NORMA Oficial Mexicana NOM 004 SSA3 2012

Gerardo Aurelio Flores Montero Residente

Establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico

Garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos

• CONFIDENCIALIDAD

docencia e investigación en medicina . El valor que tiene cada expediente clínico es imponderable. es un documento médico legal y es la base para la asistencia.

lo hagan siempre con esmero. integración.Su importancia trasciende la relación médicopaciente. manejo y constancia. 68 (2): 95-103 . veracidad y pleno sentido de responsabilidad La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001. y exige de quienes intervienen en su elaboración.

en beneficio del usuario.   . atendiendo a las circunstancias de modo. PRINCIPIOS científicos y éticos que orientan la práctica médica Libertad prescriptiva del personal médico Prestar sus servicios a su leal saber y entender. tiempo y lugar.

conservación. manejo. archivo. Establece los criterios científicos. tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. propiedad. . titularidad y confidencialidad del expediente clínico. éticos. integración. uso.

social y privado. De observancia obligatoria para establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público. . incluidos los consultorios.

con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. . constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente. en los cuales. el personal de salud deberá hacer los registros. anotaciones. Conjunto único de información y datos personales de un paciente. en su caso.

 Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público. . estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación. por parte del personal que preste sus servicios en los mismos. social y privado. independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

 Tipo. nombre de la institución a la que pertenece. edad y domicilio del paciente. nombre y domicilio del establecimiento y en su caso. la razón y denominación social del propietario o concesionario.  Nombre. . sexo. y los demás que señalen las disposiciones sanitarias. ◦ En su caso.

tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma. El médico. así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente. . en forma ética y profesional.

  Son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. no dependa de una institución. cuando éste. así como para la protección de la confidencialidad de sus datos . El paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud.

contados a partir de la fecha del último acto médico. Deberan ser conservados por un periodo mínimo de 5 años. .

. docencia. que posibiliten la identificación del paciente. Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico. en cuyo caso. para efectos de literatura médica. se requerirá la autorización escrita del mismo. investigación o fotografías.  Los datos personales contenidos en el expediente clínico. no deberán ser divulgados o dados a conocer. se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado.

por el paciente o por terceros. Unicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente. el tutor o representante legal . el tutor. representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente.  Datos proporcionados al personal de salud.

órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas. familiares o autoridades competentes. . la tutela. a quién ejerza la patria potestad.  Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales. Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente. representante legal.

electrónica o digital. estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables. hora y nombre completo de quien la elabora. sexo y en su caso. edad. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha. número de cama o expediente.  . así como la firma autógrafa. Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente. según sea el caso.

nutrición. Además de los documentos especificados en esta norma como obligatorios. . en su caso notas de trabajo social. hoja frontal. se podrá contar con: cubierta o carpeta. ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente.

 Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud. de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular .

Diagnósticos o problemas clínicos. alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas. Pronóstico. tórax. ◦ habitus exterior. . peso y talla. frecuencia cardiaca y respiratoria). Interrogatorio. cuello. datos de la cabeza. padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional..     Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio. grupo étnico. antecedentes heredo-familiares. gabinete y otros. antecedentes personales patológicos y no patológicos. signos vitales (temperatura. miembros y genitales.Deberá tener como mínimo:  Exploración física. abdomen.Deberá tener como mínimo: ◦ ficha de identificación.. así como. en su caso. Indicación terapéutica. tensión arterial.

◦ Tratamiento e indicaciones médicas. . señalando como mínimo la dosis. según se considere necesario. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio. ◦ Diagnósticos o problemas clínicos. vía de administración y periodicidad. ◦ Evolución y actualización del cuadro clínico ◦ Signos vitales. en el caso de medicamentos. ◦ Pronóstico. ◦ Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente.

68 (2): 95-103 .Las notas de evolución son testigos y constancias del apego y dedicación del médico con su paciente. para mantener una vigilancia de los cambios inducidos por la enfermedad o por la acción terapéutica La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001.

NOTA DE INTERCONSULTA  La solicitud deberá ser elaborada por el médico  Quedará asentada en el expediente LA ELABORA EL MÉDICO CONSULTADO Y DEBERÁ CONTAR CON:  Criterios diagnósticos  Plan de estudios  Sugerencias diagnósticas y tratamientos  Fecha y hora en que se otorga el servicio .

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NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO Elaborada por un médico del establecimiento Anexar copia del resumen con que se envía al paciente. Motivo de envío Impresión diagnóstica Terapéutica empleada . constara de: Establecimiento que envía Establecimiento receptor Evolución clínica que deberá incluir.

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO Y CONTENER: Fecha y hora Signos vitales Motivo de atención Resumen del interrogatorio Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento Diagnósticos o problemas clínicos Tratamiento Pronóstico Nota de evolución • • • • • • • • • .

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN .

DE INGRESO • • • • • Signos vitales Resumen del interrogatorio y exploración física Resultados de estudios paraclínicos realizados Tratamiento Pronóstico • HISTORIA CLÍNICA COMPLETA • NOTA DE EVOLUCION .

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NOTA PREOPERATORIA ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR Fecha de la cirugía Diagnóstico Plan quirúrgico Tipo de intervención a realizar Riesgo quirúrgico Cuidados y plan terapéutico Pronóstico .

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•Descripción de la técnica quirúrgica. •Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios. •Diagnóstico postoperatorio. •Operación planeada. •Ayudantes.•Diagnóstico preoperatorio. NOTA POST-OPERATORIA ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO . •Cuantificación de sangrado. •Reporte del conteo de gasas. •Incidentes y accidentes. •Hallazgos transoperatorios. si lo hubo y en su caso transfusiones. instrumentistas. anestesiólogo y circulante. •Operación realizada. compresas y de instrumental quirúrgico.

•Pronóstico. •Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato. •Otros hallazgos •Nombre completo y firma del responsable de la cirugía. . •Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico.NOTA POST-OPERATORIA • Estado post-quirúrgico inmediato.

Problemas clínicos pendientes. Motivo del egreso.NOTA DE EGRESO Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo: Fecha de ingreso/egreso. Manejo durante la estancia hospitalaria. Resumen de la evolución y el estado actual. Diagnósticos finales. .

•Pronóstico. •En caso de defunción. si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria. •Recomendaciones para vigilancia ambulatoria. . señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de defunción y en su caso. •Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco. del alcohol y de otras sustancias psicoactivas).NOTA DE EGRESO •Plan de manejo y tratamiento.

fecha. TÉCNICO Y AUXILIAR HOJA DE ENFERMERÍA (Elaborada por el personal en turno) • “Habitus” exterior • Gráficas de signos vitales • Ministración de medicamentos. cantidad y vía • Procedimientos realizados • Observaciones .REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL. hora.

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DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ EL ESTUDIO Fecha y hora del estudio Identificación del solicitante Estudio solicitado Problema clínico en estudio Resultados del estudio Incidentes si los hubo Nombre completo y firma del personal que informa • • • • • • • .

OTROS DOCUMENTOS  Cartas de consentimiento bajo información  Hoja de egreso voluntario  Hoja de notificación al Ministerio Público  Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica  Notas de defunción y de muerte fetal .

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN  Acto autorizado  Señalamiento de los riesgos y beneficios  Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado  Nombre completo y firma de los testigos .

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN: Ingreso hospitalario Procedimientos de cirugía mayor Procedimientos que requieren anestesia Salpingoclasia y vasectomía Trasplantes Investigación clínica en seres humanos De necropsia hospitalaria Procedimientos diagnóstico-terapéuticos considerados por el médico de alto riesgo Procedimientos que entrañen mutilación • • • • • • • • • .

En el caso de continuar el tratamiento médico en otro establecimiento.         . en su caso. edad. con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. nombre y firma de quien solicita el egreso Resumen clínico que se emitirá conforme a lo previsto en el apartado 6. parentesco. Relevara de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante. Nombre y domicilio del establecimiento Fecha y hora del egreso Nombre completo del paciente o del representante legal.4.   Solicita el egreso. nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva. la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza. Nombre completo y firma del médico que emite la hoja Nombre completo y firma de dos testigos.3 de esta norma Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo En su caso.

         En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia Nombre. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica. en su caso. Acto notificado. Fecha de elaboración. razón o denominación social del establecimiento notificador. y Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación. Reporte de lesiones del paciente. Agencia del Ministerio Público a la que se notifica. Identificación del paciente. .

“La elaboración adecuada de un expediente clínico. es demostrativa de los altos niveles de excelencia alcanzados en la práctica clínica por una institución y su personal médico” .

De los servicios de planificación familiar. Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. tratamiento. 3. Para la vigilancia epidemiológica. parto y puerperio y del recién nacido. Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica. 3. Para la prevención y control de enfermedades bucales. 3.13 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999. 3. Para la práctica de anestesiología. Violencia familiar. Atención de la mujer durante el embarazo. tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria.               . Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.5 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994. 3. 3.9 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994. Para la prevención. Para la atención a la salud del niño.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010. 3. Para la prevención.8 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994. 3. 3. Para la prevención.14 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004. En materia de información en salud.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. 3. 3. 3.15 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005. diagnóstico.12 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009. sexual y contra las mujeres. Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 3.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006. Criterios para la prevención y atención. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. detección.4 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011. 3.10 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. tratamiento y control de las adicciones.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993. 3.

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