-
ta 35 kcal/kg/día), siempre y cuando se evite el síndrome de realimentación (v. más
adelante). En el caso de individuos con obesidad (definida para estos cálculos como
peso superior al peso ideal en al menos un 20-25%), el cálculo de las necesidades de
energía y proteínas se debe llevar a cabo utilizando el peso corregido, que se obtiene
mediante la siguiente ecuación:
Peso corporal corregido = peso real − peso corporal ideal
(obtenido a partir de tablas o mediante ecuaciones) × 0, 25 + peso corporal ideal
En la tabla 217-3 se enumeran unas directrices para la administración de proteínas
y aminoácidos. Los estudios llevados a cabo en pacientes de UCI no quemados indi-
can que dosis superiores a 2 g/kg/día no se pueden utilizar de forma eficiente para la
síntesis proteica, y la cantidad sobrante se puede oxidar y contribuir a la azoemia. Para
la mayoría de los pacientes catabólicos que requieran nutrición especial y cuyo funcio-
namiento renal sea normal se suele recomendar una dosis de proteínas de 1,5 g/kg/
día. Esto es aproximadamente el doble de los aportes dietéticos recomendados para
un adulto sano (0,8 g/kg/día). En ausencia de tratamiento mediante diálisis, la dosis
de proteínas se debe reducir en función del grado y el curso temporal de la azoemia
y la hiperbilirrubinemia (v. tabla 217-3). Esta estrategia es consistente con la relativa
incapacidad de los pacientes catabólicos para utilizar eficientemente los nutrientes
exógenos, así como con el hecho de que la repleción de proteínas y tejido magro se
produce en su mayor parte semanas o meses después de la hospitalización, durante el
período de recuperación. Para que los aminoácidos sean utilizados eficazmente para
la síntesis proteica y no se oxiden para obtener energía (trifosfato de adenosina), es
esencial administrar fuentes de energía de naturaleza no proteica. El cociente entre
calorías no proteicas y nitrógeno que se utiliza actualmente en la mayoría de los
centros sanitarios oscila entre 75:1 y 125:1 (nitrógeno = proteína/6,25; por tanto,
de 75 a 125 kcal de origen no proteico por cada 6,25 g de proteínas o aminoácidos
administrados). A los pacientes intensamente catabólicos ingresados en la UCI se les
suele administrar una cantidad de proteínas próxima al valor inferior de este rango,
siempre y cuando el funcionamiento renal y el hepático no estén muy deteriorados.
APOYO NUTRICIONAL
En la tabla 217-4 se enumeran las situaciones clínicas en que puede estar indicado el
apoyo nutricional especial oral/NE o NP. Se ha comprobado que en estas circuns-
tancias el asesoramiento por parte de un equipo multidisciplinar especializado en
apoyo nutricional, si se dispone del mismo, reduce el coste y las complicaciones,
y promueve la utilización apropiada de la NE y la NP, tanto en centros médicos
comunitarios como universitarios.1
Suplementar la nutrición oral significa añadir a una dieta oral equilibrada cons-
tituida por alimentos normales productos nutritivos líquidos (o sólidos), proteínas
(p. ej., suero hidrolizado o polvo de caseína, que se puede mezclar con las bebidas
de la dieta), complejos multivitamínicos con minerales de alta potencia, y micronu-
trientes específicos destinados a corregir un déficit detectado previamente (p. ej.,
cinc, cobre, y vitaminas B6, B12 y D). Hay disponibles suplementos especiales para
TABLA 217-3 E STIMACIÓN DE LAS NECESIDADES DE PROTEÍNAS
Y AMINOÁCIDOS DE PACIENTES ADULTOS
DOSIS DE PROTEÍNAS
TRASTORNO CLÍNICO Y AMINOÁCIDOS (g/kg/DÍA)*,†
Enfermedad aguda en paciente bien alimentado 1,2-1,5
Desnutrición o intenso estrés catabólico 1,5-2
Postoperatorio 1,2-1,5
Insuficiencia hepática aguda 0,6-1,2
Encefalopatía 0-0,6
Insuficiencia renal aguda, sin tratamiento 0,6-1
de reemplazo renal
Insuficiencia renal aguda, con tratamiento 1,2-2,5
de reemplazo renal
*Los suplementos de nutrientes para administración oral/enteral y los alimentos que se administran
mediante tubos contienen proteínas de alta calidad (típicamente caseína, soja o suero) intactas o
parcialmente hidrolizadas. Las soluciones para nutrición parenteral que se administran a través de
venas periféricas o centrales proporcionan l-aminoácidos esenciales, junto con otros que no lo
son. En determinadas circunstancias clínicas, algunos de estos últimos pueden ser esenciales (p. ej.,
cisteína, taurina), por lo que en esos casos se convierten en el factor limitante.
†
Los datos disponibles de ensayos clínicos controlados y aleatorizados acerca de la dosificación
óptima de proteínas y aminoácidos en pacientes hospitalizados son limitados.
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pacientes con insuficiencia renal crónica que aportan abundantes calorías, pero pocas
proteínas y electrólitos, así como diversas formulaciones específicas diseñadas para
poder ser utilizadas en pacientes con otras enfermedades (v. más adelante). Hay varios
estudios en los que se demuestra que la administración de uno o dos recipientes
diarios de suplementos nutritivos líquidos completos durante la convalecencia a
pacientes intervenidos de reemplazo total de cadera o en el tubo digestivo mejora
dicha convalecencia. Estos suplementos aportan calorías, hidratos de carbono, pro-
teínas de alta calidad, grasas y micronutrientes; están exentos de lactosa y de gluten,
y pueden contener pequeños péptidos y triglicéridos de cadena media para facilitar
la absorción de aminoácidos y de grasas, respectivamente. Algunas formulaciones
contienen también fibra o prebióticos (p. ej., fructooligosacáridos) con objeto
de reducir el riesgo de diarrea. En el caso de los pacientes que toleren la adminis-
tración de medicamentos por vía oral, es probablemente conveniente prescribir
algún preparado multivitamínico con minerales de alta potencia durante al menos
unos meses, especialmente si presentan depleción de micronutrientes o riesgo de la
misma (v. e-tabla 217-1 y tabla 217-2).
Administración de alimentos mediante tubo enteral
Los pacientes con los trastornos enumerados en la tabla 217-4 pueden presentar un
tubo digestivo funcionalmente intacto, pero pueden verse incapacitados para ingerir
una dieta normal por vía oral debido a condicionantes médicos o quirúrgicos (p. ej.,
pacientes sometidos a ventilación mecánica; con pancreatitis, demencia o disfagia,
y recuperándose de traumatismos o quemaduras). Aunque en estas situaciones es
frecuente administrar NP, esta estrategia no está basada en la evidencia; las directrices
académicas recomiendan insistentemente que, en caso de que el apoyo nutricional
esté indicado y el tubo digestivo del paciente se encuentre en buen estado funcional,
se utilicen suplementos nutricionales administrados por vía oral o se alimente al
paciente mediante un tubo enteral («si el intestino funciona, úselo»). En algunas
ocasiones un paciente competente o sus representantes legalmente autorizados
pueden rechazar el apoyo nutricional agresivo, inserción de tubos incluida, como,
por ejemplo, en los estados premórbidos o en las enfermedades terminales. En estos
casos es preciso explicar la situación y planificar la NE con el paciente, su familia o
sus representantes legales.
En el capítulo 216 se explican detalladamente la NE y la alimentación mediante
tubo enteral.
Administración de nutrición parenteral
El apoyo nutricional mediante NP supone administrar a través de una vena central
o periférica mezclas estándar y completas de nutrientes, que contienen dextrosa,
l-aminoácidos, lípidos en emulsión, electrólitos, vitaminas y minerales (y cuando
está indicado, determinados fármacos, como insulina u octreótido). Técnicamente
la NP incluye también la administración parenteral de micronutrientes específicos o
combinaciones de micronutrientes con objeto de corregir un déficit (p. ej., tiamina,
cobre, electrólitos). La administración de NP total en pacientes con disfunciones
del tubo digestivo se ha convertido en una práctica rutinaria en la mayoría de los
hospitales y UCI del mundo, aunque su utilización en cada una de las diferentes
TABLA 217-4 A
 LGUNAS INDICACIONES CLÍNICAS PARA EL APOYO
NUTRICIONAL ESPECIAL ORAL/ENTERAL O PARENTERAL
• Paciente con desnutrición proteico-calórica moderada o grave, o con señales de
déficit de uno o más micronutrientes específicos
• Paciente con pérdida de peso involuntaria del 5-10% o más del peso habitual en las
últimas semanas o meses, con < 90% del peso corporal ideal, o con un IMC
< 18,5 kg/m2
• Previsión de que la ingesta de alimentos en el hospital o en régimen ambulatorio
sea < 50% de las necesidades durante más de 5-10 días debido a una enfermedad
subyacente
• Paciente con estrés catabólico grave (p. ej., ingreso en la UCI, infección grave) que
probablemente no va a ingerir suficientes alimentos durante > 3-5 días
• Después de cirugía gastrointestinal u otras intervenciones de cirugía mayor (p. ej.,
reemplazo de cadera, resección parcial de algún órgano)
• Enfermedades asociadas a disfunción gastrointestinal prolongada (> 5-10 días; p. ej.,
diarrea, náuseas/vómitos, hemorragia digestiva, íleo grave, obstrucción parcial) o
síndrome del intestino corto, diarrea crónica grave u otros síndromes que cursan con
malabsorción
• Situaciones clínicas en las que la ingesta de alimentos por vía oral pudiera estar
contraindicada o reducida, como en la insuficiencia respiratoria o de cualquier
otro órgano aguda o grave, la demencia, la disfagia, la radio- o quimioterapia, la
enfermedad inflamatoria intestinal, la pancreatitis, las fístulas enterocutáneas que
provoquen grandes pérdidas, el alcoholismo y la drogadicción
• En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la infección crónica y otros
trastornos inflamatorios o catabólicos crónicos, cuando se constate una reducción de
la ingesta o pérdida reciente de peso
IMC = índice de masa corporal; UCI = unidad de cuidados intensivos.
 217. NUTRICIÓN EN PACIENTES ADULTOS HOSPITALIZADOS
instituciones presenta una gran variabilidad.2,3 La NP es imprescindible para la
supervivencia de los pacientes con insuficiencia intestinal (p. ej., síndrome del intes-
tino corto); desgraciadamente, se dispone de pocos datos objetivos procedentes de
estudios bien diseñados, extensos, controlados y aleatorizados acerca de la eficacia
real y las indicaciones de la NP en subgrupos de pacientes con una insuficiencia
intestinal de menor grado de gravedad.4 En las UCI de EE. UU., la utilización de
la NP decayó durante la última década, con un aumento concomitante de la NE.5
Los datos existentes indican que la NP resulta beneficiosa para pacientes con des-
nutrición previa moderada o grave, o para enfermos en estado crítico, al disminuir
la morbilidad total y tal vez también la mortalidad en comparación con pacientes
tratados solamente con NE inadecuada o hidratación simple (dextrosa por vía intra-
venosa). Un metaanálisis anterior en el que se incluyeron estudios bien diseñados,
por intención de tratar, controlados y aleatorizados con pacientes adultos ingresados
en la UCI mostró que la NP precoz y la NE precoz (ambas iniciadas en las primeras
24 h de ingreso en la unidad) son equivalentes en cuanto a mortalidad, pero la NP
se asoció a una menor mortalidad cuando se comparó con la NE tardía (iniciada
> 24 h después del ingreso).A1 No obstante, en estos estudios y en otros llevados
a cabo con anterioridad, la NP se asoció a una mayor incidencia de infecciones en
comparación con la NE. Los ensayos clínicos aleatorizados sugieren que el subtipo
de paciente y su capacidad para tolerar la NE pueden influir en los efectos clínicos
de las diferentes estrategias para la fijación del momento de iniciación de la NP en
individuos en estado crítico. Parece que estudios rigurosos realizados recientemente
están favoreciendo un consenso en el sentido de que los pacientes en estado crítico
no se ven más favorecidos por la NP precoz que por la NE precoz.A2 Probablemente,
la NP no se debería iniciar hasta transcurridos 3-4 días desde el ingreso en la UCI
cuando el paciente no es capaz de tolerar una NE adecuada.A3,A4 Recientemente se
ha comprobado que instaurar la NP de forma precoz en pacientes en estado crítico
con contraindicaciones relativas para la NE no supone ninguna ventaja con respecto
a los cuidados estándar en cuanto a mortalidad a los 60 días, días de ventilación, o
duración del ingreso en la UCI o en el hospital.A5
El criterio básico que se debe tener en cuenta antes de administrar NP a un paciente
es si este es capaz o no de obtener un aporte adecuado de nutrientes a través de la vía
enteral. Comparativamente, la NE es más barata que la NP, probablemente conserva
mejor la estructura y el funcionamiento de la mucosa intestinal, es más segura en lo
que se refiere a complicaciones mecánicas y metabólicas (v. más adelante), y está
asociada a una menor frecuencia de infección nosocomial. Por ello, siempre que sea
posible se debe utilizar la vía de alimentación enteral, con la consiguiente disminución
del uso de la NP. En general, las indicaciones de la NP son las siguientes:
• Pacientes con síndrome del intestino corto u otros trastornos causantes de insufi-
ciencia intestinal que impidan la ingesta o la absorción de nutrientes por vía enteral
(p. ej., trastornos de la movilidad, obstrucción, íleo grave, enfermedad inflamatoria
intestinal grave), especialmente cuando exista desnutrición previa
• Pacientes clínicamente estables en los que una alimentación enteral adecuada
(p. ej., > 50% de las necesidades) no sea factible durante más de 7 a 10 días debido
a cualquier enfermedad subyacente
• Pacientes con estrés catabólico grave que requieran ingreso en la UCI y en los que
una alimentación enteral adecuada no sea factible durante más de 3 a 5 días
No hay ningún motivo para retrasar el inicio de la NP en pacientes hospitalizados
que presenten desnutrición moderada o grave y que sean considerados probablemen-
te incapaces de satisfacer sus necesidades por vía oral o enteral.
Entre las contraindicaciones de la NP generalmente aceptadas (aunque en su
mayor parte no basadas en la evidencia) se encuentran las siguientes:
• Existencia de un tubo digestivo funcional y de acceso para la alimentación enteral
• Previsión de necesidad de NP durante menos de 6 días
• Incapacidad del paciente para tolerar la cantidad de líquido intravenoso extra
necesario para la administración de la NP, o hiperglucemia o anomalías elec-
trolíticas graves en el día planificado para iniciar la NP
• Septicemia no controlada o inestabilidad hemodinámica grave
• Riesgo excesivo a juicio de los clínicos de instalar una nueva vía intravenosa
exclusivamente para la administración de la NP
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• En casos concretos, rechazo por parte del paciente, si es competente, o de sus
representantes legales autorizados a los procedimientos agresivos de alimentación,
como puede ocurrir con pacientes en estado premórbido o terminales (es preciso
discutir el tema a fondo con el paciente, sus familiares o sus representantes)
La NP se puede administrar en forma de soluciones venosas periféricas o centrales
mediante catéteres percutáneos insertados en las venas subclavia o yugular interna
(no tunelados en el entorno hospitalario) con destino a la vena cava superior, a través
de catéteres venosos centrales subcutáneos tunelados (p. ej., catéteres de Hickman)
o puertos venosos centrales (para NP crónica ambulatoria), o mediante catéteres
centrales venosos insertados periféricamente (CCIP). Aunque no se dispone de
muchos datos, es claramente preferible tratar a los pacientes que requieren NP venosa
central a largo plazo y de forma ambulatoria con un catéter venoso central tunelado
que con un CCIP, dada la mayor incidencia de complicaciones locales (p. ej., flebitis,
rotura del catéter) y, probablemente, de infecciones que se asocian a estos últimos.
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1443
TABLA 217-5 C
 OMPOSICIÓN DE DISOLUCIONES PARA NUTRICIÓN
PARENTERAL TÍPICAS
COMPONENTE* NP PERIFÉRICA NP CENTRAL
Volumen (l/día) 2-3 1-1,5
Dextrosa (%) 5 10-25
Aminoácidos (%) †
2,5-3,5 3-8
Lípidos (%)‡ 3,5-5 2,5-5
Sodio (mEq/l) 50-150 50-150
Potasio (mEq/l) 20-35 30-50
Fósforo (mmol/l) 5-10 10-30
Magnesio (mEq/l) 8-10 10-20
Calcio (mEq/l) 2,5-5 2,5-5
Oligoelementos§
Vitaminas¶
*En la nutrición parenteral (NP), los electrólitos se ajustan de tal manera que en las determinaciones
seriadas su concentración en suero se mantenga dentro de la normalidad. Para corregir la alcalosis
metabólica se aumenta el porcentaje de cloruros de sodio y potasio, mientras que en caso de
acidosis metabólica se incrementa el porcentaje de sales en forma de acetato. Para mantener la glucosa
dentro de los límites deseados se añade insulina a la solución de NP (en casos de hiperglucemia, en
las unidades de cuidados intensivos la insulina se suele administrar en una infusión independiente).
†
Proporciona todos los aminoácidos esenciales y algunos que no lo son. Las dosis de aminoácidos
se ajustan al alza o a la baja de acuerdo con el objetivo de grado de azoemia o hiperbilirrubinemia en
pacientes con insuficiencia renal y hepática, respectivamente.
‡
En EE. UU., Europa y otros países, los lípidos se administran en forma de emulsiones lipídicas a base
de aceite de soja o de mezclas de aceites de oliva y soja. También hay disponibles para su uso en NP
aceites de pescado y de oliva y triglicéridos de cadena mediana, así como combinaciones de ellos. Los
lípidos se suelen mezclar con la dextrosa y los aminoácidos en la misma bolsa para NP (bolsa «todo
en uno»).
§
Los oligoelementos que se añaden diariamente a la NP periférica y central son mezclas de cromo,
cobre, manganeso, selenio y cinc (que también se pueden añadir de forma individual).
¶
Las vitaminas que se añaden diariamente a la NP periférica y central son mezclas de vitaminas A, B1
(tiamina), B2 (riboflavina), B3 (niacinamida), B6 (piridoxina), B12, C, D y E, así como biotina, folato y
ácido pantoténico. La vitamina K se añade de forma individualizada (p. ej., en pacientes con cirrosis).
Cada una de estas vitaminas también se puede añadir individualmente.
En la tabla 217-5 se muestra una comparación del contenido habitual de macronu-
trientes y micronutrientes de líquidos utilizados para la NP venosa periférica y central.
Las soluciones típicas para la NP venosa periférica presentan concentraciones bajas
de dextrosa (5%; aporta 3,4 kcal/g) y aminoácidos (< 3,5%; aportan 4 kcal/g), con
objeto de reducir al mínimo el riesgo de flebitis, y la mayor parte de la energía que
proporcionan proviene de las grasas en emulsión (50-60% de las calorías totales).
Como las restricciones de líquidos o las disfunciones orgánicas suelen impedir la
utilización de grandes volúmenes de líquido para administrar la NP, la administración
a través de venas periféricas no suele estar indicada en pacientes ingresados en la
UCI ni en los que presentan sobrecarga de líquidos o insuficiencia renal, hepática
o cardíaca. Estas soluciones son útiles sobre todo en pacientes estables que pueden
tolerar las grandes cantidades de líquido necesarias para proporcionar una cantidad
suficiente de aminoácidos y energía (generalmente, entre 2,5 y 3 l/día) sin que sea
preciso administrar cantidades excesivas de lípidos.
Las emulsiones de lípidos para administración intravenosa (que en EE. UU. se
suelen añadir a la NP en forma de disolución de aceite de soja al 20%) proporcionan
los ácidos grasos esenciales linoleico y α-linolénico y energía (10 kcal/g); suelen
administrase mediante infusión de 24 h de duración en la bolsa de administración
de la NP. La velocidad máxima recomendable de infusión de la emulsión lipídica
es de aproximadamente 1 g/kg/día. La mayoría de los pacientes asimilan bien los
triglicéridos plasmáticos procedentes de la emulsión lipídica. En algunos estudios se
ha asociado la administración de dosis mayores de emulsión a base de aceite de soja
a efectos proinflamatorios y prooxidativos, y posiblemente a inmunodepresión, tal
vez debido a la alta cantidad de ácidos grasos omega 6 producidos a partir del ácido
linoleico. Esto ha conducido a que en Europa y otros países fuera de EE. UU. se hayan
autorizado y se hallen clínicamente disponibles formulaciones intravenosas a base
de aceite de pescado, aceite de oliva/aceite de soja, triglicéridos de cadena media/
aceite de soja y combinaciones de las mismas. Recientemente se ha autorizado en
EE. UU. una emulsión lipídica para administración intravenosa compuesta de un
80% de aceite de oliva y un 20% de aceite de soja. Es importante medir la concen-
tración sanguínea basal de triglicéridos y después monitorizarla aproximadamente
cada semana, y como sea conveniente para comprobar la correcta asimilación de las
grasas intravenosas. La concentración de triglicéridos se debe mantener por debajo de
400 mg/dl para reducir el riesgo de pancreatitis y la disminución de la capacidad de
difusión pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave.
Cuando la NP se administra a través de una vena central, pueden incrementarse
las concentraciones de dextrosa (3,4 kcal/g) y aminoácidos (4 kcal/g), y las solu-
ciones empleadas pueden ser hipertónicas; esto evita tener que administrar grandes
1444 217. NUTRICIÓN EN PACIENTES ADULTOS HOSPITALIZADOS
cantidades de emulsiones de lípidos para conseguir el aporte calórico necesario (v.
tabla 217-5). Al administrar la NP a través de una vía venosa central, las necesidades
de potasio, magnesio y fósforo son mayores que cuando se utiliza una vena periférica;
esto se debe a la cantidad adicional de dextrosa que proporcionan las modificaciones
electrolíticas intracelulares mediadas por la insulina, a su utilización en vías anabólicas,
al metabolismo de la glucosa y a la producción de trifosfato de adenosina. La posibi-
lidad de utilizar concentraciones más altas de dextrosa y aminoácidos permite que la
mayoría de los pacientes alcancen sus objetivos de aporte de calorías y aminoácidos
con tan solo 1-1,5 l/día de NP. Al iniciarse la NP venosa central, entre el 60 y el 70%
de las calorías no procedentes de aminoácidos son aportadas por la dextrosa, y entre
el 30 y el 40% por la emulsión lipídica. Estos porcentajes se van ajustando de acuerdo
con la determinación de las concentraciones sanguíneas de glucosa y de triglicéridos,
respectivamente. Para mantener la concentración sanguínea de glucosa dentro del
rango deseado se puede reducir la cantidad administrada a través de la vía venosa
central o añadir insulina a la bolsa de NP. Cuando los pacientes ingresados en la
UCI y alimentados mediante NP venosa central desarrollan hiperglucemia, se debe
administrar insulina a través de otra vía intravenosa diferente.6
No se han definido con rigor las necesidades específicas de oligoelementos y vita-
minas de los distintos subgrupos de pacientes alimentados por vía intravenosa, por
lo que la estrategia consiste en administrar las cantidades recomendadas en algunas
publicaciones de tal manera que las concentraciones sanguíneas de la mayoría de los
pacientes tratados con preparados intravenosos estandarizados se mantengan dentro
de los límites recomendados (v. tabla 217-5). En diversos estudios se ha observado que
los pacientes ingresados en la UCI presentan concentraciones bajas de cinc, selenio, y
vitaminas C, E y D, incluso aunque se les administre NP (o NE) especial. La depleción
de estos nutrientes esenciales puede a su vez alterar la capacidad antioxidante, la
inmunidad, la cicatrización de heridas y otras funciones corporales importantes. Por
ejemplo, se sabe que el cinc es importante para el buen funcionamiento del sistema
inmunitario, la cicatrización de heridas, la síntesis de proteínas y la regeneración de la
mucosa gastrointestinal. Probablemente el aporte de cinc (y de otros micronutrientes,
como el cobre) se debería incrementar en la NP de pacientes con quemaduras, grandes
heridas, pérdidas importantes de líquidos a través del tubo digestivo y otros trastornos
si las concentraciones en suero son bajas. No obstante, esta recomendación práctica no
está basada en la evidencia, ya que en ensayos clínicos aleatorizados realizados recien-
temente con gran rigor no se han confirmado los resultados beneficiosos observados
anteriormente en estudios menos extensos al administrar grandes dosis de selenio a
pacientes ingresados en la UCI, y los estudios acerca de la utilización de suplementos
de cinc en las UCI no han sido concluyentes. Hay datos recientes que indican que
la depleción de tiamina no es infrecuente en individuos sometidos a tratamientos
diuréticos de forma crónica o en los que padecen malabsorción grave.
Complicaciones de la nutrición parenteral
La complicación más frecuente de la NP administrada a través de una vena periférica
es la flebitis local originada por el catéter. Las alteraciones electrolíticas en sangre
se pueden solucionar ajustando la concentración en la solución de NP periférica.
La hipertrigliceridemia suele responder bien a la disminución de la dosis total de
lípidos. La NP administrada a través de una vena central está asociada a muchas más
complicaciones mecánicas, metabólicas e infecciosas que la administrada de forma
periférica. Las complicaciones mecánicas son todas las que acarrea la inserción de
un catéter venoso central (p. ej., neumotórax, hemotórax, mal posicionamiento
del catéter y trombosis). Entre las complicaciones infecciosas se encuentran las
septicemias relacionadas con el catéter y otras infecciones bacterianas y fúngicas no
relacionadas con el mismo, que en algunos casos pueden deberse a la translocación
de bacterias endógenas desde la luz intestinal. Parece que el riesgo de contraer estas
infecciones aumenta cuando se usan accesos venosos centrales distintos de las venas
subclavias (p. ej., venas yugular o femoral) y catéteres de uso múltiple con puertos no
exclusivos para la NP, a través de los cuales se realizan otras operaciones, como
extracciones de sangre o administración de medicamentos. El descontrol de la con-
centración sanguínea de glucosa (> 140-180 mg/dl) no es infrecuente en pacientes
tratados con NP venosa central y está relacionado con un mayor riesgo de infección
nosocomial. Entre los factores de riesgo de hiperglucemia se encuentran una glucemia
mal controlada al iniciarse la administración de NP; la utilización de altas concen-
traciones de dextrosa (> 10%) en los primeros días o un incremento demasiado
rápido del aporte de glucosa; una administración insuficiente de insulina exógena;
una monitorización inadecuada de las respuestas de la glucemia a la administración
de la NP central, y la administración de corticoesteroides o agentes vasoconstrictores
como adrenalina, que estimulan la gluconeogenia y provocan resistencia a la insulina.
También hay datos recientes que indican que un aporte inadecuado o inexistente
del aminoácido glutamina puede aumentar el riesgo de infección en pacientes que
requieren NP. Parece que en determinadas situaciones, como los estados catabólicos,
este aminoácido se convierte en esencial y actúa como combustible para las células
inmunitarias y de la mucosa intestinal, además de ejercer también otras acciones
potencialmente beneficiosas. Existen muchos estudios llevados a cabo con animales
de experimentación y algunos con humanos en los que se demuestra que la adición de
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glutamina en la NE y la NP estimula la inmunidad, reduce el número de infecciones
hospitalarias y preserva la función barrera del intestino. Varios grupos de expertos
recomiendan en la actualidad la adición rutinaria de glutamina a la NP de los pacien-
tes ingresados en UCI, pero esto sigue siendo cuestión de controversia debido a que
en algunos estudios no se ha observado beneficio alguno (incluso se ha sugerido
que puede ser perjudicial) en algunos subgrupos de pacientes, y no se ha detectado
tampoco ninguna disminución de la mortalidad hospitalaria.A6
Los estudios sobre la eficiencia en el uso de nutrientes y las complicaciones en
pacientes intensamente catabólicos sugieren que se debe administrar menor cantidad
de energía y aminoácidos/proteínas que la que se solía administrar en el pasado,
especialmente si el paciente no está estable o está ingresado en una UCI. A través
de una vía central es sencillo administrar una NP de alto contenido en calorías,
hidratos de carbono, aminoácidos y grasas (hiperalimentación), pero, si un médico
decide hacerlo, ha de tener en cuenta que esto puede acarrear graves complicaciones
metabólicas, como sobreproducción de dióxido de carbono, azoemia, hiperglucemia,
alteraciones electrolíticas, y esteatosis y lesiones hepáticas (tabla 217-6). Las dosis
de dextrosa y de lípidos deben ser ajustadas durante varios días después del inicio
de la NP; es preciso monitorizar cuidadosamente las concentraciones sanguíneas de
glucosa, electrólitos y triglicéridos, los resultados de las pruebas funcionales de los
distintos órganos, los aportes y las pérdidas, y el curso clínico del paciente.
Cuando la NP se administra a través de una vía central, el síndrome de realimen-
tación7 es relativamente frecuente en pacientes en riesgo, entre los que se encuentran
los que presentan desnutrición previa o depleción de electrólitos, los alcohólicos y los
que han sido sometidos previamente a largos períodos de hidratación intravenosa
(p. ej., con dextrosa al 5%) sin apoyo nutricional, todas ellas circunstancias frecuentes
en pacientes hospitalizados. El síndrome de realimentación se desencadena tras la
administración de una cantidad excesiva de dextrosa por vía intravenosa (> 150-
250 g, que es lo que contiene 1 l de NP con un 15-25% de dextrosa). Esto estimula
intensamente la liberación de insulina, lo que da lugar a una rápida disminución
de la concentración sanguínea de potasio, de magnesio y especialmente de fosfato,
debido al desplazamiento de estos iones hacia el medio intracelular y a su utilización
en las vías metabólicas de los hidratos de carbono. La administración de altas dosis
de hidratos de carbono consume también tiamina, que es un cofactor necesario
para el metabolismo de los hidratos de carbono; se pueden producir, por tanto,
síntomas de déficit de tiamina (v. tabla 217-2), especialmente en pacientes cuyos
niveles basales de este compuesto eran ya bajos. La hiperinsulinemia también tiende
a producir retención renal de sodio y líquidos. La acción conjunta de la retención
de sodio y líquidos, el descenso de la concentración sanguínea de electrólitos (que
puede originar arritmias) y la intensa actividad metabólica debida a una provisión
excesiva de calorías puede conducir a insuficiencia cardíaca, sobre todo en pacientes
con cardiopatía previa, así como en los que tienen atrofia del músculo cardíaco
debido a desnutrición proteico-calórica prolongada. Para prevenir el síndrome de
realimentación es precisa una cuidadosa vigilancia para detectar a los pacientes que
presentan riesgo; la iniciación de la NP utilizando concentraciones bajas de dextrosa,
y la provisión empírica de dosis más altas de potasio, magnesio y fósforo, de acuerdo
con los resultados de los análisis de sangre y el estado de funcionamiento renal, así
como de suplementos de tiamina (100 mg/día durante 3-5 días).
En pacientes en los que esté indicada la NP ambulatoria, los médicos de cabecera
deben trabajar coordinadamente con profesionales de los servicios sociales para
poner al paciente en contacto con compañías de atención domiciliaria y profesionales
expertos en apoyo nutricional capaces de valorar el estado del acceso venoso, la
TABLA 217-6 A
 LGUNAS COMPLICACIONES METABÓLICAS FRECUENTES
DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
CONSECUENCIA CLÍNICA
PROBLEMA EN LA FÓRMULA DE NP O METABÓLICA
Exceso de calorías, HC, grasas Resultados anómalos de las pruebas de
función hepática, esteatosis hepática
Exceso de HC Hipercapnia
Exceso de líquidos, calorías, HC, grasas Insuficiencia respiratoria
Exceso de aminoácidos Azoemia
Exceso de sodio y líquidos Retención de sodio y líquidos
Exceso de HC; insulina inadecuada Disfunción de células inmunitarias debida
a hiperglucemia, infecciones
Electrólitos excesivos o inadecuados Concentración anómala de electrólitos en
sangre
Exceso de líquidos, calorías, sodio, HC; Insuficiencia cardíaca, arritmias
electrólitos inadecuados
Exceso de HC; electrólitos, tiamina Síndrome de realimentación
inadecuados
HC = hidratos de carbono; NP = nutrición parenteral.
 218. VITAMINAS, OLIGOELEMENTOS Y OTROS MICRONUTRIENTES
situación metabólica y la administración de la NP, así como para realizar las tareas
de seguimiento y monitorización que sean precisas. Es importante no dar de alta
precipitadamente a pacientes en los que se acaba de instaurar la NP; conseguir un
acceso venoso adecuado y monitorizar los electrólitos y la hidratación durante 2-3
días tras el inicio de la NP son aspectos importantes del tratamiento en la mayoría
de los casos, y resultan imprescindibles en pacientes con desnutrición grave o con
riesgo de síndrome de realimentación.
Bibliografía de grado A
A1. Simpson F, Doig GS. Parenteral versus enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of
trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med. 2005;31:12-23.
A2. Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, et al. Trial of the route of early nutritional support in critically ill
adults. N Engl J Med. 2014;371:1673-1684.
A3. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parente-
ral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet. 2013;381:385-393.
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N Engl J Med. 2011;365:506-517.
A5. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with
short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA.
2013;309:2130-2138.
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BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
218
VITAMINAS, OLIGOELEMENTOS
Y OTROS MICRONUTRIENTES
JOEL B. MASON
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LOS MICRONUTRIENTES EN LA CIENCIA
DE LA NUTRICIÓN
Necesidades dietéticas
Los micronutrientes son un conjunto diverso de componentes de la dieta necesarios
para mantener un buen estado de salud. Sus funciones fisiológicas son tan variadas
como su composición. Algunos son utilizados por las enzimas, bien en forma de
coenzimas o como grupos prostéticos, mientras que otros actúan como sustratos
bioquímicos u hormonas; en algunos casos sus funciones no están aún bien definidas.
En circunstancias normales, la ingesta dietética diaria media de cada micronu-
triente necesaria para mantener las funciones fisiológicas se mide en miligramos o
en cantidades aún menores, lo que permite distinguir a los micronutrientes de los
TABLA 218-1 F ACTORES QUE DETERMINAN LOS REQUISITOS DIETÉTICOS
DE UN MICRONUTRIENTE
FACTORES FISIOLÓGICOS
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Biodisponibilidad: proporción de un micronutriente que se ingiere y es susceptible de ser
asimilada y utilizada con fines fisiológicos
Cantidad requerida para satisfacer las funciones fisiológicas
Posibilidad de reutilización del micronutriente por parte del organismo
Distribución del nutriente en el organismo: compartimentos de almacenamiento
Sexo
Etapa del ciclo vital: desarrollo intrauterino, infancia, etapa adulta, senectud, embarazo,
lactancia
FACTORES FISIOPATOLÓGICOS Y FARMACOLÓGICOS
Errores congénitos del metabolismo: afectan de forma variable a la asimilación, utilización o
excreción de los micronutrientes
Estados patológicos adquiridos que alteran las cantidades requeridas para mantener la
homeostasis (p. ej., malabsorción, maldigestión, estados que aumentan la utilización)
Hábitos de vida: tabaquismo o consumo de alcohol
Fármacos: pueden alterar la biodisponibilidad o la utilización
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macronutrientes formados por los hidratos de carbono, los lípidos y las proteínas, y
también de los macrominerales como el calcio, el magnesio y el fósforo.
Ingesta óptima
Para que se mantenga una homeostasis ordenada, la mayoría de los nutrientes de la
dieta deben ingerirse en cantidades que no sean ni demasiado pequeñas ni dema-
siado grandes, por lo que cuando la ingesta traspasa de forma habitual esta ventana
fisiológica, pueden producirse trastornos. El tamaño de esta ventana fisiológica varía
con cada nutriente y hay que tenerla en cuenta, sobre todo en esta época en que se
está explorando la administración de grandes cantidades de determinados micronu-
trientes por sus posibles implicaciones terapéuticas. Las necesidades dietéticas de
un micronutriente determinado dependen de muchos factores, de los cuales solo
uno es la cantidad necesaria para el mantenimiento de las funciones en las que
interviene (tabla 218-1). El Food and Nutrition Board estadounidense del Institute
of Medicine actualiza periódicamente las directrices dietéticas que definen la cantidad
de cada micronutriente «adecuada para cubrir las necesidades nutritivas conocidas
de la práctica totalidad de las personas sanas». Estos aportes dietéticos recomendados
(ADR) se revisaron por última vez entre 1998 y 2001 y los valores para los adultos
se recogen en las tablas 218-2 y 218-3. También se establecieron por primera vez
los límites superiores tolerables (LST) que son las «cantidades diarias máximas de
ingesta oral que es probable que no produzcan riesgos sanitarios adversos». La ingesta
adecuada, o cantidad necesaria para evitar un estado de deficiencia, no necesariamente
es sinónima de ingesta óptima.
TIPOS Y FUNCIONES DE LOS MICRONUTRIENTES
Vitaminas
Como se muestra en la tabla 218-2, las vitaminas se han dividido en liposolubles
(A, D, E y K) e hidrosolubles (todas las demás), una clasificación que conserva su
significado fisiológico. Ninguna de las vitaminas liposolubles parece actuar como
coenzima. La absorción intestinal de las vitaminas liposolubles tiene lugar sobre todo
a través de una fase micelar, y los cuadros fisiopatológicos asociados a la malabsorción
de las grasas suelen asociarse a deficiencias selectivas de estas vitaminas. La mayo-
ría de las vitaminas hidrosolubles funcionan como coenzimas y su absorción no tiene
lugar a través de la fase lipófila en el intestino.
Oligoelementos
Se han identificado quince oligoelementos esenciales para la salud: hierro, cobre,
cromo, selenio, yodo, flúor, manganeso, molibdeno, cobalto, níquel, estaño, silicio,
vanadio y arsénico (v. tabla 218-3), pero solo para los 10 primeros de ellos hay
evidencia concluyente que indique que son nutrientes esenciales en el ser humano.
Parece que el cobalto solo es esencial como componente de la vitamina B12, pero
nunca se ha descrito un cuadro de deficiencia aislada. Los síndromes de deficiencia
de varios oligoelementos esenciales no se han conocido hasta fechas recientes debido
a su presencia ubicua en los alimentos y a que sus necesidades son extraordinaria-
mente pequeñas. Solo en circunstancias excepcionales, por ejemplo en una nutrición
parenteral total de larga evolución que no los incluya, se han observado algunos casos
de síndromes de deficiencia.
Las funciones bioquímicas de estos elementos están relacionadas con su participa-
ción en los grupos prostéticos o como cofactores de enzimas. La determinación de la
naturaleza esencial de un oligoelemento es problemática, salvo en el caso del hierro.
Las bajas concentraciones en los líquidos y tejidos orgánicos, la observación de que
no existe una buena correlación entre sus concentraciones en la sangre y en los tejidos
donde actúan y el hecho de que no sea posible desarrollar pruebas funcionales hasta
que no se conozcan mejor sus funciones bioquímicas, hacen que no existan métodos
analíticos exactos para valorar la idoneidad de la mayoría de ellos.
Otras sustancias de importancia nutricional
Existen pruebas que indican que el ser humano tiene también una necesidad absoluta
de colina, un componente de la dieta precursor indispensable de la acetilcolina y de
los fosfolípidos, e imprescindible para mantener un grado de metilación biológica
normal. Hasta el momento, el efecto adverso más importante de su insuficiencia en
la dieta ha sido la inflamación hepática. Sin embargo, parece que su deficiencia es
extraordinariamente rara, aunque en el embarazo y sobre todo en la lactancia, es pro-
bable que aumenten sus necesidades. Las personas cuyas necesidades nutricionales
se cubren durante mucho tiempo de forma exclusiva con nutrición parenteral total
parecen más susceptibles a la deficiencia de colina. Ya se han establecido tanto su
ADR (425 mg en la mujer y 550 mg en el hombre) como su LST (3,5 g).
La l-carnitina es un componente de la dieta que facilita el transporte de los
ácidos grasos al interior de las mitocondrias, por lo que un déficit de la misma limita
la magnitud del proceso de β-oxidación que se lleva a cabo en estos orgánulos.1
Aunque no hay evidencia de una necesidad dietética en niños o adultos, los lactantes
prematuros tienen reservas muy bajas de carnitina en el músculo esquelético. Por
tanto, forman un grupo de riesgo de deficiencia cuando reciben nutrición parenteral
sin suplementos de este compuesto. En varios ensayos clínicos se ha demostrado
El texto continúa en la página 1452.