Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-05-03 17:17:17
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20210503196027561137

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
VALLE DEL CAUCA CALI 760010713401
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900236008 CUIDARTE EN CASA S.A.S
Dirección: Teléfono:
CARRERA 65 # 9 - 73 4869892

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC31211510 BEDOYA DE MARTINEZ NOELVA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
31211510 L299 PRURITO, NO ESPECIFICADO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [CALAMINA] 1 DOSIS TOPICA 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 6 MES(ES) ALICAR CADA 12 18 / DIECIOCHO /
5G/100G ; [OXIDO ESPECIAL HORAS FRASCO
DE ZINC] 5G/100G /
CREMA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1144180600 MELISSA RODRIGUEZ SALAZAR
Registro Profesional:
1144180600
Especialidad: Firma
CodVer: 3428-00A0-3432-CF51-D5C6-6ADE-F2C0-FAEA
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-05-03 17:17:19 Página 1