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NORMA Oficial Mexicana NOM 004 SSA3 2012

NORMA Oficial Mexicana NOM 004 SSA3 2012

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Gerardo Aurelio Flores Montero Residente

Establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico

Garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos

• CONFIDENCIALIDAD

 El valor que tiene cada expediente clínico es imponderable. docencia e investigación en medicina . es un documento médico legal y es la base para la asistencia.

y exige de quienes intervienen en su elaboración. manejo y constancia. integración.Su importancia trasciende la relación médicopaciente. veracidad y pleno sentido de responsabilidad La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001. lo hagan siempre con esmero. 68 (2): 95-103 .

atendiendo a las circunstancias de modo. tiempo y lugar. en beneficio del usuario. PRINCIPIOS científicos y éticos que orientan la práctica médica Libertad prescriptiva del personal médico Prestar sus servicios a su leal saber y entender.   .

tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. éticos. uso. propiedad. titularidad y confidencialidad del expediente clínico. manejo. archivo. integración. Establece los criterios científicos. . conservación.

. social y privado. De observancia obligatoria para establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público. incluidos los consultorios.

anotaciones. . en su caso. con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. el personal de salud deberá hacer los registros. Conjunto único de información y datos personales de un paciente. constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente. en los cuales.

social y privado. independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación. Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público. . por parte del personal que preste sus servicios en los mismos.

la razón y denominación social del propietario o concesionario. nombre y domicilio del establecimiento y en su caso. Tipo. y los demás que señalen las disposiciones sanitarias. ◦ En su caso.  Nombre. nombre de la institución a la que pertenece. sexo. . edad y domicilio del paciente.

así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente. tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma. El médico. . en forma ética y profesional.

cuando éste. no dependa de una institución. así como para la protección de la confidencialidad de sus datos . El paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud.  Son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera.

contados a partir de la fecha del último acto médico. . Deberan ser conservados por un periodo mínimo de 5 años.

  Los datos personales contenidos en el expediente clínico. Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico. investigación o fotografías. que posibiliten la identificación del paciente. . docencia. en cuyo caso. se requerirá la autorización escrita del mismo. no deberán ser divulgados o dados a conocer. se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado. para efectos de literatura médica.

por el paciente o por terceros. el tutor. Unicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente. el tutor o representante legal .  Datos proporcionados al personal de salud. representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente.

 Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente. a quién ejerza la patria potestad. .  Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales. la tutela. órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas. representante legal. familiares o autoridades competentes.

 . según sea el caso. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha. Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente. hora y nombre completo de quien la elabora. número de cama o expediente. electrónica o digital. así como la firma autógrafa. edad. sexo y en su caso. estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.

en su caso notas de trabajo social. hoja frontal. Además de los documentos especificados en esta norma como obligatorios. nutrición. . se podrá contar con: cubierta o carpeta. ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente.

de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular . Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud.

signos vitales (temperatura. frecuencia cardiaca y respiratoria). padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional.     Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio. Indicación terapéutica. abdomen. antecedentes heredo-familiares. peso y talla. Pronóstico. ◦ habitus exterior. tensión arterial. grupo étnico...Deberá tener como mínimo:  Exploración física. Diagnósticos o problemas clínicos. gabinete y otros. Interrogatorio. antecedentes personales patológicos y no patológicos. alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas.Deberá tener como mínimo: ◦ ficha de identificación. . miembros y genitales. tórax. cuello. datos de la cabeza. en su caso. así como.

◦ Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente. . vía de administración y periodicidad. ◦ Tratamiento e indicaciones médicas. en el caso de medicamentos. ◦ Diagnósticos o problemas clínicos. ◦ Pronóstico. ◦ Evolución y actualización del cuadro clínico ◦ Signos vitales. señalando como mínimo la dosis. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio. según se considere necesario.

68 (2): 95-103 .Las notas de evolución son testigos y constancias del apego y dedicación del médico con su paciente. para mantener una vigilancia de los cambios inducidos por la enfermedad o por la acción terapéutica La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001.

NOTA DE INTERCONSULTA  La solicitud deberá ser elaborada por el médico  Quedará asentada en el expediente LA ELABORA EL MÉDICO CONSULTADO Y DEBERÁ CONTAR CON:  Criterios diagnósticos  Plan de estudios  Sugerencias diagnósticas y tratamientos  Fecha y hora en que se otorga el servicio .

.

Motivo de envío Impresión diagnóstica Terapéutica empleada . constara de: Establecimiento que envía Establecimiento receptor Evolución clínica que deberá incluir.NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO Elaborada por un médico del establecimiento Anexar copia del resumen con que se envía al paciente.

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO Y CONTENER: Fecha y hora Signos vitales Motivo de atención Resumen del interrogatorio Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento Diagnósticos o problemas clínicos Tratamiento Pronóstico Nota de evolución • • • • • • • • • .

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN .

DE INGRESO • • • • • Signos vitales Resumen del interrogatorio y exploración física Resultados de estudios paraclínicos realizados Tratamiento Pronóstico • HISTORIA CLÍNICA COMPLETA • NOTA DE EVOLUCION .

.

NOTA PREOPERATORIA ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR Fecha de la cirugía Diagnóstico Plan quirúrgico Tipo de intervención a realizar Riesgo quirúrgico Cuidados y plan terapéutico Pronóstico .

.

•Diagnóstico postoperatorio. instrumentistas. •Reporte del conteo de gasas. •Incidentes y accidentes.•Diagnóstico preoperatorio. •Descripción de la técnica quirúrgica. •Hallazgos transoperatorios. •Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios. si lo hubo y en su caso transfusiones. •Operación planeada. •Ayudantes. •Cuantificación de sangrado. •Operación realizada. compresas y de instrumental quirúrgico. anestesiólogo y circulante. NOTA POST-OPERATORIA ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO .

•Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato. •Otros hallazgos •Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.NOTA POST-OPERATORIA • Estado post-quirúrgico inmediato. •Pronóstico. . •Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico.

Problemas clínicos pendientes.NOTA DE EGRESO Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo: Fecha de ingreso/egreso. Diagnósticos finales. . Motivo del egreso. Manejo durante la estancia hospitalaria. Resumen de la evolución y el estado actual.

•En caso de defunción. •Recomendaciones para vigilancia ambulatoria.NOTA DE EGRESO •Plan de manejo y tratamiento. si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria. •Pronóstico. . del alcohol y de otras sustancias psicoactivas). •Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco. señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de defunción y en su caso.

hora. fecha. TÉCNICO Y AUXILIAR HOJA DE ENFERMERÍA (Elaborada por el personal en turno) • “Habitus” exterior • Gráficas de signos vitales • Ministración de medicamentos.REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL. cantidad y vía • Procedimientos realizados • Observaciones .

.

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ EL ESTUDIO Fecha y hora del estudio Identificación del solicitante Estudio solicitado Problema clínico en estudio Resultados del estudio Incidentes si los hubo Nombre completo y firma del personal que informa • • • • • • • .

OTROS DOCUMENTOS  Cartas de consentimiento bajo información  Hoja de egreso voluntario  Hoja de notificación al Ministerio Público  Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica  Notas de defunción y de muerte fetal .

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN  Acto autorizado  Señalamiento de los riesgos y beneficios  Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado  Nombre completo y firma de los testigos .

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN: Ingreso hospitalario Procedimientos de cirugía mayor Procedimientos que requieren anestesia Salpingoclasia y vasectomía Trasplantes Investigación clínica en seres humanos De necropsia hospitalaria Procedimientos diagnóstico-terapéuticos considerados por el médico de alto riesgo Procedimientos que entrañen mutilación • • • • • • • • • .

4. Nombre completo y firma del médico que emite la hoja Nombre completo y firma de dos testigos. edad. En el caso de continuar el tratamiento médico en otro establecimiento. Nombre y domicilio del establecimiento Fecha y hora del egreso Nombre completo del paciente o del representante legal.   Solicita el egreso.         . nombre y firma de quien solicita el egreso Resumen clínico que se emitirá conforme a lo previsto en el apartado 6. parentesco. con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza. en su caso. nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva.3 de esta norma Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo En su caso. Relevara de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante.

         En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia Nombre. Fecha de elaboración. . en su caso. Acto notificado. Agencia del Ministerio Público a la que se notifica. Identificación del paciente. y Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación. Reporte de lesiones del paciente. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica. razón o denominación social del establecimiento notificador.

es demostrativa de los altos niveles de excelencia alcanzados en la práctica clínica por una institución y su personal médico” .“La elaboración adecuada de un expediente clínico.

1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. 3. 3. sexual y contra las mujeres. 3. tratamiento. 3. Para la práctica de anestesiología.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993.8 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994. Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. En materia de información en salud. Para la vigilancia epidemiológica.4 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011. tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria. tratamiento y control de las adicciones.15 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005.13 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999. 3. Violencia familiar. 3.5 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993.10 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. Para la prevención. parto y puerperio y del recién nacido.9 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994.14 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004. detección.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993. 3. 3.               . 3. Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica. control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. 3. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010. 3. Atención de la mujer durante el embarazo. 3. De los servicios de planificación familiar.12 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006. 3. Para la prevención. Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. diagnóstico. 3. Para la atención a la salud del niño. 3. Para la prevención y control de enfermedades bucales. Criterios para la prevención y atención. Para la prevención. Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

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