NORMA OFICIAL

MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012
EXPEDIENTE CLINICO
 OBJETIVOS
1.-CONOCER LA NOM-004-SSA3-2012
2.- ENTENDER LA IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE CLINICO
3.- SABER INTEGRAR EL EXPEDIENTE CLINICO
Objetivo: establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y
administrativos obligatorios:

Conservació
Archivo
n

Manejo Propiedad

Uso Titularidad

Expediente Confidencia-
Integración
Clínico. lidad
• Constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la
salud, (Sistema Nacional de Salud)
• Sectores público
• Social
• Privado

• Autoridades competentes para solicitar expediente clínico:

• Autoridad judicial
• Órganos de procuración de justicia
• Autoridades administrativas.
 Documentos
escritos

Expediente Clínico Otras

tecnologías
Gráficos

• Instrumento de gran relevancia Magneto- Imagenoló-

para la materialización del ópticos Información gicos

derecho a la protección de la de un
paciente:
salud.

Electrónico
Ópticos
s

Electro-
Magnéticos
magnéticos
Uso: Medico, Jurídico, Enseñanza, Investigación, Evaluación, Administrativo y
estadístico.

Momentos del Diversas

proceso de la intervenciones Estado de salud
atención del personal del del paciente
médica, área de la salud,
 Para la correcta interpretación y aplicación de esta norma, es necesario consultar las siguientes
Normas Oficiales Mexicanas o las que las sustituyan
•  Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
•  Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.
•  Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de anestesiología.
•  Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios
y procedimientos para la prestación del servicio.
•  Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
• Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales.
• Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia
epidemiológica del cáncer cérvico uterino.
• Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria.
• Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.
• Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria
médico-psiquiátrica.
• Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud.
• Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención.
• Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y
atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica.
 •Esta norma ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre
manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de
procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar
su consentimiento, previa información y explicación de los riesgos posibles y
beneficios esperados.

•Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del

paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud.

•En este Sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad
personal y los que proporcionan en relación con su padecimiento; a todo ellos, se les
considera información confidencial.
 •Los prestadores de servicios de salud están obligados a integrar y conservar el
expediente clínico.
•5 años a partir de la ultima nota o acto médico realizado.
•Debe contener:
•Establecimiento: Tipo, nombre o institución y domicilio.
•La razón y denominación social del propietario o concesionario
•Paciente: Nombre, sexo, edad y domicilio.
Para efectos de manejo de información,
del expediente clínico se deberá tomar en cuenta
lo siguiente:
• Datos que posibiliten la identificación del paciente, no deberán ser
divulgados o dados a conocer.
• Se requerirá la autorización escrita del paciente, tutor o representante legal cuando:
• Sea necesaria la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de
literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente.
• Se pretenda proporcionar los datos a a terceros.

• Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al

paciente.
• Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá
ser solicitado por escrito.
 EXPEDIENTE
CLÍNICO GENERALIDADES

OTROS
HIST. CLINICA
DOCUMEN
TOS

HOJAS DE NOTAS DIVERSAS

ENFERMER
IA

• Cubierta o carpeta,
• Hoja frontal,
• Notas de trabajo social REFERENCIA Ó
INGRESO
• Nutrición, EGRESO

• Ficha laboral
NOTAS DE EVOLUCIÓN
• y los que se consideren
necesarios
NOTAS MEDICAS
Podrán elaborar formatos para el expediente clínico, tomando en cuenta los
requisitos mínimos establecidos en esta norma.

• El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos:

• Consulta general,
• Especialidad,
• Urgencias
• Hospitalización.

• Cuando en un mismo establecimiento para la atención médica, se proporcionen

varios servicios, deberá integrarse un solo expediente clínico por cada paciente, en
donde consten todos y cada uno de los documentos generados por el personal
que intervenga en su atención.
 NOTAS
• TODAS DEBERAN TENER:
• Nombre Completo
• Edad
• Sexo
• Cama
• No. Expediente
• Fecha
• Hora
• Nombre completo y firma
(autografa, electrónica o digital) de
quien elabora.
 Expediente clínico en consulta general y de especialidad
Historia Clínica.

• Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud,

• Deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:
•Interrogatorio
•Exploración física
•Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
•Diagnósticos o problemas clínicos;
•Pronóstico;
•Indicación terapéutica.
Historia Clínica.
 Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona
atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el
estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
• Evolución y actualización del cuadro clínico (en su
caso, incluir abuso y dependencia del tabaco,
del alcohol y de otras sustancias psicoactivas).
• Signos vitales, según se considere necesario.
• Resultados relevantes de los estudios de los
servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
que hayan sido solicitados previamente.
• Diagnósticos o problemas clínicos.
• Pronóstico.
• Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de
medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de
administración y periodicidad.
 Nota de Interconsulta.
• La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará
asentada en el expediente clínico. 
• La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:
•Criterios diagnósticos.
•Plan de estudios.
•Sugerencias diagnósticas y tratamiento.
•Motivo de consulta
 Nota de referencia/traslado.

• De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá

anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente.
• Constará de:
•Establecimiento que envía.
•Establecimiento receptor.
•Resumen clínico, que incluirá como mínimo:
• Motivo de envío.
• Impresión diagnóstica (incluido abuso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de otras
sustancias psicoactivas).
• Terapéutica empleada, si la hubo.
 Notas médicas en
urgencias

Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:

• Fecha y hora en que se otorga el servicio.
• Signos vitales.
• Motivo de la atención.
• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso.
• Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido
solicitados previamente.
• Diagnósticos o problemas clínicos.
• Tratamiento y pronóstico.
• Nota de evolución.
• En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberá quedar por escrito, tanto la
solicitud, que deberá realizar el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico
especialista.
• Nota de referencia o traslado
 Notas médicas en hospitalización
Nota Ingreso.
• Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente
• Deberá contener como mínimo los datos siguientes: 
• Signos vitales;
• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;
• Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
• Tratamiento y pronóstico.
• Historia clínica.
• Nota de evolución. (Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al
paciente cuando menos una vez por día).
• Nota de referencia/traslado.
 Nota Preoperatoria
• Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas
(excepto pronóstico para los últimos) y deberá contener como mínimo:
• Fecha de la cirugía • Tipo de intervención quirúrgica
• Diagnóstico • Riesgo quirúrgico
• Plan quirúrgico • Cuidados y plan terapéutico preoperatorios

• Un integrante del equipo quirúrgico podrá elaborar un reporte de la lista de verificación de la cirugía,
en su caso, podrá utilizar la lista Organización Mundial de la Salud en esta materia para dicho
propósito.
• Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico.
 Nota postoperatoria .

Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía,

constituye un resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo:
• Diagnóstico preoperatorio;
• Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y
• Operación planeada; tratamiento transoperatorios;
• Operación realizada; • Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante;
• Diagnóstico postoperatorio; • Estado post-quirúrgico inmediato;
• Descripción de la técnica quirúrgica; • Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
• Hallazgos transoperatorios;
• Pronóstico;
• Reporte del conteo de gasas, compresas y de
instrumental quirúrgico; • Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen
macroscópico e histopatológico;
• Incidentes y accidentes;
• Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso • Otros hallazgos de importancia para el paciente,
transfusiones; relacionados con el quehacer médico
• Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.
 Nota de egreso.
Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:

• Fecha de ingreso/egreso •Plan de manejo y tratamiento

•Motivo del egreso
•Diagnósticos finales
•Resumen de la evolución y el estado actual
•Manejo durante la estancia hospitalaria
• Problemas clínicos pendientes;
•Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
•Atención de factores de riesgo
•Pronóstico
•En caso de defunción, señalar las causas de la
muerte acorde a la información contenida en
el certificado de defunción y en su caso, si se
solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia
hospitalaria.
 Reportes del personal profesional y técnico
Hoja de enfermería.
Deberá elaborarse por el personal en turno, según la
frecuencia establecida por las normas internas
del establecimiento y las órdenes del médico y
deberá contener como mínimo:
• Habitus exterior;
•Gráfica de signos vitales;
•Ministración de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y vía prescrita;
•Procedimientos realizados; y
•Observaciones.
Servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento.
Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y
deberá contener como mínimo:
• Fecha y hora del estudio;
• Identificación del solicitante;
• Estudio solicitado;
• Problema clínico en estudio;
• Resultados del estudio;
• Incidentes y accidentes, si los hubo;
• Identificación del personal que realizó el estudio;
• Nombre completo y firma del personal que
informa.
 Otros documentos
Carta de Consentimiento informado
•Nombre completo y firma del
• Nombre de la institución a la que pertenezca el paciente, firma del familiar más
establecimiento, en su caso; cercano en vínculo que se
encuentre presente, del tutor
• Nombre, razón o denominación social del
o del representante legal;
establecimiento;
• Título del documento; •Nombre completo y firma del médico que
• Lugar y fecha en que se emite; proporciona la información y recaba el
• Acto autorizado; consentimiento para el acto específico que fue
otorgado,
• Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados
del acto médico autorizado; •En su caso, se asentarán los datos del médico
• Autorización al personal de salud para la atención de tratante.
contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, •Nombre completo y firma de dos testigos.
atendiendo al principio de libertad prescriptiva;
 Otros documentos
Carta de Consentimiento informado
 Hoja de egreso voluntario.
Documento por medio del cual el paciente, el familiar más cercano, tutor o representante
legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera
originar;
• Cuando el egreso sea voluntario:
• Aun en contra de la recomendación médica, la hoja se elaborará conforme a lo dispuesto en el
artículo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de
atención médica.
• Relevará de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante.
• En el caso de egreso voluntario para continuar el tratamiento médico en otro establecimiento para
la atención médica, la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza.
 Nota de egreso voluntario
• Nombre y domicilio del establecimiento; •En su caso, nombre completo y firma del
• Fecha y hora del egreso; médico que otorgue la responsiva;
• Nombre completo del paciente o del •Nombre completo y firma del médico
representante legal, en su caso, edad, parentesco, que emite la hoja; y
nombre y firma de quien solicita el egreso;
•Nombre completo y firma de dos
• Resumen clínico testigos.
• Medidas recomendadas para la protección de
la salud del paciente y para la atención de
factores de riesgo;
Hoja de notificación al Ministerio Público.
En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la
hoja de notificación deberá contener:
•Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador;
•Fecha de elaboración;
•Identificación del paciente;
•Acto notificado;
•Reporte de lesiones del paciente, en su caso;
• Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y
•Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación.
Orden del Expediente
 Evaluación del Expediente clínico

•Se podrá evaluar la calidad del

expediente clínico, a través de
organismos colegiados internos o
externos. Para tal efecto, podrán
utilizar el Modelo de Evaluación del
Expediente Clínico Integrado y de
Calidad