Norma Oficial Mexicana

NOM-004-SSA3-2012

5 de octubre de 2010

Proyecto de modificacin

Expediente clnico
Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos, o
de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud
deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervencin, con arreglo a las
disposiciones sanitarias.

-Constituye en una herramienta de uso obligatorio para el

personal del rea de la salud, de los sectores pblico, social
y privado que integran el Sistema Nacional de Salud

Propsito de la revisin y
actualizacin de la norma:
Establecer con precisin los criterios cientficos,
ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios
en la elaboracin, integracin, uso,
manejo, archivo, conservacin, propiedad,
titularidad y confidencialidad del expediente
clnico.

Criterios establecidos
Calidad de los registros mdicos
Calidad de los servicios
Calidad de los resultados

 Un aspecto fundamental en esta norma, es el

reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los
datos que proporciona al personal del rea de la salud.
En ese sentido, se han considerado aquellos datos que se
refieren a su identidad personal y los que proporciona en
relacin con su padecimiento; a todos ellos, se les
considera informacin confidencial. Lo anterior ratifica y
consolida el principio tico del secreto profesional.

Objetivos
Esta norma, establece los criterios cientficos, ticos,
tecnolgicos y administrativos obligatorios en la
elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo,
conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad
del expediente clnico.

Campo de aplicacin
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal
del rea de la salud y los establecimientos prestadores de
servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social
y privado, incluidos los consultorios.

3 Referencias
Para la correcta interpretacin y aplicacin de esta norma, es necesario consultar las
siguientes Normas Oficiales Mexicanas o las que las sustituyan:

3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos. Lunes
15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin)
3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificacin familiar.
3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud.
3.4 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la prctica de anestesiologa.
3.5 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido.
Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.
3.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevencin y control de la infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
3.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevencin y control de enfermedades bucales.
3.8 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia
epidemiolgica del cncer crvico uterino.
3.9 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atencin
primaria.
3.10 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica.
3.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacin de servicios de salud en unidades de atencin integral hospitalaria
mdico-psiquitrica.
3.12 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevencin, tratamiento y control de las adicciones.
3.13 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del nio.
3.14 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de informacin en salud.
3.15 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevencin y atencin.
3.16 Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulacin de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y
atencin en los servicios de urgencias de los establecimientos de atencin mdica.

Definiciones
Atencin mdica, al conjunto de servicios que se
proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y
restaurar su salud.
Cartas de consentimiento informado, a los documentos
escritos, signados por el paciente o su representante legal o
familiar ms cercano en vnculo, mediante los cuales se acepta
un procedimiento mdico o quirrgico con fines diagnsticos,
teraputicos, rehabilitatorios, paliativos o de investigacin,
una vez que se ha recibido informacin de los riesgos y
beneficios esperados para el paciente.
Establecimiento para la atencin mdica, a todo aqul, fijo o
mvil, pblico, social o privado, donde se presten servicios de
atencin mdica, ya sea ambulatoria o para internamiento de
pacientes, cualquiera que sea su denominacin, incluidos los
consultorios.

 Expediente clnico, al conjunto nico de informacin y datos

personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de
establecimiento para la atencin mdica, ya sea pblico, social o
privado, el cual, consta de documentos escritos, grficos,
imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos,
pticos, magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los cuales, el
personal de salud deber hacer los registros, anotaciones, en su
caso, constancias y certificaciones correspondientes a su
intervencin en la atencin mdica del paciente, con apego a las
disposiciones jurdicas aplicables.
Hospitalizacin, al servicio de internamiento de pacientes para su
diagnstico, tratamiento o rehabilitacin, as como, para los
cuidados paliativos.
Interconsulta, procedimiento que permite la participacin de otro
profesional de la salud en la atencin del paciente, a solicitud del
mdico tratante.
Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atencin
mdica.

 Pronstico, al juicio mdico basado en los signos, sntomas y dems

datos sobre el probable curso, duracin, terminacin y secuelas de
una enfermedad.
Referencia-contrarreferencia,
al
procedimiento
mdicoadministrativo entre establecimientos para la atencin mdica de los
tres niveles de atencin, para facilitar el envo-recepcin-regreso de
pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica oportuna,
integral y de calidad.
Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, en el
cual, se registran los aspectos relevantes de la atencin mdica de
un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber tener como
mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin,
pronstico y estudios de laboratorio y gabinete.
Urgencia, a todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en
peligro la vida, un rgano o una funcin y requiera atencin
inmediata.
Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la
prestacin de servicios de atencinmdica.

Generalidades
5.2 Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos
generales:
5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso,
nombre de la institucin a la que pertenece;
5.2.2 En su caso, la razn y denominacin social del propietario o
concesionario;
5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
5.2.4 Los dems que sealen las disposiciones sanitarias

5 Generalidades
5.3 .-El mdico, as como otros profesionales o personal
tcnico que intervengan en la atencin del paciente,
tendrn la obligacin de cumplir las disposiciones de esta
norma, en forma tica y profesional.

5 Generalidades
5.4.- Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin o del prestador de
servicios mdicos que los genera, cuando ste, no dependa de una
institucin.
En caso de instituciones del sector pblico, adems de lo establecido en esta
norma, debern observar las disposiciones que en la materia estn vigentes.
Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la informacin y
beneficiario de la atencin mdica, tiene derechos de titularidad sobre la
informacin para la proteccin de su salud, as como para la proteccin de la
confidencialidad de sus datos, en los trminos de esta norma y dems
disposiciones jurdicas que resulten aplicables
Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en inters y beneficio
del paciente, debern ser conservados por un periodo mnimo de 5 aos,
contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.

5 Generalidades
5.5.- Para efectos de manejo de informacin, bajo los
principios sealados en el numeral anterior, dentro del
expediente clnico se deber tomar en cuenta lo siguiente:
Los datos personales contenidos en el expediente clnico, que
posibiliten la identificacin del paciente, en trminos de los
principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, no
debern ser divulgados o dados a conocer.
Cuando se trate de la publicacin o divulgacin de datos
personales contenidos en el expediente clnico, para efectos de
literatura mdica, docencia, investigacin o fotografas, que
posibiliten la identificacin del paciente, se requerir la
autorizacin escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarn las
medidas necesarias para que ste no pueda ser identificado.

5 Generalidades
5.6.- Los profesionales de la salud estn obligados a
proporcionar informacin verbal al paciente, a quin ejerza la
patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o
autoridades competentes.
Cuando se requiera un resumen clnico u otras constancias del
expediente clnico, deber ser solicitado por escrito.
Son autoridades competentes para solicitar los expedientes
clnicos las autoridades judiciales, rganos de procuracin de
justicia y autoridades administrativas.

5 Generalidades
5.7.- En los establecimientos para la atencin mdica, la
informacin contenida en el expediente clnico ser manejada
con discrecin y confidencialidad, por todo el personal del
establecimiento, atendiendo a los principios cientficos y
ticos que orientan la prctica mdica, as como, las
disposiciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana,
referida en el numeral 3.14 de esta norma y dems
disposiciones jurdicas aplicables.
Slo ser dada a conocer a las autoridades judiciales, rganos
de procuracin de justicia y autoridades administrativas

5 Generalidades
5.8.- Las notas mdicas, reportes y otros documentos que surjan
como consecuencia de la aplicacin de esta norma, debern
apegarse a las disposiciones jurdicas que resulten aplicables,
relacionadas con la prestacin de servicios de atencin
mdica, cuando sea el caso.

5 Generalidades
5.9 Las notas mdicas y reportes a que se refiere esta norma
debern contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y
en su caso, nmero de cama o expediente.
5.10 Todas las notas en el expediente clnico debern
contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora,
as como la firma autgrafa, electrnica o digital, segn sea el
caso; estas dos ltimas se sujetarn a las disposiciones
jurdicas aplicables.
5.11 Las notas en el expediente debern expresarse en
lenguaje tcnico-mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

5 Generalidades

5.12 De manera optativa, se podrn utilizar medios

electrnicos,
magnticos,
electromagnticos,
pticos,
magneto-pticos o de cualquier otra tecnologa en la
integracin de un expediente clnico, en los trminos de las
disposiciones jurdicas aplicables.

5 Generalidades
5.13 Los prestadores de servicios de atencin mdica de los
sectores pblico, social y privado, podrn elaborar formatos
para el expediente clnico, tomando en cuenta los requisitos
mnimos establecidos en esta norma.

5 Generalidades
5.14 El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios genricos de:

consulta general,
de especialidad,
urgencias y
hospitalizacin,

debiendo observar, adems de los requisitos mnimos sealados en esta

norma, los establecidos en las Normas Oficiales Mexicanas, referidas en los
numerales 3.2, 3.3, 3.5, 3.7, 3.8, 3.9, 3.11, 3.13, 3.14, 3.15 y 3.16 de esta
norma, respectivamente.
Cuando en un mismo establecimiento para la atencin mdica, se
proporcionen varios servicios, deber integrarse un solo expediente clnico
por cada paciente, en donde consten todos y cada uno de los documentos
generados por el personal que intervenga en su atencin.

5 Generalidades
5.15 El expediente odontolgico que se integre en un
establecimiento para la atencin mdica ambulatoria
independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario,
se ajustar a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana,
referida en el numeral 3.7 de esta norma.

5 Generalidades
5.16 Para el caso de los expedientes de atencin psicolgica,
de nutriologa o similares, que se integren en un
establecimiento para la atencin mdica ambulatoria
independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario,
tanto la historia clnica como las notas de evolucin, se
ajustarn a la naturaleza de los servicios prestados,
atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la
prctica mdica.

5 Generalidades
5.17 El registro de la transfusin de unidades de sangre o de
sus componentes, se llevar a cabo de conformidad con lo
establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el
numeral 3.1 de esta norma.

5 Generalidades
5.18 Adems de los documentos especificados en esta norma
como obligatorios, se podr contar con:

cubierta o carpeta,
hoja frontal,
en su caso notas de trabajo social,
nutricin,
ficha laboral y
los que se consideren necesarios para complementar la
informacin sobre la atencin del paciente.

5 Generalidades
5.19 En los casos en que medie un contrato suscrito por las
partes para la prestacin de servicios de atencin mdica,
invariablemente deber existir una copia de dicho contrato en
el expediente clnico.

Generalidades
5.20 Al interior de los establecimientos para la atencin
mdica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de
Salud, se podr evaluar la calidad del expediente clnico, a
travs de organismos colegiados internos o externos. Para tal
efecto, podrn utilizar el Modelo de Evaluacin del Expediente
Clnico Integrado y de Calidad, incorporado en esta norma
como Apndice A (Informativo).

5 Generalidades
5.21 Las personas fsicas, morales, representantes legales o
la persona facultada para ello, en los establecimientos para la
atencin mdica ambulatoria y hospitalaria de los sectores
pblico, social y privado, en su caso, podrn solicitar la
evaluacin de la conformidad respecto de esta norma, ante
los organismos acreditados y aprobados para dicho propsito.

Del expediente clnico en consulta general y de especialidad

Historia Clnica.
Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales
del rea de la salud, de acuerdo con las necesidades
especficas de informacin
interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de
identificacin, en su caso, grupo tnico, antecedentes
heredofamiliares, antecedentes personales patolgicos
(incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras
sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en
la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.12 de
esta norma) y no patolgicos, padecimiento actual (indagar
acerca de tratamientos previos de tipo convencional,
alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y
sistemas;

Exploracin fsica.- Deber tener como mnimo: habitus

exterior, signos vitales (temperatura, tensin arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, as
como, datos de la cabeza, cuello, trax, abdomen,
miembros y genitales
o especficamente la informacin que corresponda a la
materia del odontlogo, psiclogo, nutrilogo y otros
profesionales
de la salud;
Resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros;
Diagnsticos o problemas clnicos;
Pronstico;
Indicacin teraputica.

Nota de Interconsulta.
La solicitud deber elaborarla el mdico
cuando se requiera y quedar asentada en el
expediente clnico. La nota
deber elaborarla el mdico consultado y
deber contar con:
Criterios diagnsticos;
Plan de estudios;
Sugerencias diagnsticas y tratamiento

Nota de referencia/traslado.

De requerirse, deber elaborarla un mdico

del establecimiento y deber anexarse copia
del resumen clnico con que
se enva al paciente, constar de:
Establecimiento que enva;
Establecimiento receptor;
Resumen clnico, que incluir como mnimo:
Motivo de envo

De las notas mdicas en urgencias

Inicial.
Deber elaborarla el mdico y deber
contener lo siguiente:
Fecha y hora en que se otorga el servicio;
Signos vitales;
Motivo de la atencin;
Resumen del interrogatorio, exploracin fsica
y estado mental, en su caso;
Resultados relevantes de los estudios de los
servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento que hayan sido
solicitados previamente;
Diagnsticos o problemas clnicos;
Tratamiento y pronstico.

De las notas mdicas en hospitalizacin

Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente
y deber contener como mnimo los datos
siguientes:
Signos vitales;
Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y
estado mental, en su caso;
Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento;
Tratamiento y pronstico.
Historia clnica.
Nota de evolucin

Nota Preoperatoria
Deber elaborarla el cirujano que va a intervenir al
paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas
(excepto el numeral
para estos ltimos) y deber contener como mnimo:
Fecha de la ciruga;
Diagnstico;
Plan quirrgico;
Tipo de intervencin quirrgica;
Riesgo quirrgico;
Cuidados y plan teraputico preoperatorios; y
Pronstico.
Un integrante del equipo quirrgico podr elaborar
un reporte de la lista de verificacin de la ciruga, en
su caso,
podr utilizar la lista Organizacin Mundial de la Salud
en esta materia para dicho propsito.

Nota preanestsica, vigilancia y registro anestsico.

Se elaborar de conformidad con lo establecido en la
Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.4
de esta norma
y dems disposiciones jurdicas aplicables

Nota postoperatoria.
Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al trmino
de la ciruga, constituye un resumen de la operacin
practicada y deber contener como mnimo:
8.8.1 Diagnstico preoperatorio;
8.8.2 Operacin planeada;
8.8.3 Operacin realizada;
8.8.4 Diagnstico postoperatorio;
8.8.5 Descripcin de la tcnica quirrgica;
8.8.6 Hallazgos transoperatorios;
8.8.7 Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental
quirrgico;
8.8.8 Incidentes y accidentes;
8.8.9 Cuantificacin de sangrado, si lo hubo y en su caso
transfusiones;
8.8.10 Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento transoperatorios;
8.8.11 Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante;
8.8.12 Estado post-quirrgico inmediato;
8.8.13 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
8.8.14 Pronstico;
8.8.15 Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen
macroscpico e histopatolgico;
8.8.16 Otros hallazgos de importancia para el paciente,
relacionados con el quehacer mdico;
8.8.17 Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.
8.9 Nota de egreso.
Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo:
8.9.1 Fecha de ingreso/egreso;
8.9.2 Motivo del egreso;
8.9.3 Diagnsticos finales;
8.9.4 Resumen de la evolucin y el estado actual;
8.9.5 Manejo durante la estancia hospitalaria;
8.9.6 Problemas clnicos pendientes;
8.9.7 Plan de manejo y tratamiento;
8.9.8 Recomendaciones para vigilancia ambulatoria

De los reportes del personal profesional y tcnico

Hoja de enfermera.
Deber elaborarse por el personal en turno,
segn la frecuencia establecida por las normas
internas del
establecimiento y las rdenes del mdico y
deber contener como mnimo:
Habitus exterior;
Grfica de signos vitales;
Ministracin de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y va prescrita;
Procedimientos realizados; y
Observaciones.
De los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento.
Deber elaborarlo el personal que realiz el
estudio y deber contener como mnimo:
Fecha y hora del estudio;
Identificacin del solicitante;
Estudio solicitado;
Problema clnico en estudio;
Resultados del estudio;
Incidentes y accidentes, si los hubo;
Identificacin del personal que realiz el
estudio;
Nombre completo y firma del personal que
informa

Hoja de egreso voluntario.

Documento por medio del cual el paciente, el
familiar ms cercano, tutor o representante legal,
solicita el egreso,
con pleno conocimiento de las consecuencias que
dicho acto pudiera originar;
Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la
recomendacin mdica, la hoja se elaborar
conforme a lo
dispuesto en el artculo 79 del Reglamento de la Ley
General de Salud en materia de prestacin de
servicios de atencin
mdica y relevar de responsabilidad al
establecimiento y al mdico tratante.
Deber elaborarla el mdico y deber contener
como mnimo los siguientes datos:
Nombre y domicilio del establecimiento;
Fecha y hora del egreso;
Nombre completo del paciente o del representante
legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma
de
quien solicita el egreso;
Resumen clnico que se emitir conforme a lo
previsto en el apartado 6.4.3 de esta norma;
Medidas recomendadas para la proteccin de la
salud del paciente y para la atencin de factores de
riesgo;
En su caso, nombre completo y firma del mdico que
otorgue la responsiva;
Nombre completo y firma del mdico que emite la
hoja; y
Nombre completo y firma de dos testigos.

Hoja de notificacin al Ministerio Pblico.

Nombre, razn o denominacin social del
establecimiento notificador;
Fecha de elaboracin;
Identificacin del paciente;
Acto notificado;
Reporte de lesiones del paciente, en su caso;
Agencia del Ministerio Pblico a la que se
notifica; y
Nombre completo y firma del mdico que realiza
la notificacin.
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiolgica

Notas de defuncin y de muerte fetal

Deber elaborarla el mdico facultado para ello.
Todas las notas a que se refiere el presente apartado debern contener:
Un encabezado con fecha y hora;
El nombre completo y firma de quien la elabora.