Gerardo Aurelio Flores Montero Residente

Establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico

Garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos

• CONFIDENCIALIDAD

 El valor que tiene cada expediente clínico es imponderable. docencia e investigación en medicina . es un documento médico legal y es la base para la asistencia.

68 (2): 95-103 .Su importancia trasciende la relación médicopaciente. manejo y constancia. veracidad y pleno sentido de responsabilidad La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001. integración. y exige de quienes intervienen en su elaboración. lo hagan siempre con esmero.

  . atendiendo a las circunstancias de modo. PRINCIPIOS científicos y éticos que orientan la práctica médica Libertad prescriptiva del personal médico Prestar sus servicios a su leal saber y entender. tiempo y lugar. en beneficio del usuario.

uso. archivo. éticos. . tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. integración. manejo. titularidad y confidencialidad del expediente clínico. conservación. Establece los criterios científicos. propiedad.

. De observancia obligatoria para establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público. social y privado. incluidos los consultorios.

anotaciones. el personal de salud deberá hacer los registros. con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. Conjunto único de información y datos personales de un paciente. . en su caso. constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente. en los cuales.

independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. social y privado. estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación. . Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público. por parte del personal que preste sus servicios en los mismos.

nombre de la institución a la que pertenece. ◦ En su caso. nombre y domicilio del establecimiento y en su caso. Tipo. edad y domicilio del paciente. sexo.  Nombre. la razón y denominación social del propietario o concesionario. . y los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

. así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente. en forma ética y profesional. tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma. El médico.

cuando éste. así como para la protección de la confidencialidad de sus datos . no dependa de una institución.  Son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. El paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud.

contados a partir de la fecha del último acto médico. Deberan ser conservados por un periodo mínimo de 5 años. .

investigación o fotografías. para efectos de literatura médica. . docencia. Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico. que posibiliten la identificación del paciente.  Los datos personales contenidos en el expediente clínico. se requerirá la autorización escrita del mismo. en cuyo caso. se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado. no deberán ser divulgados o dados a conocer.

Unicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente. por el paciente o por terceros.  Datos proporcionados al personal de salud. el tutor. el tutor o representante legal . representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente.

representante legal. a quién ejerza la patria potestad. Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente. la tutela. órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas.  Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales. . familiares o autoridades competentes.

 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente. hora y nombre completo de quien la elabora. estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables. electrónica o digital. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha. sexo y en su caso. así como la firma autógrafa. número de cama o expediente. según sea el caso.  . edad.

ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente. nutrición. se podrá contar con: cubierta o carpeta. hoja frontal. Además de los documentos especificados en esta norma como obligatorios. en su caso notas de trabajo social. .

 Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud. de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular .

. peso y talla. grupo étnico. Diagnósticos o problemas clínicos. antecedentes heredo-familiares. así como. frecuencia cardiaca y respiratoria). padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional. ◦ habitus exterior. cuello. .. antecedentes personales patológicos y no patológicos. alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas. abdomen. gabinete y otros.     Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio. datos de la cabeza. signos vitales (temperatura. tórax. en su caso. Indicación terapéutica.Deberá tener como mínimo: ◦ ficha de identificación. miembros y genitales. Pronóstico.Deberá tener como mínimo:  Exploración física. tensión arterial. Interrogatorio.

. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio. ◦ Diagnósticos o problemas clínicos. vía de administración y periodicidad. ◦ Tratamiento e indicaciones médicas. ◦ Pronóstico. señalando como mínimo la dosis. ◦ Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente. en el caso de medicamentos. ◦ Evolución y actualización del cuadro clínico ◦ Signos vitales. según se considere necesario.

68 (2): 95-103 .Las notas de evolución son testigos y constancias del apego y dedicación del médico con su paciente. para mantener una vigilancia de los cambios inducidos por la enfermedad o por la acción terapéutica La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001.

NOTA DE INTERCONSULTA  La solicitud deberá ser elaborada por el médico  Quedará asentada en el expediente LA ELABORA EL MÉDICO CONSULTADO Y DEBERÁ CONTAR CON:  Criterios diagnósticos  Plan de estudios  Sugerencias diagnósticas y tratamientos  Fecha y hora en que se otorga el servicio .

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Motivo de envío Impresión diagnóstica Terapéutica empleada .NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO Elaborada por un médico del establecimiento Anexar copia del resumen con que se envía al paciente. constara de: Establecimiento que envía Establecimiento receptor Evolución clínica que deberá incluir.

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO Y CONTENER: Fecha y hora Signos vitales Motivo de atención Resumen del interrogatorio Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento Diagnósticos o problemas clínicos Tratamiento Pronóstico Nota de evolución • • • • • • • • • .

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN .

DE INGRESO • • • • • Signos vitales Resumen del interrogatorio y exploración física Resultados de estudios paraclínicos realizados Tratamiento Pronóstico • HISTORIA CLÍNICA COMPLETA • NOTA DE EVOLUCION .

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NOTA PREOPERATORIA ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR Fecha de la cirugía Diagnóstico Plan quirúrgico Tipo de intervención a realizar Riesgo quirúrgico Cuidados y plan terapéutico Pronóstico .

.

si lo hubo y en su caso transfusiones. compresas y de instrumental quirúrgico. •Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios. •Incidentes y accidentes. •Ayudantes.•Diagnóstico preoperatorio. •Operación realizada. •Operación planeada. •Cuantificación de sangrado. NOTA POST-OPERATORIA ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO . •Hallazgos transoperatorios. •Reporte del conteo de gasas. •Diagnóstico postoperatorio. instrumentistas. anestesiólogo y circulante. •Descripción de la técnica quirúrgica.

.NOTA POST-OPERATORIA • Estado post-quirúrgico inmediato. •Otros hallazgos •Nombre completo y firma del responsable de la cirugía. •Pronóstico. •Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico. •Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato.

Manejo durante la estancia hospitalaria. Problemas clínicos pendientes. . Resumen de la evolución y el estado actual. Motivo del egreso. Diagnósticos finales.NOTA DE EGRESO Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo: Fecha de ingreso/egreso.

. •Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco. si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria. •En caso de defunción. del alcohol y de otras sustancias psicoactivas). •Recomendaciones para vigilancia ambulatoria.NOTA DE EGRESO •Plan de manejo y tratamiento. señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de defunción y en su caso. •Pronóstico.

REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL. fecha. cantidad y vía • Procedimientos realizados • Observaciones . hora. TÉCNICO Y AUXILIAR HOJA DE ENFERMERÍA (Elaborada por el personal en turno) • “Habitus” exterior • Gráficas de signos vitales • Ministración de medicamentos.

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DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ EL ESTUDIO Fecha y hora del estudio Identificación del solicitante Estudio solicitado Problema clínico en estudio Resultados del estudio Incidentes si los hubo Nombre completo y firma del personal que informa • • • • • • • .

OTROS DOCUMENTOS  Cartas de consentimiento bajo información  Hoja de egreso voluntario  Hoja de notificación al Ministerio Público  Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica  Notas de defunción y de muerte fetal .

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN  Acto autorizado  Señalamiento de los riesgos y beneficios  Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado  Nombre completo y firma de los testigos .

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN: Ingreso hospitalario Procedimientos de cirugía mayor Procedimientos que requieren anestesia Salpingoclasia y vasectomía Trasplantes Investigación clínica en seres humanos De necropsia hospitalaria Procedimientos diagnóstico-terapéuticos considerados por el médico de alto riesgo Procedimientos que entrañen mutilación • • • • • • • • • .

3 de esta norma Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo En su caso. nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva.   Solicita el egreso. en su caso. parentesco. Nombre completo y firma del médico que emite la hoja Nombre completo y firma de dos testigos. con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. En el caso de continuar el tratamiento médico en otro establecimiento. la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza. nombre y firma de quien solicita el egreso Resumen clínico que se emitirá conforme a lo previsto en el apartado 6.         . edad.4. Relevara de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante. Nombre y domicilio del establecimiento Fecha y hora del egreso Nombre completo del paciente o del representante legal.

Identificación del paciente. Fecha de elaboración. en su caso. razón o denominación social del establecimiento notificador. Reporte de lesiones del paciente. y Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación. .         En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia Nombre. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica. Agencia del Ministerio Público a la que se notifica. Acto notificado.

“La elaboración adecuada de un expediente clínico. es demostrativa de los altos niveles de excelencia alcanzados en la práctica clínica por una institución y su personal médico” .

Atención de la mujer durante el embarazo. Para la atención a la salud del niño. sexual y contra las mujeres. 3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. 3. 3. tratamiento. 3. 3.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006. Para la prevención.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994.14 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004. Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.15 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005. Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. 3. 3.13 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999. tratamiento y control de las adicciones. 3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993. parto y puerperio y del recién nacido.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010. Para la prevención.9 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994. Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica. Para la práctica de anestesiología. diagnóstico. Para la prevención.               . Violencia familiar.5 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993.12 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009. detección. 3. 3. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. En materia de información en salud. control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. De los servicios de planificación familiar. 3. Para la vigilancia epidemiológica. 3.4 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011. 3.8 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994. tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria. Para la prevención y control de enfermedades bucales. 3. Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.10 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. 3. Criterios para la prevención y atención.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993.

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