INFORMÁTICA PARA

LA SALUD
3.3 LA IMPORTANCIA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
CASTILLO HERNANDEZ JACQUELINE
GÓMEZ GARCIA ARACELY
LOPEZ AGUILAR ADRIANA LINET
MALDONADO ORTIZ CECILIA TAHIS
MONTES RAMÍREZ NUBIA MARIBEL
NAVA TREVIÑO HEIMY MYTZEL
TORRES VILLARREAL APRIL SHARIS

BANDA RANGEL LUIS JESÚS

18 DE FEBRERO DE 2023

1
Índice

La importancia del expediente clinico.........................3

Expediente fisico......................................................................5
¿Qué es?, ¿Cómo se compone?, Quien tiene
acceso a el?, ¿Para que sirve?, ¿En que normarige
el expediente fisico?..............................................................8
Expediente clinico digital.................................................13
¿En qué hospital se usa el digital?...............................18
¿Para qué sirve tener un expediente clínico fisico
como enfermero?....................................................................21
¿Para que sirve tene un expediente clinico digital
como enfermero?....................................................................24

2
LA IMPORTANCIA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO

CASTILLO HERNÁNDEZ
JACQUELINE

3
La importancia del expediente clínico.
El objetivo o importancia del expediente clínico establece los
criterios científicos, técnicos, éticos y administrativos
obligatorios en la elaboración, uso, integración, manejo,
archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.
Para la enfermera, el expediente clínico es el instrumento de
comunicación con los médicos tratantes, a través de él se da
a conocer observaciones y resultados de la vigilancia
continúa hacia el cliente o paciente.

Es sumamente relevante ya que sirve para la materialización

del derecho a la protección de la salud y se integra por toda la
información recaudada de la atención médica que el paciente
ha recibido desde el momento en que ingreso hasta la última
consulta en el instituto.

4
 EXPEDIENTE FISICO

LOPEZ AGUILAR ADRIANA

LINET

5
EXPEDIENTE FISICO

Es un instrumento escrito que contiene antecedentes,

exámenes, pruebas de laboratorio, diagnostico, pronostico,
tratamientos y respuesta a los mismos del paciente como tal.
Es un sistema por medio del cual se registran los datos
convenientes para conocimiento del equipo de salud.

6
OBJETIVOS

• La finalidad básica del expediente es tener a mano una

documentación escrita con la mayor cantidad datos acerca
del paciente.
• Sirve de base para las futuras prescripciones
terapéuticas y la planeación de la asistencia de enfermería.
• Es una valiosa fuente de información para la enfermera
en la elaboración del plan de cuidados.
• Es un documento legal que tiene validez jurídica, los
datos que contiene son confidenciales que no pueden ser
exhibidos en un juicio sin autorización del enfermo.
• Tiene como finalidad tener una constancia del
tratamiento administrado al paciente y una comprobación
automática de lo dispuesto por las autoridades de la
institución.

La escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta,

después de cada anotación se debe firmar y en esta debe
figurar del nombre y todo el apellido. En brevedad todo dato
debe ser conciso y completo, deben evitarse las vaguedades.

7
 ¿QUE ES?, ¿COMO SE
COMPONE?,QUIEN TIENE
ACCESO A EL?, ¿PARA QUE
SIRVE?, ¿EN QUE NÓRMA
RIGE EL EXPEDIENTÉ
FISICO?

MALDONADO ORTIZ
CECILIA TAHIS

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¿QUE ES?

EL Expedienté clínico es el conjunto único de información y

Datos Personales de un paciente, que se integra dentro de
todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea
público, social o privado, el cual, consta de documentos
escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, y de
cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud
deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso,
constancias y certificaciones correspondientes a su
intervención en la atención médica del paciente.

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¿CÓMO SE COMPONE?

Es el compendio de información, datos personales y

documentos que detallan el estado de un paciente
durante la atención y seguimiento de su salud por que
debe incluir al menos las siguientes características:
•última consulta en el Instituto.
•Historia Clínica
•Hoja Frontal
•Nota de evolución.
•Resultados de laboratorio y gabinete. realizados en el
Instituto
•Ficha de registro
•Notas médicas
•En caso de internamiento nota de ingreso y nota de
egreso.
•Hojas de Trabajo social
•Otros documentos:
*Consentimiento informado
*Hoja de enfermería
*Hoja de indicaciones médicas

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¿QUIEN TIENE ACCESO?

 Los expedientes clínicos son propiedad de la

institución o del prestador de servicios médicos que los
genera, cuando éste, no dependa de una institución.
En caso de instituciones del sector público, además de
lo establecido en esta norma, deberán observar las
disposiciones que en la materia estén vigentes. Sin
perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportan de
la información y beneficiario de la atención médica,
tiene derechos de titularidad sobre la información para
la protección de su salud, así como para la protección
de la confidencialidad de sus datos, en los términos de
esta norma y demás disposiciones jurídicas que
resulten aplicables.
Por lo anterior, por tratarse de documentos
elaborados en interés y beneficio del paciente,
deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5
años, contados a partir de la fecha del último acto
médico.

11
¿PARA QUE SIRVE?

Sirve como protocolo de estudio en la investigación clínico de

un solo caso.

•Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y

sistemática sobre el paciente y su entorno.

•Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo.

Marcar los problemas a resolver. Establecer una ruta crítica
para la resolución de la problemática establecida.

• Conservador los datos de las diferentes etapas que se

siguen para la resolución de problemas.

• Monitorizar la evolución, retroalimentar el proceso de

investigación para actualizar y mejorar la toma de decisiones.

¿EN QUE NORMA SE RIJE EL EXPEDIENTÉ

CLÍNICO?
La NOM-004-SSA3-2012 tiene por objeto regular los
SIRES así como establecer los mecanismos para que
los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema
Nacional de Salud registren, intercambien y consoliden
información

12
 EXPEDIENTE CLINICO
DIGITAL

GOMEZ GARCIA ARACELY

13
¿QUE ES UN EXPEDIENTE CLINICO DIGITAL?

Es el sistema informático que almacena los datos del

paciente en formato digital, se almacenan e
intercambian de manera segura y puede ser acezado
por múltiples usuarios autorizados. Contiene
información retrospectiva, concurrente y prospectiva y
su principal propósito es soportar de manera continua,
eficiente, con calidad e integral la atención y cuidados
de salud.

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¿COMO SE COMPONE EL EXPEDIENTE CLINICO
DIGITAL?

Todo expediente clínico digita, deberá tener los siguientes

datos generales:
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso,
nombre de la institución a la que pertenece;
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
• Historia Clínica
• Hoja Frontal
•Nota de evolución.
Resultados de laboratorio y gabinete. Realizados en el
Instituto:
Ficha de registro
• Notas médicas.
•En caso de internamiento nota de ingreso y nota de egreso.
• Hojas de Trabajo social.
• Otros documentos:
• Consentimiento informado.
•Hoja de enfermería.

15
•Hoja de indicaciones médicas.

¿QUIEN TIENE ACCESO AL EXPEDIENTE DIGITAL?

Sólo el titular de los datos o su representante, debidamente

acreditado, podrán solicitar copia del expediente clínico, ya
que se tratan de datos personales y confidenciales.

¿PARA QUE SIRVE EL EXPEDIENTE CLINICO

DIGITAL?
Los beneficios que se obtendrían con la instrumentación del
ECE representarían toda una revolución en la medida en que
mejorarían significativamente la calidad y la seguridad en la
atención de los pacientes.
El ECE incrementaría sensiblemente la seguridad en la
atención de los pacientes en la medida en que permitiría
contar con información más oportuna y precisa sobre la
salud-enferme- dad del paciente y favorecería que la atención
médica fuera más eficaz y segura.

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¿EN QUE NORMA SE RIGE EL EXPEDIENTE
CLINICO DIGITAL?

Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que

establece los objetivos funcionales y funcionalidades que
deberán observar los productos de Sistemas de Expediente
Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad,
procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y
uso de estándares y catálogos de la información de los
registros electrónicos en salud.

17
 ¿EN QUE HOSPITAL SE
UTILIZA?

TORRES VILLAREAL APRIL

SHARIS

18
¿En qué hospital se usa el expediente digital?

En el Hospital General de Montemorelos, de Servicios de

Salud de Nuevo León, O.P.D., se ha llevado a cabo la
implementación de un sistema de Expediente Clínico
Electrónico desde el año 2015.

Al contar con un fácil acceso a las notas médicas por parte de

los profesionales de la salud, tener un mejor control de
medicamentos e insumos, y por lo tanto una distribución y

19
asignación más eficiente de los recursos, y contar con
estadísticas más confiables que nos permitieran tomar
mejores decisiones.
En un principio, se esperaba contar con resistencia al cambio
del personal, y en efecto, se tuvo resistencia por parte de
algunos médicos, sin embargo la mayoría tiene muy buena
disposición en la adopción de herramientas tecnológicas;
contamos con mayor información médica que le es útil al
personal para la toma de decisiones sobre la terapéutica de
cada paciente.

En cuanto al control de medicamentos e insumos,

actualmente se maneja el sistema para la dispensación de
medicamentos, y nos encontramos en la fase de planificación
para controlar el material de curación.

No hay que olvidar que el proceso de implantación de un

sistema es continuo, lo cual incluye actualización de
equipamiento y supervisión de la captura de información; es
precisamente eso lo que se debe mejorar.

20
¿PARA QUE SIRVE TENER
UN EXPEDIENTE CLINICO
COMO ENFERMERO?

HEIMY MYTZEL NAVA

TREVIÑO

21
¿Para qué sirve tener un expediente clínico digital
como enfermero?

El expediente clínico electrónico es el medio digital en el cual

el personal de salud registra y certifica su intervención
relacionada con el paciente.
El expediente clínico electrónico se ha realizado conforme a
las necesidades del profesional de enfermería durante la
atención clínica de los pacientes, tras considerar que no se
contaba con experiencia en el uso de plataformas digitales
para enfermería y los referentes nacionales eran escasos.

22
Algunos de los impactos más sobresalientes del
expediente digital serían los siguientes:

1.- Los médicos podrían realizar diagnósticos clínicos más

precisos y oportunos gracias a que se tendría acceso
inmediato a resultados de laboratorio y de imagenología
generados en otras áreas.

2.- Se podría acceder al expediente desde cualquier unidad

médica del sistema nacional de salud a las que acudiera el
paciente a requerir atención médica.

3.- El expediente estaría también accesible al propio paciente

desde su propio domicilio para acceder por ejemplo a citas
médicas, información sobre sus padecimientos o esquemas
de vacunación.
4.- El historial clínico del paciente se podría registrar desde el
nacimiento a lo largo de toda su línea de vida, favoreciendo la
atención más oportuna y eficaz en sus diversas etapas.

23
¿PARA QUE SIRVE TENER
UN EXPEDIENTE CLÍNICO
(FISICO) COMO
ENFERMERO?

MONTES RAMIREZ NUBIA

MARIBEL.

24
¿PARA QUE SIRVE EL EXPEDIENDIENTE FISICO?

 Para el enfermo, el tener un expediente, significa

confianza en la institución; denota además, que se le
pone atención. El enfermo internado se da cuenta de
que existe un espíritu rector de las acciones que se
toman contra la enfermedad. La importancia del
expediente clínico es tal, que trasciende la relación
enfermero-paciente, y exige de todos, quienes
intervienen en su elaboración, integración, manejo y
custodia, lo hagan siempre con esmero, veracidad y
pleno sentido de responsabilidad.

 Para la enfermera, el expediente clínico es el

instrumento de comunicación con los médicos tratantes;
a través de él da a conocer sus observaciones, resultado
de su vigilancia continua; ello resulta habitualmente
decisivo para el manejo terapéutico.

25
 Las notas de evolución son testigos del apego o
dedicación del Enfermero con su paciente, para
mantenerse en inteligente vigilancia de los cambios
inducidos por la enfermedad o por la acción terapéutica.

 Gran relevancia adquiere el expediente clínico para la

informática médica, y por medio de los datos
estadísticos, apoya la planeación estratégica. Y viene el
depositario del expediente, que es el archivo clínico, que
lo guarda, conserva, clasifica, ordena y lo mantiene en
circulación activa.

26
 REFERENCIA BIBLIOGRAFIA.

 https://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-
2001/ju012j.pdf

 https://www3.paho.org/ish/index.php/es/
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clinico-electronico-en-un-hospital-rural-en-
mexico
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Hulipractice&gclid=EAIaIQobChMI2--
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9PD_BwE

 https://www.gob.mx/salud/hraepy/acciones-y-
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 https://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?
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 https://www.imbiomed.com.mx/articulo.php?
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27
 https://www.gob.mx/salud/accionesprogramas/
certificacion-nom-024-ssa3-2012

 https://bookipp.com/2020/07/15/que-es-un-
expediente-clinico-electronico/

 http://www.conamed.gob.mx/gobmx/boletin/
pdf/boletin18/expediente.pdf

 https://www.dof.gob.mx/normasOficiales/4151/
salud/salud.htm

 https://www.inprf.gob.mx/transparencia/
archivos/pdfs/como_solicitar_expediente.pdf

 https://prezi.com/jal41tsx_xpp/tipos-de-
expedientes-clinicos- electronicos/#:~:text=
%2DExpediente%20cl%C3%ADnico%20electr
%C3%B3ni co%20(EMR),de%20Informaci
%C3%B3n%20H

28
 https://es.slideshare.net/gcarmenpromo/
expediente-clinico-16488935

 https://docs.bvsalud.org/biblioref/
2021/11/1343183/2020_28_262-
267.pdf#:~:text=Introducci%C3%B3n%3A%20el
%20expediente%que%20so%20electr
%C3%B3nico,-024-SSA3-2010.

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