Anorexia Nerviosa (AN)

Definición
TCA caracterizado por la reducción de la ingesta de alimentos provocando una excesiva pérdida de peso. Se puede presentar de forma
purgativa (toma de laxante o inducción del vomito después de comer) o restrictiva (se reduce la ingesta de alimentos al máximo y se
acompaña de entrenamiento físico excesivo).
Epidemiología
Actualmente en estudios mixtos se considera que hay una prevalencia del 8.8% a nivel mundial, se estima que la edad promedio de
aparición del TCA es a los 21 para trastornos por atracón y a los 18 para anorexia y bulimia nerviosa. Pueden afectar a personas de
todos los géneros, edades, razas, etnias, formas corporales, pesos, orientaciones sexuales y niveles socioeconómicos. Las mujeres
tienen una prevalencia mayor que los hombres (2 a 3 veces mayor). Con tratamiento, el 60% de los pacientes pueden recuperarse por
completo. Sin embargo, sólo aproximadamente la mitad de las personas con un trastorno alimentario buscarán y recibirán
tratamiento. Los TCA aumentan el riesgo de comorbilidades psiquiátricas que empeoran el TCA y generan recaídas que dificultan la
recuperación del paciente aún con el tratamiento, así como aumentan el riesgo de suicidio 3-5 veces más.
Etiología
Multifactorial: psicológicos, como baja autoestima, depresión, ansiedad, sentimiento de pérdida de control o inutilidad,
preocupaciones de identidad, problemas de comunicación familiar, incapacidad para afrontar las emociones o perfeccionismo. Los
factores sociológicos incluyen mensajes que indican “para ser feliz y exitoso hay que ser delgado”, familias disfuncionales, abuso
sexual o físico, entrenadores dominantes o relaciones controladoras. Factores biológicos pueden ser factores genéticos, función
alterada de algunas hormonas o neurotransmisores como serotonina, norepinefrina, cortisol, neuropéptido Y, péptido YY,
colecistoquinina-CCK, GABA-B y un área de microbioma recientemente descubierta

Fisiopatología
A nivel endocrino, por disminución del tejido adiposo e hipoinsulinismo, se desencadena una reducción importante en la síntesis y
secreción de leptina, esto conduce a una disfunción hipotalámica por afectación del pulso generador de hormona liberadora de
gonadotropina, lo que afecta la secreción de LH y en algunos casos de FSH, lo que inhibe la función reproductora y culmina en
amenorrea. Esta disminución de leptina también se ve relacionada con un declive de T3, causando un hipotiroidismo funcional, que
propicia un estado hipometabólico. El déficit energético obliga al organismo a realizar adaptaciones por medio de la activación del
eje adrenal, resultado en hipercortisolismo (no está asociado a rasgos tipo Cushing). Además, los niveles de hormona de crecimiento
se ven aumentados, y es inversamente proporcional a índice de masa corporal. Esto favorece la gluconeogénesis y lipólisis para
mantener la euglicemia.
Complicaciones
Se presentan complicaciones: cardiovasculares, digestivas, odontológicas, pulmonares, neurológicas (45%), alteraciones de la
termorregulación, hematológicas, renales, hormonales, cutáneas y óseas (más importante)
Tratamiento
En el primer nivel, el paciente llega a pedir atención por algún síntoma físico y no por la anorexia o bulimia en sí.
El médico de primer nivel de atención que recibe a un paciente con trastornos de la conducta alimentaria debe responsabilizarse del
asesoramiento y coordinación inicial. Esto incluye el determinar si el paciente necesita de atención médica urgente o evaluación
psiquiátrica.
Cuando el manejo del paciente con trastorno de la conducta alimentaria es compartido entre primer y segundo nivel, debe
establecerse un acuerdo claro entre los profesionales de la salud sobre la responsabilidad del monitoreo al paciente.
Requerimiento de energía
El cálculo teórico de los requerimientos de energía dependerá del grado de desnutrición.
Debe emplearse el peso real, ya que el ideal sobreestimaría el cálculo y podría producirse un síndrome de realimentación.
En el contexto ambulatorio debería iniciarse con una ingesta en torno a 20 kcal/kg/día. En el curso de 7 días, habría de aumentarse en
500 kcal cada día (3.500 kcal/semana para conseguir un aumento de medio kilogramo), el cual es un objetivo razonable. El rango de
calorías también dependerá de cada paciente.
Tratamiento nutricional
No existe evidencia sobre cuáles serían los mejores alimentos ni cuál sería el mejor reparto de macronutrientes, el plan dietético
concreto debería estar basado en un patrón de consumo saludable.
El tamaño de las raciones se establecerá, con ayuda de dietistas, según los requerimientos calculados de energía para cada paciente,
que variarán en función de la evolución ponderal y del objetivo de peso pactado.
Es importante insistir en la necesidad de ampliar el espectro de grupos de alimentos manejados en la alimentación diaria.
Cuando el paciente no puede consumir la cantidad de requerimientos de energía prescritos, es pertinente utilizar nutrición enteral
oral (o suplementos nutricionales orales), que deben tenerse en cuenta siempre en pacientes con dismotilidad intestinal y retraso del
vaciado gástrico.
En algunos casos es preciso el uso de un complejo multivitamínico-mineral durante la recuperación ponderal, y siempre que se detecte
la existencia de una carencia de micronutrientes y minerales.
Los suplementos de tiamina ambulatorios también pueden ser precisos durante las etapas iniciales de aumento ponderal rápido.
Bulimia nerviosa
Definición
TCA caracterizado por la presencia de atracones de comida en un corto periodo de tiempo seguida de periodos de culpabilidad y la
necesidad de compensar el atracón mediante la provocación del vómito, ejercicio en exceso, ayunos prolongados, laxantes.
Epidemiología
La misma mencionada en anorexia nerviosa. *
Etiología
La misma mencionada en anorexia nerviosa. *
Fisiopatología
El sistema límbico y las amígdalas son las áreas anatómicas a las que se les ha hecho responsables de la percepción de las emociones
y estrategias relacionadas a la supervivencia humana, así como las sensaciones de placer y satisfacción. el ácido gamma-amino-
butírico (GABA) se encuentra disminuido en estados depresivos, que puede llevar a estados de tensión , fatigabilidad intensa,
insomnio, irritabilidad, falta de percepciones reales sobre uno mismo y trastornos obsesivo compulsivos, que pueden dar origen a
estímulos de deseo incontrolable por el consumo de alimentos, que no es regulado por el centro de la saciedad hipotalámico (
hipotalamo ventral medial) y el centro del apetito ( hipotalamo lateral), a través de la liberación de la serotonina, la que probablemente
se encontraría disminuida en los pacientes con bulimia.
De igual forma los sistemas periféricos de control del apetito, regulados por la bombesina, somatostatina y colecistoquinina, así
como del péptido inhibidor gástrico y neuropéptido Y estarían disminuidos, por lo que el paciente sufre atracones impulsivos,
desencadenados por estados de ansiedad. El sentimiento de culpa subsecuente por haber consumido alimentos, y no tener control
sobre su peso, lleva al paciente a provocarse el vómito, con la salida de alimentos y ácido gástrico que a mediano plazo provocará
quemaduras en el esófago, además de provocar desgarros en la mucosa esofágica producto del esfuerzo físico durante el vómito.
Los periodos de ayuno, por vómito inducido o uso de laxantes condiciona a la reducción de la secreción de insulina y aumento de los
niveles de glucagon que transformarán a las proteínas del músculo en glucosa, además de la inducción de la lipólisis, provocándose
una pérdida rápida de peso y de agua más que de masa muscular.

Complicaciones
Se presentan complicaciones: cardiovasculares, digestivas, odontológicas (caries, hipersensibilidad), neurológicas, hormonales,
cutáneas, dolor y crecimiento de las glándulas salivales, desequilibrio de los electrolitos, deshidratación, libido bajo y riesgo
aumentado de suicidio.

Tratamiento
Tratamiento nutricional
- El abordaje nutricional debe contemplar no solo el consejo dietético individualizado que garantice un adecuado estado
nutricional, sino que debe buscar educar al paciente, proporcionando la información necesaria que permita la modificación
a largo plazo de los hábitos alimentarios y el cese de conductas purgantes y atracones
- En líneas generales, la rehabilitación nutricional debe basarse en el restablecimiento de una alimentación saludable,
variada, sin exclusiones (o con el menor número posible de ellas), fraccionada en cinco ingestas al día (desayuno, media
mañana, comida, merienda y cena), con raciones adecuadas de cada alimento y adaptadas a los requerimientos y situación
clínica del paciente. Además de los aspectos cualitativos y cuantitativos de la alimentación, es importante realizar las
comidas en posición de sentado, hacerlo con tranquilidad y sin distracciones
- La mayor parte de pacientes con BN tienen un IMC normal o alto, sin embargo, existe un pequeño porcentaje que puede
presentar un bajo peso, este bajo peso, se asocia con una historia previa de anorexia nerviosa, al abuso de sustancias o una
elevada frecuencia de vómitos. En estos se debe de promover la recuperación de un peso y situación nutricional adecuado
para ello además de las pautas de alimentación, pueden ser necesaria la prescripción de suplementos nutricionales. En
pacientes con IMC alto, se debe de plantear perdidas de peso realistas para ello se recomienda una modificación del estilo
de vida basadas en recomendaciones nutricionales y promoción de ejercicio físico, utilizar sustitutos de comida que
consiste en sustituir total o parcialmente una o varias comidas con preparados comerciales de composición conocida con el
fin de realizar una dieta hipocalórica y la cirugía bariátrica es el tratamiento más efectivo para la pérdida de peso de forma
más permanente en las personas con obesidad mórbida