Gerardo Aurelio Flores Montero Residente

Establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico

Garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos

• CONFIDENCIALIDAD

 El valor que tiene cada expediente clínico es imponderable. es un documento médico legal y es la base para la asistencia. docencia e investigación en medicina .

y exige de quienes intervienen en su elaboración. manejo y constancia. 68 (2): 95-103 . veracidad y pleno sentido de responsabilidad La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001. lo hagan siempre con esmero. integración.Su importancia trasciende la relación médicopaciente.

tiempo y lugar. PRINCIPIOS científicos y éticos que orientan la práctica médica Libertad prescriptiva del personal médico Prestar sus servicios a su leal saber y entender. en beneficio del usuario.   . atendiendo a las circunstancias de modo.

conservación. uso. . tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. éticos. manejo. titularidad y confidencialidad del expediente clínico. archivo. Establece los criterios científicos. integración. propiedad.

. De observancia obligatoria para establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público. incluidos los consultorios. social y privado.

 Conjunto único de información y datos personales de un paciente. con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. en los cuales. constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente. el personal de salud deberá hacer los registros. anotaciones. en su caso. .

independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público. social y privado. estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación. . por parte del personal que preste sus servicios en los mismos.

 Tipo. sexo.  Nombre. la razón y denominación social del propietario o concesionario. nombre de la institución a la que pertenece. nombre y domicilio del establecimiento y en su caso. edad y domicilio del paciente. y los demás que señalen las disposiciones sanitarias. ◦ En su caso. .

así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente. tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma. El médico. en forma ética y profesional. .

El paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud. así como para la protección de la confidencialidad de sus datos .  Son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. no dependa de una institución. cuando éste.

 Deberan ser conservados por un periodo mínimo de 5 años. . contados a partir de la fecha del último acto médico.

  Los datos personales contenidos en el expediente clínico. para efectos de literatura médica. investigación o fotografías. que posibiliten la identificación del paciente. se requerirá la autorización escrita del mismo. en cuyo caso. . se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado. no deberán ser divulgados o dados a conocer. docencia. Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico.

por el paciente o por terceros. representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente. el tutor.  Datos proporcionados al personal de salud. Unicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente. el tutor o representante legal .

 Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales. la tutela. Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente. . representante legal. a quién ejerza la patria potestad. órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas. familiares o autoridades competentes.

edad. número de cama o expediente. electrónica o digital. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha. Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente. hora y nombre completo de quien la elabora. así como la firma autógrafa. sexo y en su caso. según sea el caso. estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.  .

se podrá contar con: cubierta o carpeta. hoja frontal. en su caso notas de trabajo social. nutrición. . ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente. Además de los documentos especificados en esta norma como obligatorios.

 Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud. de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular .

frecuencia cardiaca y respiratoria).. antecedentes heredo-familiares. Diagnósticos o problemas clínicos.Deberá tener como mínimo:  Exploración física. ◦ habitus exterior. peso y talla. padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional. grupo étnico.     Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio. así como. . tensión arterial. alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas. abdomen.. Pronóstico. miembros y genitales. Indicación terapéutica. antecedentes personales patológicos y no patológicos.Deberá tener como mínimo: ◦ ficha de identificación. Interrogatorio. cuello. gabinete y otros. en su caso. tórax. datos de la cabeza. signos vitales (temperatura.

◦ Diagnósticos o problemas clínicos. en el caso de medicamentos. vía de administración y periodicidad. . ◦ Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente. señalando como mínimo la dosis. ◦ Pronóstico. según se considere necesario. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio. ◦ Tratamiento e indicaciones médicas. ◦ Evolución y actualización del cuadro clínico ◦ Signos vitales.

para mantener una vigilancia de los cambios inducidos por la enfermedad o por la acción terapéutica La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001.Las notas de evolución son testigos y constancias del apego y dedicación del médico con su paciente. 68 (2): 95-103 .

NOTA DE INTERCONSULTA  La solicitud deberá ser elaborada por el médico  Quedará asentada en el expediente LA ELABORA EL MÉDICO CONSULTADO Y DEBERÁ CONTAR CON:  Criterios diagnósticos  Plan de estudios  Sugerencias diagnósticas y tratamientos  Fecha y hora en que se otorga el servicio .

.

NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO Elaborada por un médico del establecimiento Anexar copia del resumen con que se envía al paciente. Motivo de envío Impresión diagnóstica Terapéutica empleada . constara de: Establecimiento que envía Establecimiento receptor Evolución clínica que deberá incluir.

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO Y CONTENER: Fecha y hora Signos vitales Motivo de atención Resumen del interrogatorio Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento Diagnósticos o problemas clínicos Tratamiento Pronóstico Nota de evolución • • • • • • • • • .

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN .

DE INGRESO • • • • • Signos vitales Resumen del interrogatorio y exploración física Resultados de estudios paraclínicos realizados Tratamiento Pronóstico • HISTORIA CLÍNICA COMPLETA • NOTA DE EVOLUCION .

.

NOTA PREOPERATORIA ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR Fecha de la cirugía Diagnóstico Plan quirúrgico Tipo de intervención a realizar Riesgo quirúrgico Cuidados y plan terapéutico Pronóstico .

.

•Diagnóstico preoperatorio. NOTA POST-OPERATORIA ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO . anestesiólogo y circulante. •Operación planeada. •Cuantificación de sangrado. •Diagnóstico postoperatorio. •Hallazgos transoperatorios. •Reporte del conteo de gasas. •Operación realizada. instrumentistas. •Ayudantes. •Incidentes y accidentes. compresas y de instrumental quirúrgico. •Descripción de la técnica quirúrgica. •Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios. si lo hubo y en su caso transfusiones.

•Pronóstico. •Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico. •Otros hallazgos •Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.NOTA POST-OPERATORIA • Estado post-quirúrgico inmediato. •Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato. .

Problemas clínicos pendientes. Manejo durante la estancia hospitalaria. Motivo del egreso. .NOTA DE EGRESO Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo: Fecha de ingreso/egreso. Resumen de la evolución y el estado actual. Diagnósticos finales.

NOTA DE EGRESO •Plan de manejo y tratamiento. •En caso de defunción. •Recomendaciones para vigilancia ambulatoria. señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de defunción y en su caso. del alcohol y de otras sustancias psicoactivas). si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria. •Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco. •Pronóstico. .

TÉCNICO Y AUXILIAR HOJA DE ENFERMERÍA (Elaborada por el personal en turno) • “Habitus” exterior • Gráficas de signos vitales • Ministración de medicamentos. cantidad y vía • Procedimientos realizados • Observaciones . fecha.REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL. hora.

.

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ EL ESTUDIO Fecha y hora del estudio Identificación del solicitante Estudio solicitado Problema clínico en estudio Resultados del estudio Incidentes si los hubo Nombre completo y firma del personal que informa • • • • • • • .

OTROS DOCUMENTOS  Cartas de consentimiento bajo información  Hoja de egreso voluntario  Hoja de notificación al Ministerio Público  Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica  Notas de defunción y de muerte fetal .

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN  Acto autorizado  Señalamiento de los riesgos y beneficios  Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado  Nombre completo y firma de los testigos .

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN: Ingreso hospitalario Procedimientos de cirugía mayor Procedimientos que requieren anestesia Salpingoclasia y vasectomía Trasplantes Investigación clínica en seres humanos De necropsia hospitalaria Procedimientos diagnóstico-terapéuticos considerados por el médico de alto riesgo Procedimientos que entrañen mutilación • • • • • • • • • .

en su caso. Nombre completo y firma del médico que emite la hoja Nombre completo y firma de dos testigos.         . parentesco.3 de esta norma Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo En su caso. nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva. Relevara de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante. edad.   Solicita el egreso. con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar.4. En el caso de continuar el tratamiento médico en otro establecimiento. la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza. Nombre y domicilio del establecimiento Fecha y hora del egreso Nombre completo del paciente o del representante legal. nombre y firma de quien solicita el egreso Resumen clínico que se emitirá conforme a lo previsto en el apartado 6.

y Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación. Fecha de elaboración. Agencia del Ministerio Público a la que se notifica. . Acto notificado.         En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia Nombre. en su caso. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica. Identificación del paciente. razón o denominación social del establecimiento notificador. Reporte de lesiones del paciente.

“La elaboración adecuada de un expediente clínico. es demostrativa de los altos niveles de excelencia alcanzados en la práctica clínica por una institución y su personal médico” .

3. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.8 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994. detección. 3. control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. 3. Criterios para la prevención y atención. Para la prevención.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993. Violencia familiar.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010. Para la prevención y control de enfermedades bucales. Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. 3.13 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999. tratamiento y control de las adicciones.15 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005. Para la atención a la salud del niño.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993.9 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994. Para la vigilancia epidemiológica. 3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993. 3.14 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004. Atención de la mujer durante el embarazo. sexual y contra las mujeres. De los servicios de planificación familiar.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006.12 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009. En materia de información en salud.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994. 3.5 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Para la prevención. tratamiento. 3. Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica. 3.4 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011.               . Para la prevención.10 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. 3. Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. parto y puerperio y del recién nacido. Para la práctica de anestesiología. 3. 3. 3. 3. tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria. 3. Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. diagnóstico.