NORMA

OFICIAL 004
 EL ACTO MEDICO

“Lo ejerce un médico en el ejercicio

de su profesión”
OBJETIVOS DE LA PROFESIÓN MÉDICA:
• PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y LESIONES

• PROMOCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

• ALIVIO DEL DOLOR Y SUFRIMIENTO POR

• ENFERMEDAD

• EL CUIDADO Y/O CURACIÓN DE LOS ENFERMOS

• EVITAR LA MUERTE PREMATURA Y LOGRAR

• UNA MUERTE EN PAZ

Reporte del Hastings Center EUA

1996
COMPETENCIA PROFESIONAL:
 Calidad científico técnica:
 Conocimientos médicos vigentes
 Habilidades
 Experiencia
 Congruencia con las necesidades de salud
del paciente
 Compromiso moral
 Responsabilidad legal

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 EL ACTO MEDICO

PRINCIPIOS DE LA PRACTICA DE LA MEDICINA

• ETICOS

• CIENTIFICOS

• LEGALES
DERECHOS GENERALES DE
LOS PACIENTES
CONTAR CON UN
EXPEDIENTE CLÍNICO.

• El conjunto de datos relacionados con

la atención médica que reciban sean
asentados en forma veraz, clara, precisa,
legible y completa de acuerdo a la
normativa aplicable. (Por escrito un
resumen clínico veraz).
OBJETIVOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

OBJETIVO PRIMARIO

•BENEFICIAR AL PACIENTE
•MEJORAR LA CALIDAD
•MEJORAR LA COMUNICACION

OBJETIVO SECUNDARIO

•ENSEÑANZA
•INVESTIGACION
•PRUEBA LEGAL
•CUMPLIR CON LA NOM
INTRODUCCIÓN
De igual manera se reconoce la intervención del
personal del área de la salud en las acciones de
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se
registran y se incorporan en el expediente clínico
a través de la formulación de notas médicas y
otras de carácter diverso con motivo de la
atención médica. En ellas, se expresa el estado de
salud del paciente, por lo que también se brinda la
protección de los datos personales y se les otorga
el carácter de confidencialidad.
OBJETIVO
 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012
 DIARIO OFICIAL : 15 octubre 12012

 Establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y

administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo, archivo conservación. propiedad,
titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el
cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio
para el personal del área de la salud, de los sectores
público, social y privado que integran el Sistema Nacional
de Salud.
DEFINICION
 Es el conjunto único de información y datos personales de
un paciente, que se integra dentro de todo tipo de
establecimiento para la atención médica, ya sea público,
social o privado, el cual consta de documentos escritos,
gráficos, imagenológicos electrónicos, electromagnéticos,
ópticos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal
de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su
caso, constancias y certificaciones correspondientes a su
intervención, en la atención médica del paciente, con
apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

 NOM-004-SSA3-2012 Del Expediente Clínico

CAMPO DE APLICACION
 Esta norma, es de observancia obligatoria para el
personal del área de la salud y los establecimientos
prestadores de servicios de atención médica de los
sectores público, social y privado, incluidos los
consultorios.
USOS Y PROPOSITOS DEL EXPEDIENTE
CLINICO
 Registro clínico ordenado del paciente.
 Enseñanza.
 Investigación.
 Evaluación de la calidad.
 Documento administrativo.
 Documento médico – legal.
(fecha, hora, firmas).
 Fuente de información estadística.
EXPEDIENTE CLINICO
 Los prestadores de los servicios de atención médica de los
establecimientos de carácter público, social o privado,
estarán obligados a integrar y conservar el
expediente clínico, los establecimientos serán
solidariamente responsables respecto del cumplimiento
de esta obligación, por parte del personal que preste sus
servicios en los mismos, independientemente de la forma
en que fuere contratado dicho personal.

 NOM-004-SSA3-2012.Del Expediente Clínico

EXPEDIENTE CLINICO
 Todo expediente clínico deberá contener datos generales.

 Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del

prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste no
dependa de una institución. En caso de instituciones del sector
público, además de lo establecido en esta norma, deberán observar
las disposiciones que en la materia estén vigentes. Sin perjuicio de
lo anterior, el paciente en tanto aportante de la información y
beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad
sobre la información para la protección de su salud, así como para
la protección de la confidencialidad de sus datos en los términos
de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten
aplicables.
EXPEDIENTE CLINICO
Los datos personales contenidos en el expediente clínico,
que posibiliten la identificación del paciente en términos
de los principios científicos y éticos que orientan la
práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a
conocer.
Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos
personales contenidos en el expediente clínico, para
efectos de literatura médica, docencia, investigación o
fotografías que posibiliten la identificación del paciente, se
requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso,
se adoptarán las medidas necesarias para que éste no
pueda ser identificado.
CARACTERÍSTICAS COMUNES A TODAS LAS
NOTAS MEDICAS

 Nombre completo del paciente, sexo, edad y en su caso. Número de

cama o expediente.

 Fecha, hora, nombre completo de quien la elabora, así como la firma

autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso: estas dos últimas se
sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.

 Lenguaje técnico médico y letra legible.

 Sin abreviaturas, tachaduras ni enmendaduras.

 NOM-004-SSA3-2012 Del Expediente Clínico

EXPEDIENTE CLÍNICO
Los profesionales de la salud están obligados a
proporcionar información verbal al paciente, a
quien ejerza la patria potestad, la tutela,
representante legal, familiares o autoridades
competentes.
Cuando se requiera un resumen clínico u otras
constancias del expediente clínico, deberá ser
solicitado por escrito.
Son autoridades competentes para solicitar los
expedientes clínicos las autoridades judiciales,
órganos de procuración de justicia y autoridades
administrativas.
EXPEDIENTE CONSULTA EXTERNA
HISTORIA CLÍNICA
Interrogatorio,
Exploración física.
Resultados previos y actuales de estudios
paraclínicos.
Diagnósticos o problemas clínicos.
Pronóstico
Tratamiento e indicaciones médicas en el caso de
medicamentos, señalando como mínimo la dosis,
vía de administración y periodicidad.
CONSULTA EXTERNA
NOTA DE EVOLUCIÓN

 Evolución y actualización.
 Signos vitales.
 Resultados de estudios paraclínicos.
 Diagnóstico.
 Tratamiento.
 Indicaciones médicas.
CONSULTA EXTERNA
NOTA DE REFERENCIA O TRASLADO
Establecimiento que envía.
Establecimiento receptor.
Resumen clínico que deberá incluir:
 Motivo de envío.
 Impresión diagnóstica.

 Terapéutica empleada.