HISTORIA CLINICA

(explicada por el dr Rojas)

Nombres y apellidos:
Sexo:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento
C.I:
Telf:
Dirección:
Ocupacion:
Grado de instrucción:
Nacionalidad:
En caso de emergencia avisar a:
Parentesco:
Num de telefono:
Direccion:

Motivo de consulta: compuesto por los dos o tres sintomas principales, según orden cronologico y
predominio

Enfermedad actual: rigiendonos por ALICIDAE, de cada sintoma a desarrollar, se comienza: Se trata
de paciente masculino/femenino de () de edad natural y procedente de la localidad, sin/con
antecedentes patologicos (se describe cual si los tiene) quien acude a este centro de salud el dia
________ por presentar:

Antecedentes personales
Patologicos: en caso de existir patologia: HTA diagnosticada a los 2 años tratada con _____
(medicamento y dosis) cada _____ horas. Normal: Niega HTA, diabetes mellitus, asma bronquial
Quirurgicos: en caso de ser postivo: _______ (nombre del procedimiento quirurgico) por _______
(nombre de enfermedad, lesion, diagnostico) a los ______ de edad. Se coloca luego si obtuvo
tratamiento posterior a este
Traumáticos: ejemplo: fractura de 2da costilla izquierda por impacto de bala a a los 30 años
Epidemiológicos
Alergia a medicamentos

En caso de ser negativo: Niega HTA, Diabetes mellitus, asma bronquial y alergia a medicamentos

Antecedentes ginecológicos:
Menarquia
Sexarquia
NPS:
Ciclo menstrual: 28/4 (cuanto dura el ciclo y dias que dura el periodo menstrual)
FUR:
Gestas
Partos:
Cesareas:
Abortos

Antecedentes familiares:
Madre
Padre
Hermanos
Hijos

Habitos psicobiologicos
Café: ejemplo: micto, 2 tazas al dia
Tabaco: Indice paquete año: nro de cigarros al dia x nro de años fumando dividido entre 20 (nro de
cigarrillos por paquete)
Alcohol: tipo y frecuencia
Drogas:
Grado de instrucción
Ocupacion
Religion
Estado civil
Sexualidad

Examen funcional:
General: niega perdida de peso
Ojos: niega epifora, fiplopia, escotoma
Nariz: niega hiposmia, anosmia
Oido: niega otitis, tinittus
Boca: niega halitosis, disfagia, odinofagia
Cuello: niega torticolis, masas cervicales, rigidez cervical
Mamas: niega leucorrea, mastalgia
Respiratorio: niega tos, disnea
Cardiovascular: niega palpitaciones, dolor toracico, sincope
Gastrointestinal: niega nauseas, vomitos, dolor tipo colico,
Genitourinario: niega oliguria, disuria, anuria
Osteoarticular
Nervioso

EXAMEN FISICO
Signos vitales:
PA:
TA
PAM: PS +( PD x 2( entre 3
FC
FR
TEMPERATURA

Condiciones generales:
Paciente eupneico, afebril al tacto, en sedestacion/decubito supino etc, facie conservada,
normolineo/longilineo/brevilineo
Piel: tez morena, turgencia y elasticidad conservada, llenado capilar <3 segundos, hidratado
Anexos: cabello normoimplantado de acuerdo a edad y sexo, uñas de configuracion normal
Cabeza: normocefalo, simetrica, sin tumoraciones ni reblandecimientos al tacto
En caso de depresion por cirugia: Se aprecia depresion localizada en hemicraneo derecho en region
frontal de _____ de diametro/longitud de etiologia quirurgica /

Ojos: hendiduras palpebrales simetricas, parpados sin lesiones, conjuntivas sin alteraciones, cornea
lisa, iris indemne, pupilas isocoricas, normorreactivas a la luz, movimientos conservados, reflejos
fotomotor y de acomodación conservados

Nariz: tabique central, fosas nasales permeables, sin secreciones

Oídos: pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos externos permeables con

escaso cerumen

Boca: comisura labial simétrica, mucosa oral húmeda y sin lesiones

Cuello: simétrico, movilidad activa, pasiva y resistencia conservada; tráquea central. Tiroides no
visible ni palpable, no se palpan adenopatías

Mamas: simétricas, péndulas, CAP conservado, no se palpan tumoraciones, no dolorosas a la

palpación.

Respiratorio: tórax simétrico, normoexpansible, vibraciones vocales conservadas, matidez

conservada, ruidos respiratorios bilaterales presentes sin agregados.

En caso de paciente con Pleurovac: torax asimetrico, se evidencia tubo de torax en hemitorax
izq/der en linea axilar anterior con 4to espacio intercostal (ejemplo), conectado a bolsa
recolectora/pleurovac funcional (a succion con gasto de liquido seroso, hematico, etc etc), nro de cc,
tiempo del gasto. Interesa el gasto en 24h, expansibilidad

Cardiovascular: ápex no visible ni palpable, matidez cardiaca conservada, ruidos cardiacos rítmicos
regulares, normafoneticos, R1 único, R2 único, sin presencia de R3 ni R4, ni soplos ni galopes.

Abdomen: plano/globoso, ruidos hidroaéreos presentes/disminuidos/abolidos/aumentados. No

doloroso a la palpación superficial y profunda, sin visceromegalias. Hepatometria, LPE: 8 cm. LMC:
10 cm. LAA: 12 cm.