Cuestionario Expediente Clínico

Control de Infecciones
Grupo 234 Cuestionario Expediente Clínico
Control de Infecciones
Magallon Patino Karla Eloisa
Fecha límite de entrega: Viernes 9 de septiembre 20:00 hrs

1. ¿Cuál es el objetivo de la NOM 004?

Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

2. ¿A quién va dirigida?
Es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores
público, social y privado, incluidos los consultorios.

3. ¿Qué normas son su referencia?

• Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de
sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
• Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de
planificación familiar.

• Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control

de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.
• Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de
anestesiología.
• Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante
el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos
para la prestación del servicio.
• Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y control
de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
• Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control
de enfermedades bucales.
• Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención,
detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del
cáncer cérvico uterino.
• Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención,
tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria.
• Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia
epidemiológica.
• Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de
servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-
psiquiátrica.
• Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención,
tratamiento y control de las adicciones.
 • Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud
del niño.
• Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en
salud.
• Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y
contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención.
• Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulación de los servicios
de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los
servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica.

4. ¿Qué es el consentimiento informado?

Los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o
familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento
médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos
o de investigación, una vez que ha recibido información de los riesgos y beneficios
esperados para el paciente.

5. ¿Qué es el expediente clínico?

Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra
dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público,
social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de
cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los
registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes
a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las
disposiciones jurídicas aplicables.

6. ¿Qué es una urgencia?

A todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano
o una función y requiera atención inmediata

7. Componentes del interrogatorio

• Datos de identificación;
• Motivo de consulta;
• Enfermedad actual;
• Antecedentes familiares, y Antecedentes personales.
• Examen Físico de cabeza, cuello, articulación temporo-mandibular y boca:
Mucosa bucal Dientes;
• Gingival y periodonto;
Reborde alveolar;
• Dimensión vertical;. Aspectos funcionales y estéticos;
• Detección de placa bacteriana, evaluación y registro; Historia de dieta;
• Detección de malos hábitos;
 • Uso de fármacos, y establecer diagnóstico.

8. Componentes de la exploración física

cavidad bucal, cabeza, cuello y registro de signos vitales, peso y talla.

9. ¿Qué es una interconsulta?

Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la
atención del paciente, a solicitud del médico tratante.

10. Tiempo mínimo de almacenamiento del expediente clínico

5 años

11. Tipo de lenguaje que debe utilizarse al llenar el expediente clínico

Técnico medico

12. ¿Qué debe contener una nota interconsulta?

• Nombre a quien se dirige.

• Criterios de diagnóstico.
• Estudios de gabinete y laboratorio.
• Sugerencias de diagnóstico y tratamiento. Solicitud de indicaciones para su
manejo estomatológico.

13. Componentes del consentimiento informado

• Nombre del paciente.

• Nombre de la institución.
• Nombre del estomatólogo.
• Descripción de la intervención y de los objetivos que se persiguen.
Molestias y riesgos más importantes por su frecuencia y/o gravedad.
Beneficios esperados con su grado aproximado de probabilidad.
Alternativas factibles (excluyendo los tratamientos inútiles).
• Curso espontáneo del padecimiento sin tratamiento, y consecuencias de
ello. Opiniones y recomendaciones del estomatólogo.
• Lugar y fecha donde se emite.
• Autorización al estomatólogo para atención de contingencias y urgencias,
derivadas del acto autorizado, atendiendo
• al principio de libertad de prescripción.
• Nombre completo y firma del estomatólogo, paciente y un testigo. Ver
propuesta en el Apéndice B Informativo. Hoja de egreso voluntario o alta.
• Debe realizarse cuando el paciente decide no continuar con la atención del
estomatólogo con plena conciencia de las consecuencias que dicho acto
pudiera originar y debe integrarse conforme a lo señalado en la Norma
Oficial Mexicana citada en el punto 3.1, del Capítulo de Referencias, de
esta Norma.
 • Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendación del
estomatólogo, se deberá elaborar la hoja conforme a lo dispuesto por las
disposiciones jurídicas aplicables y relevará de responsabilidad al
establecimiento y el estomatólogo tratante. Cuando el paciente no acude a
sus citas en el tiempo que el estomatólogo considere que ha puesto en
riesgo el éxito de las intervenciones, debe elaborar una hoja de egreso
donde se especifique en qué fase quedó el tratamiento y lo que resta del
mismo, incluir la fecha y debe ser firmada por el estomatólogo y un testigo.
• La hoja de egreso voluntario o alta debe contener como mínimo los
siguientes datos: nombre y domicilio del establecimiento; fecha y hora del
egreso; nombre completo del paciente o del representante legal, en su
caso, edad, parentesco, nombre y firma; resumen clínico; medidas
recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención
de factores de riesgo, debe estar firmada por el estomatólogo y dos
testigos.

14. ¿Quién debe elaborar el expediente clínico?

Médico estomatólogo o un establecimiento de salud

15. ¿Qué partes debe incluir el expediente clínico?

• Identificación del consultorio o unidad. Especificar: nombre, tipo y ubicación

• Nombre del estomatólogo.
• Identificación del paciente. Como mínimo: Nombre completo, sexo, edad,
domicilio y lugar de residencia.
• Fecha: día, mes, año.
• Realizar la Historia clínica la cual deberá contener:
• Interrogatorio.
• Padecimiento actual. Motivo de la consulta. Registrar en los términos
expresados por el paciente, sin modificaciones ni abreviaturas.
• Factores de riesgo conforme a características de la zona donde habita y
labora, tipo de vivienda, nivel socioeconómico, zona geográfica, servicios
intradomiciliarios, servicios de salud, hábitos de higiene, de alimentación,
ocupación.
• Antecedentes heredo-familiares.
• Antecedentes personales patológicos. Investigar uso y dependencia al
tabaco, alcohol y a otras sustancias
• psicoactivas o fármaco-dependencias.
• Padecimientos sistémicos y bucales previos, indicar institución, médico o
estomatólogo tratante. Antecedentes personales no patológicos.
• Aparatos y sistemas.
• Exploración física dirigida a: cavidad bucal, cabeza, cuello y registro de
signos vitales, peso y talla.
• Llenar odontograma inicial y periodontograma, de acuerdo a la
nomenclatura de la Federación Dental Internacional, debe referirse a la
situación en la que se presenta el paciente.
• Elaborar un odontograma y periodontograma de seguimiento en el que se
irá registrando el tratamiento efectuado en cada cita, quedando registradas
las condiciones en que se da de alta, misma que debe ser firmada por el
paciente o representante legal.
• Solicitar estudios auxiliares de diagnóstico, en caso de que se requieran,
los cuales deben incluir interpretación, nombre y firma legible del
responsable y quedar registrados en el expediente clínico.
• Diagnóstico. De acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades.
• Elaborar plan de tratamiento y especificar las acciones o procedimientos
clínicos en cada fase.
• Fecha de la primera consulta y de las citas subsecuentes.
• Nombre y firma del estomatólogo y del paciente o representante legal.
• Nota de evolución
• nota de interconsulta
• Nota de referencia
• Carta de consentimiento informado