Gerardo Aurelio Flores Montero Residente

Establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico

Garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos

• CONFIDENCIALIDAD

es un documento médico legal y es la base para la asistencia. docencia e investigación en medicina . El valor que tiene cada expediente clínico es imponderable.

integración.Su importancia trasciende la relación médicopaciente. veracidad y pleno sentido de responsabilidad La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001. 68 (2): 95-103 . y exige de quienes intervienen en su elaboración. manejo y constancia. lo hagan siempre con esmero.

  . tiempo y lugar. atendiendo a las circunstancias de modo. en beneficio del usuario. PRINCIPIOS científicos y éticos que orientan la práctica médica Libertad prescriptiva del personal médico Prestar sus servicios a su leal saber y entender.

integración. Establece los criterios científicos. tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. éticos. titularidad y confidencialidad del expediente clínico. . propiedad. uso. manejo. archivo. conservación.

social y privado. incluidos los consultorios. De observancia obligatoria para establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público. .

 Conjunto único de información y datos personales de un paciente. el personal de salud deberá hacer los registros. anotaciones. . en los cuales. en su caso. constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente. con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

social y privado. por parte del personal que preste sus servicios en los mismos. independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. . Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público. estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación.

◦ En su caso. sexo. Tipo. y los demás que señalen las disposiciones sanitarias. nombre de la institución a la que pertenece. nombre y domicilio del establecimiento y en su caso.  Nombre. . la razón y denominación social del propietario o concesionario. edad y domicilio del paciente.

. tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma. El médico. así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente. en forma ética y profesional.

  Son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. cuando éste. no dependa de una institución. así como para la protección de la confidencialidad de sus datos . El paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud.

. Deberan ser conservados por un periodo mínimo de 5 años. contados a partir de la fecha del último acto médico.

docencia. . no deberán ser divulgados o dados a conocer.  Los datos personales contenidos en el expediente clínico. que posibiliten la identificación del paciente. se requerirá la autorización escrita del mismo. se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado. para efectos de literatura médica. en cuyo caso. Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico. investigación o fotografías.

por el paciente o por terceros.  Datos proporcionados al personal de salud. Unicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente. representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente. el tutor o representante legal . el tutor.

órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas. a quién ejerza la patria potestad. .  Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales. representante legal. Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente. familiares o autoridades competentes. la tutela.

hora y nombre completo de quien la elabora. según sea el caso. electrónica o digital.  . Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente. estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha. edad. así como la firma autógrafa. sexo y en su caso. número de cama o expediente.

ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente. se podrá contar con: cubierta o carpeta. en su caso notas de trabajo social. Además de los documentos especificados en esta norma como obligatorios. . hoja frontal. nutrición.

 Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud. de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular .

.. así como. ◦ habitus exterior. en su caso.Deberá tener como mínimo:  Exploración física.Deberá tener como mínimo: ◦ ficha de identificación. alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas. Diagnósticos o problemas clínicos. grupo étnico. abdomen. tórax. datos de la cabeza. Interrogatorio. . padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional. Indicación terapéutica.     Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio. signos vitales (temperatura. cuello. antecedentes personales patológicos y no patológicos. tensión arterial. peso y talla. frecuencia cardiaca y respiratoria). miembros y genitales. antecedentes heredo-familiares. gabinete y otros. Pronóstico.

 Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio. ◦ Tratamiento e indicaciones médicas. ◦ Diagnósticos o problemas clínicos. ◦ Pronóstico. en el caso de medicamentos. ◦ Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente. ◦ Evolución y actualización del cuadro clínico ◦ Signos vitales. señalando como mínimo la dosis. vía de administración y periodicidad. según se considere necesario. .

Las notas de evolución son testigos y constancias del apego y dedicación del médico con su paciente. 68 (2): 95-103 . para mantener una vigilancia de los cambios inducidos por la enfermedad o por la acción terapéutica La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001.

NOTA DE INTERCONSULTA  La solicitud deberá ser elaborada por el médico  Quedará asentada en el expediente LA ELABORA EL MÉDICO CONSULTADO Y DEBERÁ CONTAR CON:  Criterios diagnósticos  Plan de estudios  Sugerencias diagnósticas y tratamientos  Fecha y hora en que se otorga el servicio .

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NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO Elaborada por un médico del establecimiento Anexar copia del resumen con que se envía al paciente. constara de: Establecimiento que envía Establecimiento receptor Evolución clínica que deberá incluir. Motivo de envío Impresión diagnóstica Terapéutica empleada .

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO Y CONTENER: Fecha y hora Signos vitales Motivo de atención Resumen del interrogatorio Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento Diagnósticos o problemas clínicos Tratamiento Pronóstico Nota de evolución • • • • • • • • • .

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN .

DE INGRESO • • • • • Signos vitales Resumen del interrogatorio y exploración física Resultados de estudios paraclínicos realizados Tratamiento Pronóstico • HISTORIA CLÍNICA COMPLETA • NOTA DE EVOLUCION .

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NOTA PREOPERATORIA ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR Fecha de la cirugía Diagnóstico Plan quirúrgico Tipo de intervención a realizar Riesgo quirúrgico Cuidados y plan terapéutico Pronóstico .

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anestesiólogo y circulante.•Diagnóstico preoperatorio. •Ayudantes. •Diagnóstico postoperatorio. •Operación planeada. •Reporte del conteo de gasas. instrumentistas. •Operación realizada. •Cuantificación de sangrado. •Hallazgos transoperatorios. •Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios. compresas y de instrumental quirúrgico. •Descripción de la técnica quirúrgica. si lo hubo y en su caso transfusiones. NOTA POST-OPERATORIA ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO . •Incidentes y accidentes.

. •Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico. •Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato. •Pronóstico.NOTA POST-OPERATORIA • Estado post-quirúrgico inmediato. •Otros hallazgos •Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.

Motivo del egreso.NOTA DE EGRESO Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo: Fecha de ingreso/egreso. Manejo durante la estancia hospitalaria. Resumen de la evolución y el estado actual. . Problemas clínicos pendientes. Diagnósticos finales.

. si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria. •Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco. del alcohol y de otras sustancias psicoactivas). •Pronóstico.NOTA DE EGRESO •Plan de manejo y tratamiento. •En caso de defunción. señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de defunción y en su caso. •Recomendaciones para vigilancia ambulatoria.

cantidad y vía • Procedimientos realizados • Observaciones . fecha. TÉCNICO Y AUXILIAR HOJA DE ENFERMERÍA (Elaborada por el personal en turno) • “Habitus” exterior • Gráficas de signos vitales • Ministración de medicamentos. hora.REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL.

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DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ EL ESTUDIO Fecha y hora del estudio Identificación del solicitante Estudio solicitado Problema clínico en estudio Resultados del estudio Incidentes si los hubo Nombre completo y firma del personal que informa • • • • • • • .

OTROS DOCUMENTOS  Cartas de consentimiento bajo información  Hoja de egreso voluntario  Hoja de notificación al Ministerio Público  Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica  Notas de defunción y de muerte fetal .

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN  Acto autorizado  Señalamiento de los riesgos y beneficios  Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado  Nombre completo y firma de los testigos .

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN: Ingreso hospitalario Procedimientos de cirugía mayor Procedimientos que requieren anestesia Salpingoclasia y vasectomía Trasplantes Investigación clínica en seres humanos De necropsia hospitalaria Procedimientos diagnóstico-terapéuticos considerados por el médico de alto riesgo Procedimientos que entrañen mutilación • • • • • • • • • .

parentesco. edad. nombre y firma de quien solicita el egreso Resumen clínico que se emitirá conforme a lo previsto en el apartado 6.3 de esta norma Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo En su caso. Relevara de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante. con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. Nombre y domicilio del establecimiento Fecha y hora del egreso Nombre completo del paciente o del representante legal. Nombre completo y firma del médico que emite la hoja Nombre completo y firma de dos testigos.         . en su caso.4. nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva. En el caso de continuar el tratamiento médico en otro establecimiento. la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza.   Solicita el egreso.

         En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia Nombre. y Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación. . Identificación del paciente. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica. en su caso. Reporte de lesiones del paciente. Acto notificado. razón o denominación social del establecimiento notificador. Agencia del Ministerio Público a la que se notifica. Fecha de elaboración.

“La elaboración adecuada de un expediente clínico. es demostrativa de los altos niveles de excelencia alcanzados en la práctica clínica por una institución y su personal médico” .

detección. Para la prevención. Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. De los servicios de planificación familiar.5 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. 3. Para la práctica de anestesiología. Para la atención a la salud del niño. Atención de la mujer durante el embarazo.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006. 3. 3. 3. Criterios para la prevención y atención.12 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009. Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. 3. 3.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010. 3. 3.4 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993.14 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004. Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994. diagnóstico. Violencia familiar.8 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994. tratamiento. 3. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. tratamiento y control de las adicciones.13 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999. 3. tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria. Para la prevención. 3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993. Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica.               . 3. Para la prevención y control de enfermedades bucales. 3. Para la prevención.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993. 3. 3. Para la vigilancia epidemiológica. parto y puerperio y del recién nacido.15 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005. En materia de información en salud.10 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. sexual y contra las mujeres.9 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994.

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