RETRATAMIENTO ENDODÓNTICO NO QUIRURGICO

Carolina Berruecos Orozco

RESUMEN:

El retratamiento endodontico no quirúrgico se ha convertido en la primera opción de tratamiento

ante los fracasos endodónticos previos, es necesario realizar una correcta evaluación clínica y
radiográfica antes de iniciar el retratamiento con el fin de determinar el pronóstico. Existen varios
aspectos importantes a tener en cuenta para determinar el éxito de un nuevo tratamiento
endodontico, aspectos que incluyen no sólo la evaluación del tratamiento endodóntico previo, sino
también la oclusión del paciente, la posición del diente dentro del arco y la posibilidad de
restauración, todos ellos ayudaran a mejorar la técnica y proporcionaran mayor posibilidad de
éxito.

INTRODUCCIÓN

Actualmente la tasa de éxito del tratamiento endodóntico está alrededor del 90%, dejando así un
10 % de fallas (1) debidas en muchos casos a tratamientos realizados con bajos estándares de
calidad. Son múltiples las causas que ponen en riesgo el éxito del tratamiento endodóntico, errores
en el procedimiento como sobreobturaciones, deficiente condensación del material de obturación,
conductos radiculares no tratados o un inadecuado selle coronal (2) (3), todos estos relacionados
con la persistencia o reaparición de la infección microbiana en el sistema de conductos radiculares
o en la zona perirradicular; sin embargo existen algunos casos tratados adecuadamente con
resultados poco satisfactorios que podrían deberse a infecciones extrarradiculares y que requieren
el tratamiento quirúrgico del ápice radicular (4). Como solución al fracaso en el tratamiento
endodóntico existen procedimientos como el retratamiento endodóntico, la extracción, la cirugía
perirradicular o el reimplante intencional (5), Lazarski en el 2001 en una evaluación de 44,613 casos
de fracaso endodóntico reportó una mayor incidencia de extracción dental de 5,56%, el
retratamiento endodóntico no quirúrgico tenía una incidencia de 2,47% y la cirugía perirradicular
de 1,41% (6), sin embargo el retratamiento endodóntico presenta algunas ventajas sobre los otros
tratamientos permitiendo solucionar las deficiencias y reparar los procesos patológicos o de origen
iatrogénico de una manera conservadora (2), Kang en su metanálisis sobre el resultado de la
retratamiento no quirúrgico y la microcirugía endodontica reportó una tasa de éxito del 80% para
el retratamiento (7). El objetivo de esta revisión es discutir los aspectos más relevantes frente al
retratamiento endodóntico no quirúrgico.

RETRATAMIENTO ENDODÓNTICO

Indicaciones

Según Cohen el retratamiento endodóntico no quirúrgico se define como el “Procedimiento

endodóntico que se utiliza para extraer materiales del espacio del conducto radicular y si es preciso
para solucionar o reparar defectos patológicos o de origen iatrogénico” (2). Gracias a los avances de
los últimos años en las técnicas para el tratamiento endodóntico se ha convertido en la primera
opción de tratamiento frente al fracaso de una endodoncia previa. Friedman en 1986 reporta los
aspectos importantes a tener en cuenta para la selección de los casos para retratamiento
endodóntico. Después de una evaluación clínica y radiográfica, es necesario evaluar la presencia de
lesión apical, definir la posibilidad de acceso a los conductos radiculares, evaluar la calidad de la
obturación endodóntica y la necesidad o no de restauración protésica (8), la figura 1 resume los
aspectos importantes para la toma de decisión respecto al retratamiento endodóntico.

Falla en el tratamiento endodóntico. Evaluación clínica y radiográfica Tratamiento endodóntico exitoso

Evaluación radiográfica de la calidad de la

obturación endodontica
Acceso a los conductos

Restauración protésica
Insatisfactorio Satisfactorio
Imposibl Posible
e

Consideraciones Necesita No necesita

Cirugía perirradicular No tratamiento

RETRATAMIENTO Seguimiento

Fig. 1. Resumen de las opciones de tratamiento. Tomada y adaptada de Friedman S, Stabholz A. Endodontic
retreatment -- case selection and technique. Part 1: Criteria for case selection 1986.

Respecto a la sintomatología que manifiesta el paciente, el dolor es un signo importante a tener en

cuenta para la decisión de realizar retratamiento endodóntico no quirúrgico, cuando éste es
persistente o aumenta a partir del primer tratamiento endodóntico realizado, es importante
además indagar por episodios de edema facial o del surco vestibular. Clínicamente es posible
observar Inflamación, dolor a la percusión y a la palpación, tracto sinusal, restauraciones coronales
defectuosas o perdidas y caries recurrentes activa (5). Radiográficamente es necesario evaluar la
presencia de 2 o más conductos sin tratar, conductos radiculares mal obturados, perforaciones
radiculares o fractura de instrumentos dentro de los conductos fig. 2; todas estas situaciones
indicarían fracasos en el tratamiento endodóntico e indicarían la necesidad de retratamiento
endodóntico no quirúrgico (8).

Algunos casos pueden mostrar un tratamiento endodóntico inadecuado, una obturación

pobremente condensada por ejemplo, sin embargo es posible que no se evidencie ninguna de los
problemas anteriormente mencionados, ante esta situación es importante tener en cuenta que si
el diente no es candidato para una restauración protésica, este puede dejarse en observación y
retrasar el retratamiento endodóntico, hasta que se presenten signos clínicos o radiográficos de
fracaso endodóntico (2) (8). Ante la necesidad de un retratamiento endodóntico es necesario tener
en cuenta las expectativas del paciente frente al tratamiento, el odontólogo deberá explicar y
discutir los riesgos, las complicaciones y las opciones de tratamiento (2).

Fig. 2. Lesión cariosa debajo del margen mesial de la corona.

No se había tratado un conducto mesial (flecha amarilla). Los
conductos radiculares están mal obturados y no han sido
preparados al tamaño y la longitud correctos. Tomada de
Torabinejad M, Walton RE. Endodoncia, principios y práctica,
4a ed. Elsevier España; 2009

Criterios de éxito

La posibilidad de cicatrización de las lesiones endodónticas dependerán de múltiples factores, tales

como el diagnostico, el acceso completo al sistema de conductos radiculares, una correcta
desinfección, preparación y obturación de los conductos. Cohen expone cuatro criterios que podrían
definir el éxito del retratamiento endodóntico no quirúrgico:

1. El paciente no debe presentar sintomatología y tener una correcta función

2. Los tejidos de sostén deben estar sanos
3. Debe existir evidencia radiográfica de que las lesiones perirradiculares con el tiempo cicatrizan
4. Deben cumplirse los principios de una restauración coronal bien adaptada (2)

Criterios que reducen las posibilidades de éxito

Cuando hay fragmentos de instrumentos fracturados dentro del conducto puede fallar el
tratamiento endodóntico, por lo tanto es necesario eliminar este fragmento durante el
retratamiento, esto no siempre será posible, lo cual podría convertirse en un fracaso. Perforaciones
radiculares son también un riesgo para un mal resultado en el retratamiento endodóntico, esto
dependerá de la ubicación y el tamaño de la perforación, la posibilidad de corrección de las
perforaciones deben ser evaluadas antes de iniciar el retratamiento. Conductos subobturados,
reabsorciones radiculares, calcificaciones, postes de gran tamaño, sobreobturaciones que no se
pueden eliminar Fig. 3 y transportaciones radiculares, son factores que con frecuencia conllevan al
fracaso en el retratamiento endodóntico (5) (8).

Fig. 3. Primer molar inferior con sobreobturación con gutapercha, la cual no es

posible retirar mediante el retratamiento endodóntico no quirúrgico. Imagen
tomada de http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/imagenes/accidentes/sobreobt-
2.jpg
Posibles complicaciones durante el retratamiento endodóntico

Como se mencionó anteriormente es importante explicar al paciente las posibles complicaciones

que podrían presentarse durante el retratamiento endodóntico, la fractura de la pieza dental o de
la raíz puede presentarse por ejemplo durante la extracción de un perno intrarradicular, existe la
posibilidad de producir una perforación de la pared del conducto o debilitamiento de la misma (fig.
4) con el uso de los instrumentos para el nuevo tratamiento, esto puede presentarse durante el
intento de conseguir la longitud adecuada (negociación del conducto) en conductos curvos o
calcificados, algunas de estas complicaciones conllevan la necesidad de la extracción del diente.

A. Fragmento de instrumento en uno de los conductos mesiales. B. Durante los intentos para extraer el fragmento
del instrumento se produjo el transporte del sistema original de conductos radiculares, la perforación de la
superficie radicular y la fractura de un segundo instrumento. Imagen tomada de Torabinejad M, Walton RE.
Endodoncia, principios y práctica, 4a ed. Elsevier España; 2009.

Factores importantes a tener en cuenta durante el retratamiento endodóntico

La mayoría de los dientes en los que está indicado el retratamiento de endodoncia ha tenido sus
conductos radiculares obturados y se han restaurado. A este respecto el retratamiento varía
significativamente de un tratamiento de endodoncia primario. La repetición del tratamiento tiene
una mayor implicación de la restauración y la obturación. La tabla 1 resume algunos aspectos
importantes a tener en cuenta durante el retratamiento endodóntico.

Factores a tener en cuenta Recomendaciones

Extracción de corona protésica • Si la corona funciona, ajusta bien, es estéticamente adecuada,
abordar la cámara pulpar a través de la restauración existente.
• Cuando es necesario retirarla es posible usar Instrumentos de
agarre, de percusión y activos.

Conductos omitidos
Es importante tener clara la anatomía radicular del diente a tratar
• Realizar une correcta evaluación radiográfica o usar otras ayudas
como las tomografías
• Mejorar las cavidades de acceso a los conductos
• Uso de ultrasonido
 • El azul de metileno y el hipoclorito de sodio son buenas alternativas
para la localización de conductos.

Eliminación de los materiales de
obturación
• Para la eliminación de la gutapercha pueden usarse solventes, limas
rotatorias, ultrasonido, calor, limas y sustancias químicas, puntas de
papel y sustancias químicas.
• Para las puntas de plata, las preparaciones de acceso deben
planificarse con cuidado para minimizar el riesgo de cortar
inadvertidamente las puntas, pueden eliminarse con pinas,
ultrasonidos, limas disolventes y agentes quelantes
• Gutapercha con vástago transportador, las técnicas son las mismas
que las descritas para la gutapercha y las puntas de plata

Eliminación de poste • Es importante conocer la morfología de la raíz, concavidades

externas, grosor de la pared radicular, longitud y curvatura del
conducto, tipo de poste y adhesivo dentinario.
• Pueden retirarse con Ultrasonido

Extracción de fragmentos de • Es importante el uso de microscopio y ultrasonido

instrumentos • Se debe conocer el diámetro transversal, longitud y curvatura del
conducto radicular, grosor de la dentina, concavidades externas.
• Acceder siempre a las porciones más rectas del conducto.
• No es posible retirar el fragmento si todo el segmento del
instrumento roto está localizado apicalmente respecto a la curvatura
del conducto.

Otras consideraciones • Eliminación del calcificaciones

• Manejo de transportes apicales y escalones

Tabla 1. Factores importantes a tener en cuenta durante el procedimiento de retratamiento endodóntico. (2)
(9)

CONCLUSIÓN

El retratamiento endodóntico no quirúrgico es una alternativa conservadora para solucionar los

fracasos de tratamientos endodónticos previos con una tasa de éxito del 80%, sin embargo es
necesario realizar un correcto análisis tanto clínico como radiográfico teniendo en cuenta todos los
factores descritos en esta revisión, para definir su pertinencia y considerar otros tratamientos
alternativos cuando hay alto riesgo de un nuevo fracaso.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Campo L, Aliaga IJ, De Paz JF, García AE, Bajo J, Villarubia G, et al. Retreatment Predictions in
Odontology by means of CBR Systems. Comput Intell Neurosci. 2016; 2016:7485250.

2. Hargreaves KM. Vias de la pulpa. Elsevier España; 2011. 1082 p.

3. Azim AA, Griggs JA, Huang GT-J. The Tennessee study: factors affecting treatment outcome and
healing time following nonsurgical root canal treatment. Int Endod J. 2016 Jan; 49(1):6–16.
4. Siqueira JF. Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail. Int Endod
J. 2001 Jan; 34(1):1–10.

5. Torabinejad M, Walton RE. Endodoncia, principios y práctica, 4a ed. Elsevier España; 2009. 493
p.

6. Lazarski MP, Walker WA, Flores CM, Schindler WG, Hargreaves KM. Epidemiological evaluation
of the outcomes of nonsurgical root canal treatment in a large cohort of insured dental patients.
J Endod. 2001 Dec; 27(12):791–6.

7. Kang M, In Jung H, Song M, Kim SY, Kim H-C, Kim E. Outcome of nonsurgical retreatment and
endodontic microsurgery: a meta-analysis. Clin Oral Investig. 2015 Apr; 19(3):569–82.

8. Friedman S, Stabholz A. Endodontic retreatment--case selection and technique. Part 1: Criteria

for case selection. J Endod. 1986 Jan; 12(1):28–33.

9. Stabholz A, Friedman S. Endodontic retreatment--case selection and technique. Part 2:

Treatment planning for retreatment. J Endod. 1988 Dec; 14(12):607–14.