CIRUGIA BUCAL E IMPLANTOLOGÍA

PROPEDEUTICA MÉDICA 1

1ER SEMESTRE

ANÁLISIS N.O.M. DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

C.D. VALDOVINOS MURILLO LUIS ALFREDO

DR. MARCO ANTONIO SOLIS

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM- 004- SSA3-2012. DEL EXPEDIENTE
CLINICO.

Con fecha del 5 de octubre de 2010, fue publicado en el Diario oficial de la federación la
modificación de esta norma y concluyó el 4 de diciembre del 2010 con la aprobación del
Comité consultivo nacional de nomalizacion de innovacio, desarrollo , tecnologias e
informacion en salud se expide la revisión y actualizacion de esta norma, como propósito
establecer los criterios cientificos, eticos, tecnologicos y administrativos obligatorios en la
elaboracion, integracio, uso, manejo, archivo, conservacion, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clinico.
El expediente clinico se trata del conjunto único de información y datos personales de un
paciente, integrado por diferentes documentos y archivos tecnológicos.
Como aspecto fundamental, es el reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los
datos que proporciona al personal de área de salud, se le considera informacion
confidencial.
Se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las acciones de diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación registradas.
Esta norma es obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos
prestadores de servicios de atencion medica en los secores publico, social y privado,
incluidos los consultorios.
Los puntos clave para el cumplimiento de la NOM – 004 son:

- Los expedientes clinicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios

que lo genera.
- Todo expediente clínico debe contener los datos del establecimiento.
- Deberá contener los datos del paciente (nomre, sexo, edad y domicilio).
- Guardar durante 5 años la H.C. del paciente a partir del ultimo acto médico.
- Notas del expediente debe se expresada en lenguaje técnico-médico, sin
abreviaturas, letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras.
- La H.C. debe realizarse por profesionales de la salud, debe contener interrogatorio
(ficha de identificacio, etnia, antecedentes heredo familiares, antecdentes personales
patologicos y no patologicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y
sistemas. Debe incluir exploracion fisica, signos vitales, etc. Debe incluir resultados
previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros, problemas clinicos,
pronostico, indicacion terapeutica y notas de evolucion.
- Los datos personales contenidos deben orientar la práctica médica y no podrán ser
divulgados.
- Varios servicios de atención deberán integrarse en un solo expediente clinico por
paciente.
- Todas las notas deberán tener firma autógrafa del tratante.

Conclusión.
La norma oficial mexicana 004 del expediente clínico, el objetivo pricnipal es la
elaboración, estructura, uso, manejo, conservación, confidencialidad y titularidad del
expediente clínico. Nos ayuda a seguir los requisitos mínimos que marca la norma 004,
tales como la estructura y secciones que debe contener obligatorias para cada
procedimiento médico. El trato adecuado, la buena comunicación, la información
suficiente, el consentimiento informado y el respeto al conjunto de los derechos del
paciente y los derechos del médico tratante, son elementos clave en la elaboración de este
documento médico-legal.