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VENTILACIN MECNICA NO

INVASIVA

Manuel Maroto
Alvaro Martn
S. Urgencias HCSC

Definicin VMNI
Soporte ventilatorio aplicado sin colocacin de tubo
endotraqueal.
Fundamento: incrementar la ventilacin alveolar, actuando sobre el
gradiente de presin de la va area, para mantener un intercambio
gaseoso adecuado, imposible de lograr con la ventilacin fisiolgica
espontnea.

VMNI CON PRESION NEGATIVA

VMNI CON PRESION POSITIVA

Objetivos de la VMNI
Mejorar la oxigenacin arterial y equilibrio cido- base.
Aumentar la ventilacin alveolar: reduccin de la pCO2.
Disminuir el trabajo respiratorio: reduce la disnea.
Disminuir el consumo sistmico de O2
Evitar la IOT y VM: disminuye morbimortalidad
y complicaciones asociadas.
T. Evans y col. International Consensous Conference in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation In acute respiratory failure. Int Care Med 2001; 27:
166-178.

Ventajas y desventajas
Mejor tolerancia: menores
requerimientos de sedacin.

Evita atrofia muscular al permitir


seguir utilizando la musculatura
respiratoria

Permite la tos y eliminacin de


secreciones as como una
movilizacin ms activa del
paciente.
Facilita el destete precoz
Evitamos las complicaciones
derivadas de IOT ( compromiso
hemodinmico, neumonia nosocomial,
barotrauma, lesiones pulmonares)

Ausencia de aislamiento y
proteccin de las vas aereas
(estados de hipersecrecin bronquial,
coma, convulsiones, ACVA).

Uso de VMNI
Siempre tener en cuenta:
- Infrautilizacin: deriva en no ofrecer un tto adecuado.
- Sobreutilizacin:
a) Retrasar la IOT aumenta la mortalidad.
b) Mayor uso de recursos innecesarios.
c) Si no es necesario la incomodidad no est justificada.
- La VMNI mal aplicada no es inocua.

Complicaciones
Necrosis cutnea por decbito (10%).
Neumona aspirativa.
Hipotensin.
Distensin gstrica.
Sequedad de ojos (conjuntivitis) y boca.

El xito de la VMNI va a depender

Seleccin del paciente


Precocidad en el tratamiento
Interfase
Monitorizacin
Equipo adecuadamente entrenado

Seleccin de los pacientes


Criterios de inclusin

Criterios de exclusin

. Paciente colaborador.

. Indicacin directa de IOT y VM.

. IRA establecida, con aumento del


trabajo respiratorio, que no responde
a oxigenoterapia y tratamiento
especifico
.
. Hipoxemia refractaria con hipercapnia
progresiva con tendencia a la
acidosis ( SatO2<90% con
FIO2>0.5, pH<7.35; pCO2>45).

. Inestabilidad hemodinmica.
. Isquemia miocrdica /arritmias
ventriculares no controladas.
. Bajo nivel de conciencia (Glasgow<9).
. Exceso de secreciones.
. Neumotrax/ Trauma torcico severo.
. Emesis persistente/ HDA activa.
. Lesin facial o ciruga esofagogstrica
reciente.
. Obstruccin fija de VRS/ Traqueotomia.

Paciente candidato a VMNI

Respiracin espontnea.
Colaborador.
Nivel de conciencia suficiente ( expectorar y toser).
FR > 25
Sat < 90% (con FiO2 0,5).
pH < 7,35
pCO2 > 45 mmHg.
Ausencia de contraindicacin.

Nivel de evidencia de las indicaciones de la VMNI en la IRA

Nivel A
EPOC reagudizado
Edema agudo de pulmn cardiognico.
Pacientes inmunodeprimidos.

Nivel B

NAC en pacientes EPOC


Prevencin de la IRA en el asma
Postoperatorio abdominal o torcico
IRA postextubacin
Tratamiento paliativo

Nivel C

NAC grave en pacientes no EPOC


IRA en asmtico
Obstruccin parcial de va area superior
SDRA
Trauma torcico
Enfermedades neuromusculares/ cifoescoliosis
FQ, SAOS, sndrome obesidad-hipoventilacin

Interfases
Conjunto de dispositivos que se aplican entre el
sistema de ventilacin y el paciente.
(Mascarillas, filtros, arneses, tubuladuras, dispositivos
espiratorios, vlvula plateau)

. La correcta eleccin de una adecuada


interfase paciente-ventilador es esencial en el
xito de la VMNI.
- Conseguir la tolerancia y el confort del paciente es un factor clave
para el xito.
- En varios estudios la intolerancia a la interfase ha sido descrita
como una de las principales causas de fracaso

Mascarillas
Nasales: indicadas en
situaciones estabilidad/
crnicos/SAOS.

Oronasal: indicadas en
situaciones agudas.

Facial total
Helmet

Caractersticas de mascarilla ideal

. Ligera y confortable
. Fcil de colocar y retirar
. Variedad de tamaos
. Trasparente e hipoalrgica
. Baja resistencia y mnimo espacio
muerto
. Mnimas fugas de aire
. Fcil de limpiar y bajo coste

Fugas
Es la complicacin ms frecuente durante la VMNI
Como consecuencia del no aislamiento de la va area
. Fugas orales: por resistencia de va area
. Fugas perimascarilla: dependen del tamao y de adecuada
fijacin

Efectos:
. Reducen eficacia de Ventilacin: ! ventilacin alveolar, !
apoyo musc. respiratoria, produce asincronas.

. Efectos adversos: odinofagia, sequedad bucal, irritacin ocular,


lesiones cutneas (puente nasal).

Eleccin de la mascarilla

Tipo de IRA y modo ventilatorio utilizado


Factores anatmicos
Tiempo estimado de mantenimiento
Grado de adaptacin y confort
Disponibilidad y experiencia del terapeuta.

Caractersticas de las mascarillas


Nasal

Oronasal

Facial total

Helmet

. Iniciar con la ms
pequea posible
. Es la mejor tolerada.
. Es la ms confortable
. Disminuye la sensacin
de claustrofobia.
. Permite comunicacin
verbal e ingesta.
. Menor espacio muerto
(< 105 ml)
. Eliminacin fcil de
secreciones.
. Peor control sobre
Volumen minuto y
retencin de CO2.
. Perdida bucal que
disminuye el xito de la
VMNI.

. La de eleccin
inicialmente en el paciente
agudo
. Mayor ventilacin minuto y
menor retencin de CO2.
. Posibilidad de
Broncoaspiracion.
. Imposibilidad pra expulsar
secreciones.
. Mayor espacio muerto.
. Consta de: un cuerpo rgido
transparente, una puerta
espiratoria, una vlvula
antiasfixia, sistema
antipnico.

. Caractersticas
similares a la Oronasal
. Se utiliza en aquellas
situaciones donde
predomina el fallo
hipoxemico.
. Esta permite una
amplia superficie de
apoyo minimizando las
lesiones cutneas.
. Indicacin en
situaciones agudas y
en el tratamiento
prolongado de VMNI
que no han tolerado
otro tipo de interfase
o presentan lesiones
por presin.

. Minimiza las fugas


Prolongacin mayor del
tratamiento.
. Permite comunicacin,
ingesta y lectura
. Buena aceptacin por el
paciente.
. Escaso riesgo de
lesiones cutneas.
. Capacidad de aplicacin
independientemente del
contorno facial del
paciente.
. Permite presiones
positivas elevadas
(CPAP>20).
. Indicadas en fallo de
predominio hipoxmico.

Tubuladuras:
Rama nica: necesita una salida espiratoria (en mascarilla o tubuladura)
para evitar reinhalacin de CO2.
Doble rama: no necesita salida espiratoria.

Filtro antibacteriano:
Se coloca a la salida del flujo principal de la mquina
Reduce el riesgo de contaminacin bacteriana
Se renueva en cada paciente o semanalmente en caso de VMNI
prolongada
Recomendables filtros de baja resistencia

Valvula Plateau: mecanismo antirreflujo que se conecta entre


tubuladura y mascarilla disminuyendo reinhalacin CO2.

Vlvula antiasfixia: orificio que se ocluye con una lengeta

cuando el aire pasa a traves del circuito y se abre cuando cae el flujo (fallo
de corriente, desconexin), dejando el orificio abierto al aire ambiente.

Humidificadores: calientan e incrementan la humedad en el


aire inspirado haciendo ms fisiolgica la ventilacin. Indicados en
pacientes que requieren VMNI prolongada y pacientes con abundantes
secreciones.
Pasivos
Activos: los ms utilizados.

Aerosolterapia: se utiliza tubo en T entre mascarilla y


tubuladura. Se utilizan cartuchos HDMI o sistema convencional.

Monitorizacin. Objetivos
Tcnica correcta

Volumen corriente

Eficacia

Gasometra
Trabajo respiratorio

Fugas
Sincronizacin
Valorar
Clnica
Curvas presin, flujo

Escala disnea
Escala Glasgow

Tolerancia

Efectos secundarios

Escala tolerancia

Lesiones cutneas

Escala ansiedad

Sequedad boca
Conjuntivitis
Distensin gstrica

Valorar
Ritmo respiratorio
Trabajo respiratorio

Exige la valoracin continuada de parmetros clnicos, analticos y fisiolgicos

Monitorizacin clnica
Trabajo respiratorio y taquipnea
Vigilar actividad ECM, trasverso abdominal, musc. Supraclaviculares
La coordinacin toracoabdominal es reflejo de la sincronizacin y ventilacin eficaz.

Sntomas: mejora disnea.


Utilizar escalas analgico-visuales

Frecuencia cardiaca:
Su descenso es un signo precoz de mejora

Nivel de consciencia:
la persistencia de Glasgow <11 tras 2h de VMNI se asocia a riesgo de fracaso cinco
veces superior.

Nivel de tolerancia y sincrona

Monitorizacin analtica
Pulsioximetria
Monitorizar primeras 12- 24h.
Mantener SatO2>90%.

Respuesta gasomtrica
Control en minuto 0, 1 hora, 4-6 horas, 24 horas.
La persistencia de un pH acidtico (<7.25) o la incapacidad de
reduccin de pCO2 en primeras horas se asocia a un incremento del
riesgo de fracaso.

Escalas de gravedad
APACHE II

Monitorizacin ventilatoria
Frecuencia respiratoria
El objetivo es una FR< 25- 30 rpm

Volumen corriente (Vc)


El objetivo es 8-10ml/Kg (en obstructivos 6ml/Kg)

Volumen minuto (Vm)


Fugas
Las fugas son permisibles siempre que no excedan de 25l/min o el
doble del Vm
Fugas excesivas impiden presurizacin del sistema y provocan
asincronas.

Curvas presin, flujo y volumen

Factores predictores de xito/ fracaso


Exito
. pH inicial 7.25-7.35
. Mejora del pH, PaCO2 y FR
despus de 1 hora de VMNI
. Adecuado nivel de conciencia

Fracaso
. pH inicial <7.25
. No mejora del pH y pCO2 tras 1hora
de VMNI.
. Bajo nivel de conciencia.
. Severidad enfermedad (APACHE)
. Neumona en la radiografa de trax
. Secreciones respiratorias excesivas
. Paciente sin dientes
. Estado nutricional deficiente

Modos ventilatorios
Ventiladores volumtricos: se programa un volumen
determinado para administrar en cada ciclo, independientemente de
la presin que este volumen alcance en la va area.

Ventiladores de presin: la variable programada es la presin,


mientras que el volumen depende de la presin programada y de la
mecnica pulmonar (resistencia de la va area y distensibilidad).
Los ms usados. Compensan fugas.

CPAP: presin continua en via area.


BiPAP: doble nivel de presin.

Conceptos bsicos
Paw

IPAP / PSV
Trigger espiratorio o ciclado
(20-25% pico flujo)
Rise time o
rampa

Relacin I:E
EPAP

Trigger inspiratorio

Paw

Trigger inspiratorio

Trigger inspiratorio
Sensor que detecta pequeos cambios de presin/flujo
realizados por los esfuerzos inspiratorios.
Es capaz de detectar cuando el paciente desea iniciar la
inspiracin, para insuflar aire en ese momento.
. De flujo: 0.5-2 L/min
. De presin: - 0.5 cmH2O.
Poco sensibles: inspiraciones fallidas, mayor esfuerzo inspiratorio
Muy sensibles: fenmenos de autodisparo.

Paw

IPAP

PSV
EPAP

IPAP:
Nivel de presin positiva programada que se alcanza en la fase
inspiratoria.
. Proporciona el soporte ventilatorio
. Presiones medias entre 10-20 cmH2O. IPAP>20 pueden producir mala
tolerancia, asincronas, insuflacin gstrica.

EPAP (PEEP):
Nivel de presin positiva programada durante la fase espiratoria.
. Evita reinhalacin CO2, evita colapso alveolar, contrarresta auto-PEEP,
" CRF, mejora intercambio gaseoso
. No sobrepasar la auto-PEEP (mximo 6-8 cmH2O).

PSV (Presin de soporte ventilatorio):


Diferencia entre IPAP- EPAP
. Si IPAP=EPAP: presin positiva continua (CPAP).
. Si PS+EPAP: presin en dos niveles (BiPAP)

Rise time, pendiente o rampa


Paw

Rise time o
rampa

Rise time o rampa:


Rapidez con la que se alcanza la IPAP programada.

. Cuanto menor sea el tiempo para alcanzar el pico de presin selecionado,


ms elevado ser el flujo administrado
. Se recomienda aumentarla en pacientes con IRA muy taquipneicos
sensacin de hambre de aire

Conceptos bsicos
Paw
Trigger espiratorio o ciclado
(20-25% pico flujo)

Ciclado:
Sensor que determina el paso de inspiracin a espiracin.
Determina el momento en que cesa la aplicacin de IPAP para
pasar a espiracin (EPAP)
Se regula por flujo es decir, detecta la cada del flujo inspiratorio (que es
desacelerante: a medida que se va alcanzando la presin programada, el
flujo va disminuyendo) a un punto que puede ser un porcentaje del pico de
flujo mximo (12-25%) o a un valor absoluto previamente establecido,
inicindose la espiracin.

Relacin I/E:
Porcentaje de tiempo que dura la inspiracin en relacin a todo
el ciclo respiratorio.
No aplicable en modo espontneo ya que esta relacin la
determina el propio paciente

Normal: 1:2
Obstructivos: 1:3
Restrictivos: 1:1

CPAP
Aplicacin de presin positiva contnua en la va area.
Es un modo ventilatorio espontneo y continuo , donde se
manejan 2 parmetros bsicos: presin y FI02.
Su principal indicacin es en IRA hipoxmicas (EAP).

Efectos fisiopatolgicos de CPAP


Efectos sobre la oxigenacin y ventilacin
. Estabiliza va area superior y mejora los volmenes
pulmonares.
. Reclutamiento alveolar : impide el colapso alveolar, mejora
la compliance, aumenta la CRF.
. Mejora la oxigenacin ( ! grado de shunt y ! relacin V/Q).

Reclutamiento alveolar

O2

Reducir colapso alveolar


Capacidad
Residual
Funcional
Apertura
alveolos
Aumenta
alveolos
funcionantes
Mejorar
oxigenacin
Mejora intercambio gaseoso
Corrige la hipoxemia

Efectos fisiopatolgicos de CPAP


Efectos hemodinmicos
. Aumento de la presin intratorcica
. Disminucin del retorno venoso
. Disminucin de la precarga de ambos ventrculos.
. Disminuye la postcarga del VI (! presin trasnmural).
EN EL CORAZON SANO (precarga dependiente): disminuye FEVI y
GC.
EN DISFUNCION SISTOLICA y EAP (postcarga dependiente)
aumenta el GC al disminuir la postcarga

Efectos fisiopatolgicos de CPAP


Efectos sobre la mecnica ventilatoria
. Mejoran el patrn respiratorio, FR, volumen corriente,
distensibilidad.
. Disminuye carga de msculos respiratorios.
. Alivian los signos de fatiga muscular (mejoran desequilibrio
entre aporte/demanda O2).

Objetivos con CPAP


Conseguir una Sat O2 > 92% con FiO2 < 0,5
Alcanzar FR < 25 rpm.
Desaparicin de la disnea y del trabajo de musculatura
accesoria.
Confort del paciente.

Tipos de CPAP
Dispositivos mecnicos
Dispositivos no mecnicos: Whisperflow, Drger,
CPAP Boussignac-Vygon.

CPAP Boussignac-Vygon
El fundamento de este sistema es generacin de presin
positiva gracias al efecto yet (Principio de Bernuolli).
Este jet se consigue mediante la inyeccin de gas a alta
velocidad a travs de unos diminutos canales existentes en su
interior.
De esta manera, dicho flujo turbulento se comporta como una
vlvula en el interior del dispositivo (PEEP virtual), generando
una presin positiva ( CPAP) en uno de los extremos del
dispositivo hacia la va area del paciente y en el otro extremo
del dispositivo (aire ambiente) se origina una presin negativa .

LOW
PRESSURE

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%&'(()&'!

CPAP Boussignac
Ventajas:
Manejo sencillo, ligero, cmodo de
aplicar.
nico sistema CPAP que depende de la
velocidad de flujo de O2 para generar
presin.
nico sistema abierto: elimina el rebreathing, permite alimentacin,
aspiracin, comunicacin.

Indicaciones:
El enfermo en EAP en IRA parcial con
aumento del trabajo respiratorio.
Iniciar flujo de O2 a 15lpm (CPAP
5cmH2O) e ir ajustando.

Est compuesto
. Caudalimetro alto flujo (30lpm)
. Vlvula Boussignac
. Mascarilla oronasal
. Arns de sujeccin
. Manmetro

Flujo (lpm)

CPAP/PEEP
(cmH2O)

10

2,5-3,0

15

4,5-5

20

7,0-8,0

25

8,5-10.0

>25

>10

FRACASO RESPIRATORIO EN LA EAP


Colapso/ocupacin
alveolar por lquido
extravascular.
Disminucin de la CRF

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!
! Calibre va
area superior

Efecto shunt

!Compliance
"Trabajo elstico

Alteracin V/Q
Hipoxemia

Hipercapnia

Situacin de hipervolemia con " precarga y " FC

FRACASO RESPIRATORIO EN LA EAP Y CPAP


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Criterios de inclusin en CPAP


Respiracin espontnea.
Buen nivel de conciencia (permite toser).
FR > 25 rpm y Sat O2 < 90% con FiO2 > 0,5.
Importante edema intersticial en Rx.

El uso de VMNI no debe retrasar ni sustituir


Signos de gravedad como diaforesis y uso de musculatura
la IOT si est indicada
accesoria.
Ausencia de indicacin de IOT.
Ausencia de contraindicacin.

Antes de comenzar a ventilar


1. Informar y explicar la tcnica al paciente. Disminuir grado de ansiedad.
2. Colocar al enfermo en posicin semisentado, con la cabeza a 45 sobre la
cama.
3. Monitorizacin: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y la SaO2.
4. Elegir tamao de interfase y conectarla al aparato.
5.

Encender el ventilador, silenciar las alarmas y establecer el programa bsico


de inicio.

7.

Aplicar suavemente la mscara sobre la cara hasta que el paciente se encuentre


cmodo y sincronizado con el ventilador. En individuos muy angustiados
se puede dejar que el mismo se aplique la mascarilla hasta que pierda el
temor.

8.

Proteccin nasal para evitar las erosiones o las lceras por presin.

9.

Fijar la mscara con el arns para mnima fuga posible. Entre la mscara y
la cara debe pasar al menos 1-2 dedos del operador.

IRA hipoxmica
FR >25rpm; SatO2 <90% con FIO2>0.5

Complementarias

Tratamiento estndar + VMNI

GAB: minuto 0 y 1 hora


Hemograma+BQ
ECG
Rx trax

CPAP
Comenzar a 5 cmH2O
Aumento de 2 en 2 hasta valor
mnimo efectivo

SatO2< 90% y pCO2 N

! FIO2 y/o
! CPAP

Monitorizacin
Ritmo cardiaco
Pulsioximetria
FR
Nivel consciencia
Uso musc. Accesoria
Tensin arterial

! trabajo respiratorio

! CPAP
Cambiar modo BiPAP

Valorar
IOT

! IPAP

IPAP= 8-10 cmH2O


EPAP= 4-6 cm H2O

Desadaptacin
Hipercapnia
! trabajo respiratorio

Criterios de retirada
Mejora

. Control factor desencadenante.


. Mejora de la disnea, sin uso de musculatura
accesoria (FR < 25 rpm; FC < 100 lpm).
. Sa02>90 / Pa02>75mmHg / Ratio Pa02/ FI02 > 200 ,
con FI02 de 0.5 ( 50%) , sin CPAP .
. No hipercpnia, no acidosis respiratoria.

Reducir de 2 en 2 cmH2O comprobando


que se mantiene SatO2> 90% con FiO2 <0.5

No mejora

. Hipotensin mantenida.
. Arritmias ventriculares o graves.
. Persistencia de la hipoxemia.
. Intolerancia al dispositivo.

Retirar VMNI y plantearnos desde un principio:


- es reanimable?
- es intubable?
- hasta dnde vamos a llegar?

Criterios de retirada
En pacientes no reanimables:
- Su uso de VNI estara justificado en PROCESOS
REVERSIBLES AGUDOS como EAP o
reagudizacin EPOC.
- En tales casos debe informarse que es una forma de
SOPORTE VITAL que puede ser molesto y que se
puede suspender en cualquier momento.

Problemas en el uso de la CPAP

Primero revisar la interfase (tamao adecuado).


Existe poca o excesiva tensin en el arns.
Existencia de fugas.
Comprobar que el aporte de O2 es el correcto.
Si no conseguimos objetivos (mejora disnea, FR, trabajo
respiratorio, SatO2, pH), en la primera hora nos
tendremos que plantear que no lo estamos haciendo bien.

BIPAP

Modo ventilatorio no invasivo que acta con doble nivel de presin:


IPAP: presin positiva en la fase inspiratoria.
EPAP(=PEEP): presin positiva en la fase espiratoria.

La Presin de soporte ser IPAP- EPAP.

Su principal indicacin es en IRA hipercpnica (AEPOC).

Modos en BiPAP
Modo S (spontaneus): cicla siguiendo
el ritmo respiratorio del paciente.

Modo S/T ( timed/spontaneus): la


unidad cicla como el modo S pero se
ajusta una frecuencia respiratoria mnima
de seguridad de modo que si el paciente
es incapaz de iniciar una respiracin en
un tiempo predeterminado la mquina
ciclar a IPAP (iniciar una respiracin).

Modo T (timed): la unidad cicla en

base a la frecuencia y Ti programados.

Inclusin en IRA hipercpnica


Disnea grado moderado-severo, con uso de musculatura
accesoria y/o respiracin paradjica abdominal.
Acidosis( pH < 7.35), hipercapnia ( PaC02 > 45 mmHg ) .
Mejor respuesta con pH entre 7,20 7,30 mm Hg.
Frecuencia respiratoria > 25 rpm ( en el AEPOC )
Pa02 < 60 mmHg, Pa02/FI02 < 200 o Sa02 < 90 %

Evidencia tipo A en AEPOC con ! trabajo respiratorio, hipercapnia y acidosis metabolica

FRACASO RESPIRATORIO EN LA EPOC


EPOC
flujo espiratorio

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espiratoria al
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FRACASO RESPIRATORIO EN LA EPOC Y PS


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Efectos de VMNI modo BiPAP


Efectos de IPAP:

Disminuye esfuerzo inspiratorio (descanso diafragma)


Aumenta el volumen tidal
Mejora ventilacin alveolar efectiva
Corrige hipercapnia e hipoxemia.

Efectos de EPAP:

Contrarresta auto PEEP.


Reclutamiento alveolar: aumenta CRF.
Disminuye el atrapamiento areo: limita colapso dinmico de va area.
Resuelve microatelectasias: mejora relacin V/P.
Evita reinhalacin de CO2.

Disnea moderada- severa, ! trabajo respiratorio


pCO2 >45; FR >25rpm; pH < 7.35

GAB: minuto 0 y 1 hora


La ausencia de mejoria
en el pH predice mala
respuesta

Tratamiento especfico + VMNI

BiPAP
IPAP: 8-10 cmH2O
EPAP: 4-5 cm H2O
FiO2: 88-90%
FR seguridad:12- 14 ciclos/min
Ajustar Trigger, rampa, ciclado

Monitorizacin continua
. Fijacin mascarilla
. Sincronizacin paciente/
Ventilador
. Nivel consciencia
. FR
. SatO2

.IPAP:! progresivamente de 2 a 5 cmH2O cada 15 min hasta obtener una ventilacin


eficaz (VC > 7 mL/kg; fr < 20 r/min). Evitar nivel de presin excesivo (presencia de fugas y
fallo de ciclado).
. EPAP (4-8 cmH2O): ! progresivamente hasta adecuada sincronizacin
(ausencia de esfuerzos inspiratorios no efectivos).No sobrepasar la autoPEEP.
. Rampa: seleccionar un flujo elevado (o un tiempo de presurizacin lo mas breve posible)
. Definir FiO2 mnima efectiva que mantenga SatO2 > 90% (recomendable alrededor 0,35).
. Si existe buena respuesta durante al menos 4 horas, deber ser ventilado al menos 8 horas
durante las primeras 24h.

Criterios de retirada
Mejora
Retirada progresiva siempre que consigamos los
siguientes parmetros :

. Control del factor desencadenante.


. No uso de m. accesoria , mejora de la disnea.
. SatO2>90 mmHg, pH>7,35, PaO2>75 mmHg
(PaO2/FiO2>200)
. FR<30 rpm.

Aumentar paulatinamente periodos con OAF,


Reduciendo los de VMNI (manteniendo en
Perodo nocturno)

Fracaso

. Imposibilidad tolerar diversas


interfases
. No mejoria de la disnea o
intercambio gaseoso en 1-2 h.
. Fracaso para mejorar Glasgow
tras 30 min en caso de
encefalopatia hipercpnica.
. Contraindicaciones generales
Retirar VMNI y plantearnos desde un principio:
- es reanimable?
- es intubable?
- hasta dnde vamos a llegar?

Problemas en el uso de la BIPAP


Hipercpnico- hipoxmico con acidosis respiratoria
Aumentar la IPAP de 2 en 2 cada 15 minutos
Aumentar la EPAP (no ms de 10 cm)
Aumentar FiO2 para Sat > 90%

Hipercpnico sin hipoxemia con acidosis respiratoria


Disminuir FiO2 mnima efectiva para Sat > 88- 90%
Valorar fugas excesivas y permeabilidad del circuito: ajuste y cambio de
interfase.
Soporte ventilatorio insuficiente: ! IPAP (PS), ! Ti (rampa), cambiar modo
ventilatorio.
Existe reinhalacin: revisar valvula espiratoria, ! EPAP.
Valorar asincronas.

Hipoxmico no hipercpnico
Aumentar FiO2
Aumentar EPAP: mayor reclutamiento alveolar

PROBLEMAS CLNICOS EN VNI


DESADAPTACIN

Flujo insuficiente

Fallo ciclado

Taquipnea
Contraccin
ECM
Paradoja
abdominal

Espiracin activa
Prensa abdominal

. Flujo mximo insuficiente


. Tiempo de presurizacin
excesivo

. Sensibilidad espiratoria baja


. Presin inspiratoria excesiva
. Fugas excesivas

Fallo trigger
Inspiraciones fallidas

.PEEP insuficiente
.Trigger poco sensible
.PS excesiva
.Presencia de fuga

Ajustar sensibilidad trigger


Subir IPAP (PS)
< rampa IPAP
Reducir fugas
Tranquilizar paciente

Subir trigger E
Bajar IPAP

Subir EPAP
Disminuir PS
Descartar fugas
Disminuir sedacin

Casos clnicos

Caso 1
Mujer de 85 aos que consulta por
disnea

Antecedentes Personales
HTA crnica con mal control clnico . Miocardiopata
hipertensiva con I.Cardiaca grado III-IV NYHA
DM 2 en tto con ADO y mal control.
FA crnica , anticoagulada.
Dislipemia.
QX : prtesis de cadera izquierda.
Tratamiento habitual : furosemida , espironolactona,
acenocumarol , 0xigenoterapia domiciliaria 1.5 lpm 16 h /
da.

Enfermedad actual
Acude por presentar en los ltimos 3 das
aumento de disnea habitual que se hace de
reposo, con disminucin de diuresis, ortopnea
de 2 almohadas y tos seca sin fiebre ni
broncorrea acompaantes.

Exploracin
FC : 115 ltm arritmico , FR: 38 rpm , PA : 200 / 110 mmHG ,
Sa02 : 89 % basal .Glasgow 15.
Trabajo respiratorio con uso de ECM y tiraje supraclavicular y
respiracin abdominal
Obesidad , normohidratada y coloreada.
- AC arritmica , SS II/VI foco Ao.
- AP crepitantes inspiratorios 2/3 bilateral
- Abdomen : globuloso, resto normal.
- EEII : edemas bimaleolares y hasta rodillas con fovea , no TVP.

Pruebas complementarias
Hemograma y BQ: proBNP 6.143. CPK 150; CPKMB 5; Tp 0.5; INR 2.16. Resto normal.

Gasometria arterial (oxigeno 10lpm en VMK 50%)


pH : 7.43 , Pa02 : 57 mmHg , ,PaC02 : 42 mmHg , C03H : 27
mmol/l , BEecf : 3.6 , Lac 2.3, Sat02 : 87% .
Cociente PaO2/FiO2=114

Resumen
Nos encontramos ante un paciente anciano
frgil, con un fallo respiratorio agudo
hipoxmico, no hipercpnico, secundario a
un edema agudo de pulmn por emergencia
hipertensiva, en un diabtico tipo 2 con mal
control metablico con I .C. Crnica grado
funcional III IV.

Qu hacemos?

Monitorizacin
O2 alto flujo
Sondaje urinario
Morfina
Diurticos
Nitroglicerina.

Qu modo ventilatorio?

CPAP:
Mecnico.
No mecnico: CPAP Boussignac.

Minuto 0

1 hora

2 hora

4-6 horas

0.5
7.43
57
42
87%
118
38
++++
15

5-7
1
7.40
84
48
96%
100
30
+++
14

7-10
0.40
7.35
81
45
94%
90
27
++
15

10-12
0.35
7.39
79
42
93%
84
20
15

CPAP
FiO2
pH
pO2
pCO2
SatO2
FC
FR
Trabajo
Glasgow

Caso 2
Varn con disnea y somnolencia

Antecedentes personales
Varn de 78 aos (70Kg):
HTA en tratemiento con 2 frmacos
DM en tratamiento con ADOs (corticodependiente)
Dislipemia
Exfumador
Hiperuricemia
EPOC grado severo con OCD 16h/dia: 2 ingresos ltimo ao
por reagudizacin EPOC (FEV1 40%).
Tratamiento. Seretide, Spiriva, teofilina, dacortin 5mg

Complementarias
Hemograma: leucos 13.000 (NT
88%); PCR 7.49; Cr 1.7; Urea 85;
Glu 330. Enzimas cardiacas
normales.
Gasometria arterial (gafas
2lpm): pH 7.29; pCO2 85; pO2
45; HCO3 35; Lac 3.3

Enfermedad actual
Acude a urgencias por cuadro de MEG,
sudoracin, somnolencia, desorientacin
temporoespacial y cianosis. Das previos
refieren aumento de su disnea habitual,
aumento de secreciones y febricula de 37.7C.

Exploracin fsica
FC : 130 ltm, FR: 45 rpm , PA : 90 / 50 mmHG , Sa02 :75 %
basal .Cianosis central y acra .Glasgow 11.
Trabajo respiratorio con uso de ECM y tiraje supraclavicular y
respiracin abdominal
- AC taquicardico
- AP !MV global. Roncus y sibilancias espiratorias.
- Abdomen : sin hallazgos.
- EEII : no TVP.

Qu medidas aplicamos?
O2 con la menor FiO2 manteniendo
saturaciones 88-90%.
Sueroterapia y correccin glucemia
Broncodilatadores y corticoides.
Antibioterapia amplio espectro.
Soporte ventilatorio
BiPAP

Min. 0

1 hora

2 hora

3 hora

4 hora

FiO2

0.5

0.4

0.35

0.35

IPAP

10

17

15

13

EPAP/PEEP

PS

11

Trigger I

5L/min

5L/min

5L/min

5L/min

Rampa

0.1

0.1

0.2

0.3

F min

12-15

10-12

10-12

8-10

VT

140

240

350

400

Fugas

5%

80%

25%

10%

pH

7.30

7.29

7.29

7.35

7.37

pO2

45

57

58

60

65

pCO2

85

90

80

57

47

SatO2

79%

89%

89%

90%

93%

FC

130

125

110

95

85

FR

45

40

30

25

23

Trabajo

++++

++++

+++

Glasgow

11

12

12

14

15

Algoritmo de manejo de mala respuesta

Recibe un tratamiento adecuado?


Comprobar el tratamiento mdico prescrito y su correcta administracin.
Considerar fisioterapia para la retencin de secreciones.
Se ha descartado una complicacin de VMNI?
Neumotorax, broncoaspiracin, neumonia
Es la cantidad de O2 administrada adecuada?
Ajustar FIO2 para mantener SaO2 entre 88 y 90%.
Es suficiente el soporte entregado?
Incrementar la presin inspiratoria o la presin de soporte si lo requiere.
Puede existir reinhalacin?
Comprobar colocacin y permeabilidad de la vlvula espiratoria.
Considerar aumento EPAP
Tiene excesivas fugas?
Comprobar la adaptacin a la mscara.
Valorar cambio de interfase.
Existe asincrona?
Observar al enfermo (ansiedad, confort), ajustar FR y/o la relacin I:E, trigger
inspiratorio, nivel de ciclado, valorar subir EPAP
Es adecuado el respirador?

VENTILACIN MECNICA NO
INVASIVA
Fisiopatologa del Fallo Respiratorio
Dr. Manuel Maroto
Dr. Alvaro Martn
S. Urgencias HCSC

Funcin Respiratoria

REPOSO
VENTILACIN
capacidad residual
Espiracin
funcional
Inspiracin

Presin

Funcin Respiratoria
VENTILACIN
DIFUSIN (Intercambio)

CO2

TRANSPORTE

O2
DIFUSIN (Intercambio tisular)

Insuficiencia Respiratoria
Fallo del intercambio de gases entre la sangre
y el gas alveolar.
PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 45 mmHg.
Definicin simplista en base a lo anterior.

Funcin Respiratoria
VENTILACIN
DIFUSIN (Intercambio)

CO2

TRANSPORTE

O2
DIFUSIN
(Intercambio
Normalizar el transporte
de O2,
no solotisular)
la PO2

Objetivo final

Hipoxia
Aporte tisular de O2 = GC x [Hb x 1.34 x Sat O2] + O2 disuelto

GC: gasto cardiaco


Hb: hemoglobina

Cantidad de oxgeno en la Hb

Hipoxia

Hipoxmica
Anmica
Circulatoria
Tisular

Funcin Respiratoria
VENTILACIN

CO2

Estado de shock
DIFUSIN (Intercambio)
Insuficiencia cardiaca
Anemia severa
TRANSPORTE

O2

Sepsis
DIFUSIN
(Intercambio tisular)
Intoxicacin
por cianuro

Funcin Respiratoria
VENTILACIN
DIFUSIN

Msculos respiratorios
CO2
Resistencia de la va area
(Intercambio
alveolar)y torcica
Elasticidad pulmonar

TRANSPORTE

O2

Efecto shunt
DIFUSIN
(Intercambio
Alteracin
ventilacin/perfusin
Alteracin difusin

tisular)

Funcin Respiratoria
Bomba ventilatoria es el equilibrio de:
- presin muscular =
- trabajo resistivo (flujo x resistencia va area) +
- trabajo elstico (compliance x volumen corriente)

Desnutricin
Secreciones intraluminales
Enferm. neuromusculares
Broncoconstriccin
Atrapamiento areo (hiperinsuflaci
Corticoides
Inflamacin y edema
Edema pulmonar
Alteraciones
Hiperplasia
electrolticas
mucosa
Atelectasias
Sepsis Edema peribronquial
Hipoxemia
Perdida de traccin radial

Funcin Respiratoria

REPOSO
capacidad residual
Espiracin
funcional
Inspiracin

Presin

Funcin Respiratoria
Intercambio gaseoso alveolar:
- Difusin: a) membrana alveolo-capilar.
b) tiempo de trnsito capilar.
- Relacin Ventilacin/Perfusin:
a) Ventilacin alveolar 4-6 l/min.
b) Flujo sanguneo 5 l/min.
- Shunt.

Fisiopatologa
FiO2
O2
Gasto cardiaco
Relacin V/Q
INTERACCIN
CARDIOPULMONAR

CO2 FR
Vol Tidal
INTERACCIN
TORACOPULMONAR

Fisiopatologa
pCO2: - depende de ventilacin pulmonar
a) FR
b) Volumen Tidal
! IPAP
c) Dinmica respiratoria.
pO2: - depende de:
a) FiO2
! Aporte O2
b) gasto cardiaco. Efectos hemodinmicos
CPAP ->
c) diferencia AV pulmonar de O2.
Reclutamiento alveolar

Fallo respiratorio en EAP


Ocupacin alveolar:
- compliance.
Mejora elshunt.
shunt
- efecto
Disminucin calibre va area:
- alteracin V/Q.
O2
presin
del VIcardiaca.
Disminuye
precarga
y detransmural
frecuencia
Mejora gasto cardiaco

CPAP

CPAP

CPAP

PEEP/CPAP

Fisiopatologa

O2

Reducir
colapso
alveolar
Capacidad
Residual
Apertura
alveolos
Funcional
Mejorar oxigenacin
Corregir
hipoxemia

Efectos hemodinmicos CPAP

Aumento de la presin intratorcica


Aumento de la presin del ventrculo derecho.
Disminucin de la precarga de ambos ventrculos.
Disminuye la postcarga.
Disminuye FEVI y gasto cardiaco EN EL
CORAZN SANO.
En disfuncin sistlica (EAP) aumenta el gasto al
disminuir la precarga.

Fallo respiratorio en el EPOC

Resistencia al flujo areo

Alteracin V/Q

Destruccin alveolar

frec. resp. y PEEP intr.

Aumento del VR
hipoxemia/hipercapnia
Fatiga muscular IPAP

elasticidad pulmonar

Fisiopatologa
REPOSO
capacidad residual
funcional
autoPEEP
Atrapamiento aereo

Presin

BIPAP
Modo de asistencia ventilatoria no invasiva, donde el
ventilador potencia la inspiracin iniciada por el
paciente (como la CPAP, pero con ayuda inspiratoria).
La ayuda inspiratoria se inicia al activar el paciente la seal
(trigger) de inicio de presin inspiratoria, propia del
ventilador (predeterminada o con posibilidad de
programacin).
Esta ayuda descarga el trabajo de la musculatura
respiratoria.
El ventilador controla la FR si sta disminuye por debajo de
un lmite pre-establecido.

BIPAP

AUMENTO
DELPS
IPAP
VOLUMEN TIDAL

PEEP/CPAP
Trigger

IPAP = Reduce el trabajo respiratorio , mejora la PaC02


EPAP = Mejora la hipoxemia , evita la reinhalacin