ASIGNATURA: INTRODUCCIÓN A LA ENFERMERÍA MEDICO QUIRÚRGICO

NIVEL POSTCENIO

ACTIVIDAD:
RESUMEN DE LECTURA DE LA NORMA OFICIAL
MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

DOCENTE:
JESSICA NOPAL NAVA

ALUMNA:
IBARRA TENORIO DIANA

FECHA:
05-AGOSTO-2022
La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico establece
que es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la
protección de la salud, hay que aclarar que el expediente clínico es el conjunto único
de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo
tipo de establecimiento para la atención médica.
Objetivo
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación,
propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
Campo de aplicación
El personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de
atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
Generalidades
• Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos
estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
• Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la
institución a la que pertenece.
• Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios
médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución; deberán ser
conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del
último acto médico, de igual manera los datos personales contenidos en el
expediente clínico no deberán ser divulgados o dados a conocer y para efectos de
literatura médica, docencia, investigación o fotografías, se requerirá la autorización
escrita del paciente y se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda
ser identificado.
Cabe recalcar que los profesionales de la salud están obligados a proporcionar
información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela,
representante legal, familiares o autoridades competentes, también la información
contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad,
por todo el personal del establecimiento, atendiendo a los principios científicos y
éticos que orientan la práctica médica.
Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre
completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, del mismo modo deberán
expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
Los expedientes clínicos podrán contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su
caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren
necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente.
La historia clínica deberá tener los apartados siguientes:
• Interrogatorio
• Exploración física
• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
• Diagnósticos o problemas clínicos
• Pronóstico
• Indicación terapéutica.
• Nota de evolución.
• Evolución y actualización del cuadro clínico
• Signos vitales
• Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnóstico
• Diagnósticos
• Nota de Interconsulta.
En las notas medicas en urgencias deberán contener lo siguiente:
• Fecha y hora en que se otorga el servicio
• Signos vitales
• Motivo de la atención
• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental
• Resultados relevantes
• Diagnósticos o problemas clínicos
• Tratamiento y pronóstico
• Nota de evolución.
La Nota Preoperatoria deberá ser elaborarla por el cirujano que va a intervenir al
paciente y deberá contener como mínimo:
• Fecha de la cirugía
• Diagnóstico
• Plan quirúrgico
• Tipo de intervención quirúrgica
• Riesgo quirúrgico
• Cuidados y plan terapéutico preoperatorios
 • Pronóstico.
• Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico.
La Nota postoperatoria deberá ser elaborarla por el cirujano que intervino al
paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada
y deberá contener como mínimo:
• Diagnóstico preoperatorio
• Operación planeada
• Operación realizada
• Diagnóstico postoperatorio
• Descripción de la técnica quirúrgica
• Hallazgos transoperatorios
• Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico
• Incidentes y accidentes
• Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones
• Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios
• Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante
• Estado post-quirúrgico inmediato
• Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato
• Pronóstico
• Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e
histopatológico
• Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el
quehacer médico
• Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.
La Hoja de enfermería deberá elaborarse por el personal en turno y debe tener como
mínimo:
• Gráfica de signos vitales
• Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita
• Procedimientos realizados
• Observaciones.
• De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Finalmente hay documentos que obligatoriamente deben formar parte del
expediente clínico:
• Cartas de consentimiento informado
• Deberán contener como mínimo
• Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;
• Nombre, razón o denominación social del establecimiento
 • Título del documento
• Lugar y fecha en que se emite
• Acto autorizado
• Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico
autorizado
• Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y
urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad
prescriptiva
• Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en
ese seria del tutor o del representante legal
• Nombre completo y firma del médico que proporciona la información
• Nombre completo y firma de dos testigos.
• Los eventos mínimos que requieren
• Ingreso hospitalario
• Procedimientos de cirugía mayor que requieren anestesia general o regional
• Salpingoclasia y vasectomía
• Donación de órganos, tejidos y trasplantes
• Necropsia hospitalaria
• Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
Bibliografía
(S/f). Org.mx. Recuperado el 5 de agosto de 2022, de
https://www.cndh.org.mx/sites/default/files/doc/Programas/VIH/Leyes%20y%20nor
mas%20y%20reglamentos/Norma%20Oficial%20Mexicana/NOM-004-SSA3-
2012.pdf