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INSTRUMENTACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS RADICULARES

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SEMINARIO DE ENDODONCIA

Docente: • Dr. Javier Cárdenas Integrantes: • Lilian González • Andrés Riquelme • Alex Nichi • Mauricio Trejo • Jonathan Leal • Claudia González • Ignacio Villalón • Gonzalo Schulz

INSTRUMENTACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS RADICULARES

Miércoles 14 de mayo del 2010

Seminario de Endodoncia: Instrumentación biomecánica de los conductos radiculares

1. OBJETIVOS

Los objetivos del presente seminario: a)Conocer los instrumentos de corte endodóntico e irrigación. b) c)Profundizar en las distintas técnicas de Preparación biomecánica

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2. INTRODUCCIÓN

La preparación de los conductos radiculares tiene como principal objetivo la modificación de su morfología, logrando que los conductos adquieran una forma conveniente para el tratamiento. Al lograr el objetivo satisfactoriamente se puede realizar la posterior obturación de los conductos. El éxito en lograr el objetivo antes mencionado dependerá del conocimiento del profesional en cuanto a las técnicas y a los instrumentos endodónticos utilizados, para que con un criterio formado, pueda elegir el mejor método según sea el caso, y asegurar el bienestar del paciente.

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3. INSTRUMENTACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS RADICULARES
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En la instrumentación biomecánica, se profundizarán en 3 conceptos: 1.Instrumentos de corte endodóntico 2.Técnicas 3.Irrigación

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3. INSTRUMENTOS EN ENDODONCIA
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Se divide en: 1)Instrumental de Trepanación 2) 3)Instrumental de Preparación Biomecánica 4) 5)Instrumental de Obturación Radicular

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3. INSTRUMENTAL DE TREPANACIÓN

FRESAS -Endo Z -Fresas Gates -Fresas de Peeso

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3. INSTRUMENTAL DE TREPANACIÓN

INSTRUMENTAL MANUAL Las partes que integran un instrumento son: a) Mango (para sujeción digital) o retenedor (para colocar en contra-ángulo). b) Intermedio: enlace del mango con la parte activa de trabajo. c) Parte activa de trabajo: compuesta por: 1. Lámina 2. Guía de penetración

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3. TIRANERVIOS

“TIRANERVIOS” También llamados sonda barbada, son instrumentos que se utilizan para extraer la pulpa. Tiene ciertas falencias como: •Fragilidad. •Posibilidad de daño al ligamento.

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3. INSTRUMENTAL PARA PREPARACIÓN BIOMECÁNICA
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ENSANCHADORES 1.Escariadores 2.Limas K 3.Limas H 4.Limas K Flex 5.Limas Níquel Titanio

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3.1. ESCARIADORES

Son instrumentos que se utilizan con un cuarto de vuelta de circunferencia y vuelta al punto inicial. Su utilización es en conductos relativamente rectos y no demasiado estrechos.

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3.1. LIMAS H

Se utilizan con movimiento de impulsión y tracción. Es extremadamente abrasiva pero frágil. Se utiliza en conductos limpios y rectos.

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3.1. LIMAS K

Se utilizan con movimiento de impulsión y tracción. Tiene un poco más de flexibilidad que la anterior. Se utiliza en conductos relativamente curvos y estrechos, siempre curvándolos.

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3. LIMAS K Flex

Variante de la lima K. Mayor flexibilidad que le permite una leve rotación. Se utiliza en conductos estrechos y curvos.

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3.1. LIMAS NÍQUEL TITANIO

De muy buenas características. Permite todo tipo de movimiento: impulsión, tracción, rotación, etc. Su flexibilidad permite ser usado en conducutos extremadamente curvos y sinuosos. Existen tanto como material rotatorio como manual.

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3.1. INSTRUMENTAL DE PREPARACIÓN BIOMECÁNICA
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Ensanchador tipo K.

Limas tipo K

Limas tipo H

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3. INTRUMENTAL DE OBTURACIÓN RADICULAR

1.ESPACIADORES 2. 3.CONDENSADORES 4. 5.LOSETAS Y ESPÁTULA 6. 7.MECHERO

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3. SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA

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3. SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA

FUNCIONES Eliminar mecánicamente restos pulpares vivos y necróticos, y detritus propios de la preparación biomecánica. Reducción del número de bacterias y toxinas en conductos infectados, mediante acción mecánica y química como agente bactericida. Remoción química de restos pulpares vivos, necróticos (capacidad de diluir) y detritus adherido. Aumentar la capacidad de corte de las limas endodonticas, al trabajar más lubricadas.

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CLASIFICACIÓN DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS
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1-Compuestos halogenados: hipoclorito de sodio al 1%, 2.5% 5% •2.-Soluciones hemostáticas: adrenalina y noradrenalina •3.-Soluciones detergentes: detergentes aniónicos y catiónicos • 4.-Soluciones quelantes: EDTA • 5.-Soluciones diversas: solución fisiológica (solución salina 0.9%), agua destilada, agua oxigenada cuaternarios, clorhexidina, peróxido de urea

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3. HIPOCLORITO DE SODIO
Tiene acción antibacteriana por medio de los siguientes mecanismos: Clorinación de la materia orgánica: El cloro reemplaza al H de los aminoácidos formando cloraminas que son sustancias altamente bactericidas. Transformación del NaOCl en Anhídrido Hipocloroso: el cual libera cloro y oxígeno que se combina con proteínas de membrana de las bacterias, o con la capa más externa de las esporas de esta, formando compuestos que interfieren con su metabolismo celular. a)

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3. PROPIEDADES VETAJOSAS PARA USARLAS EN NECROPULPECTOMÍAS
a)Ph alcalino (9-11): Neutraliza la acidez del tejido necrótico descompuesto o infectado, transforma a un medio impropio para el desarrollo bacteriano. b) c)Disolvente de material orgánico: Deshidrata y solubiliza las sustancias proteícas como bacterias, toxinas, restos alimenticios, etc. d) e)Bactericida: El Cl y O actúan de manera no selectiva, pudiendo destruir tanto bacterias como células del organismo. Debe emplearse con cuidado para no lesionar tejidos periapicales.

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3. FACTORES A CONSIDERAR EN LA UTILIZACIÓN DEL NaOCl
1.Por su acción solvente y bactericida, es la solución a usar en piezas no vitales. 2. 3.Su concentración ideal es al 2.5% 4. 5.Debe cambiarse contínuamente en los conductos para que mantenga las propiedades. 6. 7.Terminado su uso, se debe secar el conducto para evitar que sus sales obstruyan el conducto. 8. 9.Tiene acción física y química sobre instrumentos de acero y puntas de plata, produciendo corrosión.

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Soluciones detergentes: detergentes aniónicos y catiónicos

• • • •

También llamado: Agentes tensoactivos -Los detergentes son sustancias químicas semejantes al jabón y que por lo tanto bajan la tensión superficial de los líquidos -Acción de limpieza gracias a la baja tensión superficial.

• • • • •

Detergentes aniónicos: •-Sulfato de sodio lauril
• • • • •

Detergentes catiónicos: -Cloruro de benzalconio

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Soluciones quelantes: EDTA
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Se denominan quelantes las sustancias que tienen la propiedad de fijar los iones metálicos (unió química) de un determinado complejo molecular. Las soluciones quelantes están indicadas para la preparación biomecánica de los conductos atresiados o calcificados. Prácticamente inocuos para los tejidos apicales y periapicales. excelentes resultados obtenidos en cuanto a la limpieza de los conductos radiculares. Se utiliza tambien para el ensanchamiento de los conductos atascados con dentina, calcificados o ambas cosas. ACIDO ETILENDIAMINOTETRACÉTICO (EDTA). Entre las soluciones

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3. SUERO FISIOLÓGICO
•Composición: Agua bidestilada y cloruro de sodio al 0.9%. • •Compatibilidad biológica: Buena, sobre todo con tejidos periapicales. Irrigante de elección en biopulpectomías. • •Función: No es desinfectar, sino limpiar y eliminar saliva, sangre, y posibles restos de materiales extraños. Principalmente LUBRICA. • •Puede servir para controlar hemorragias en conductos.

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3. CLORHEXIDINA
•PROPIEDADES • •Efecto bactericida y bacteriostático. • •Actividad antimicrobiana de amplio espectro. • •Sustantividad (actividad antimicrobiana a largo plazo)

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3. GLUCONATO DE CLORHEXIDINA
•PROPIEDADES • •Actividad antimicrobiana residual alta, tras lavado y secado de conductos. • •Biocompatibilidad con tejidos periapicales. • •Bajo poder de disolución de tejidos orgánicos. • •Los estudios, demuestran que su actividad antimicrobiana es extremadamente alta, y sigue actuando tras 48 a 72hrs tras ser extraído del conducto.

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DIFERENCIAS ENTRE NaOCl y CLORHEXIDINA
NaOCl Clorhexidina Disolvente de material No disuelve material orgánico. orgánico.actúan de manera no Bien tolerado por tejidos El Cl y O selectiva (lesión periápice). periapicales. Bacteriostático. Bactericida. Bactericida y No es primera opción en Primera opción en conductos conductos infectados y infectados y retratamiento. Tiempo corto de acción Sigue actuando tras 48 a 72h retratamiento. de ser extraído del conducto.

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3.1.b ETAPAS Y MATERIAL A USAR
Las fresas son distintivas según la etapa. En tal caso, encontramos para: a) b)Etapa de perforación. c) d)Etapa de delimitación de contornos. e) f)Etapa de rectificación y alisado. g)

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3.1.b.a. ETAPA DE PERFORACIÓN
Donde se comunica la cámara con la cavidad oral (por la cara oclusal o palatina) La etapa finaliza con la “caída al vacío”. Las fresas, dependen del tejido/material a perforar.

Esmalte/Dentina Metal: a)

Fresa de alta velocidad diamantada. Fresa de alta velocidad de carburo de Tungsteno.

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3.1.b.a. ETAPA DE PERFORACIÓN

La forma debe ser redonda, cónica o mixta.

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3.1.b.b. ETAPA DE DELIMITACIÓN DE CONTORNOS
Ya obtenida la comunicación cámara – cavidad oral. Se debe llevar el contorno de la apertura a la periferia del techo cameral. Esto, para asegurarse de eliminar: 1.Techo cameral. 2.Cuernos pulpares. a)

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3.1.b.b. ETAPA DE DELIMITACIÓN DE CONTORNOS
No deben ser de punta activa. Tenemos: • •Zekrya Endo. • •Maillefer. • •Fresas Batt. a)

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3.1.b.c. ETAPA DE RECTIFICACIÓN Y ALISADO
Conlleva la eliminación de interferencias en las paredes de la cámara. Aquí nuevamente se utilizan fresas de puntas inactivas. Las antes citadas sirven para esta instancia (Zekrya y Batt), agregando las fresas de baja velocidad como los Trépanos Peeso . a)

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3.2. TÉCNICAS DE PREPARACIÓN BIOMECÁNICA

En forma ilustrativa, se subdividen en 3 grandes grupos: 1.- Técnicas Clásicas o Ápico Coronal 2.- Técnicas Modernas o Corono Apical 3.- Técnicas Mixtas

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3.2.a. TÉCNICAS CLÁSICAS O ÁPICO CORONAL

En este caso, encontramos: a)Técnica Seriada b) c)Técnica Telescópica d) e)Técnica en Llama d) Limado Anticurvatura

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3.2.a.a. TÉCNICA SERIADA

También conocida como Técnica de Ingle, Convencional o Estandarizada. Consiste en la utilización de calibres cada vez mayores que van trabajando todos a la misma longitud de trabajo. Indicado en Conductos Rectos.

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3.2.a.a. TÉCNICA SERIADA

Instrumental: Escariadores (flexo reamer); Fresas Gates Glidden (28mm). Procedimiento: 1.Exploración. 2.Conductometría. 3.Instrumentación (2 números más tras el primero que cortó limalla limpia). 4.Preparación del tercio cervical

“Limado circunferencial periférico” (n° 1, 2 y 3).

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3.2.a.a. TÉCNICA SERIADA

DESVENTAJAS: 1. 2.Instrumentos entran forzados en la conductometría. 3. 4.Facilita formación de escalones o perforaciones. 5. 6.Introducción de bacterias desde coronario hacia apical. 7. 8.Conducto casi paralelo y forma transversal redondeada. 9. 10.Preparación coronaria pobre sin dar conicidad y desbridamiento adecuado del conducto. 11. 12.Puede debilitar en exceso el tercio cervical por ensanchamiento desmedido.

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3.2.a.b. TÉCNICA TELESCÓPICA

También denominada “Step Back”. Se inicia permeabilizando el conducto con una lima curvada de bajo calibre. Se comienza con la primera lima que alcanza la constricción, denominada LIA (Lima inicial apical). Luego se ensancha en 3 a 4 calibres, con limado lineal en sentido circunferencial. La última lima que logró instrumentar la totalidad del conducto se le denomina la LMA (Lima Maestra Apical).

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3.2.a.b. TÉCNICA TELESCÓPICA

La técnica, recibe el nombre de “Step Back”, puesto que en cada aumento de calibre, se disminuye 1mm la longitud del instrumento. Logrando una morfología cónica, disminuyendo la deformación del conducto.

En caso de un conducto demasiado curvo, se recomienda usar instrumentos de calibres intermedios, y retrocesos de 0.5mm.

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3.2.a.b. TÉCNICA TELESCÓPICA

Pieza 4.6 endodonciada con técnica Step Back. Tras cada nueva lima que se utiliza, se debe recapitular con la LMA. Manteniendo la permeabilidad del conducto. En zonas más coronales, se recomienda ensanchar más con Limas H, o Gates Glidden n° 1 a 3.
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3.2.a.c. TÉCNICA EN LLAMA

Consiste en el uso de instrumentos cada vez mayores, que van adaptándose cada vez más lejos del límite cemento-dentinario. Es una modificación de la técnica Telescópica. LAM mayor a 25

El conducto es ampliado hasta el calibre donde el operador tenga resistencia. En tal momento, se comienza el retroceso.

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3.2.a.c. TÉCNICA EN LLAMA

INDICACIONES: a)Conductos muy finos. b)Conductos curvos. c)Conductos con buen acceso al tercio apical. INSTRUMENTAL: •Limas K Flexofile •Fresas Gates glidden

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3.2.a.c. TÉCNICA EN LLAMA

FASE 1: 1.Exploración. 2.Conductometría. 3.Instrumentación con limas K flexo file hasta el LAM (Long. de trabajo). FASE 2: Al número que se instrumentó en apical, restarle 1mm por cada instrumento de mayor calibre, ha medida que se instrumente más hacia coronal. •Restar 1mm al n°45, y repasar con n°40 (si LAM fue 40) •Restar 2mm al n°50, y repasar con n°40 (si LAM fue 40) •Restar 3mm al n°55, y repasar con n°40 (si LAM fue 40) •Restar 4mm al n°60, y repasar con n°40 (si LAM fue 40) •Etc.

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3.2.a.c. TÉCNICA EN LLAMA

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3.2.a.d. LIMADO ANTICURVATURA
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Ensanchar la zona media de los conductos curvos, mediante limado circunferencial. Peligro de poder perforarse y puede provocar transporte apical.

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3.2.b. TÉCNICAS MODERNAS O CORONO APICAL
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En este grupo de técnicas, encontramos: a)Técnica Step Down b) c)Técnica de Doble Conicidad d) e)Técnica Crown Down f) g)Técnica de Fuerzas Balanceadas

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3.2.b.a TÉCNICA STEP DOWN

1)Permeabilizar la entrada del conducto con lima 20. 2) 3)Utilizar taladros Gates-Gliden para preparar tercio medio y coronal, de números 4, 3, 2 y 1, hasta encontrar resistencia. 4) 5)Alisar paredes con limas H calibre 15 a 35. 6) 7)Determinar longitud de trabajo y preparar la zona apical con limas K, hasta calibre 25 o 30. 8) 9)Realizar retrocesos progresivos mediante limas K o H anteriormente utilizadas.

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3.2.b.a TÉCNICA STEP DOWN

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3.2.b.a TÉCNICA DE DOBLE CONICIDAD

1.Comenzar con lima de calibre elevado, luego se progresa 1mm más pero con la lima anterior, y así sucesivamente hasta acercarse a la zona apical. 2. 3.Determinar longitud de trabajo y continuar hasta alcanzar constricción apical. 4. 5.Si se alcanza un diámetro 20 se continúa ensanchando la zona final del conducto hasta conseguir su limpieza y un calibre suficiente. 6. 7.Se efectúa una preparación step-back.

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3.2.b.a TÉCNICA DE DOBLE CONICIDAD

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3.2.b.b TÉCNICA CROWN DOWN

Presentada por Marshall y Pappin en 1983; Publicada por Morgan y Montgomery. Se inicia la instrumentación con una Lima K n°35, sin ejercer presión hacia apical hasta encontrar resistencia.

Comprobar por radiografía si la resistencia es por estrechamiento del conducto, o una curvatura. Si no progresa, se inicia el acceso con limas finas hasta el n°35. Una vez ésta este holgada en el conducto, se utilizan fresas Gates Glidden 2 y 3 en forma pasiva.

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3.2.b.b TÉCNICA CROWN DOWN

Se continua con una lima n°30, girándola en sentido horario 2 veces. Se repite, con una lima de calibre inferior hasta acercarse al ápice. Se realiza una radiografía con la lima en el conducto y se establece la longitud de trabajo provisional. Se progresa con limas más finas, n°15 o n°10, hasta suponer que se ha alcanzado la constricción apical. Se determina la longitud de trabajo verdadera.

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3.2.b.b TÉCNICA CROWN DOWN

Llegado al n°10, se repite la secuencia iniciando en un n°40, llegando hasta el n°15. Se vuelve a repetir comenzando con un n°45, llegando a 20 o 25.

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3.2.b.b TÉCNICA CROWN DOWN

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3.2.b.c. TÉCNICA DE FUERZAS BALANCEADAS

Propuesta por Roane y cols. Se inicia la preparación haciendo una cavidad de acceso radicular con limas K y taladros de Gates Glidden. Es una técnica que propone 3 fases.

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3.2.b.c. TÉCNICA DE FUERZAS BALANCEADAS

Fase 1 Se introduce lima K y se hace un giro horario. Siempre menor a 180°. Sin mucha presión a apical. Fase 2 Se hace el corte de dentina. Se gira la lima K en sentido antihorario (nunca menos de 120°) y con leve presión apical. Fase 3 Se efectúan 1 o 2 giros completos de la lima en sentido horario.

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3.2.b.c. TÉCNICA DE FUERZAS BALANCEADAS

La secuencia se repite con limas de menor calibre, hasta alcanzar la constricción. Roane proponía alcanzar diámetros de 40 o superior. Estudios actuales, proponen no superar el 35 (mejor terminación en conductos curvos). Con esta técnica se consiguen mejores resultados en cuanto a la morfología del conducto que con el limado lineal y la preparación en Step- Back.

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3.2.b.c. TÉCNICA DE FUERZAS BALANCEADAS

Pieza 1.6 preparada con la Técnica de Fuerzas Balanceadas
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3.2.c. TÉCNICAS MIXTAS

Dientes con conductos estrechos. Ampliación previa de los tercios coronario y medio facilita la instrumentación del tercio apical. Esta técnica cumple con el concepto de: 1.Instrumentación en sentido coronario apical (crown-down). 2.Es aplicable “dientes con pulpa necrótica”.

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3.2.c. TÉCNICAS MIXTAS

Se divide en dos fases: 1. Primera fase de la preparación: Preparación del tercio cervical y medio del conducto radicular. 2. Segunda fase de la preparación: Preparación del tercio apical del conducto radicular.

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3.2.c. TÉCNICAS MIXTAS
PRIMERA FASE DE LA PREPARACIÓN: ØPreparación del tercio cervical y medio del conducto radicular. Determinación de la LAD: Ø ØEsta se determina midiendo la longitud del diente en la radiografía inicial a la cual le restaremos 4 o 5 mm. Ø ØCon la cámara pulpar embebida con líquido irrigante, se inicia la ampliación de esta porción del conducto (en este caso a 16 mm) Ø

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3.2.c. TÉCNICAS MIXTAS
PRIMERA FASE DE LA PREPARACIÓN: ØPreparación del tercio cervical y medio del conducto radicular. Ø ØCon limas de la 15 a la 35 con movimientos de limado y ensanchado hasta nuestra LAD. Ø ØLlevar la fresa gates-glidden 3 hasta tercio cervical del conducto. Ø ØLlevar la fresa gates-glidden 2 hasta la LAD. Colocar un tope de goma e irrigar.

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3.2.c. TÉCNICAS MIXTAS
SEGUNDA FASE DE LA PREPARACIÓN: ØPreparación del tercio apical del conducto radicular.

PASO 1: Ø ØTomar la conductometríateniendo en cuenta (LAD), restándole 1 mm de seguridad. Ø ØLlevar nuestra lima número 15 o 20 al interior del conducto a la longitud establecida y tomar una segunda radiografía. Ø ØSi la punta de la lima se encuentra a 5 o 1 mm del ápice radiográfico, estaremos en la Longitud Real de Trabajo (LRT). En caso contrario, hacer los ajustes necesarios y tomar otra radiografía.

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3.2.c. TÉCNICAS MIXTAS
SEGUNDA FASE DE LA PREPARACIÓN: ØPreparación del tercio apical del conducto radicular.

PASO 2: Determinada nuestra (LRT), iniciaremos nuestra instrumentación con la lima más pequeña con movimientos cortos de limado y ensanchado.

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3.2.c. TÉCNICAS MIXTAS
SEGUNDA FASE DE LA PREPARACIÓN: ØPreparación del tercio apical del conducto radicular.
• •

PASO 2:

Progresivamente iremos ampliando la porción apical hasta determinar cuál es •el instrumento hasta donde deberemos llegar con nuestra instrumentación •“INSTRUMENTO MEMORIA”
• •

EJ: •Conductos muy estrechos y curvos, ≥ lima 30 ó 35.(ILS-ILI): conductos •mesiales de (MI) y vestibulares de (MS) y conductos de calibre mediano (PMS •PMI).

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3.2.c. TÉCNICAS MIXTAS
SEGUNDA FASE DE LA PREPARACIÓN: ØPreparación del tercio apical del conducto radicular.

PASO 2: EJ: Conductos muy estrechos y curvos, ≥ lima 30 ó 35.(ILS-ILI): conductos mesiales de MI 35 y vestibulares de MS y conductos de calibre mediano (PMS-PMI). Conductos amplios y rectos (ICS-PMI-CS-CI): lima números 50, 55, 60, 70 y 80.

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4. IDENTIFICACION DE PROBLEMAS
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1.Bloqueo de la zona apical del conducto 2. 3.Disminución de la longitud de trabajo 4. 5.Formación de un escalón 6. 7.Transporte apical 8. 9.Perforación lateral 10. 11.Destrucción de la constricción apical 12. 13.Preparación escasa del conducto 14. 15.Rotura de instrumentos

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5. CONCLUSIONES

Los conocimientos sobre los distintos materiales (irrigación, corte, etc) y sobre las técnicas, permite al operador tener una amplia gama de opciones para el tratamiento. Basado en un conocimiento científico adecuado, y en condiciones normales, es de esperarse que el operador pueda realizar tratamientos adecuados y efectivos en las distintas patologías pulpares.

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