Normatividad del Expediente Clnico

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Esta Norma representa el instrumento para la regulacin del expediente clnico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico.

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Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente clnico.

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Campo de aplicacin
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los consultorios, en los trminos previstos en la misma.

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Generalidades

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Los prestadores de servicios mdicos de carcter pblico, social y privado estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico en los trminos previstos en la presente Norma; los establecimientos, sern solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligacin por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
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Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos generales:

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento, y en su caso, nombre de la institucin a la que pertenece. En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario.

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Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario. Los dems que sealen las disposiciones sanitarias.

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Del expediente en consulta externa.

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Deber contar con:

Historia Clnica: Deber elaborarla el mdico y constar de: interrogatorio, exploracin fsica, diagnsticos, tratamientos.

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Interrogatorio.
Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, antecedentes heredo familiares, personales patolgicos (incluido ex-fumador, ex alcohlico y exadicto), y no patolgicos, padecimiento actual (incluido el tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y Sistemas.
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Exploracin fsica
Deber tener como mnimo: hbitos exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), as como datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales.

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