NORMA OFICIAL MEXICANA

NOM-004-SSA3-2012, DEL
EXPEDIENTE CLINICO
Definiciones

Atencin mdica,
al conjunto de servicios que se
proporcionan al individuo, con el
fin de promover, proteger y
restaurar su salud.
Cartas de consentimiento informado,
a los documentos escritos,
signados por el paciente o su
representante legal o familiar ms
cercano en vnculo, mediante los
cuales se acepta un procedimiento
mdico o quirrgico con fines
diagnsticos, teraputicos,
rehabilitatorios, paliativos o de
investigacin, una vez que se ha
recibido informacin de los riesgos
y beneficios esperados para el
paciente.
Establecimiento para la atencin
mdica
a todo aqul, fijo o mvil,
pblico, social o privado, donde
se presten servicios de atencin
mdica, ya sea ambulatoria o
para internamiento de
pacientes, cualquiera que sea su
denominacin, incluidos los
consultorios.
Expediente clnico,
al conjunto nico de informacin y datos
personales de un paciente, que se integra
dentro de todo tipo de establecimiento
para la atencin mdica, ya sea pblico,
social o privado, el cual, consta de
documentos escritos, grficos,
imagenolgicos, electrnicos,
magnticos, electromagnticos, pticos,
magneto-pticos y de cualquier otra
ndole, en los cuales, el personal de salud
deber hacer los registros, anotaciones,
en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervencin en la
atencin mdica del paciente, con apego
a las disposiciones jurdicas aplicables.
Hospitalizacin,
al servicio de internamiento de
pacientes para su diagnstico,
tratamiento o rehabilitacin, as
como, para los cuidados
paliativos.
Interconsulta,
procedimiento que permite la
participacin de otro profesional
de la salud en la atencin del
paciente, a solicitud del mdico
tratante.
Paciente,
a todo aquel usuario
beneficiario directo de la
atencin mdica.
Pronstico
al juicio mdico basado en los
signos, sntomas y dems datos
sobre el probable curso,
duracin, terminacin y secuelas
de una enfermedad.
Referencia-contrarreferencia,
al procedimiento mdico-
administrativo entre
establecimientos para la
atencin mdica de los tres
niveles de atencin, para facilitar
el envo-recepcin-regreso de
pacientes, con el propsito de
brindar atencin mdica
oportuna, integral y de calidad.
Resumen clnico,
al documento elaborado por un
mdico, en el cual, se registran los
aspectos relevantes de la atencin
mdica de un paciente, contenidos
en el expediente clnico.
Deber tener como mnimo:
padecimiento actual, diagnsticos,
tratamientos, evolucin,
pronstico y estudios de
laboratorio y gabinete.
Urgencia,
a todo problema mdico-
quirrgico agudo, que ponga en
peligro la vida, un rgano o una
funcin y requiera atencin
inmediata.
Usuario,
a toda aquella persona, que
requiera y obtenga la prestacin
de servicios de atencin mdica.
Generalidades
 Los prestadores de servicios de
atencin mdica de los
establecimientos de carcter pblico,
social y privado, estarn obligados a
integrar y conservar el expediente
clnico los establecimientos sern
solidariamente responsables respecto
del cumplimiento de esta obligacin,
por parte del personal que preste sus
servicios en los mismos,
independientemente de la forma en
que fuere contratado dicho personal.
Todo expediente clnico, deber tener los
siguientes datos generales:

Tipo, nombre y domicilio del

establecimiento y en su caso,
nombre de la institucin a la que
pertenece;
En su caso, la razn y
denominacin social del
propietario o concesionario;
Nombre, sexo, edad y domicilio del
paciente; y
Los dems que sealen las
disposiciones sanitarias.
 El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico
que intervengan en la atencin del paciente, tendrn la
obligacin de cumplir las disposiciones de esta norma, en
forma tica y profesional.
 Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin o del
prestador de servicios mdicos que los genera, cuando ste,
no dependa de una institucin. En caso de instituciones del
sector pblico, adems de lo establecido en esta norma,
debern observar las disposiciones que en la materia estn
vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto
aportante de la informacin y beneficiario de la atencin
mdica, tiene derechos de titularidad sobre la informacin
para la proteccin de su salud, as como para la proteccin de
la confidencialidad de sus datos, en los trminos de esta
norma y dems disposiciones jurdicas que resulten
aplicables.
Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en
inters y beneficio del paciente, debern ser conservados por
un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha
del ltimo acto mdico.
 Los datos personales contenidos en el
expediente clnico, que posibiliten la
identificacin del paciente, en trminos de
los principios cientficos y ticos que orientan
la prctica mdica, no debern ser divulgados
o dados a conocer.
Cuando se trate de la publicacin o
divulgacin de datos personales contenidos
en el expediente clnico, para efectos de
literatura mdica, docencia, investigacin o
fotografas, que posibiliten la identificacin
del paciente, se requerir la autorizacin
escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarn
las medidas necesarias para que ste no
pueda ser identificado.
 Datos proporcionados al personal de
salud, por el paciente o por terceros,
mismos que, debido a que son datos
personales son motivo de
confidencialidad, en trminos del secreto
mdico profesional y dems disposiciones
jurdicas que resulten aplicables.
Unicamente podrn ser proporcionados a
terceros cuando medie la solicitud escrita
del paciente, el tutor, representante legal
o de un mdico debidamente autorizado
por el paciente, el tutor o representante
legal;
 Los profesionales de la salud estn
obligados a proporcionar informacin
verbal al paciente, a quin ejerza la patria
potestad, la tutela, representante legal,
familiares o autoridades competentes.
Cuando se requiera un resumen clnico u
otras constancias del expediente clnico,
deber ser solicitado por escrito.
Son autoridades competentes para
solicitar los expedientes clnicos las
autoridades judiciales, rganos de
procuracin de justicia y autoridades
administrativas.
 Todas las notas en el expediente
clnico debern contener fecha,
hora y nombre completo de
quien la elabora, as como la
firma autgrafa, electrnica o
digital, segn sea el caso; estas
dos ltimas se sujetarn a las
disposiciones jurdicas
aplicables.
 Las notas en el expediente debern
expresarse en lenguaje tcnico-
mdico, sin abreviaturas, con letra
legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse en buen
estado.
De manera optativa, se podrn utilizar
medios electrnicos,
Los prestadores de servicios de
atencin mdica de los sectores
pblico, social y privado, podrn
elaborar formatos para el expediente
clnico,
 El expediente clnico se integrar
atendiendo a los servicios genricos
de consulta general, de especialidad,
urgencias y hospitalizacin
Cuando en un mismo establecimiento
para la atencin mdica, se
proporcionen varios servicios, deber
integrarse un solo expediente clnico
por cada paciente, en donde consten
todos y cada uno de los documentos
generados por el personal que
intervenga en su atencin.
 El expediente odontolgico que se integre
en un establecimiento para la atencin
mdica ambulatoria independiente o no
ligado a un establecimiento hospitalario,
deber estar apegado a la normatividad
aplicable.
Para el caso de los expedientes de atencin
psicolgica, de nutriologa o similares, que
se integren en un establecimiento para la
atencin mdica ambulatoria
independiente o no ligado a un
establecimiento hospitalario, tanto la
historia clnica como las notas de
evolucin, se ajustarn a la naturaleza de
los servicios prestados, atendiendo a los
principios cientficos y ticos que orientan
la prctica mdica.
El registro de la transfusin de unidades de
sangre o de sus componentes, se llevar a
cabo de conformidad con lo establecido en
la Norma Oficial Mexicana
 Adems de los documentos especificados
en esta norma como obligatorios, se
podr contar con:
cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso
notas de trabajo social, nutricin, ficha
laboral y los que se consideren necesarios
para complementar la informacin sobre la
atencin del paciente.
En los casos en que medie un contrato
suscrito por las partes para la prestacin
de servicios de atencin mdica,
invariablemente deber existir una copia
de dicho contrato en el expediente
clnico.
Del expediente clnico en consulta
general y de especialidad
Deber contar con:
Historia Clnica.
Deber elaborarla el personal
mdico y otros profesionales del
rea de la salud, de acuerdo con
las necesidades especficas de
informacin de cada uno de
ellos en particular, deber tener,
en el orden sealado, los
apartados siguientes:
Interrogatorio.- Deber tener como
mnimo:
ficha de identificacin,
en su caso, grupo tnico,
antecedentes heredo-familiares,
antecedentes personales patolgicos
(incluido uso y dependencia del tabaco,
del alcohol y de otras sustancias
psicoactivas) y no patolgicos,
padecimiento actual (indagar acerca de
tratamientos previos de tipo
convencional, alternativos y
tradicionales)
interrogatorio por aparatos y sistemas;
 Exploracin fsica.-
Deber tener como mnimo:
habitus exterior,
signos vitales (temperatura, tensin
arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria),
peso y talla,
as como, datos de la cabeza,
cuello, trax, abdomen, miembros
y genitales o
especficamente la informacin que
corresponda a la materia del
odontlogo, psiclogo, nutrilogo y
otros profesionales de la salud;
 Resultados previos y actuales de
estudios de laboratorio,
gabinete y otros;
Diagnsticos o problemas
clnicos;
Pronstico;
Indicacin teraputica.
Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona
atencin al paciente ambulatorio, de acuerdo con el
estado clnico del paciente. Describir lo siguiente:
Evolucin y actualizacin del cuadro
clnico (en su caso, incluir abuso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de
otras sustancias psicoactivas);
Signos vitales, segn se considere
necesario.
Resultados relevantes de los estudios de
los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento que hayan sido solicitados
previamente;
Diagnsticos o problemas clnicos;
Pronstico;
Tratamiento e indicaciones mdicas; en
el caso de medicamentos, sealando
como mnimo la dosis, va de
administracin y periodicidad.
Nota de Interconsulta.
La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se
requiera y quedar asentada en el expediente clnico. La
nota deber elaborarla el mdico consultado y deber
contar con:
Criterios diagnsticos;
Plan de estudios;
Sugerencias diagnsticas y
tratamiento; y
Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deber elaborarla un mdico del
establecimiento y deber anexarse copia del resumen
clnico con que se enva al paciente, constar de:
Establecimiento que enva;
Establecimiento receptor;
Resumen clnico, que incluir como
mnimo:
Motivo de envo;
Impresin diagnstica (incluido
abuso y dependencia del tabaco,
del alcohol y de otras sustancias
psicoactivas);
Teraputica empleada, si la hubo.
De las notas mdicas en urgencias
Inicial.
Deber elaborarla el mdico y deber
contener lo siguiente:
Fecha y hora en que se otorga el servicio;
Signos vitales;
Motivo de la atencin;
Resumen del interrogatorio, exploracin
fsica y estado mental, en su caso;
Resultados relevantes de los estudios de
los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento que hayan sido solicitados
previamente;
Diagnsticos o problemas clnicos;
Tratamiento y pronstico.
Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que
proporciona atencin al paciente y las notas se
llevarn a efecto de la manera ya mencionada
En los casos en que el paciente
requiera interconsulta por
mdico especialista, deber
quedar por escrito, tanto la
solicitud, que deber realizar el
mdico solicitante, como la nota
de interconsulta que deber
realizar el mdico especialista.
De referencia/traslado.

Las notas se llevarn a efecto conforme

a lo ya mencionado
De las notas mdicas en
hospitalizacin
De ingreso.
Deber elaborarla el mdico que
ingresa al paciente y deber
contener como mnimo los datos
siguientes:
Signos vitales;
Resumen del interrogatorio,
exploracin fsica y estado mental, en
su caso;
Resultados de estudios, de los
servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento;
Tratamiento y pronstico.
Historia clnica.
Nota de referencia/traslado. Nota de evolucin.
Nota Preoperatoria
Deber elaborarla el cirujano que va a
intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos
dentistas y deber contener como mnimo:
Fecha de la ciruga;
Diagnstico;
Plan quirrgico;
Tipo de intervencin quirrgica;
Riesgo quirrgico;
Cuidados y plan teraputico
preoperatorios; y
Pronstico.
 Un integrante del equipo
quirrgico podr elaborar un
reporte de la lista de verificacin
de la ciruga, en su caso, podr
utilizar la lista Organizacin
Mundial de la Salud en esta
materia para dicho propsito.
Nota preanestsica, vigilancia y
registro anestsico.
Nota postoperatoria. Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente,
al trmino de la ciruga, constituye un resumen de la
operacin practicada y deber contener como mnimo:

Diagnstico preoperatorio;
Operacin planeada;
Operacin realizada;
Diagnstico postoperatorio;
Descripcin de la tcnica quirrgica;
Hallazgos transoperatorios;
Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirrgico;
Incidentes y accidentes;
Cuantificacin de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones;
Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento transoperatorios;
Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante;
Estado post-quirrgico inmediato;
Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
Pronstico;
Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e
histopatolgico;
Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer
mdico;
Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.
Nota de egreso.
Deber elaborarla el mdico y deber
contener como mnimo:
Fecha de ingreso/egreso;
Motivo del egreso;
Diagnsticos finales;
Resumen de la evolucin y el estado
actual;
Manejo durante la estancia hospitalaria;
Problemas clnicos pendientes;
Plan de manejo y tratamiento;
Recomendaciones para vigilancia
ambulatoria;
Atencin de factores de riesgo
(incluido abuso y dependencia del
tabaco, del alcohol y de otras
sustancias psicoactivas);
Pronstico;
En caso de defuncin, sealar las
causas de la muerte acorde a la
informacin contenida en el
certificado de defuncin y en su
caso, si se solicit y se llev a cabo
estudio de necropsia hospitalaria.
De los reportes del personal
profesional y tcnico