Santiago Torres Morales

Universidad El Bosque
Odontología
Cirugía Oral I
Dra Sofia Pedraza
Historia clinica Cirugia Oral
Alerta Sistémica: No refiere purulento cuando pasa la seda dental .
Datos personales Igualmente no presenta alguna evolución a
Nombre Jessica Natalia Varela Fuquena cambios de temperatura (frío o caliente).
Edad 19 años
Número de identificación: CC Antecedentes:
1007610847
Género: Feminino Antecedentes personales
Fecha de nacimiento: 17/02/01 Patológicos:No refiere
Lugar de nacimiento: Simijaca , Infectocontagiosos: No refiere
Cundinamarca Infancia: Varicela
Procedencia: Bogota D.C Inmunizaciones: No refiere. Esquema de
Dirección : Carrera 78 bis #42b- 45 sur vacunas completos
Estado civil: Soltera Quirúrgicos:Exodoncia de terceros
EPS- Régimen: Cotizante, Salud Total molares y frenilectomia
Ocupación: Estudiante Traumáticos: No refiere
Nivel de escolaridad: Bachillerato Hospitalarios: No refiere
Rh: O positivo Tóxicos: No refiere
Contacto de emergencia - Acudiente Alérgicos: No refiere
Tipo de población: No refiere Farmacológicos: No refiere
Religión: Católica Hemorrágicos: No refiere
Correo electrónico: Psicológicos: No refiere
jvarelaf@unbosque.edu.co Hábitos: Hábitos buenos en comida 3
veces al dia y ejercicio poco
Motivo de consulta Odontológicos: Odontopediatría uso de
“Tengo inflamada la encia y me duele un retenedores , brackets y exodoncia de
diente de atras” terceros molares y frenilectomia
Antecedentes familiares
Abuela con hipertensión arterial
Historia de la enfermedad actual
La paciente describe un dolor e Revisión por sistemas:
inflamación en el maxilar inferior lado Cabeza
derecho,empezó hace 1 semana . Su dolor Cuello
es más persistente cuando come, en la Extremidades
escala de dolor, describe que es un 6 ,
también refiere que para evitar el dolor se Examen físico:
toma un acetaminofén al día, por lo cual Signos vitales .
describe que evita que siga el dolor . No Tensión arterial (La presión arterial es
ha asistido a consulta antes odontológica o normal si está por debajo de 120/80 mm
médica. Cabe mencionar que la paciente Hg.)
comenta que hay un sangrado o exudado
Santiago Torres Morales
Universidad El Bosque
Odontología
Cirugía Oral I
Dra Sofia Pedraza
Latidos por minutos ( Niños de 10 años o
más y adultos (incluso ancianos): 60 a 100
latidos por minuto) Diagnóstico
Temperatura ("normal" puede tener un Pronóstico : Bueno , regular y malo
amplio rango que va desde los 97°F Plan de tratamiento : Ideal y 2
(36.1°C)) alternativos
Frecuencia respiratoria (Respiración: 12 a
18 respiraciones por minuto)
Estado del paciente : Bueno , regular y mal
Orientación : Tiempo , lugar y espacio
Observación
Auscultación
Palpación

Examen físico:
Se examina color , forma y textura
Extraoral : Se examina ATM , músculos ,
tercios superior , medio e inferior , tipo de
cara , perfil , línea media , piel y ganglios ,
huesos
Intraoral: Glándulas salivales , saliva,
amígdalas , pilares amigdalinos , mucosa ,
encía , paladar blando , torus , inserción de
frenillos , tipos de arco , movilidad lingual,
lesiones orales , hidratación y dental

Exámenes complementarios:
Periapicales , ( lo más probable para esta
historia clinica ) panorámica ( lo más
probable para esta historia clinica ) ,
oclusal , coronal , mamografías ,
ecografía ,resonancia y radiografías
simples de cara

Interpretación de resultados
complementarios
Cultivo , Glucosa , Hemograma , lectura
de patología , PT , PTT INR ,
hemoglobina glucosilada , Covid 19