UNIVERSIDAD AUTONOMA DE DURANGO CAMPUS LOS MOCHIS

FACULTAD DE MEDICINA

ANTOLOGIA

PRIMER PARCIAL.

ASIGNATURA: INTRODUCCION A LA CLINICA

DOCENTE: DR. JOSE R. GAYTAN JARAMILLO.

GRUPO: 5C
Normas.
ALCARAZ FIERRO JUAN LUIS 5C

Regla que se debe seguir o a que se deben ajustar las conductas, tareas, actividades, etc.
Las normas se utilizan Para mantener la estabilidad social y el bien común de una sociedad.
Las cuales las realizan Dependencias del gobierno federal y normas mexicanas de ámbito
primordialmente voluntario, Promovidas por la secretaria de economía y el sector privado, a
través de los organismos nacionales de normalización.
Se caracterizan por el sujeto que las emite, su exigencia, su cumplimiento, el ámbito de
aplicación de las mismas.
Las normas tienen propiedades que definen a los diferentes tipos de normas
Autonomía: El individuo actúa conforme a su libre albedrio.
Heteronomía: Consiste en que la norma es dictada por un sujeto distinto al que debe acatarla.
Unilateralidad: Frente al sujeto que está obligado al cumplimiento de la norma, no existe
otro que le exija que acate a esta.
Bilateral: imponen deberes y se conceden facultades por lo que existen dos o más partes.
Interioridad: regula la conducta interior de las personas conforme a la voluntad de esta, es
decir, la intensión de la persona.
Exterioridad: Corresponde a la conducta que manifiesta el sujeto de manera exterior.
Incoercibilidad:A ella no se aplica la fuerza para su cumplimiento.
Coercibilidad: Se caracteriza por tener la posibilidad de aplicar la fuerza para su
cumplimiento.
Clasificación de normas:
Cada norma se encarga de regular los diferentes aspectos de la sociedad.
Normas morales: Son las que el ser humano realiza en forma consciente, libre y responsable
con el propósito de hacer el bien.
Normas de trato social: Normas creadas por la sociedad y cuyo incumplimiento trae el
rechazo por parte del grupo social.
Normas religiosas: integradas por el conjunto de normas manifestadas al hombre por Dios.
Normas jurídicas: reglas de conducta de carácter obligatorio que han sido o creadas por un
órgano reconocido por el Estado y cuyo incumplimiento trae como consecuencia la
aplicación de la fuerza
Norma004-ssa3 2012
Los criterios establecidos inciden en la calidad de los registros médicos de los servicios y de
los resultados
Se requiere la participación comprometida de Médicos, Enfermeras y Personal de la salud,
Para brindar atención: oportuna, responsable, eficiente y amable.
Su campo de aplicación es el sector público, social y privado incluyendo consultorios
médicos.
Nota
La información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y
confidencialidad.
Las notas médicas y reportes deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y
en su caso, numero de cama o expediente.
Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico.- médico.
DEFINICION DE NORMAS Y QUE SON:
Las Normas Oficiales Mexicanas
son las regulaciones técnicas de observancia obligatoria expedidas por las dependencias
competentes, conforme a las finalidades establecidas en el artículo 40 de Ley Federal sobre
Metrología y Normalización, que Las Normas Oficiales Mexicanas, establecen reglas,
especificaciones, atributos, directrices, características o prescripciones aplicables a un
producto, proceso, instalación, sistema, actividad, servicio o método de producción u
operación, así como aquellas relativas a terminología, simbología, embalaje, marcado o
etiquetado y las que se le refieran a su cumplimiento o aplicación.
Los productos y servicios que cumplan con las Normas Oficiales Mexicanas pueden hacer
uso de la "Contraseña Oficial" o sello NOM, el cual se encuentra regulado mediante la
Norma Oficial Mexicana NOM-106-SCFI-2017.2
Establecen las reglas, especificaciones, atributos, directrices,

Dependencias Normalizadoras:
En México las Normas Oficiales Mexicanas son expedidas por las Secretarías de estado que
conforme a sus ordenamientos jurídicos pueden expedirlas y vigilarlas. Actualmente las
dependencias que la Administración Pública Federal de México que pueden expedir
Normas Oficiales Mexicanas son:

• Secretaría de Bienestar;
• Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales;
• Secretaría de Energía;
• Comisión Reguladora de Energía
• Agencia Nacional de Seguridad Industrial y de Protección al Medio Ambiente del
Sector Hidrocarburos
• Comisión Nacional de Hidrocarburos
• Secretaría de Economía;
• Secretaría de Agricultura y Desarrollo Rural;
• Secretaría de Comunicaciones y Transportes;
• Secretaría de Salud;
• Secretaría del Trabajo y Previsión Social;
• Secretaría de Turismo,
• Secretaría de Gobernación;
• Secretaría de Desarrollo Agrario, Territorial y Urbano;

Objetivos de las Normas Oficiales Mexicanas [editar]

Las Normas Oficiales Mexicanas son elaboradas al objeto de preservar un objetivo legítimo
para el país, en particular para las personas, la fauna animal o vegetal, la salud y la
conservación ambiental entre otros; estos objetivos se encuentran regulados en la Ley
Federal sobre Metrología y Normalización de México, donde, de acuerdo con su artículo
40, las Normas Oficiales Mexicanas tendrán como finalidad establecer:
 Las condiciones de salud, seguridad e higiene que deberán observarse en los centros de
trabajo y otros centros públicos de reunión;
. Las características y/o especificaciones, criterios y procedimientos que permitan proteger
y promover la salud de las personas, animales o vegetales;
Preguntas relacionadas

QUE ES LA NOM 004-SSA3-2012

¿Qué es la NOM 004 ssa3 2012?
Generalidades. – Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten
la identificación del paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan
la práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer.
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
“EXPENDIENTE CLÍNICO NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012’’:

ARMENTA GARCIA JESUS FLORENTINO

• NOM-004
• La NOM-004 tiene como objetivo establecer los criterios, objetivos y obligaciones
del expediente clínico en México para el personal del área de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público,
social y privado, incluidos los consultorios.
• Propósitos de esta norma es el establecimiento de los criterios:
• “NOM-004-SSA3-2012’’ ESTABLECE CRITERIOS
• Éticos
• Científicos
• Tecnológicos
• Administrativo
• Elaboración
• ¿QUE ES EL EXPENDIENTE CLINICO?
• Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra
dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social
o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagen lógicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos
• ¿PARA QUE NOS SIRVE EL EXPEDIENTE CLINICO?
• Este documento médico legal y confidencial, en el que se integran los datos
necesarios para formular los diagnósticos, establecer el tratamiento médico y
planificar los cuidados de enfermería.
• Tener a documentación escrita con la mayor cantidad de dato del paciente
• Base como futuras prescripciones terapéuticas y la planeación de la asistencia de
enfermería
• DATOS DEL EXPEDIENTE CLINICO
• DATOS DE LA INSTITUCION
• Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución
a la que pertenece.
• En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario
• DATOS DEL PACIENTE
• Nombre, sexo
• Edad y domicilio
• ¿QUIEN REALIZA LOS EXPEDIENTES MEDICOS?
• Prestadores de servicios de atención medica de los establecimientos de carácter
público, social y privado.
• El expediente clínico se debe de conservar 5 años contados a partir de la fecha del
último acto medico
• ¿CÓMO SE INTEGRA EL EXPEDIENTE CLÍNICO?
• El Expediente Clínico se integra por toda la información generada de la atención
médica que se ha brindado al paciente desde su ingreso hasta la última consulta en el
Instituto.
• 1. Historia Clínica y Notas Medicas
2. Resultados de laboratorio realizados en el Instituto
3. Resultados de estudio de gabinete realizados en el Instituto
4. Hojas de Trabajo Social
5. Otros Documentos:
• Hoja de datos de egreso
• Hoja de enfermería
• Hoja de indicaciones médicas
• NOTAS MEDICAS
• NOTAS MEDICAS EN URGENCIAS
• Inicial, de evolución, de referencia o traslado
• NOTAS MEDICAS EN HOSPITALIZACION
• Ingreso, historia clínica, evolución, traslado, preoperatoria, preanestesia,
postoperatoria , egreso
• HOJA DE ENFERMERIA
• De servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
MANEJO Y SEGUIMIENTO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y NOTAS MÉDICAS
Kevin Armenta
CARACTERÍSTICAS
• Confidencialidad
• Seguro
• Disponible
• Intransferible
• Legible
• Veraz
• Exactitud
• Rigor técnico
• Completo
• Identidad de sus usuarios
¿QUÉ SE HACE SI ES REQUERIDO POR AUTORIDADES EXTERNAS?
• Se envía una copia certificada y en caso de requerirse la original se tiene que autorizar
por el director general o director médico, con carácter devolutivo y el hospital
conserva una copia certificada.

¿QUÉ SE HACE SI SE QUIERE OBTENER INFORMACIÓN DE UN

EXPEDIENTE?
• Ya que ningún empleado puede proporcionar información de ningún tipo se deberá
tramitar el permiso en la dirección médica. Sólo los jefes de división o servicio
pueden emitir un resumen médico basado en el contenido del mismo.
¿DE QUIÉN ES RESPONSABILIDAD EL EXPEDIENTE CLÍNICO?
• El personal de archivo clínico, son los encargados de que ningún expediente salga sin
ser registrado su destino. Este personal está obligado a cumplir ciertos controles y
medidas de seguridad presentes en lineamientos y ordenamientos legales aplicables
al expediente.
• Está estrictamente prohibido retener expedientes clínicos fuera del archivo
OTRAS PROHIBICIONES
 • Sustraer
• Romper
• Mutilar
• Modificar
• Maltratar
• Fotografiar o video grabar
• O copiar por cualquier medio
LEY FEDERAL DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA
GUBERNAMENTAL
• Estipula que la información contenida en el expediente clínico debe de ser manejada:
• Discreción
• Ética
• Profesionalismo
• Confidencialidad
• Por todo el personal que tenga acceso a dicho documento.
¿QUÉ HACER EN CASO DE APERTURA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO?
• Se requiere el llenado de la solicitud oficial debidamente requisitada, firmada y
sellada por el médico de base y/o residente de mayor jerarquía que atiende al paciente.
• En caso de estar en servicio de CE, el expediente se abrirá previo a la consulta
programada, como mínimo 24 hrs antes.
¿QUÉ SE HACE EN CASO DE SER LA PRIMERA VEZ QUE SE ACUDE AL
HOSPITAL?
• Al acudir a servicio de urgencias y asistir por primera vez al hospital, en caso de estar
en observación por más de 24 hrs o ser necesaria la hospitalización, la apertura del
expediente será en el área de admisión de urgencias, por personal autorizado.
• Si no es requerida la hospitalización, la atención será brindada con la hoja de atención
de urgencias y el fólio de dicha hoja se usará para clave en trámites.
EXPEDIENTE CLÍNICO DE UN MENOR DE EDAD
• Sólo se abrirá un expediente cuando el recién nacido se hospitalice como paciente y
la apertura quedará registrada como “hijo de” (HD).
 • Los documentos del recién nacido sano o mortinato se anexan en el expediente de la
madre.
PRÉSTAMO DE EXPEDIENTES PARA ENSEÑANZA O INVESTIGACIÓN
• Se solicitan los expedientes clínicos cuando corresponda a un protocolo de
investigación vigente y previamente autorizado.
• No se prestarán más de 20 expedientes por día.
• Los expedientes serán revisados en el área de archivo clínico
MANEJO DE EXPEDIENTES CLÍNICOS POR PERSONAL MÉDICO EN
FORMACIÓN
• Los alumnos de ciclo clínico, MIPS, pasantes de servicio social, médicos rotantes y
residentes tendrán derecho al préstamo de expedientes clínicos con la autorización
del jefe en servicio y en ausencia de este el residente de mayor jerarquía.
NOTAS MÉDICAS
• Por definición de la NOM 168 del expediente clínico, es el documento legal en el cual
el médico debe detallar la consulta realizada al paciente.
MANEJO
• El médico deberá llenar el formato, de lo contrario no se dará por terminada la
consulta y el documento será impreso y firmado por el médico al terminar la consulta.
• El formato evita los espacios libres para impedir la alteración y manipulación del
mismo.
TIPOS
NOTA DE IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• Paciente (MoF, edad)ingresa por____
• Antecedentes de importancia
• Padecimiento actual
• Exploración física
• Estudios de gabinete y laboratoriales
• Comentario de impresión diagnóstica(probabilidad)
NOTA DE EVOLUCIÓN
• Fecha, hora, signos vitales, estado del paciente
• Subjetivos: condición del paciente
 • Objetivos: describir heridas, excretas, estado de líquidos
• Análisis: laboratorio y gabinete
• Plan: cirugías, interconsultas y tx médico
NOTA DE ALTA
• Fecha de ingreso
• Fecha de egreso
• Dx de ingreso
• Dx de egreso
• Operaciones efectuadas, complicaciones
• Plan de seguimiento
INDICACIONES
• Dieta o ayuno
• Actividades de enfermería en general
• Actividades de enfermería específicas
• Soluciones
• Medicamentos específicos
Historia clínica, generalidades e importancia
Juan Carlos Báez Castro

• La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre

médico y paciente.
• Es un registro del acto médico.

Es un documento médico. Refiere las características de la enfermedad describiendo los

hallazgos semiológicos, configuración de síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas
empleadas, etc.
Es un documento legal. Todos los datos pueden emplearse como testimonio del diagnóstico
y terapéutica de la enfermedad, de acuerdo a las normas de práctica clínica
Es un documento humano. Ya que debe reflejar la relación establecida entre el médico y el
enfermo con el objetivo del alivio de éste último
En este se deben que tener ciertas características:
1) Profesionalidad
2) Ejecución típica
3) Objetivo
4) Licitud

La historia clínica es un documento de practica obligatoria, irremplazable y privado

(pertenece al paciente)

Importancia:
1) Registro de hecho de vida del paciente
2) Intenta resolver os problemas de salud del paciente
3) Orienta hacia una terapéutica adecuada
4) Posee un contenido científico- investigativo
5) Adquiere carácter docente
6) Elemento administrativo
Tipos de historia clínica
Alejandro Borquez Falomir
¿Qué es la historia clínica?

La historia clínica es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas

de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones que la constituyen en
una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica.

Tipos de historia clínica

• De emergencia (Parte de urgencias): Se realiza durante una

• emergencia médica. Este tipo de historia tiene algunas particularidades; por
ejemplo, para agilizar la atención se obvian algunos datos que no sean necesarios
por el momento. Por otro lado, la situación del paciente en Emergencias hace que
a veces sea imposible extraer determinada información.
• De consulta: El modelo más habitual es el historial que se realiza en la consulta
del médico.
• De hospitalización: Historial que se realiza durante la estancia en el hospital del
paciente.

Urgencias

Comenzaremos por los apartados básicos para una historia clínica de un paciente adulto, ya
que la historia clínica en Urgencias debe ser adaptada en función de la edad del paciente, algo
que trataré en futuros apartados de ésta serie.
En esta historia clínica se harán obvio cosas innecesarias como el sexo o si es un niño o un
adulto, se centrara más en cosas que puedan intervenir en el diagnostico.

De consulta

El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo
surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar
lo que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser
pertinente.

Secciones que forman parte de la historia clínica.

1) Identificación del paciente.

2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisión por sistemas.

Ginecología
En el caso de la obstetricia y ginecología, la obtención de esta información también es
fundamental de cara al consejo reproductivo y promoción de hábitos de vida saludables.

• En el caso de la paciente gestante, la historia clínica es clave para considerar una

gestación como de bajo Motivo de consulta: En este apartado debe consignarse el
motivo o motivos por los que la paciente acude a consulta. Se tratan, por lo tanto, de
pacientes que manifiestan algún síntoma y/o signo.
• Antecedentes obstétricos y ginecológicos: Fórmula de fertilidad, edad de la
menarquia, fecha de la última menstruación, fórmula menstrual.
• Antecedentes médicos y quirúrgicos: Grupo sanguíneo y Rh, alergias a
medicamentos, fármacos u otros tratamientos que está tomando.
• Exploración básica en obstetricia: En toda paciente gestante debe realizarse una
exploración básica.

• Pruebas complementarias más frecuentes en obstetricia: Ultrasonidos o ecografía,

amniocentesis, biopsia corial, cordocentesis o funiculocentesis, colposcopia etc…

Pediatría

La Historia Clínica pertenece al paciente, y en el caso de los menores de edad, a sus padres
o tutores. “Se trata del legajo personalizado del paciente, dado a identificación con los datos
personales de él y en cuyas diversas secuencias integrantes se observa el seguimiento y
registro de las distintas actuaciones profesionales que hubieren de ir sucediendo en punto a
la evaluación del titular”. Generalmente la información se obtiene mediante un interrogatorio
indirecto ya que el paciente no puede referir sus síntomas.

Estructura

• Ficha de Identificación.
• Antecedentes heredofamiliares
• Antecedentes personales no patológicos.
• Antecedentes personales patológicos.
• Padecimiento actual.
• Interrogatorio por aparatos y sistemas.
• Exploración física.
• Laboratorios realizados.
• Diagnóstico: características generales.
Código Ético Médico:

Es un conjunto de disposiciones inspiradas en principios éticos universales, que regula la

conducta médica en el ejercicio de su profesión y en su relación con la sociedad.

Uno de los códigos médicos más antiguos fue el de las mil prescripciones de oro de Sun Szu-
miao, redactadas en china en el siglo VI d.C. El primer código contemporáneo de ética fue
promulgado por la Asociación Médica de Boston en 1.808. Pero el código más famoso fue
el que elaboró en 1.847 la recién fundada Asociación Médica Americana. La Asociación
Médica Mundial también propuso en 1.949 un Código Internacional de ética médica.

Los códigos de ética han ofrecido garantías a la sociedad; han reforzado la medicina
científica; han suavizado los conflictos entre los profesionales médicos y han fomentado sus
legítimos intereses. Han servido de ennoblecerla y motivarla éticamente. Definieron al
auténtico profesional de la medicina y lo diferenciaron de los impostores y charlatanes.
Propagaron la noble imagen del médico virtuoso consagrado a su profesión, compasivo y
humano. Estos códigos también sirvieron para afianzar los llamados principios de
beneficencia y no maleficencia.

Deberes de los médicos en general:

• EL MÉDICO siempre DEBE, aplicar su opinión profesional independiente y

mantener el más alto nivel de conducta profesional.
• EL MÉDICO DEBE, respetar el derecho del paciente competente a aceptar o
rechazar un tratamiento.
• EL MÉDICO NO DEBE, permitir que su opinión sea influenciada por beneficio
personal o discriminación injusta.
• EL MÉDICO DEBE, dedicarse a proporcionar un servicio médico competente, con
plena independencia profesional y moral, con compasión y respeto por la dignidad
humana.
• EL MÉDICO DEBE, tratar con honestidad a pacientes y colegas, e informar a las
autoridades apropiadas sobre los médicos que practiquen en forma antiética e
incompetente o a los que incurran en fraude o engaño.
• EL MÉDICO NO DEBE, recibir ningún beneficio financiero ni otros incentivos sólo
por derivar pacientes o prescribir productos específicos.
• EL MÉDICO DEBE, respetar los derechos y preferencias del paciente, de los colegas
y de otros profesionales de la salud.
• EL MÉDICO DEBE, reconocer su importante función en la educación de la opinión
pública, pero debe obrar con la debida cautela al divulgar descubrimientos o nuevas
técnicas, o tratamientos a través de canales no profesionales.
• EL MEDICO DEBE certificar sólo lo que ha verificado personalmente.
• EL MÉDICO DEBE, esforzarse por utilizar los recursos de salud de la mejor manera
para beneficio de los pacientes y su comunidad.
 • EL MÉDICO DEBE, buscar atención y cuidados apropiadas si sufre una enfermedad
mental o física.
• EL MÉDICO DEBE, respetar los códigos de ética locales y nacionales.

Deberes de los médicos hacia los pacientes.

• EL MÉDICO DEBE, recordar siempre la obligación de respetar la vida humana.

• EL MÉDICO DEBE, considerar lo mejor para el paciente cuando preste atención
médica.
• EL MÉDICO DEBE, a sus pacientes toda su lealtad y todos los recursos científicos
disponibles para ellos. Cuando un examen o tratamiento sobrepase su capacidad, el
médico debe consultar o derivar a otro médico calificado en la materia.
• EL MÉDICO DEBE, respetar el derecho del paciente a la confidencialidad. Es ético
revelar información confidencial cuando el paciente otorga su consentimiento o
cuando existe una amenaza real e inminente de daño para el paciente u otros y esta
amenaza sólo puede eliminarse con la violación del secreto.
• EL MÉDICO DEBE, prestar atención de urgencia como deber humanitario, a menos
que esté seguro que otros médicos pueden y quieren prestar dicha atención.
• EL MÉDICO DEBE, en situaciones cuando represente a terceros, asegurarse que el
paciente conozca cabalmente dicha situación.
• EL MÉDICO NO DEBE, tener relaciones sexuales con sus pacientes actuales, ni
ninguna otra relación abusiva o de explotación

Deberes de los médicos hacia los colegas

• EL MÉDICO DEBE, comportarse hacia sus colegas como él desearía que ellos se
comportasen con él.
• EL MÉDICO NO DEBE, dañar la relación médico-paciente de los colegas a fin de
atraer pacientes.
• EL MÉDICO DEBE, cuando sea médicamente necesario, comunicarse con los
colegas que atienden al mismo paciente. Esta comunicación debe respetar la
confidencialidad del paciente y limitarse a la información necesaria
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Cornejo Cota Mariana

¿QUE ES EL CONSENTIMIENTO INFORMADO?

El CI es la aceptación autónoma de una intervención médica, o la elección entre

cursos alternativos posibles, por un paciente que decide en forma libre, voluntaria y
consciente, después de que el médico le ha informado y el paciente ha comprendido
la naturaleza de la enfermedad, de la intervención, con sus riesgos y beneficios, así
como de las alternativas posibles, también con sus riesgos y beneficios respectivos.
El consentimiento informado no es un documento, es un proceso continuo y gradual
que se da entre el personal de salud y el paciente y que se consolida en un documento.

¿CUAL ES LA FUNCION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO?

Mediante el consentimiento informado el personal de salud le informa al paciente

competente, en calidad y en cantidad suficientes, sobre la naturaleza de la enfermedad
y del procedimiento diagnóstico o terapéutico que se propone utilizar, los riesgos y
beneficios que éste conlleva y las posibles alternativas. El documento escrito sólo es
el resguardo de que el personal médico ha informado y de que el paciente ha
comprendido la información

• Se le explica, de modo comprensible

• Qué es lo que se le pide.
• Cómo se va a llevar a cabo.
• Quién y cómo va a proteger sus intereses.
• En qué condiciones se van a conservar su muestra y/o sus datos.
• Cuáles son los posibles inconvenientes que se pueden derivar para él.

Que tiene derecho a revocar su autorización inicial y a quién debe dirigirse para ello
y para cualquier pregunta que desee hacer.

Este proceso culmina con la firma del documento de consentimiento informado, una
vez que el paciente, adecuadamente informado, autoriza la realización del proceso.

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO CONSTA DE DOS PARTES

El consentimiento informado consta de dos partes:

a. Derecho a la información: la información brindada al paciente debe ser clara, veraz,

suficiente, oportuna y objetiva acerca de todo lo relativo al proceso de atención,
principalmente el diagnóstico, tratamiento y pronóstico del padecimiento. De la
misma manera es importante dar a conocer los riesgos, los beneficios físicos o
emocionales, la duración y las alternativas, si las hubiera.

Los datos deben darse a personas competentes en términos legales, edad y capacidad
mental. En el caso de personas incompetentes por limitaciones en la conciencia,
raciocinio o inteligencia; es necesario conseguir la autorización de un representante
legal. Sin embargo, siempre que sea posible, es deseable tener el asentimiento del
paciente.

Libertad de elección: después de haber sido informado adecuadamente, el paciente

tiene la posibilidad de otorgar o no el consentimiento, para que se lleven a cabo los
procedimientos. Es importante privilegiar la autonomía y establecer las condiciones
necesarias para que se ejerza el derecho a decidir.

Cuando se trata de un procedimiento de riesgo mayor al mínimo, el consentimiento

debe ser expresado y comprobado por escrito, mediante un formulario firmado y será
parte del expediente clínico.

¿PORQUE HAY QUE SOLICITAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO?

Para respetar a los pacientes como personas humanas y a sus preferencias en cuidados
médicos y a fin de evitar los posibles abusos que se habían dado en determinadas
investigaciones en seres humanos

Debido a que los valores u objetivos de las personas varían, la mejor elección no
siempre es la que prioriza a la salud, sino la que prioriza el máximo bienestar de
acuerdo a los valores u objetivos de cada persona. Por lo tanto, no es ya el médico el
único que decide la mejor alternativa.

¿QUIEN DEBE OTORGARLO Y QUIEN DEBE OBTENERLO?

El propio paciente es quien debe otorgar el consentimiento para que tenga lugar una
actuación que afecte a su salud. Hay que partir de la presunción de capacidad, es
decir, se considera al paciente capaz para decidir, mientras no se demuestre lo
contrario.

El profesional de la salud que vaya a llevar a cabo el procedimiento concreto, una vez
que ha proporcionado la información al paciente o a quien deba sustituir su decisión,
obtendrá su consentimiento, que será verbal por regla general, dejando constancia en
la historia clínica, debiendo formalizarse por escrito en los supuestos que la
reglamentación en cada institución lo determine.

Cuando el profesional que indica el procedimiento y el profesional que lo va a realizar

no son la misma persona, el primero únicamente tiene obligación de informar al
paciente sobre las circunstancias de la indicación y sobre los aspectos básicos del
procedimiento, siendo el profesional que lo va a realizar el responsable de asegurar
que el paciente recibe la información necesaria y que presta su consentimiento.

¿CUANDO SE DEBE SOLICITAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO?

El consentimiento del paciente tiene que prestarse antes de la actuación que se

pretende llevar a cabo. Siempre que sea posible, se debe facilitar la información con
la antelación suficiente para que el paciente pueda reflexionar y solicitar cuantas
aclaraciones considere necesarias para adoptar una decisión.

Es preciso señalar que el consentimiento, y la información que le sirve de base, han

de persistir a lo largo del tiempo, durante todo el proceso diagnóstico o terapéutico

El consentimiento del paciente es revocable y temporal. Es importante que el paciente

conozca tal posibilidad de revocación, sin necesidad de expresar la causa, debiendo
constar dicha revocación por escrito.

RECHAZO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Si el proceso de obtención del Consentimiento pretende ser significativo, el rechazo

debe ser parte de las opciones del enfermo. Si después de la discusión de los riesgos
y beneficios de los tratamientos propuestos, el paciente desea rechazar el tratamiento
o procedimiento, debe quedar claramente especificado en la hoja de consentimiento.

Cuando un paciente rechaza una opción de tratamiento no significa que no desee

continuar su atención, habrá que entregarle todo tratamiento en función de su cuidado
general. Si la tardanza en iniciar un tratamiento eficaz le afectará su pronóstico debe
ser señalado oportunamente a fin de que el paciente conozca exactamente su situación
y los riesgos que corre de rechazar un tratamiento y luego arrepentirse. Esto debe ser
realizado con la máxima precaución a fin de evitar presionar al paciente a optar por
la alternativa propuesta.

¿QUE SUCEDE SI EL PACIENTE SE NIEGA A DAR SU

CONSENTIMIENTO

El paciente podrá negarse, tras recibir la oportuna información, a dar el

consentimiento, en cuyo caso se respetará su voluntad y no deberá llevarse a cabo la
actuación de salud.

En el caso de no autorizar una intervención, el paciente deberá ser informado de otros

procedimientos alternativos existentes.

SITUACIONES EN LAS QUE SE REQUIERE CONSENTIMIENTO

INFORMADO
 Las situaciones en que se requiere el consentimiento informado escrito, de acuerdo a
la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico son las siguientes:

Hospitalización en pacientes psiquiátricos, por mandato judicial, urgencia, peligro de

quienes viven con él y riesgo de suicidio, entre otros.

• Intervención quirúrgica.
• Procedimientos para el control de la fertilidad.
• Participación en protocolos de investigación.
• Procedimientos diagnósticos o terapéuticos que impliquen riesgos físicos,
emocionales o morales.
• Procedimientos invasivos.
• Procedimientos que produzcan dolor físico o emocional.
• Procedimientos socialmente invasivos y que provoquen exclusión o
estigmatización.
Derechos y deberes del paciente y del medico
(Alan Donaldo Gámez Briseño)

Derechos del paciente.

• Recibir la atención médica adecuada.

• Recibir trato digno y respetoso.
• Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.
• Decidir libremente sobre su atención.
• Otorgar o no el consentimiento válidamente informado.
• Ser tratado con confidencialidad.
• Contar con facilidades para obtener una segunda opinión.
• Recibir atención médica en caso de urgencia.
• Contar con un expediente clínico.
• Ser atendido cuando exista inconformidad por la atención medica recibida.

Obligaciones del paciente.

• Informar al médico, en forma completa y veraz, acerca de los síntomas y posibles

causas de su enfermedad.
• Participar en las actividades para recuperar su salud.
• Tratar con el debido respeto al personal.
• Respetar y valorar las indicaciones de su médico.
• En caso de tener dificultades para cumplir con el tratamiento del médico, el paciente
deberá solicitar una alternativa.

Fundamento legal del ejercicio profesional.

• El medico ante todo debe ser moral.

• Ser honesto, veraz, imparcial.
Objetivos de la medicina.

• Preservar la salud.
• Curar o cuando no se puede aliviar, siempre consolar.
• Evitar muertes prematuras y promover la muerte de paz.

Derechos del médico.

• Ejercer la profesión de forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza.

• Establecer su práctica dentro de los límites de su licencia y entrenamiento
• Establecer un consultorio y un horario de oficina
• Especializarse

Requisitos para el ejercicio legal de la medicina.

1. Legal:

• Título y Cedula Profesional.

• Certificado por un Consejo Médico.
• Administrativo:

• Cumplimientos de obligaciones Fiscales

2. Deontológico.

Responsabilidad médica.

Es la obligación de reparar y satisfacer conocimientos de los actos, omisiones y errores

voluntarios e involuntarios dentro de ciertos límites en él ejerció de su profesión.

Guía para prevenir demandas de mal practica incluyen.

• Estándar apropiado de cuidado y seguridad para el paciente.

• Buena comunicación.
• Documentación completa, actualizada y exacta.
Terminología médica y reglas de redacción (Gotro)

Terminología= El lenguaje que la actividad humana emplea y aplica en un determinado

vocabulario
Terminología médica: Conjunto de vocablos utilizados por los profesionales de la salud en
todo el mundo, para la comunicación de los conocimientos científicos y de las cuestiones
prácticas, tanto de forma oral como escrita.
¿Qué es la Raíz? Es el origen común de la palabra es el elemento nuclear primitivo de la
palabra que le imprime su significado o idea central.
Ejemplos de raíz
Adeno = Glándula
Cardio = Corazón
Angio= Vaso
Cefal= Cabeza
Prefijos Son partes de palabras añadidas al comienzo de una palabra o de una raíz
que modifica el significado.
Peri = Alrededor, cerca
Pericardio
EJEMPLOS:
A, an=sin
Hyper=sobre normal
Hipo=bajo normal
Pre=antes
pos=después
Pluri=muchos
Uni=uno
Sufijos: Sufijos son partes de palabras añadidas al final de una palabra o de una raíz
que modifica el significado
Ejemplos:
Algia= dolor
Cele=hernia
Emesis= vomitar
Itis= inflamación
Fobia= miedo
Filia= atracción
Lisis= disolución
Metria= medida
Reglas para la formación de términos médicos
Regla 1
Cerca del 90% de las veces la parte de la palabra que se indica primero se escribe al
final. Ejemplo: Inflamación del estómago. (gastritis)
Regla 2
Generalmente, cuando se hace referencia a órganos o partes del cuerpo, las palabras
se forman siguiendo el orden en que aparecen (pero la primera parte indicada sigue
escribiéndose al final)
Ejemplo: Estudio o tratado de las enfermedades del estómago e intestinos.
Gastroenteritis
Regla 3
En la mayoría de los términos médicos, la lectura de su significado debe comenzar
por la partícula escrita al final de la palabra.
Ejemplo: Cefalalgia (que significa dolor de cabeza).
 PROPEDEUTICA, SEMIOLOGIA, SEMIOTECNIA
GAXIOLA GASTELUM ANDREA GUADALUPE
ETIOLOGIA.-
Es el estudio de las causas de la enfermedad, las cuales se dividen en:
- Físicas: humedad, electricidad, calor.
- Mecánicas: traumatismos, caídas.
- Químicas: venenos, ácidos, álcalis.
- Biológicas: microbios y sus toxinas, disfunciones de órganos, problemas inmunológicos,
degenerativos, neoplasias.
ENFERMEDAD:
Conjunto de alteraciones anatómicas y fisiológicas que se producen por un agente patógeno
y que se caracteriza por tres elementos: el agente morboso, las alteraciones anatómicas y las
alteraciones fisiológicas
SEMIOLOGIA.-
Parte de la medicina que estudia los síntomas de las enfermedades, los cuales constituyen el
instrumento de trabajo que permite apreciar la situación clínica de un enfermo y establecer
un diagnóstico
Se refiere al análisis detallado de cada una de las manifestaciones clínicas por separado
mencionando características propias como: tipo, localización, intensidad, modificaciones,
coloración, irradiaciones, cantidad, número, abundancia, frecuencia, periodicidad,
ritmo, preferencia de horario, textura, consistencia, forma, volumen, movilidad,
movimientos, sensibilidad, límites, olor, contenido, clasificación, extensión, fenómenos
acompañantes, etc. Dependiendo de la manifestación.

CLASIFICACION POR SIGNOS Y SINTOMAS.-

SEMIOLOGIA DEL DOLOR.
1.- Localización
2.- Tipo.- (Quemante, Urente, Pulsátil, Opresivo, Punzante, Lancinante, Terebrante, Cólico)
3.- Intensidad.- (leve, Moderado, Severo) escala del 1 al 10
4.- Irradiaciones.- hacia donde se propaga
5.- Frecuencia.- (Ritmo, Periodicidad, Predominio de horario)
6.- Modificaciones.- Factores que lo desencadenan, aumentan o disminuyen.
7.- Duración.- Cuando se presenta cuanto tiempo dura por lo regular. Si siempre está
presente se dice que es constante.
8.- Fenómenos que lo acompañan.- Manifestaciones
secundarias que se asocian al dolor

SEMIOLOGIA DE MASAS O TUMORES

1.- Localización
2.- Coloración.- (si es que es visible)
3.- Número.- (único o múltiple)
4.- Forma.- (redonda, estrellada, irregular, discoide, aplanada)
5.- Volumen.- (tamaño)
6.- Límites.- (definidos, mal definidos)
7.- Textura.- (lisa o rugosa)
8.- Sensibilidad.- (dolorosa o no dolorosa, pruriginoso, etc.)
9.- Consistencia.- (blanda, flexible, dura, elástica, pétrea)
10.- Movilidad.- (desplazable al tacto o adherida a planos profundos)
11.- Fenómenos acompañantes

SEMIOLOGIA DE DIARREA
1.- Frecuencia.- (cuantas veces ha evacuado en las últimas 24 horas)
2.- Color
3.- Cantidad.- (escasa o abundante)
4.- Olor.- (fétido, no fétido)
5.- Consistencia.- (líquida, semilíquida, semipisos, con escíbalos)
6.- Aspecto.- (grumosa, espumosa, lientérica)
7.- Contenido acompañante.- (moco, sangre, parásitos, esteatorrea)
8.- Fenómenos acompañantes.- (pujo, tenesmo, dolor, flatulencia, etc.)
SEMIOLOGIA DE LA FIEBRE
1.- Cuantificación.- (cuantos grados centígrados)
2.- Tipo.- (continua, intermitente, remitente, recurrente, ondulante)
3.- Predominio de horario
4.- Modificaciones.- (factores o medicamentos que la disminuyen)
5.- Fenómenos que la acompañan.- (lasitud, hipotensión, diaforesis, taquicardia,
etc.)

SEMIOLOGIA DEL VOMITO

1.- Frecuencia.- (cuantas veces en las últimas 24 horas)
2.- Contenido.- (alimentario, mucoso, ácido, porraceo, sanguinolento, putrefacto,
decaploide)
3.- Cantidad.- (escaso, abundante)
4.- Olor.- (fétido, no fétido, olor característico)
5.- Color
6.- Fenómenos que lo acompañan.- (nausea, arcada,
dolor, onicofagia, etc.)
7.- Tipo.- (en proyectil o no)
8.- Ritmo.- (postprandial, preprandio, predominio de horario)

SEMIOLOGIA DE LA TOS
1.- Frecuencia.- (aislada, en accesos, constante)
2.- Predominio de horario.- (matutino, vespertino, nocturno)
3.- Tipo.- (productiva, seca)
4.- Fenómenos que la acompañan.- (vómito, odinofagia, dolor torácico, estridor, etc.)

DIVISION DE SEMIOLOGIA.-
1. SEMIOTECNIA
Estudia los diversos métodos y recursos para buscar y reconocer los signos y síntomas
y ponerlos en relieve, sirve para la formulación de diagnostico
 Es a lo que hacemos llamar historia clínica.

2. SEMIOGENESIS (FISIOPATOLOGIA)
Se preocupa en explicar el origen o los mecanismos que producen o generan los
signos y síntomas.

3. SEMIOGRAFIA
Estudia la descripción o caracteres de los síntomas y signos
Cianosis: señalamos que es muy oscura, que se observa en el cuello, cabeza y
extremidades superiores

4. CLINICA PROPEDEUTICA
Clínica: Es el estudio de un organismo con el objeto de conocer su estado de salud o
enfermedad y establecer un diagnóstico, formular el pronóstico e instituir el tratamiento.
Propedéutica: Es el estudio que precede a la clínica propiamente dicha; nos enseña a conocer
los síntomas, la manera de obtenerlos, valorarlos e interpretarlos.
La importancia de este estudio es que la recolección correcta de los síntomas y su
interpretación acertada permitirán elaborar buenos diagnósticos, dar pronósticos bien
fundados e instituir tratamiento adecuado.
PROPEDEUTICA MÉDICA.
Estudia las enfermedades en cuya terapéutica empleamos medicamentos
PROPEDEUTICA QUIRURGICA.-
Estudia aquellas enfermedades en cuyo tratamiento hay que recurrir a intervenciones
quirúrgicas
• Patogenia: es la forma de actuar de las causas. Se dividen en:
- Eficientes: Son las que por sí mismas conducen a una enfermedad y suelen ser
suficientes (microbios patógenos)
- Adyuvantes: Son las que favorecen a las eficientes, ya sea disminuyendo
transitoriamente la resistencia del organismo o potenciando la acción patógena de los
agentes morbosos.
- Predisponentes: Son las que determinan una menor resistencia permanente de los
organismos y de sus medios de defensa (desnutrición, genética – hemofilia,
disminución de leucocitos).
- Determinantes: son las que desencadenan el proceso patológico y pueden asimilarse
por su forma de actuar, a las adyuvantes.
Ejemplo: Tétanos
 - Causa eficiente: bacilo tetánico
- Adyuvante: tierra y gérmenes agregados que exaltan la virulencia del bacilo
- -Predisponente: fatiga y debilitamiento
- Determinante: heridas.
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
5 etapas:
1. Período de incubación: transcurre desde la llegada del patógeno, hasta la primera
manifestación de la enfermedad.
2. Etapa de crecimiento: la enfermedad se desarrolla y van apareciendo los síntomas.
3. Etapa de estado: los fenómenos se mantienen por algún tiempo. En este período la
enfermedad puede ser mortal
4. Etapa de declinación: los fenómenos patológicos van desapareciendo.
5. Etapa de convalecencia: desaparición gradual de los fenómenos patológicos y el
organismo repara las alteraciones sufridas.
Enfermedad aguda: aquella que dura menos de 6 semanas
Enfermedad crónica: aquella que dura más de 6 semanas.

TECNICA DEL INTERROGATORIO

• se deberá obtener alguna información previa del paciente, la cual permita planear la
entrevista y toma de la historia clínica.
• El primer acercamiento con él determina en forma importante la relación médico-
paciente.
• Es fundamental saludarlo por su nombre, al igual que presentarse en forma apropiada.
• Respeto para el paciente e interés en la información que éste proporciona.
• El orden del interrogatorio se adaptará a las circunstancias.
¿QUE SE PREGUNTA?
• Aparición y duración.
• Localización anatómica.
• Causa aparente.
 • Tipo de molestia.
• Gravedad.
• Factores de alivio o agravamiento.
• Factores acompañantes.
• Evolución.
• Progresión.
• Tratamientos previos y su eficacia.
Si la molestia es algésica:
• Tipo: dolor agudo o sordo, con prurito, quemante, terebrante, calambre, etc.
• Irradiación del dolor u otras sensaciones acompañantes
¿COMO SE PREGUNTA?
Evitar preguntas o términos que de alguna manera sugieran o induzcan cierta respuesta.
Por ejemplo:
¿Usted nunca sufre diarrea?
¿Usted siempre padece tos?

CONSIDERACIONES ETICAS.-
• Evitar el uso de términos desconocidos para el paciente.
• Evitar la formulación de preguntas confusas o excesivamente largas.
• Establecer un clima de confianza.
• Dirigirse con respeto hacia el interrogado, independientemente de su raza, sexo, edad
y estado civil.
FISIOPATOLOGIA:

Es esencial en todas las ciencias de la salud las materias de FISIOLOGIA Y ANATOMIA,

La fisiología, para conocer cómo funciona mal, o como no funciona, el cuerpo humano.
FISIOLOGIA: Funciones de los seres vivos y su regulación, Ciencia que estudia al
organismo en condiciones NORMALES.
FISIOPATOLOGIA: Es la ciencia que estudia los procesos patológicos (físicos y químicos)
que tienen lugar en los organismos vivos. “organismos en condiciones normales”.
IMPORTANCIA: Diferenciar las funciones del organismo humano y sus alteraciones
en la Enfermedad.
Objetivos de la Fisiopatología,
1.- Explicar los aspectos del funcionamiento común de los Seres Vivos y como se ven
afectados estos por los diferentes procesos que causan la Enfermedad.
2.- Explicar la alteración de la materia y su capacidad para reaccionar frente a estimulos
externos e internos y su capacidad para el mantenimiento de la unidad funcional del
organismo (CELULA)
3.- Describir el concepto de cómo se efectúa el mantenimiento de la unidad funcional del
organismo vivo en nuestra especie ante el proceso de enfermedad.
UNIDAD BASICA VIVA ES LA CELULA
LAS CELULAS FORMAN TEJIDOS
LOS TEJIDOS FORMAN ORGANOS
LOS ORGANOS FORMAL APARATOS Y SISTEMAS
LOS APARATOS Y SISTEMAS FORMAN SERES VIVOS
Cuáles son las necesidades de la Célula para sobrevivir:
▪ O2, Nutrientes, H2O, Electrolitos (Na,K,Cl,Mg,etc)

La célula va a obtener estos del Medio ambiente, de los alimentos, etc.

Los Nutrientes y el Oxigeno son necesarios para la respiración AEROBICA de la
CELULA.
En toda esta cadena, que es lo que puede fallar?, “TODO”.
NUTRIENTE: Al alimentarnos estos Pasan Sistema Digestivo en donde son absorbidos,
como aminoácidos, ácidos grasos, carbohidratos, etc. Y estos se transforman y pasan al
Sistema Circulatorio, el Oxigeno pasa al sistema Respiratorio y todos van a la Célula en
donde se realiza el CATABOLISMO celular y este se excretan por Tubo digestivo, sistema
pulmonar y sistema urinario.
Historia Natural de la Enfermedad:
PERIODO PERIODO PATOGENICO
PREPATOGENICO
TRIADA ECOLOGICA Daño a sistemas
HUESPED------------- y muerte.
AGENTE
Cronicidad
3. Daño organizado HORIZONTE
MEDIO AMBIENTE 2. Daño Tisular CLIN.
1. Daño Celular
Curación

PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PREV.

Educación para la salud Diagnóstico Oportuno TERCIARIA
Protección especifica Tratamiento Eficaz.
Limitación del daño Rehabilitación

Esto es para Individualizar a cada PACIENTE.

OBJETIVO DE LA FISIOPATOLOGIA. Es la de aplicar los conocimientos adquiridos,
para diferenciar las funciones normales del organismo humano y sus alteraciones en la
enfermedad y para poder lograr esto, el estudiante en ciencias médicas debe revisar los
siguientes temas:
• Biología Celular y Tisular Alterado
• El medio Interno (fluidos, electrolitos, Acido y Base)
• Sistema Inmunitario
• Inflamación
• Infecciones
• Proliferación Celular (Normal y Patológica) ej. Cáncer
• Anemias y desordenes de la Coagulación
• Enfermedades Genéticas
• Enfermedades Neurológicas
• ETC.
 SIGNOS Y SINTOMAS
Buenos días, cual es el motivo de su consulta?, que siente? Por qué acude al hospital o
clínica?, desde cuándo inicio?, sufre de alguna enfermedad?.
Estas son algunas de las preguntas que se le pueden realizar al paciente cuando acude a
consulta, de esta forma el medico muestra interés en el problema y así el paciente nos
brinda la información deseada.
Hay que estar muy alerta a lo que nos contesta o diga el enfermo ya que esto va a
revelar quejas que presenta y que a la vez puede TRADUCIRSE en los SIGNOS y
SINTOMAS principales.
EJ: El paciente refiere que tiene: TOS y FIEBRE, Pero la Tos se acompaña de Flemas y
estas son con sangre, además se siente DEBIL, no tiene HAMBRE y que ha PERDIDO
PESO.
NOS HA DADO LOS SINTOMAS PRINCIPALES EN SUS PROPIAS PALABRAS.
Como la Historia Clínica es un documento que será leído por otro médico, es importante
traducir la INFORMACION DADA POR EL PACIENTE AL LENGUAJE MEDICO Y
DE FORMA ORDENADA.
Con esto se concluye que LOS SIGNOS Y SINTOMAS de presentación del enfermo,
traducidos al lenguaje clínico serán:
TOS, HEMOPTISIS, FIEBRE, ASTENIA, ANOREXIA, PERDIDA DE PESO.
CLASIFICACION DE LOS SINTOMAS.
• Dominantes o Principales: Los que sobresalen entre todos los demás
• Secundarios o Triviales
• Comunes o Concurrentes: Se presentan con > o < frecuencia en diversas enf.

CLASIFICACION DE LOS SIGNOS

• Cardinal o Esencial: Cuando se presentan nos pueden orientar al Diagnostico

• Comunes, Concurrentes o Accidentales.: Acompañan o sirven para orientar aún más
hacia el diagnóstico de la patología
• Patognomónicos: Se presentan invariablemente en determinadas enfermedades.
• Negativos: No se encuentran en el padecimiento que sospechamos
• Positivo: Se presentan en determinados padecimientos y además son propios a este
padecimiento.
• Pronostico: Estos signos, nos indica el estado de gravedad del enfermo
• Etiológico: Nos indican el origen de la patología.
Guerrero Lugo Jonathan Alberto
DIAGNOSTICO, PRONÓSTICO Y TERAPEUTICA:

El diagnóstico es una de las tareas fundamentales de los médicos y la base para una
terapéutica eficaz, basándose en el análisis de datos seguros.
El diagnóstico es un elemento fundamental en la cadena de actividades que implica una buena
atención médica. Si éste es incorrecto, con mucha probabilidad llevará a conductas o
decisiones erróneas, no exentas de riesgo.
PRONOSTICO (según la OMS).
El pronóstico es la previsión del surgimiento, el carácter del desarrollo y el término de la
enfermedad, basada en el conocimiento de las regularidades del curso de los procesos
patológicos. El pronóstico se refiere a los resultados de una enfermedad y la frecuencia con
que se espera que ocurran.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONOSTICO.
Muchos factores dependientes de la enfermedad como
El comprometimiento de órganos importantes
El grado de trastorno en las funciones orgánicas.
La frecuencia y gravedad de sus complicaciones.
La duración de la enfermedad y otro sería el estado físico y psíquico también son muy
importantes en el pronóstico.
Permite conocer el transcurso más cercano de la afección en un paciente, y permiten
establecer el pronóstico individual.
Ya que Cada enfermedad tiene factores específicos que influyen en su pronóstico.
COMO DECIRLE EL PRONÓSTICO AL PACIENTE
Cuando el pronóstico es favorable, no hay ningún problema, se debe decir sin esperar a que
el paciente pregunte.
El problema surge cuando es una enfermedad incurable, que va a dejar secuelas o, sobre todo,
si es fatal o se acompaña de sufrimientos prolongados.
Hoy día se debe informar a los pacientes, pero respondiendo a sus necesidades y teniendo en
cuenta unos elementos:
Como una buena relación médico-paciente, las características de la personalidad del enfermo,
la existencia o no de apoyo familiar y social, entre otros factores.}
TERAPEUTICA
Según la OMS se refiere a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento satisfactorio de
enfermedades físicas y mentales, el alivio de los síntomas de las enfermedades y la
modificación o regulación beneficiosa del estado físico y mental del organismo.

¿Cómo realiza correctamente?

No se debe dar a todos el mismo tratamiento, aunque tengan la misma enfermedad.
Porque se manifiestan de maneras diferentes en las personas por: factores biológicos,
psicológicos, ambientales y sociales, al igual que puede ser diferente la respuesta de cada
organismo a un mismo medicamento.

Entre las variables que el médico debe considerar cuando adopta decisiones respecto al
tratamiento de un paciente, se encuentran:

-Los deseos del paciente.

-El diagnóstico del problema principal del paciente.

-Otros problemas que el paciente pueda presentar.

- condiciones de vida del paciente.

- disposición de colaborar con el tratamiento propuesto.

Establecer un buen diagnóstico es el primer e indispensable paso, en el que descansa gran
parte del éxito de una terapéutica.
Si se parte de un diagnóstico erróneo todo lo demás que se haga no podrá traer los resultados
esperados.
El médico debe tener un conocimiento completo de la enfermedad o problema que aqueja al
paciente.
Tener también un conocimiento actualizado de los diferentes tratamientos existentes.
La edad del paciente, sexo, su estado físico, si es mujer es importante pesquisar si está
embarazada o está lactando, actividades que realiza, la existencia de otras enfermedades
anteriores al problema que vamos a tratar.
Alergia a medicamentos, así como el consumo de otros medicamentos.
METODO CLINICO: Danixa Jacobo Muñoz

¿Qué es?
Es la secuencia de pasos ordenados para comprender el proceso de salud y de enfermedad de
un sujeto en toda su integridad social, biológica y psicológica.
Se analiza desde:
• El objetivo: El diagnóstico, pronóstico y recomendaciones.
• Las condiciones de realización: Contexto donde se aplica el método clínico. La
consulta médica
• Acciones o procedimientos: para llevar a cabo la metodología a aplicar.
Objetivo:
Es estudiar y entender el proceso de salud y/o enfermedad de un paciente, inmerso en un
problema que lo lleva a la consulta, implica arribar al diagnóstico médico, establecer
un pronóstico y ofrecer recomendaciones de tratamiento para resolver la situación.
Requisitos para su aplicación:

• Buena relación médico-paciente.

• Destreza en el interrogatorio y examen físico.
• Organización y jerarquización en la información.
• Dominio del razonamiento clínico.
• Conocer la interpretación, limitaciones y riesgos de la exploración complementaria y
la instrumentación que utilice.
• Conducta ética en todos los casos.
Importancia:
Se encarga de establecer el juicio acerca de las condiciones de salud en que se encuentra el
individuo para lograr un diagnóstico preciso de las enfermedades en el ser humano.
Componentes:
1. Interrogatorio
2. Examen físico
3. Exámenes complementarios
4. Diagnostico medico

Etapas:
• Primera Etapa: Identificación del Problema.
• Segunda Etapa: Búsqueda de Información.
• Tercera Etapa: Formulación de la hipótesis.
• Cuarta Etapa: Contrastación del diagnóstico.
• Quinta Etapa: Exposición de resultados: Diagnóstico definitivo.
 ANAMNESIS: Irving Alejandro López Espinoza

¿Qué es?
- Acto basado en el interrogatorio del paciente por parte del médico, para registrar
cronológicamente el desarrollo de los síntomas desde el inicio de su enfermedad;
incluye enfermedades previas, lesiones, operaciones, estilos de vida, etc.

Generalidades
- Relación de confianza, respeto mutuo y sinceridad.
- Mostrar interés por el paciente.
- No juzgar al paciente.
- Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
- Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
- Ser perseverante y paciente.
- Una buena anamnesis requiere experiencia.
- Utilizar lenguaje sencillo
- Recoger la anamnesis requiere de un ambiente cómodo, silencioso y libre de
interrupciones.
- Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo específico

Normas
- Dentro de las normas de la Anamnesis, esta se debe realizar en el orden que se dirá a
continuación, con todo el profesionalismo del mundo.
- por ejemplo, obligatoriamente deberá ponerse la fecha en que se hizo, y el tipo de
anamnesis que se hizo.

Tipos
- Directa
- Se interroga al paciente
- Indirecta
- Se interroga a los familiares o personas cercanas, por ejemplo:
- Ancianos con demencia senil
- Niños pequeños
Partes de la anamnesis
1. Filiación
2. Perfil del paciente
3. Molestia Principal
4. Enfermedad Actual
5. Antecedentes Patológicos
6. Antecedentes familiares
7. Revisión anamnésica de Regiones y Sistemas

Filiación
1. Nombre y Apellidos 8. Ocupación
2. Edad 9. Lugar de Nacimiento
3. Sexo 10. Procedencia
4. Raza 11. Domicilio
5. Estado Civil 12. Fecha de Ingreso
6. Religión
7. Grado de Instrucción

Perfil del paciente

- Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconómicos, grado de instrucción,
ocupaciones, viviendas, tipo de alimentación, hábitos, comportamientos en la niñez
y desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida sexual, relaciones dentro de
la familia, etc.
Partes del perfil del paciente
- 1. DATOS BIOGRÁFICOS: Narra cronológicamente cerca de sus experiencias y
ajustes emocionales en su niñez y adolescencia, vida sexual, viajes y residencias,
ocupación de los padres o sustitutos y su relación con ellos, historia educacional y
ocupacional.
- 2. MODO DE VIDA ACTUAL: Hogar y familia, condiciones vivienda, situación
económica, ocupación y actividades que desempeña, actividades sociales, hábitos:
alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, etc.).

Ejemplo:
- DATOS BIOGRAFICOS:

- Paciente nacida de parto eutócico. Es la primera de 4 hijos. Fue criada en una

familia nuclear funcional, bajo la tutela de su padre y su abuela materna.
Refiere una familia tranquila y feliz...

- MODO DE VIDA ACTUAL:

- Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de material ladrillo,
con servicios de agua, luz y desagüe. Gusta en sus días libres de ver TV,
escuchar música, Su alimentación en el desayuno es leche y dos panes.

Molestia principal:
- Es el síntoma que llevó al paciente a requerir la consulta.
- Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en las propias palabras del paciente, si es
posible.
- Preguntar: ¿Qué molestias lo llevaron al hospital?
- Anotar uno o dos molestias principales.
- Ejemplos: Dolor torácico, dolor de cabeza, fiebre, diarrea, vómitos, tos.
Enfermedad actual:
• TIEMPO DE ENFERMEDAD: Días, semanas, meses, años, Desde inicio de
síntomas, no desde que se agrava.
• FORMA DE INICIO: Súbito o gradual
• CURSO: Progresivo o episódico
• ENFERMEDAD (S) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus, HTA, Asma bronquial,
ICC. Precisar tiempo de Dx, tratamiento, cumplimiento, complicaciones.
• RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS.
• FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones, diuresis, sueño,
cambios de peso.

Ejemplo:
• Paciente con Dx de Hipertensión arterial desde hace 10 años, toma irregularmente
captopril 25 mg/ día desde hace 01 año.
• Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde hace 1 mes la disnea
se presenta al caminar solo una cuadra; concomitantemente nota aumento de
volumen en miembros inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.
• Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeños esfuerzos (lavarse, comer) y
ortopnea.
Antecedentes Patológicos
• Investigar cronológicamente sobre enfermedades anteriores y Tx, hospitalizaciones
previas, intervenciones Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros,
transfusiones, alergia a medicamentos, última Rx de pulmones, etc.
• NO incluir enfermedades actuales como Diabetes mellitus, HTA, asma bronquial, etc.
Ejemplo:
Varicela a los 4 años de edad, recibió Tx sintomático.
TBC pulmonar (BK +), realizado por médico particular en 2007. Recibió tratamiento
completo por 6 meses, con curación. (BK -).
Apendicectomía en 2010, Hospital Belén, no complicaciones.
No transfusiones, vacunaciones completas de niñez.
Ultima Rx de pulmones en 2012, con lesiones residuales.

Antecedentes familiares
• Precisar la salud de los parientes del enfermo (abuelos, padres, hermanos, hijos, etc).
• Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos, edad en que murieron y causa de
su fallecimiento.
• Precisar existencia de enfermedades en familiares que pudieran tener relación con la
enfermedad del paciente: genéticamente (hemofilia, diabetes mellitus) o contagio
(TBC).

Revisión anamnésica de regiones y sistemas

• Es una descripción global de los trastornos atribuibles a cada sistema o aparato.
• Su finalidad es:
1. Valoración cabal del estado presente de cada aparato o sistema.
2. Evitar omisiones de datos importantes en relación con la enfermedad actual.
- Registrar la ausencia y presencia de síntomas por cada sistema revisado.
En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la enfermedad actual, antecedentes
patológicos.
LA HISTORIA CLINICA : Raúl Alfonso López Montoya

Definición

Relación ordenada de los antecedentes clínicos de un paciente y de otros datos obtenidos

mediante interrogatorio, observación y otros exámenes complementarios con el fin de
conseguir un diagnóstico correcto y determinar un tratamiento de la enfermedad que
padece.

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el

que se atiende al paciente

La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica.

El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de
información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además
constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad,
de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
Responsable, leal y auténtico, entre otros aspectos caracterizados por: profesionalidad,
ayuda a pacientes y licitud.
Los cinco componentes principales de la historia clínica son:

Datos subjetivos proporcionados por el paciente

Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
La información contenida puede obtenerse por diferentes vías a través del método clínico y
trabajo semiológico, a saber:
Anamnesis: Información surgida de la entrevista clínica, proporcionada por el propio
paciente.

Exploración física o clínica.

Pruebas o exámenes complementarios realizados o indicados por el personal médico.
Juicios de valor: Formulados por el personal médico o extraídos de documentos elaborados
por este para fundamentar su diagnóstico y tratamiento, así como también para dejar
constancia de la evolución de la enfermedad.

Ejemplo
ANTECEDENTES FAMILIARES:
(LUGO ESCOBAR GERARDO)
¿Qué son?
Los antecedentes familiares incluyen información sobre la salud de los familiares cercanos
(padres, abuelos, hijos y hermanos). Esto incluye sus enfermedades actuales y pasadas. Es
posible que los antecedentes familiares indiquen la forma cómo se presentan ciertas
enfermedades en una familia.
Importancia
Si bien nadie puede cambiar su mapa genético, conocer los antecedentes familiares puede
ayudar a reducir el riesgo de desarrollar problemas de salud
Los riesgos de desarrollar enfermedades como asma, diabetes, cáncer o afecciones
cardíacas también se pueden compartir entre los miembros de una familia. Los antecedentes
de enfermedades familiares son únicos para cada persona.
Factores que aumentan el riesgo:
 Enfermedades que hayan ocurrido a una edad más temprana de lo común (10 a 20
años antes de la edad en que esta enfermedad suele afectar a otras personas).
 Enfermedades que aparecen en más de un familiar cercano.
 Enfermedades que por lo general no afectan a uno de los sexos en particular (por
ejemplo, el cáncer de mama en un varón).
 Ciertas combinaciones de enfermedades dentro de una familia (por ejemplo, cáncer
de mama y de ovarios o afecciones cardíacas y diabetes).
El tipo de información que debemos saber:
 Afecciones médicas principales de familiares y causas de muerte.
 Edad a la aparición de la enfermedad y edad de muerte.
 Orígenes étnicos.
 COMBE (contacto con personas con TBP aunque no sean familiares)
 Si el COMBE es positivo habrá que objetivarlo con “+” y será:
 “+” contacto casual o poco frecuente
 “++” contacto relativamente frecuente
 “+++” contacto cotidiano o muy frecuente
Como médicos debemos hacer lo siguiente:
 Evaluar el riesgo de enfermedad según los antecedentes familiares y otros factores
de riesgo.
 Recomendar cambios en el estilo de vida para ayudarlo a prevenir enfermedades.
 Recetar pruebas de detección sistemática para detectar oportunamente las
enfermedades.
 (Bioquímica: miden colesterol o glucosa, funcionales: presión arterial)
 Si detectamos un patrón de enfermedad en la familia, podríamos indicar la forma
hereditaria de una enfermedad que se pasa de generación en generación.
 Como médicos lo podríamos remitir a un especialista que ayudará al paciente a
determinar si tiene la forma hereditaria de una enfermedad.
 Las pruebas genéticas también pueden ayudar a determinar si el paciente o algún
miembro de la familia también corre ese riesgo. Aunque una persona tenga una
enfermedad en forma hereditaria, se pueden tomar medidas para reducir el riesgo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
(Mendivil Diaz Itzel Citlally)
Este importante rubro del interrogatorio de la historia clínica se refiere a los padecimientos
que el paciente tuvo previamente, y de condiciones asociadas a manejo clínico u hospitalario.
Estos padecimientos son de importancia pues pueden estar asociados al padecimiento actual,
tener repercusiones posteriores, o alertan al médico de tomar medidas de control, prevención
y educación del paciente.
▪ Inmunizaciones,
▪ Enfermedades propias de la infancia
▪ Antecedentes traumáticos importantes
▪ Antecedentes quirúrgicos
▪ Antecedentes crónico degenerativos
▪ Antecedentes infecto contagiosos
▪ Antecedentes alérgicos
▪ Antecedentes transfusionales
▪ Hospitalizaciones

Inmunizaciones
Interrogamos sobre su cartilla su vacunación si se trata de un menor, si se trata de un adulto
no interrogamos esto sino solamente le preguntamos acerca de las vacunas propias de su edad
(toxoide tetánico y diftérico, anti hepatitis “B”, antineumocócica ).
Enfermedades propias de la infancia.
De una por una se las mencionaremos (rubéola, sarampión, parotiditis, varicela, difteria,
hepatitis.)
Debemos tener aquí muy en cuenta que la viruela tiene decenas de años erradicada del mundo
por lo que deberemos tener cuidado al consignar ya que es frecuente que por desconocimiento
el paciente nos refiera que la padeció en su infancia.
Es importante también saber los nombres con que algunos pacientes conocen a las
enfermedades exantemáticas: parotiditis (paperas, chanzas), rubéola (coloradito), varicela
(viruela loca).
En caso de que el paciente refiera haber padecido una o varias de las enfermedades antes
señaladas se investigarán edad y posibles complicaciones. si las niega se consignará “niega
enfermedades propias de la infancia “
Antecedentes traumáticos importantes
¿Alguna vez ha sufrido usted algún accidente en el que haya perdido el conocimiento,
haya tenido alguna herida grave, se haya fracturado o haya habido necesidad de
hospitalizarlo? Si la respuesta es positiva hay que especificar e investigar con el paciente
cuanto hace de ello y si hubo complicaciones. Si la respuesta es negativa solo se consignará
que niega traumáticos de importancia
Antecedentes quirúrgicos
¿Alguna vez lo han operado a usted de algo?
Consignaremos solo los datos positivos de cirugías que revistan cierta importancia
señalando que cirugía (s) fue o fueron, cuanto hace de ello, cual fue la causa y si hubo
complicaciones.
Si niega el antecedente se consignará que niega antecedentes quirúrgicos.
Antecedentes crónico- degenerativos.
Siempre y cuando no se trate de un niño o una persona joven deberemos interrogar al paciente
sobre si ha padecido o padece alguna de las enfermedades crónico degenerativas
mencionadas en antecedentes heredo familiares.
En caso de que la respuesta sea afirmativa para alguna de estas enfermedades deberemos
interrogar desde cuando la padece, con que se trata y que complicaciones ha tenido
consignando todo esto en la historia clínica. Si la respuesta es negativa para todas las
enfermedades consignaremos solo que niega enfermedades crónicas degenerativas.

Antecedentes infecto contagiosos

• ¿Ha padecido recientemente usted alguna enfermedad contagiosa? Sería la pregunta
a realizarle al paciente y si es necesario habría que ponerle algunos ejemplos de las
más frecuentes (tifoidea, dengue, infecciones respiratorias, enfermedades de
transmisión sexual, tuberculosis).
• Si el paciente contesta afirmativamente deberá pedírsele que especifique si es posible
la enfermedad, así como cuanto hace que la padeció, que tratamiento tuvo y si
existieron complicaciones.
• En Caso de referirnos que no ha padecido ninguna enfermedad infecciosa importante
recientemente consignaremos solo que niega infectocontagiosos

Antecedentes alérgicos
Aquí la pregunta es ¿es alérgico usted a algo? ¿A algún medicamento, alimento u otra cosa?
Hay que recordar que son frecuentes las alergias sobre todo a algunos medicamentos. En caso
de que la respuesta sea afirmativa habrá que especificar a que es alérgico y desde cuándo. En
caso contrario solo mencionaremos que niega alergias.
Antecedentes transfusionales
¿Cuál es su tipo sanguíneo?, ¿Le han puesto a usted por algún motivo alguna vez sangre? Si
la respuesta es positiva habrá que preguntar ¿qué tanta? ¿Cuánto hace? Y ¿por qué motivo?
Si la respuesta es negativa solo se consignará que niega antecedentes transfusionales.
Hospitalizaciones
¿Alguna vez por algún motivo ha estado usted hospitalizado? Si la respuesta es positiva habrá
que investigar el motivo, cuanto tiempo hace, cuanto tiempo duró hospitalizado. Si la
respuesta es negativa se consigna solo que niega hospitalizaciones.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
En este apartado se indagan los datos del paciente relacionados con su medio (vivienda,
ambiente familiar) así como sus hábitos (alimentación, intolerancia alimenticia, higiene,
apetito, diuresis, sueño, bebidas alcohólicas, tabaco, droga, medicamentos, actividad
física) con la finalidad de obtener los probables factores de lo que desencadena la
patología actual.
TABAQUISMO
Tabaquismo ocasional (si fuma solo de manera ocasional sin hábito)
Tabaquismo positivo (+) (si fuma menos de 10 cigarrillos al día de forma cotidiana
Tabaquismo positivo (++) una o dos cajetillas al día de forma cotidiana
Tabaquismo positivo (+++) más de 2 cajetillas al día

ALCOHOLISMO

• Alcoholismo negativo (no toma ni nunca ha tenido hábito)

• Alcoholismo ocasional (toma de vez en cuando por lo general sin llegar a la
embriaguez)
• Alcoholismo leve (relativa frecuencia, ocasionalmente embriaguez)
• Alcoholismo moderado (frecuente, embriaguez frecuente)
• Alcoholismo intenso (muy frecuente casi siempre llegando a la embriaguez)

De la cuantificación del alcoholismo debemos consignar la edad de inicio y si ya no bebe

¿cuánto hace que dejó el hábito y por qué?
DROGAS:
Alguna vez por curiosidad u otra circunstancia ha probado alguna droga
+ Ocasional (desde cuándo) (frecuencia) (intensidad)
También se interroga al px si tiene habito de tomar algún medicamento o bebidas
(analgésicos, tranquilizantes, café, medicamentos p/adelgazar)
Si el px negó todas las toxicomanías (niega toxicomanías)
Si alguna es positiva se especifica y las demás negativas
Condiciones de vivienda
habrá que investigar datos como las características específicas de su vivienda preguntando
por ejemplo de que están hechas las paredes, techos y pisos.
En ocasiones esto es innecesario cuando el paciente vive en una zona urbana o en algún
fraccionamiento en donde sabemos que todas las casas están hechas de material de
construcción común.
Pero en aquellos que viven en la zona rural o en los suburbios de una ciudad o las zonas más
pobres de ésta, sí es necesario investigar estos datos, ya que será posible que la casa tenga
paredes de tabique pero piso de tierra y techo de lámina.

• Se investigará la existencia de hacinamiento, esto es la aglomeración de personas en

la vivienda. Aquí la pregunta a realizar es ¿cuántas personas viven en la casa y
¿cuántas habitaciones tiene ésta ?.. además, se deberá investigar cuantas personas
duermen en cada habitación. Todo esto, principalmente lo último nos ayuda a
determinar si hay hacinamiento.
• Se investigará también la presencia de promiscuidad doméstica; esto es la
convivencia con animales domésticos. Habrá que investigar si los hay y de que tipo,
así como el hecho de si conviven dentro de la casa o no. riesgo de zoonosis.
• Es importante aquí también investigar si cuenta con los servicios públicos básicos
como lo son luz eléctrica, agua potable, drenaje y recolección periódica de basura.
También se investigará sobre la iluminación y ventilación de la vivienda en base al número
de ventanas con que cuenta ya que se debe considerar al menos una ventana por cuarto para
decir que éste se encuentra bien ventilado e iluminado.
HABITOS HIGIENICOS
frecuencia del aseo bucal, el lavado de manos, la costumbre de hervir o no el agua que
toman si no es purificada, el hábito de lavar frutas y legumbres antes de consumirlas.
Práctica regular de ejercicio, detallándolo en la historia clínica en lo que se refiere a tipo y
frecuencia n caso de que lo practique.
Las horas de sueño diario mencionando cuantas horas acostumbra dormir; si en su ámbito
laboral y/o familiar se encuentra sujeto a presiones.
Si mencionamos que sus hábitos son inadecuados significará que la mayoría de los antes
mencionados no los practica y habrá que señalarlos; ahora, no podemos etiquetar a un
paciente de tener malos hábitos higiénicos por el simple hecho de no hacer ejercicio o porque
duerme solo 5 horas diarias.
Si el resto de las costumbres son adecuadas podemos consignar que sus hábitos son buenos
pero que sin embargo acostumbra dormir solo las horas mencionadas.
HABITOS ALIMENTICIOS

En lo que se refiere a los hábitos dietéticos o alimenticios se mencionará si estos son

adecuados en cantidad y calidad.
▪ Lo primero se determina preguntándole al paciente cuantas comidas acostumbra
hacer al día, si queda satisfecho con estas y si toma alimentos entre comidas.
▪ Lo segundo se determina en base a mencionarle al paciente dos listas de alimentos:
una de alto valor nutritivo y otra de bajo valor nutritivo

FRUTAS Y LEGUMBRES
ALIMENTO CHATARRA
CARNES BLANCAS
(POLLO, PESCADO) CARNE DE CERDO

CARNES ROJAS (RES, MARISCOS CRUDOS

TERNERAS) BEBIDAS EMBOTELLADAS

DEREALES POSTRES

LECHE Y DERIVADOS +4TORTILLAS POR

COMIDA
AGUA FRUTAS
NATURALES EMBUTIDOS

FRIJOL ANTOJOS CALLEJEROS

HUEVOS

PAN

ElLEGUMINOSAS
hecho de que éste acostumbre consumir algunos de los alimentos de la segunda lista no
necesariamente significa que sus hábitos dietéticos sean malos en calidad, ya que si
preferentemente consume los de la primera lista podremos considerar que ésta es buena a
pesar de que acostumbra algunos alimentos inadecuados y consignarlo en la historia clínica
de esta manera:
 “Sus hábitos alimenticios son buenos o adecuados en calidad a pesar de que con cierta
frecuencia acostumbra los alimentos embolsados o refrescos embotellados o demasiada
tortilla o mariscos crudos etc.”
En base a lo anterior pudiéramos en un momento dado anotar:
Alimentación adecuada en cantidad y calidad a pesar de que con cierta frecuencia acostumbra
antojitos callejeros y refrescos embotellados.
Antecedentes gineco-obstétricos:

(BIANCA ANAHY MORENO PULIDO)

❖ A este apartado sólo se puede acceder en caso de que el paciente sea una mujer, ya
que aquí es donde se almacenarán los datos gineco-obstétricos.
❖ La información que podemos introducir será: Edad de la menarquía , fórmula
menstrual, edad de la menopausia, información referente al número de embarazos,
abortos, partos, nacidos vivos y vivos actuales.
En las mujeres se debe precisar:
• Respecto a sus menstruaciones:
✓ Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra
entre los 11 y 15 años.
✓ Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45
y 55 años, pero más frecuentemente, cerca de los 50 años.
Características de las menstruaciones:
✓ Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días.
La cantidad la evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy
abundante lo nota. También se puede precisar si son dolorosas.
✓ Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.
✓ Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información
puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la
ovulación, toma de muestras para exámenes hormonales.
Algunos términos usados respecto a las menstruaciones son:
✓ Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
✓ Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
✓ Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
✓ Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días.
✓ Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días.
✓ Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días.
✓ Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovárico y
son irregulares o continuos.
Información sobre los embarazos:
• Cuántos embarazos ocurrieron.
• Si fueron de término o prematuros.
• Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
• Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal,
etc.).
• Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).
• Número de hijos vivos.
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se
define:
❖ Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
❖ Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién
nacido pesa menos de 2.500 gramos.
❖ Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso
menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos límites han ido
cambiando.
Otras informaciones que pueden ser de interés:
✓ Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales,
DIU (dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.
✓ Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secreción blanquecina, se
denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, hongos o tricomonas.
✓ Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía.
✓ Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis,
infecciones de transmisión sexual, histerectomía).
Signos vitales y padecimiento actual :Ochoa flores alma Lady

-¿Qué son los signos vitales?

Son los signos donde se reflejan funciones esenciales del cuerpo como son el ritmo
cardiaco, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la presión arterial .

-¿Para que se utilizan los signos vitales?

Nos ayudan a saber las principales señales de vida, la use vía de estos signos es la principal
característica de muerte .

-signos vitales:
• Pulso:
Es el reflejo de la frecuencia con la que el corazón late en un minuto
60 a 100 latidos por minuto
Bradicardia: - 60 latidos por minuto
Taquicardia: + 100 latidos por minuto
• Frecuencia respiratoria:
12 a 18 respiraciones por minuto
Taquipnea: + 18 respiraciones por minuto
Brasileña: -12 respiraciones por minuto
• Presión arterial:
90/60 mmhg hasta 120/80 mmhg
Hipertensión: presión más arriba del valor normal
Hipotension: presión más debajo del valor normal
• Temperatura:
Se mantiene por acción del hipotálamo.
36.5 a 37.3 grados centígrados
Hipertermia: también llamada fiebre es cuando se eleva la temperatura
Hipotermia: cuando se baja la temperatura
Se puede tomar:
- Temperatura oral
- Temperatura rectal
- Temperatura axilar
- Temperatura del oído .

PADECIMIENTO ACTUAL :
Es el método de consulta del paciente, aquí es donde él puede decirnos libremente lo que
siente y a esto se le llama libre tribuna
Otra forma de saber que tiene el paciente es haciéndole diversas preguntas a esto se le llama
dirigido
Aquí es donde nos vamos a orientar al apartado de aparatos y sistemas que esté
ocasionando alteraciones al paciente
PREGUNTAS A REALIZAR :
- ¿Cuál es su motivo de consulta?
- ¿A que se le atribuye el dolor?
- Fecha de inicio
- Síntomas
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Una vez realizada la anamnesis general, es conveniente completar la información con un
interrogatorio realizado de forma estructurada sobre el resto de aparatos y sistemas de la
persona, para evitar que información de interés pueda pasar desapercibida.
En cada uno de los aparatos y sistemas al paciente se le interroga lo siguiente:
GENERAL:
• Anorexia
• Astenia
• Alteración del sueño
• Fiebre o sensación diatérmica
• Sudoración o escalofríos
CARDIOVASCULAR:
• Dolor torácico
• Palpitaciones
• Edemas
• Claudicación intermitente
RESPIRATORIO:
• Disnea
• Ruidos respiratorios
• Tos (seca, húmeda e intensidad)
• Expectoración
GASTROINTESTINAL:

• Náuseas o vómitos
• Disfagias
• Pirosis
• Dolor abdominal
• Alteraciones del ritmo intestinal
• Alteración de características de heces
TEGUMENTARIO:

• Cambio de coloración
• Aparición de lesiones
• Aparición de nódulos o adenopatías
• Prurito
GENITOURINARIO:
 • Disuria
• Polaquiauria
• Cambio en el olor o color de la orina
• Incontinencia urinaria
• Dificultad para iniciar la micción
• MUSCULOESQUELETICO:
• Dolores óseos, musculares o articulares
• Rigidez
• Deformaciones
• Alteración de la movilidad
NERVIOSO:
• Cefalea
• Alteraciones del nivel de conciencia
• Presencia de convulsiones
• Pérdida de la memoria
• Desorientación
• Alteraciones de la motilidad o sensibilidad
• Alteraciones del habla
• Marcha y equilibrio
• Alteraciones visuales o auditivas
ENDOCRINO:

• Intolerancia al frio o calor

• Hipo o hiperactividad
• Aumento del volumen del cuello
• Polidipsia
• Polifagia
• Poliuria
• Aumento de peso
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
• Alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto.
Investigación de los síntomas en general.
Angely M. Ramos León.
¿Qué es un síntoma?
 Son los trastornos subjetivos (molestias, dolor). Que el paciente experimenta y el
médico no suele percibir o le es difícil comprobar y a cuyo conocimiento llega por
medio del interrogatorio.
Semiología General:
 Rama de la patología general que se ocupa del estudio de los signos y síntomas de
las enfermedades y de sus consecuencias.
 Se refiere al análisis detallado de cada una de las manifestaciones clínicas por
separado mencionando características propias.
Se anota todo en el padecimiento actual.

¿Qué es lo que se descubrirá?

 tipo, localización, intensidad, modificaciones, coloración, irradiaciones,
cantidad, número, abundancia, frecuencia, periodicidad, ritmo, preferencia de
horario, textura, consistencia, forma, volumen, movilidad, movimientos,
sensibilidad, límites, olor, contenido, clasificación, extensión, fenómenos
acompañantes, etc.
 Dependiendo de la manifestación.
 La semiología se hace solo de las manifestaciones clínicas principales. Esto es las
que generaron la consulta.

IMPORTANTE:
 A cada signo o síntoma habrá que buscarle las características antes señaladas que
correspondan, de manera ordenada y en la medida de lo congruente detallando su
semiología.
 No se deberá pasar a analizar otra manifestación hasta no terminar con la primera.
EJEMPLOS DE SEMIOLOGIA:
Padecimiento actual:
 El paciente refiere tener vómito, fiebre, y diarrea liquida con sangre.
Semiología del vomito:
1.- Frecuencia.- (cuantas veces en las últimas 24 horas)
2.- Contenido.- (alimentario, mucoso, ácido, porraceo, sanguinolento, putrefacto,
fecaloide)
3.- Cantidad.- (escaso, abundante )
4.- Olor.- (fétido, no fétido, olor característico )
5.- Color
6.- Fenómenos que lo acompañan.- ( nausea, arcada, dolor, odinofagia, etc. )
7.- Tipo.- (en proyectil o no )
8.- Ritmo.- ( postprandio, preprandio, predominio de horario )

Semiología de la fiebre :
1.- Cuantificación.- ( cuantos grados centígrados)
2.- Tipo.- ( continua, intermitente, remitente, recurrente, ondulante )
3.- Predominio de horario
4.- Modificaciones.- ( factores o medicamento que la disminuyen )
5.- Fenómenos que la acompañan.- ( lasitud, hipotensión, diaforesis, taquicardia, etc. )

Semiología de la diarrea:
1.- Frecuencia.- ( cuantas veces ha evacuado en las últimas 24 horas )
2.- Color
3.- Cantidad .- ( escasa o abundante )
4.- Olor.- ( fétido, no fétido )
5.- Consistencia.- ( líquida, semilíquida, semipastosa, con escíbalos)
6.- Aspecto.- ( grumosa, espumosa, lientérica )
7.- Contenido acompañante.- ( moco, sangre, parásitos, esteatorrea)
8.- Fenómenos acompañantes.- ( pujo, tenesmo, dolor, flatulencia, etc.)

Utilidad de la semiología :
 la comunicación efectiva, las estrategias y técnicas indispensables para recoger los
datos que permitirán elaborar una historia clínica integral, lograr los diagnósticos
presuntivos de salud o enfermedad y solicitar los exámenes complementarios, si es
necesario
Pruebas de laboratorio :
Son los exámenes diagnósticos más utilizados en AP (se ha visto que aproximadamente del
4-9% de las visitas al médico de AP incluye una prueba de laboratorio).
¿Para qué se utilizan?

• Control de una patología ya diagnosticada.

• Confirmación o exclusión de una patología de la cual se sospecha.
• Detección o cribado de casos.
• En un pequeño porcentaje se solicitan por un asunto administrativo, legal o a
petición del paciente.

Según algunos autores se solicitan excesivamente y muchas veces de forma innecesaria, no

adaptándose a los protocolos existentes, por lo que es muy importante saber cuáles son sus
indicaciones para que sean realmente rentables.

Preparación de las pruebas

• Antes de realizarlas, se deben tener en cuenta unas normas a seguir por los
profesionales, para garantizar los procedimientos y evitar los falsos procedimientos:
• Advertir si requiere ayuno (glucemia, colesterol) y/o la retirada de previa de algún
fármaco.
• Registrar la hora del día de la extracción (el cortisol por ejemplo tiene ritmo
circadiano).
• Recoger cultivos antes de iniciar tratamiento antibiótico.
• No realizar la extracción en el brazo de una fístula arterio -venosa en paciente en
hemodiálisis.
• No realizar extracciones en el lado donde se haya realizado la mastectomía o
disección de ganglios linfáticos axilares por riesgo de celulitis

HematologíaHemograma y formula leucocitaria

Son un grupo de pruebas de sangre periférica que proporciona una cantidad enorme de
información sobre el sistema sanguíneo y muchos otros órganos. Se trata de pruebas
accesibles de detección sistemática que se realiza de forma fácil y rápida.
Parámetros hematológicos básicos

• Hemoglobina (Hb): define la presencia de anemia. Transporta el oxígeno en sangre.

En el adulto el 96% es HbA, un 2-3% HbA2 y un 1% HbF.
• Hematíes: células transportadoras de hemoglobina. No son un buen marcador para
el diagnóstico de anemia puesto que anemias microcíticas importantes pueden
cursar con un recuento de hematíes relativamente conservado y al contrario, en
macrocitosis puede existir un recuento bajo con una Hb normal.
• Hematocrito: proporción entre el volumen de hematíes y el volumen de plasma
total.
• Volumen corpuscular medio: valor medio del volumen de cada hematíe. Permite
clasificar las anemias según el tamaño del eritrocito.
• Hemoglobina corpuscular media: valor medio de Hb en cada hematíe.
• Concentración de hemoglobina corpuscular media: concentración de hemoglobina
por unidad de volumen de hematíes. La buena correlación existente entre volumen
corpuscular medio y hemoglobina corpuscular media resta utilidad a este índice.
• Amplitud de distribución eritrocitaria: mide el grado de heterogeneidad en el
tamaño de los hematíes. Es importante en el diagnóstico diferencial de la anemia
ferropénica y la talasemia. Se eleva en la anemia ferropénica, estados hemolíticos,
hemorragia aguda o en el tratamiento con hierro.
• Reticulocitos: hematíes inmaduros, grandes y con resto de núcleo. Es la respuesta
medular a la anemia. Refleja el grado de eritropoyesis y la capacidad regenerativa
de la médula. Su aumento es característico de las anemias regenerativas
(hemolíticas o post-hemorragia aguda). El recuento de reticulocitos tiene interés
también cuando queremos valorar la respuesta al tratamiento y para medir la
capacidad de regeneración medular. La administración de hierro, ácido fólico o
vitamina B12 origina un aumento de la cifra de los reticulocitos a los 7-10 días del
inicio del tratamiento (es la llamada crisis reticulocitaria).
• Ferritina: depósitos de hierro. Alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de
ferropenia. Es un reactante de fase aguda, por lo que puede elevarse en procesos
inflamatorios, enfermedades hepáticas o neoplasias.
• Hierro: tiene una alta variabilidad analítica y biológica. Disminuye en las ferropenias,
anemia por enfermedad crónica y en hipoproteinemias. Aumenta en la
hemocromatosis, talasemias y anemias hemolíticas.
• Transferrina: transporta el hierro en el plasma. Aumenta su síntesis en la anemia
ferropénica y disminuye en las hipoproteinemias y estados inflamatorios (reactante
inverso de fase aguda).
 • Vitamina B12 (cobalamina): interviene en la síntesis de hemoglobina. Su sensibilidad
es alta en pacientes con clínica típica bien establecida pero, ante síntomas
incipientes, valores en el rango inferior de la normalidad pueden ocultar un déficit
real. Podemos encontrar falsos positivos en embarazadas, infección por el virus de
la inmunodeficiencia adquirida (VIH), mieloma, déficit de folatos o de
transcobalamina.

Coagulación
Pruebas de coagulación

La coagulación normal de la sangre se produce a través de una reacción en cascada en al

que intervienen 12 factores de la sangre.

El paciente no requiere ninguna preparación especial, no precisa ayuno. Se realiza una

extracción de 10ml de sangre y se remite al laboratorio para determinar los siguientes
parámetros:

Número de plaquetas

Si es menor de 40.000 plaquetas por mililitro, se denomina plaquetopenia

Tiempo de tromboplastina parcial activado

Mide el tiempo de coagulación del plasma citrado en contacto con calcio y fosfolípidos
(cefalina). Estudia la vía intrínseca de la coagulación y vía común. Es útil para valorar la
actividad global de todos los factores de la coagulación excepto VII y el XIII (muy sensible a
defectos de factor VII y IX).

Tiempo de trombina (TT)

La vía común se estudia con este parámetro. Está alargado en las enfermedades que
producen un déficit de fibrinógeno.

Fibrinógeno
Es una proteína sintetizada en el hígado que interviene en el proceso normal de la
coagulación. Se puede medir la concentración sanguínea de fibrinógeno de forma directa,
por lo que se utiliza para la vía común de la coagulación.

Tiempo de protrombina (TP) o de Quick

Mide el tiempo de coagulación del plasma citrado tras la adición de un exceso de

tromboplastina y calcio. Valora la vía extrínseca de la coagulación y común. Se expresa en
porcentaje o en segundos.

Estudios de gabinete

Tomografía
La topografía computarizada es una prueba diagnóstica que a través del uso de rayos X
permite obtener imágenes radiográficas del interior del organismo en forma de cortes
trasversales o, si es necesario, en forma de imágenes tridimensionales.

Rayos X
Los rayos X son una forma de radiación electromagnética al igual que la luz visible, pero con
algunas características diferentes. Los rayos X tienen la habilidad de penetrar a través del
cuerpo humano y producir imágenes proyectando la sombra de ciertas estructuras, tales
como huesos, algunos órganos y signos de enfermedad o lesión.

Estudios incluyen:

▪ Radiografía abdominal
▪ Enema opaco
▪ Radiografía de hueso
▪ Radiografía de tórax
▪ Radiografía de los dientes
▪ Radiografía de una extremidad
▪ Radiografía de la mano
▪ Radiografía de las articulaciones
▪ Radiografía de la columna lumbosacra
▪ Radiografía del cuello
▪ Radiografía de la pelvis
▪ Radiografía de los senos paranasales
▪ Radiografía del cráneo
▪ Radiografía de la columna torácica
▪ Tránsito esofagogastroduodenal
 ▪ Radiografía del esqueleton

Densitometría
La densitometría ósea es una técnica que permite medir la densidad de calcio que tienen
los huesos. Es una prueba muy útil para detectar la osteoporosis, también sirve para evaluar
la respuesta al tratamiento en las personas que la padecen. Es una técnica fácil de realizar
por su rapidez, coste y comodidad para el paciente, ya que no es dolorosa ni requiere
ingreso en el hospital.

Ultrasonido
Los estudios por ultrasonido involucran el uso de un pequeño traductor (sonda) y un gel
para ultrasonido para la exposición del cuerpo a ondas acústicas de alta frecuencia. El
ultrasonido es seguro y no es doloroso. Produce imágenes del interior del organismo usando
ondas de sonido. Las examinaciones por ultrasonido no utilizan radiación ionizante (como
se usa en los rayos X). Debido a que las imágenes por ultrasonido se capturan en tiempo
real, pueden mostrar la estructura y el movimiento de los órganos internos del cuerpo,
como así también la sangre que fluye por los vasos sanguíneos.

Termografía
La termográfia es una técnica de medida de temperatura superficial de forma gráfica. Con
las cámaras termográficas no solo puede medirse de forma puntual el valor de temperatura,
sino también, y más importante puede observarse la distribución que tiene en el objeto
bajo estudio. Es una técnica de medida no invasiva y advierte de las zonas del cuerpo donde
existe una hipertermia producida por diferentes tipos de lesiones.

Mastografía
La mamografía o mastografía consiste en una exploración diagnóstica de imagen por rayos
X de las estructuras fibroepiteliales internas de la glándula mamaria.