CONSENTIMIENTO INFORMADO Y DECLARACION DE ACEPTACION DE RIESGOS EN

ODONTOLOGÌA.

Yo, El o (La) suscrita: ______________________________, Cedula: __________________

En mi declaración personal ( )
O como representante Legal de la Menor De Edad__________________________________
DECLARO: Que la Dra. Gaudy Marín Miranda cód. Colegiada 366408, me ha explicado que he
de recibir un tratamiento Odontológico (X) y que aparecerá explicado al final del documento,
declaro me ha explicado y aclarado en un vocabulario, que me es comprensible, con
fotografías, videos y modelos de estudio, todas las complicaciones, molestias o secuelas a
derivarse de los tratamientos, por el estado en que me encuentro o me estoy presentando a
la consulta, que no es el ideal de un paciente que se hace mantenimiento normal de cada 6
meses. Declaro que entiendo que las secuelas o molestias a presentarse, son para mejorar
un poco el estado personal en que me encuentro. Y las acepto.
Entiendo y Declaro que en caso de no seguir las instrucciones que la Dra. Gaudy Marín
Miranda, me ha explicado, Limpiezas dentales semestrales, como mínimo, uso de hilo
dental, básico o especiales, uso de cepillos interdentales o normales suaves, y o enjuagues
bucales especiales, u otros cuidados especiales para mi tratamiento, puede que no obtenga
el éxito esperado, o pueden surgir complicaciones que ameriten otras intervenciones que no
estén contempladas en el presupuesto inicial, y sin que ello implique que los anteriores
tratamientos se han llevado de forma errónea, o sin la debida capacidad técnico-científicas
requeridas.

Además, está previsto que el tratamiento odontológico tardara un tiempo aproximado, sin
embargo. Igualmente entiendo que el tratamiento puede prolongarse por más tiempo,
durante el cual deberé visitar al odontólogo periódicamente, según la programación de las
citas y sobre todo durante y después del mismo, deberé cuidarme meticulosamente la
higiene dental mediante las técnicas que me ha explico mi Dra.

En Caso que Se hagan Adelantos de dinero o Abonos a favor al tratamiento, se dará la

correspondiente factura, y no se hacen devoluciones de dinero posteriores.

Situación inicial del Paciente:

1. _______________________________________________________________________
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2. Se le dará garantía 5 años sobre ese tratamiento, en cuanto regrese a la clínica cada
6 meses a realizarse la limpieza dental. Y la toma de su radiografía de control
semestral. Y en cuanto la paciente se ausente de sus limpiezas y la radiografía, sin
importar escusa alguna (a no ser enfermedad de cama u hospitalaria) perderá la
garantía de su tratamiento, y exonera completamente a la clínica y a su Dr. de
responsabilidad.
3. También se prohíbe rotundamente el consumo de: chicharrón de concha, arroz
tostado, huesos de pollo o chuleta, maní moto o maní garapiñado, masticar hielo, o
partir cualquier tipo de confite u objeto duro con la boca u dientes. Haciendo tal
advertencia, la paciente acepta las condiciones de este contrato.
En tales condiciones:
CONSIENTO
Que me practiquen los tratamientos odontológicos especificados en este documento.

FECHA: _________________________

Firma Paciente: ________________________________________

Firma Dra. __________________________________________

Limpieza 1 _____________________________________________________
Limpieza 2_____________________________________________________
Limpieza 3______________________________________________________
Limpieza 4______________________________________________________
Limpieza 5 _____________________________________________________

Limpieza 6 _____________________________________________________
Limpieza 7_____________________________________________________
Limpieza 8______________________________________________________
Limpieza 9______________________________________________________
Limpieza 10 ______________________________________________________
Luis Páez Cambronero, cédula 107630637

1- Paciente presenta Pieza 2.2 Lateral superior izquierdo, con corona que se despegó, y
esta desajustada pegada con goma loca, presenta tratamiento de nervio antiguo en
malas condiciones, y posee muñón dental escaso con poco ferrul (menos de 2 mm de
tejido dental residual) por lo que se le explica al paciente que lo que se le va hacer es
temporal, mientras él puede recoger el dinero, para hacerse, un implante, paciente
desea hacerse retratamiento poste y corona. Además la situación se complica con el
hecho de que el paciente tiene déficit de piezas molares, por lo que recarga la
masticación en anterior, y Además es bruxista. Y eso pone en riego aún más
cualquier tratamiento en Anterior.
2- Además se explica al paciente que por ser u retratamiento, de nervio, puede que esa
pieza posea alguna fractura, vertical o longitudinal, que en una radiografía, no se
puede apreciar, solamente se podría en un tac, y que tendría que trasladarse a San
José para realizarlo.
3- Por tal motivo no se puede dar ninguna Garantía sobre este tratamiento dental.

4- Por ello manifiesto que estoy satisfecho(a) con la información brindada y comprendo
el alcance y los riesgos del tratamiento.

5- Paciente presenta Pieza 2.2 Lateral superior izquierdo, con corona que se despego, y
esta desjustada pegada con goma loca, presenta tratamiento de nervio antiguo en
malas condiciones, y posee muñon dental escaso con poco ferrull(menos de 2 mm de
tejido dental residual) por lo que se le explica al paciente que lo que se le va hacer es
temporal, mientras el puede recoger el dinero, para hacerse, un implate, paciente
desea hacerse retratamiento poste y corona. Además la situación se complica con el
hecho de que el paciente tiene deficif de piezas molares, por lo que recarga la
masticación en anterior, y Ademas es bruxista. Y eso pone en riego aun mas
cualquier tratamiento en Anterior.
6- En tales condiciones:

CONSIENTO
Que me practiquen los tratamientos odontológicos especificados en este documento.

FECHA: _________________________

Firma Paciente: ________________________________________

Firma Dra. __________________________________________

Situación Personalizada Inicial de la Paciente. Floribeth Morales Duràn.

1. Paciente Alérgica a las Penicilinas, y a la Indosil, Padecimiento de la Tiroides, e

Indicios de Hipertensión, presenta pieza 14 premolar superior derecha en un estado,
muy Agravado, perdida de pared Distal y profunda cavidad en oclusal que llega a
Nervio, la pieza presenta un cuadro de pulpitis irreversible, y zona radio lucida
grande en apical, con presencia de Fístula, en gingiva vestibular, al tomar
Radiografía , se descubre que la pieza vecina la 25, segunda premolar también
presenta un cuadro avanzado de infección. En el Ápice, y se le explica a la paciente
que necesita tratamiento de nervio, y nueva restauración en resina en esa pieza,
también.
2. En cuanto a la Pieza 14, se pe explica a la paciente que tiene un pronóstico reservado
y dudoso, por lo que no se puede dar garantía sobre él, tratamiento a efectuar, para
intentar conservar la pieza dental en boca, La pieza necesita Tratamiento de nervio,
poste de fibra de vidrio, y corona de porcelana. Para poder ser conservada en boca.
3. Pero no se puede garantizar la durabilidad, ni dar garantía sobre el tratamiento, ya
que el Odontólogo no puede controlar la Alimentación, o los Hábitos alimenticios de
la paciente, y de eso depende completamente el éxito del tratamiento.
4. Además que la Paciente presenta, pérdida dental de otras piezas, molares, por lo
que ha perdido dimensión vertical, por lo que eso hace, que las fuerzas de
masticación, estén mal distribuidas.
5. Dado lo anterior, que se le ha explicado a la paciente, Ella manifiesta que desea
salvar su diente a toda Costa. Se explica el presupuesto necesario para lograr salvar
la pieza dental que sería: Endodoncia en premolar 14, 140 mil colones, poste de fibra
de vidrio, 60 mil colones, incrustación de zirconia, 230 mil colones, y resina inicial de
fortalecimiento de la pieza, 40mil colones, para un total de 470 mil colones, de
inversión para esa pieza.
6. Para la pieza 15 necesita un tratamiento de nervio con un costo de 140 mil colones, y
la resina posterior con un costo de 35 mil colones en efectivo, los precios del
tratamiento
7. Se le explica a la paciente que también necesita raspados por sesiones, para devolver
la salud a las encías, y posteriores limpiezas semestrales de mantenimiento.

DADO EN CLINICA DENTAL GAUDY MARIN MIRANDA, A LAS __HORAS DEL DÍA __ DEL
MES_________DEL AÑO ___.