Clase 13: Sincronía Paciente Ventilador – Klgo.

Eduardo Tognarelli

Cuando revisamos el concepto de sincronía, cuando dos cosas q

pudieran estar en movimiento o en actividades distintas se
sincorinzan es decir se regula de tal manera q cada movimiento
funciona de manera ideal.

La interacción paciente –ventilador

es sincronica cuando: el ventilador
mecanico es sensible al esfuerzo del
paciente, cuando el flujo de gas
gnerado es suficiene para cubrir
demandas del paciente o cuando la
inspiracion mecanica actua en fase
con la inspiracion neural, y ahí es
donde hay dos conceptos q hay q
revisar: La inspiración neural sera
entonces, la necesidad del paciente
de ventilar, mientras q inspiracion
mecanica, tiene q mucho q ver con la
respuesta q el ventilador mecanico le
entrega, estara sincronizados cuando
ambos funcionan al mismo tiempo.

Asincronia.

La asincronía paciente-ventilador, la podemos encontrar

en cuatro momentos: Sincronia de Trigger, de flujo ,
ciclado y modo.
 Aquí la grafica es funndamental, para
poder reconocer los problemas de
asincronia.

Revisando la ecuación del movimiento, q dice q la presión

q ejerce el ventilador mecanico, mas la presiion de os
musc. Respiratorios del paciente , debe ser igual al
(volumen /distensibilidad) más la R*Flujo. La ecuacion
incluye, el trabajo muscular respiratorio q de manera ojala
sincronica, trabje junto al ventilador mecanico. Entonces,
este trabajo sincronico, unido debe vencer las resistencias
dadas por el volumen, la compliance y la resistencia a flujo
aereo., mas el peep total, cuando existe peep intrinsico y peep extrinseco, sobre todo el peep
indeseado q se suma como una resistencia adicional al esfuerzo q hace el paciente.

Si revisamos un poco de grafica, para recordar,

aca tenemos una grafica de flujo/tiempo vs, una
grafica de presion/tiempo. Cada vez q entra un
flujo al paciente y luego sale, podemos
identificar en esta cruva flujo espiratorio e
inspiratorio. La presión si el flujo es continuo es
ascendente, de manera lineal. Y una vez q el flujo
sale, la presion vuelve a su nivel basal, pudiendo
observar entonces la presión inspiratoria
máxima. Y vemos el nivel basal, q es nuestro
peep. En la curva de flujo/tiempo, se puede ver
el tiempo inspiratorio y el tiempo espiratorio, al igual q en la curva de p/t. Todo lo q hay en la
curva de presión desde el nivel cero o nivel basal, hacia arriba lo llamamos presión positiva y es la
q ejerce el ventilador mecanico, mientras q lo q hay del mismo nivel basal hacia abajo lo llamamos
presion negativa, y corresponde a los esfuerzoz hechos por el paciente.
 Secuencia de eventos VM: Entonces
vemos ahora, este tipo de curva P7T,
una curva continua, podemos observar
entonces q el gatillo, es la fase de inicio
de la inspiracion, el limite es la fase
inspiratoria, propiamente tal, el ciclado
es el momento q se termina la
inspiracion y comienza la espiracion, y
el nivel basal una vez terminada la fase
inspiratoiria. Por eso es importante
saber evaluar posibles cambios en la
grafica, respecto de los esperado.

Como por ejemplo, ese excesivo

esfuerzo al momento de gatillar q
representa un aumento del trabajo del
trabajo respiratorio del paciente,
probablemente en un trabajo
asincronico.

Entonces vemos al paciente gatillar, y hacer 

esfuerzos en las fases inspiratorias.

Pero también vemos al paciente intentar respirar

dentro de fases inspiratorias controladas o de modos
controlados , lo cual obviamente nos muestra una
asincronia con el modo ventilatorio en el q se
encuentra.
 Indice de asincronia:

Es como medimos el nivel de asincronia q

tiene le paciente.

Cuál es la magnitud del problema entonces?, si

vemos esto de la frecuencia, encontramos en
algunos reportes como este, publicado el 2013,. Se
reporta una gran frecuencia de eventos
asincronicos en pacientes ventilados. Sobretodo
cuando los apcientes estan en ucis medicas. Menos frecuencia en centros especalizados, centro
especializado de weaning, pk es un lugar de distintas caracterisitcas.

Cuál es la importancia de tener asincronias?, LA asincronia reduce el exito del weaning. El weaning
exitoso en un 16% cuando hay asicronia. Cuando no hay asincronia aumenta en un 57%, el éxito
del weaning. LA duracion de la vm, cuando hay asincronia es de 72 dias, cuando no hay asincronias
33 dias, en general tiene una gran importancia, porque impacta en los resulados del paciente
como dias de vm y dias en uci, o prolonga el
weaning.

Hay un estudio multicentrico, hecho en 60

pacientes en ira rave, que tenian un ,mayor a un 10%
de asincronias, en un 43% de los pacientes, tiene
una gran incidencia y se presenta en todo tipo de
pacientes.
 Causas de Asincronias:

- En el primero es donde es mas simple la

identificacion y la correccion.
- En el segundo, obviamente impone un
mayor problema, mayor complejidad porque el
paciente q esta con delirium, inadecuada
sedacion u analgesia, cuesta mas q se
sincronize.

Entonces, las asincronias se pueden

presentar en las cuatro fases:

1.- La q tieen q ver con las asincronias

de gatillo o de trigger.

2.- Tiene q ver durante la fase

inspiratoria.

3.- La q tiene q ver ppalmente con los

fenomenos de ciclado, conel termino
de la inspiracion, cuando no se
sincroniza el tiempo de la respiracion neural con la ventilacion.

4.- Todo lo q pueda suceder en la fase

espiratoria, o lo q pueda suceder en la fase de
base.

Fase de disparo:

Esto es cuando el diafragma se contrae, para

generar un gatillo, lo genera como lo vemos en
la primera imagen, y despues vemos q se
contrae y no genera nada. Entonces si se fijan
en la grafica se van dejando pequeños
testigos de esta contraccion diafragmatica,
pero no genera la resuesta deseada q es el
gatillo del paciente.

Una de las mas comunes, es la asincronia en

la fase del disparo, es el
autogatillaje(autociclado). Aqupi el paciente
no esta gatillando, pero el ventilador piensa
q si esta gatillando, porque recibe
oscilaciones en el circuito. Es un paciente q gatilla poco, y cmo gatilla poco, cuando hace algun
esfuerzo el ventilador lo interpreta de mala manera.

Aquí podemos ver, como la actividad

muscular se mantiene mas o menos estable,
y hay gatillados q se meten entremedio
incluso del gatillo normal donde no ha haido
el esfuerzo q se requiere. Vemos ahí q la
flecha muestra q en esta curva de presion, no
esta la caída de presión, esa presión negativa
q deberiamos ver en el momento del gaatillo
del paciente y se produjo d emanera
automatica este gatillo.

Solución: aumentar trigger, para q filtra esas

oscilaciones de artefactos.

Hay otro tipo d asincronias en las asincronias por

disparo, retraso e el disparo y esfuerzo fallido.

Causas de estas dos asincronias.

 Retraso del disparo:

Si tenemos un vm, gatillado por presion.

Si tenemos un vm por sensibilidad por flujo,

como la val. Espiratoria esta abierta, hace q se
vea menos frecuente esta asincronia.

Esfuerzo inefectivo: A pesar de sus

contraccione smusculares, el paciente no es
capaz de gatillar. Entonces el paciente, realiza
doble esfuerzo.

La ppal causa es el peep intrinseco, q genera

una sobredistencin pilmonar y hace q el
paciente tenga q vencer su propio peep al
momento de iniciar la inspiraicon , para luego
generar la presion sufciente para gatillar el
ventilador mecanico. Entonces hay un mayor esfuerzo muscular , prque a la retraccion elastica
pulmonar, y al trigger le tiene q agregar el peep intrinseco q esta sobre impuesto la presion q se
tiene q gatillar.

Aquí vemos, q por ejemplo, vemos q cuando la

sensibilidad esta en menos 1. Y tenemos un
aautopeep de 10 cmH2O, el paciente tendra q
hacer un esfuerzo de mas de 10 de agua. Si el
paciente tiene la misma sensibilidad, pero con un
autopeep de 3, entoncs su esfuerzo sera solo de 4.
Por lo tanto, inmediatemente deducimos cual es
una de las soluciones para estos esfuerzos
inneficaces, sera entonces, reconocer el autopeep
y tratar de compensarlo con alguna maniobra de programacion q genera el atrapamiento aereo,
privilegiando los tiempos espiratorios, tratando la obstruccion bronquial o compensandolo,
programando peep extrinseco.

Como mejorar el trigger:

Si agregamos peep, se produce una

distención de la va, que reduce el
atrapamiento aereo y una compensacion de
las presiones q se genera a nivel de
pulmonar, haciendo q a medida q se va
compensando el autopeep, como va
mejorando la sensibilidad por trigger.

Disminuir el nivel de asistencia:

La PS alta se asocia a un VT alto y genera

unna aleta incidencia de esfuerzo inectivo,

Fijense aquí, el indice de asincronia o

esfuerzo inefectivo. Los pacientes q tienen
una PS mas baja, tiene % de asincronias de
esfuerzo inefectivo. Los paciente con PS mas
alta, tienden a hacer asincronia de trigger
inefectivo, pq tiene volumen corriente mas
alto, se hierventilan mas, generan
atrapamiento aereo, y todas las complicaicones mecanicas q ya hemos visto, q evitan q el
ventilador dp sea caaz de sensar.
 Para reducir las sincronias entonces, entre paciente –
ventilador, durante un ventilaicon con PS, se debe
hacer entonces, a traves del vt. Usted reduce el voc, lo
lleva a una ps optima , y asi disminuir el indice de
asincronia.

Tb cuando tenemos un ti optimo bajan los indices de

asincronia.

Asincronía durante la fase de presurizacion:

Aca fijense el flujo, cuadrito, como durante la fase de

presurización, hay una caída de la presión, lo cual
demuestra entonces q el fujo no es el aporpiado por el
paciente, o sea q no satisfaece sus demandas
ventilatorias.
 Lo mismo aca, fijense como la presion se invierte la
curva de presion. Entra flujo inspiratorio, entra
volumen pero con curva de presion invertida, lo cual
demuestra enotnces, q ese flujo, no le acomoda al
paciente. Y al aumentarlo, de 35 a 50 L/m, ahí recien
se ve una curva de presión normal.

Aca vemos lo mismo, flujo cuadratico, y bajo, de 24,

q es muy poco, la solucion etnonces, es aumentar el
flujo. Cambio a flujo desacelerante en modo de
presion, donde el flujo es variable. En este tipo de
asincronia, los modos de presion o con flujo
desalerante son bastante utiles, porque piensen q en
el flujo continuo, el lfujo siempre es igual
independiente de la demanda, ventilatoria del
paciente, y s un poco lento. Cuando el paciente quiere
ventilar, necesita ventilacion al ppio rapido, y los fujo
desacelerentes al ppio enran rapido y despues van bajando.

Presurizacion insuficiente: El rise time de la presión,

El rise time puede ser rapido , moderado o lento. Y el

nivel de presurizacion q genera entonces, va a ser
rapido, eel de una curva ascendente, de una baja
pediente a otra de mayor pendiente, el nivel de
presurizacion.

El rise tieme, tiene q ver entonces con el momento del

ciclado. Si usted tiene un rise time alto, de presuirzacion
rapida, y genera un flujo inspiratorio alto entonces su
25%, q generalmente es donde ciclan la PS, será antes q
cuando el rise time es lento y eso prolonga el tiempo
espiratorio. Si se estan dando cuenta q el paciente tiene
un tiempo inspiratoiro muy largo, q lo empieza a
incomodar, entonces usted puede acortar el tiempo
inspirarorio no necesariamente modifican el porcentaje
(sensibilidad espiratorioa), sino q tb aumentando el rise time, y con eso presuriza mas rapido,
entra el flujo inspiratoio mas rapido y se consiguen entnces un 25%, de manera mas prematura.
 Curva de flujo nuevament, cuando hay
esfuerzo inspiratorio, significa q el flujo esta
siendo inefectivo, porque esta ciclando
tardiamente tambien,

Rise time rapido;

Sincronias espiratorias.

Entre las asincorinas espiratorias tenemos:

Ciclado tardio: El paciente quiere botar el aire, y todavia sigue presurizado por el ventilador
mecanico, lo cual hace q el paciente comienze a generar contraccion mucular exhalatorias, y se
vean alteraciones en la curva, ppalmente pqñas aumentos de presion al final de la inspiracionen la
curva de presion.

En el ciclado tardio, vemos como aumenta la presion al final de la inspiracion, porque el paciente
quisiera botar el aire, y una crva q debiera ser cuadrada tiene entonces un ascenso al final de la
inspiración.

Todo lo contrario, tenemos el ciclado

prematuro.

Aca el paciente esta intentando insspirar y

se cicla,

Doble gatillaje, muy parecida y muy

vinculada, al ciclado prematuro, esta el
doble trigger. Como el paciente esta
intentando mantener la inspiraicon, a pesar
de q el ventilador mecanico ya se la corto, el
ventilador mecanico el esfuerzo del paciente
lo interpreta como una nueva respiracion, se
ven dos respiraciones juntas.
Y esta utlima asincronia, el gatillaje reverso. I

Cuando el paciente tiene un pobre esfuerzo respiratorio, y q el ventilador mecanico le manda un

ciclo controlado, y ese ciclo controlado genera un gatillo de un esfuerzo espontaneo, o a lo menos
asistido. Si el paciente no tiene el esfuerzo o el estiulo respiratorio controlado del ventilador, no
genera ningun esfuerzo pero basta con q se genere ese trbajo, entonces el paciente gatilla
pegadito a su gatillo controlado y hace q los volumenes aumenten pq muchas veces se presenta
como un doble gatiillo.

Asincronias en VMNI:
 Respecto a los modos

Hay estudios q demuestran q presion de soporte e

ipap, tiene menos asincronias.

NAVA: lo ultimo q esta llegando para la

disminucion de las asincronias, sensando el
esfuerzo de la actividad del diafragma. Tanto en
frecuencia como en intensidad, es el modulador
de vm. Sus contraincicaciones son: compromiso
nenrvioso traumatico, patologias
desmielenizantes, imposibilidad de usar sonda
nasogastrica.

RESUMEN:

FIN!.