Gerardo Aurelio Flores Montero Residente

Establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico

Garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos

• CONFIDENCIALIDAD

es un documento médico legal y es la base para la asistencia. docencia e investigación en medicina . El valor que tiene cada expediente clínico es imponderable.

68 (2): 95-103 . manejo y constancia. y exige de quienes intervienen en su elaboración. lo hagan siempre con esmero. veracidad y pleno sentido de responsabilidad La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001. integración.Su importancia trasciende la relación médicopaciente.

 PRINCIPIOS científicos y éticos que orientan la práctica médica Libertad prescriptiva del personal médico Prestar sus servicios a su leal saber y entender. atendiendo a las circunstancias de modo. tiempo y lugar.   . en beneficio del usuario.

tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. titularidad y confidencialidad del expediente clínico. integración. propiedad. Establece los criterios científicos. éticos. manejo. conservación. . archivo. uso.

social y privado. . incluidos los consultorios. De observancia obligatoria para establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público.

anotaciones. con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. el personal de salud deberá hacer los registros. . Conjunto único de información y datos personales de un paciente. en su caso. en los cuales. constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente.

. independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación. Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público. social y privado. por parte del personal que preste sus servicios en los mismos.

nombre y domicilio del establecimiento y en su caso. edad y domicilio del paciente. ◦ En su caso. y los demás que señalen las disposiciones sanitarias. . Tipo. sexo. la razón y denominación social del propietario o concesionario.  Nombre. nombre de la institución a la que pertenece.

 El médico. tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma. en forma ética y profesional. así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente. .

no dependa de una institución. El paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud. cuando éste. así como para la protección de la confidencialidad de sus datos .  Son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera.

. contados a partir de la fecha del último acto médico. Deberan ser conservados por un periodo mínimo de 5 años.

. se requerirá la autorización escrita del mismo. que posibiliten la identificación del paciente. Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico. para efectos de literatura médica.  Los datos personales contenidos en el expediente clínico. en cuyo caso. docencia. no deberán ser divulgados o dados a conocer. investigación o fotografías. se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado.

representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente. Unicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente. por el paciente o por terceros. el tutor o representante legal .  Datos proporcionados al personal de salud. el tutor.

 Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente. la tutela. a quién ejerza la patria potestad. órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas.  Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales. representante legal. . familiares o autoridades competentes.

según sea el caso. número de cama o expediente. hora y nombre completo de quien la elabora. edad. así como la firma autógrafa. Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente.  . estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables. electrónica o digital. sexo y en su caso. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha.

ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente. nutrición. . en su caso notas de trabajo social. Además de los documentos especificados en esta norma como obligatorios. se podrá contar con: cubierta o carpeta. hoja frontal.

 Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud. de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular .

antecedentes personales patológicos y no patológicos. Indicación terapéutica. ◦ habitus exterior. datos de la cabeza. . padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional. así como.. signos vitales (temperatura. en su caso. tensión arterial. Pronóstico. antecedentes heredo-familiares.Deberá tener como mínimo:  Exploración física. Diagnósticos o problemas clínicos. tórax. alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas. miembros y genitales. frecuencia cardiaca y respiratoria). cuello. Interrogatorio.     Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio. abdomen. peso y talla. gabinete y otros.Deberá tener como mínimo: ◦ ficha de identificación. grupo étnico..

vía de administración y periodicidad. en el caso de medicamentos. ◦ Diagnósticos o problemas clínicos. . Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio. ◦ Pronóstico. según se considere necesario. señalando como mínimo la dosis. ◦ Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente. ◦ Tratamiento e indicaciones médicas. ◦ Evolución y actualización del cuadro clínico ◦ Signos vitales.

68 (2): 95-103 .Las notas de evolución son testigos y constancias del apego y dedicación del médico con su paciente. para mantener una vigilancia de los cambios inducidos por la enfermedad o por la acción terapéutica La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001.

NOTA DE INTERCONSULTA  La solicitud deberá ser elaborada por el médico  Quedará asentada en el expediente LA ELABORA EL MÉDICO CONSULTADO Y DEBERÁ CONTAR CON:  Criterios diagnósticos  Plan de estudios  Sugerencias diagnósticas y tratamientos  Fecha y hora en que se otorga el servicio .

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constara de: Establecimiento que envía Establecimiento receptor Evolución clínica que deberá incluir.NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO Elaborada por un médico del establecimiento Anexar copia del resumen con que se envía al paciente. Motivo de envío Impresión diagnóstica Terapéutica empleada .

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO Y CONTENER: Fecha y hora Signos vitales Motivo de atención Resumen del interrogatorio Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento Diagnósticos o problemas clínicos Tratamiento Pronóstico Nota de evolución • • • • • • • • • .

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN .

DE INGRESO • • • • • Signos vitales Resumen del interrogatorio y exploración física Resultados de estudios paraclínicos realizados Tratamiento Pronóstico • HISTORIA CLÍNICA COMPLETA • NOTA DE EVOLUCION .

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NOTA PREOPERATORIA ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR Fecha de la cirugía Diagnóstico Plan quirúrgico Tipo de intervención a realizar Riesgo quirúrgico Cuidados y plan terapéutico Pronóstico .

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•Operación planeada. •Hallazgos transoperatorios. NOTA POST-OPERATORIA ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO .•Diagnóstico preoperatorio. •Incidentes y accidentes. •Cuantificación de sangrado. •Diagnóstico postoperatorio. •Descripción de la técnica quirúrgica. si lo hubo y en su caso transfusiones. anestesiólogo y circulante. instrumentistas. •Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios. •Ayudantes. •Operación realizada. compresas y de instrumental quirúrgico. •Reporte del conteo de gasas.

. •Otros hallazgos •Nombre completo y firma del responsable de la cirugía. •Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato. •Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico.NOTA POST-OPERATORIA • Estado post-quirúrgico inmediato. •Pronóstico.

Manejo durante la estancia hospitalaria. . Motivo del egreso. Problemas clínicos pendientes. Resumen de la evolución y el estado actual. Diagnósticos finales.NOTA DE EGRESO Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo: Fecha de ingreso/egreso.

señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de defunción y en su caso. del alcohol y de otras sustancias psicoactivas). si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria. . •En caso de defunción. •Pronóstico. •Recomendaciones para vigilancia ambulatoria. •Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco.NOTA DE EGRESO •Plan de manejo y tratamiento.

REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL. cantidad y vía • Procedimientos realizados • Observaciones . hora. fecha. TÉCNICO Y AUXILIAR HOJA DE ENFERMERÍA (Elaborada por el personal en turno) • “Habitus” exterior • Gráficas de signos vitales • Ministración de medicamentos.

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DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ EL ESTUDIO Fecha y hora del estudio Identificación del solicitante Estudio solicitado Problema clínico en estudio Resultados del estudio Incidentes si los hubo Nombre completo y firma del personal que informa • • • • • • • .

OTROS DOCUMENTOS  Cartas de consentimiento bajo información  Hoja de egreso voluntario  Hoja de notificación al Ministerio Público  Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica  Notas de defunción y de muerte fetal .

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN  Acto autorizado  Señalamiento de los riesgos y beneficios  Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado  Nombre completo y firma de los testigos .

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN: Ingreso hospitalario Procedimientos de cirugía mayor Procedimientos que requieren anestesia Salpingoclasia y vasectomía Trasplantes Investigación clínica en seres humanos De necropsia hospitalaria Procedimientos diagnóstico-terapéuticos considerados por el médico de alto riesgo Procedimientos que entrañen mutilación • • • • • • • • • .

   Solicita el egreso. edad. nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva. en su caso. Nombre y domicilio del establecimiento Fecha y hora del egreso Nombre completo del paciente o del representante legal.4.         . parentesco. la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza. con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. nombre y firma de quien solicita el egreso Resumen clínico que se emitirá conforme a lo previsto en el apartado 6. Nombre completo y firma del médico que emite la hoja Nombre completo y firma de dos testigos.3 de esta norma Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo En su caso. Relevara de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante. En el caso de continuar el tratamiento médico en otro establecimiento.

Agencia del Ministerio Público a la que se notifica. Fecha de elaboración. . en su caso. Identificación del paciente. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.         En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia Nombre. y Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación. razón o denominación social del establecimiento notificador. Reporte de lesiones del paciente. Acto notificado.

“La elaboración adecuada de un expediente clínico. es demostrativa de los altos niveles de excelencia alcanzados en la práctica clínica por una institución y su personal médico” .

4 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011. Violencia familiar. control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino.8 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994. Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. 3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Para la atención a la salud del niño. 3. 3. 3.9 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006. detección. Para la prevención. 3. Atención de la mujer durante el embarazo. En materia de información en salud. 3. tratamiento. Para la práctica de anestesiología. 3. Para la prevención. 3. 3. parto y puerperio y del recién nacido. diagnóstico. Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. 3. 3. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993. tratamiento y control de las adicciones. 3.15 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005. Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica. Para la vigilancia epidemiológica.14 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004. Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993.               . 3.10 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. sexual y contra las mujeres.13 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999. 3. Para la prevención. tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria. De los servicios de planificación familiar. 3.5 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993.12 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009. Para la prevención y control de enfermedades bucales. Criterios para la prevención y atención.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010.

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