COMPLEJO ASISTENCIAL DR.

SÓTERO DEL RÍO

SUBDIRECCIÓN MÉDICA ÁREA DE LA MUJER
MATERNIDAD

DIABETES Y EMBARAZO.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Se define Diabetes Gestacional como la resistencia a los hidratos de carbono diagnosticado

durante el Embarazo.

Factores de riesgo diabético en mujeres embarazadas:

• Antecedente de DM en familiares de primer grado
• Edad materna > ó = 30 años
• Obesidad materna
• DMG en embarazos previos
• Antecedente de mortalidad perinatal inexplicada
• Antecedente de uno o más hijos con peso al nacer > 4000gr y/o feto
creciendo sobre el p 90 en el embarazo actual (GEG)
• Polihidroamnios en el embarazo actual

Diagnóstico
Se confirma el diagnóstico de DMG en las siguientes situaciones:
• Glicemia 2 horas post carga > ó = 140 mg/dl, en una PTGO efectuada con 75 gr de
glucosa.
• Glicemia aislada mayor de 200 mg/dl (independiente de la condición de ayuno)
después de las 20 semanas.

Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)

• Alimentación sin restricción de hidratos de carbono al menos tres días antes de la
prueba.
• Realizar la prueba a primera hora de la mañana, después de un ayuno entre 10-14
hrs.
• Durante la prueba, permanecer en reposo, sentada, sin fumar, ni beber, ni ingerir
alimentos.
• Tomar primera muestra de sangre venosa para glicemia de ayuno.
• Administrar carga de 75 gr de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua. Se
recomienda agregar jugo de limón 5-10 ml. Ingerir en 5 minutos.
• Tomar segunda glicemia 120 minutos post ingesta de la carga de glucosa.
• Valor diagnótico: Glicemia ayuno < 105 mg/dl, glicemia < 140 mg/dl a las dos
horas post carga de glucosa
• Realizar previamente hemoglucotest, Si glicemia en ayuno mayor de 140 no
administrar glucosa.

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Medidas en APS.

1. A toda embarazada se le tomará una glicemia en ayunas al inicio de su control

prenatal.
• Si ésta es > ó = 105 mg/dl, se repetirá el examen para su confirmación. Si la
segunda glicemia también es > ó = 105 mg/dl se hace el diagnóstico de Diabetes.
Derivar a PARO-CRS.
• Si la glicemia de ayunas es < 105 mg/dl, se realizará una PTGO entre las 24 y 28
semanas.

Nota: si el diagnóstico se establece antes de las 20 semanas, debe considerarse como DM

Pregestacional no diagnosticada previamente.

2. Realizar TTGO entre las 24 y 28 semanas.

• Si la glicemia 2 horas post carga es > ó = 140 mg/dl, se hace el diagnóstico de

DMG.

Nota: DMG. Si el recurso está disponible, es posible repetir la PGTO a todas las
embarazadas con factores de riesgo cuyo primer examen haya resultado normal. En todo
caso, si durante el embarazo aparece polihidroamnios o la estimación de peso fetal > p90
para la edad gestacional, debe repetirse la PTGO entre 32 y 34 semanas.

3. Toda paciente con diagnóstico de Diabetes deberá ser derivada a PARO-CRS.

Medidas en PARO- CRS.

1. Confirmar diagnóstico. (Verificar exámenes diagnósticos)

2. Iniciar tratamiento que incluye:

• Alimentación (control de peso, evitar obesidad)

• Control obstétrico especializado (estudio bienestar fetal)
• Insulinoterapia (cuando corresponda)
• Autocontrol y educación (autocontrol)
• Actividad física (los ejercicios físicos tienen un efecto hipoglicemiante)
• Pesquisa de bacteriuria asintomática (urocultivo en cada trimestre)
• Estudio ecográfico periódico (crecimiento y anatomía fetal) mensual
• Evaluación de la unidad feto placentaria con RBNE semanal desde 34 semanas y
PBF según necesidad.

Objetivos obstétricos
• Disminución de la macrosomía fetal
• Llevar el embarazo hasta el término para evitar la Membrana hialina del Recién
Nacido (RN)
• Evitar el traumatismo obstétrico
• Disminuir las complicaciones metabólicas de RN.
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Objetivos Metabólicos
• Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl
• Glicemias post prandiales a las 2 hrs entre 90 y 120 mg/dl
• Glicemias preprandiales < 105 mg/dl

NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN

Toda embarazada con DMG debe recibir un plan de alimentación de acuerdo con su estado
nutricional y actividad física. Las recomendaciones calóricas de ganancia de peso y
distribución de los nutrientes son iguales a los de las embarazadas sanas. Debe evitarse
fundamentalmente el incremento desproporcionado de peso por ser un factor de riesgo
diabético y que contribuye a un mayor deterioro en el metabolismo de los hidratos de
carbono durante el embarazo.
Requerimientos calóricos y nutritivos
• En general debe aportarse 30-35 kcal/kg de peso ideal. Las pacientes obesas (IMC >
30) deben recibir una dieta con 25 kcal/kg
• Ingesta de hidratos de carbono
Mínimo debe aportarse 1500 Kcal y 160 gr de hidratos de carbono. No debe
aportarse cantidades inferiores a estas para evitar la cetoacidosis de ayuno.
Tipos de carbohidratos: Recomendar polisacáridos y evitar el consumo de sacarosa
(azúcar de mesa)
• Fraccionamiento de la alimentación
• Distribución en 3 ó 4 comidas y 2 colaciones

INDICACIONES DE USO DE INSULINA

• Mala respuesta a una semana de régimen

• Se considera mala respuesta a régimen Glicemia de ayuno > 110
Glicemia posprandial > 140

ESQUEMA DE MANEJO E INSULINOTERAPIA

Iniciar hospitalizada.

• Se indica tratamiento con insulina de entrada en pacientes con:

Glicemia de ayuno > 110 mg/dl
Glicemia post prandial > 140 mg/dl

• Si las glicemias post-prandiales se encuentran entre 120 y 139 mg/dl es posible

esperar otra semana de tratamiento dietético reforzando el autocontrol, la educación
y la dieta. Si a la semana persiste con glicemias elevadas se iniciará tratamiento con
insulina.

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Insulinoterapia

El tratamiento con Insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada.

Con la paciente hospitalizada se efectuará un “perfil o panel de glicemias”. Se debe iniciar
terapia insulínica si:
• En más de una ocasión la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl
• Las glicemias postprandiales a las 2 hrs son superiores a 120 mg/dl
Recordar que las pacientes con sobrepeso y obesas son más “resistentes” a la acción de la
insulina.

Esquema general de insulinoterapia

Situación clínica:
• Si en más de una ocasión la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl:
Iniciar la administración de Insulina de acción intermedia (NPH) con una dosis
entre 0,1 a 0,3 U/kg/día (kg de peso ideal; en pacientes delgadas se recomienda
partir con la dosis mínima y en las obesas con la máxima), administrado 2/3 de las
dosis en la mañana y 1/3 de las dosis en la noche. En una primera etapa del
tratamiento el objetivo es lograr glicemias en ayuno normales, lo que se obtiene con
el fraccionamiento en las dos dosis señaladas. Una hiperglicemia repetida en ayunas
indica la necesidad de aumentar la dosis de insulina nocturna. La misma situación
en la tarde o antes de la cena, indica la necesidad de incrementar la dosis de insulina
matinal. Los controles postprandiales determinarán la necesidad de agregar insulina
rápida (cristalina), ya sea combinada con la NPH matinal y/o nocturna si la
hiperglicemia en post desayuno y/o cena respectivamente, o sola como refuerzo si
se requiere antes del almuerzo y/o colación.
• Si las glicemias postprandiales a las 2 hrs son > 120 mg/dl y las glicemias de ayuno
son normales, puede iniciarse insulina cristalina en pequeñas dosis de entre 2 y 4 U
antes de almuerzo y comida, y antes del desayuno si fuera necesario.

Autocontrol

Idealmente toda paciente con DMG debe autocontrolarse con glicemias en sangre capilar.
Las pacientes que sólo requieren régimen, se autocontrolarán con glicemias y/o
hemoglucotest postprandiales 3-4 veces por semana y una vez a la semana glicemia de
ayuno. Las que utilizan insulina deberán controlarse 3 a 4 veces al día.

MOMENTO DE INTERRUPCIÓN DE EMBARAZO

DMG sin Patología asociada

• DMG sin insulinoterapia: parto de término (40 semanas)
• DMG con insulinoterapia con buen control metabólico: interrupción del parto a las
39 semanas.
• DMG con insulinoterapia con mal control metabólico: interrupción del parto a las
38 semanas.

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Nota: Evaluación metabólica estricta. Certificar madurez fetal pulmonar si el control
metabólico no ha sido adecuado y/o hay dudas con la edad gestacional.

VÍA DE PARTO

• El embarazo debe prolongarse hasta el término

• La vía del parto debe definirse con un criterio obstétrico
• En pacientes con insulinoterapia, deben idealmente hospitalizarse a las 39 semanas
de gestación, para planificar el momento de la interrupción de acuerdo al bienestar
fetal, la presencia de patología agregada y a las condiciones obstétricas. No se ha
visto mayores beneficios en prolongar la gestación hasta las 40 semanas y si se ha
registrado un mayor riesgo perinatal y peso fetal.

Vía vaginal (si no existe contraindicación obstétrica)

Cesárea electiva si estimación de peso fetal > 4300gr.

MANEJO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Paciente sin insulinoterapia

• No requiere tratamiento especial
• Infundir suero glucosado al 5% más electrolitos a 125 ml/hr.

Paciente con insulinoterapia

Parto programado.
• El día de la interrupción, no administrar la dosis de insulina NPH de la mañana.
• Medir glicemia en ayunas.
• Administrar suero glucosado 5% más electrolitos a 125 ml/hr.
• Control de glicemia cada 2 hrs. para determinar necesidad de insulina cristalina y
mantener glicemias entre 70 y 120 mg/dl
Para la administración de la insulina cristalina, preparar un matraz de 500 ml de
suero fisiológico con 5 u de insulina cristalina. La dosis se ajusta de acuerdo a como
se indica en la tabla 2.
• Suspender infusión de insulina cristalina después del parto.
• La gran mayoría de las pacientes con DMG normalizan su intolerancia a la glucosa
después del parto y no requieren tratamiento con insulina durante el puerperio
inmediato.

Cesárea electiva
• Programar la cirugía a primera hora.
• No administrar la dosis de insulina NPH de la mañana.
• Medir glicemia en ayunas.
• Administrar suero glucosado 5% más electrolitos a 125 ml/hr.
• Control de glicemia cada 2 hrs. para determinar necesidad de insulina cristalina.
• Mantener glicemias entre 70 y 120 mg/dl.
• Administrar infusión de insulina cristalina, regulando la dosis según tabla 2.
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• Suspender insulina post parto. Durante las primeras 24 hrs. mantener la infusión
desuero glucosado al 5% más electrolitos a 125 ml/hr.

PUERPERIO.

Pacientes con insulinoterapia: Regimen diabético. Realizar glicemia ayuna y posprandial y

ajustar insulina según niveles de glicemia. Si glicemias están dentro de rangos normales,
suspender insulina.

Pacientes sin insulinoterapia: Régimen diabético 200 gr HC. No solicitar hemoglucotest.

CONTROL POST PARTO

a) Si la paciente durante los 3 días post parto presenta glicemias de ayuno elevadas,
debe sospecharse una DMPreG y debe continuar en control en el policlínico de
diabetes.

b) Es obligatorio realizar a las 6-8 semanas post parto un Test de tolerancia a la

Glucosa (TTG) para reclasificar a la paciente. Si el TTG resulta normal, se confirma
que la paciente presentó una DMG. En cambio, si TTG resulta alterado, debe
continuar su control en el policlínico de diabetes.

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DIABETES MELLITUS PRE GESTACIONAL (DMPreG.)

Diabetes diagnosticada previa al embarazo o antes de las 20 semanas.

Problemas maternos asociados a DMPreG

• Inestabilidad de la DM (descompensaciones metabólicas frecuentes, según edad
gestacional).
• Parto prematuro (polihidroamnios)
• Asociación a pre eclampsia (20 a 30%) e hipertensión arterial crónica
• Retinopatía (compromiso vascular)
• Nefropatía
• Partos operatorios (mayor frecuencia de cesáreas)

Problemas fetales y neonatales

• Abortos (15 a 30%, sólo en pacientes con mal control metabólico)
• Malformaciones congénitas (2 a 4 veces más frecuentes en pacientes con mal
control metabólico; hemoglobina glicosilada elevada en el primer trimestre)
• Óbito fetal ( asociada a descompensaciones metabólicas durante el tercer trimestre)
• Traumatismo obstétrico (relacionado con la macrosomía)
• Retardo crecimiento intrauterino (secundario a la vasculopatía materna)
• Prematurez
• Distress respiratorio (mayor frecuencia de membrana hialina - riesgo mayor en
pacientes con mal control metabólico)
• Alteraciones metabólicas del recién nacido (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, etc.)

Los riesgos maternos y Perinatales aumentan significativamente en relación a la severidad

de la DM y a los años transcurridos desde su inicio. La clasificación de White considera
estos factores y nos permite pronosticar el riesgo para la madre y el recién nacido (tabla 3)

Tabla 3. Clasificación de White modificada

Clase Edad comienzo Duración Enfermedad vascular

A DMG propiamente tal
B >20 años < 10 años No
C 10 – 19 años 10-19 años No
D < 10 años >20 años Retinopatía Basal
F Cualquiera Cualquiera Neuropatía
R Cualquiera Cualquiera Retinopatía Proliferativa
F–R Cualquiera Cualquiera Neuropatía +
Retinopatía Proliferativa
H Cualquiera Cualquiera Coronariopatía
T Cualquiera Cualquiera Trasplante Renal

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MANEJO EN APS.

• Iniciar control de embarazo.

• Solicitar exámenes habituales del control prenatal.
• Solicitar ecografía precoz.
• Solicitar glicemia ayuno
• No suspender Hipoglicamiantes orales.
• No suspender Insulina.
• Iniciar Acido fólico 4mg/día.
• Derivar a PARO-CRS.

CONTROL PARO CRS.

Una vez diagnosticado el embarazo, se debe extremar el control metabólico sobre todo
durante las primeras semanas para disminuir el riesgo de las malformaciones congénitas

• Asesoría directa del policlínico de diabetes (AUGE).

• Control metabólico estricto pre gestacional (disminuye el riesgo de aborto y de
malformaciones fetales)

Nota: Idealmente, todo embarazo de una paciente diabética debe ser programado.
Suplementar ácido fólico periconcepcionalmente con 4 mg/día o (3 meses antes de
embarazarse hasta las 10-12 semanas de gestación)

• Realizar una evaluación de parénquimas y luego control trimestral según hallazgos

del primer exámen:
o Examen de orina y urocultivo en cada trimestre del embarazo
o Proteinuria de 24 hrs.
o Clearence de creatinina
o Creatinina y nitrógeno ureico plasmático
o Electrocardiograma
o Fondo de ojo

• No suspender Metformina.
• Suspender sulfonilureas. (Glibenclamida)
• Mantener Insulina si glicemias están dentro de rangos normales.
• Si paciente presenta Hiperglicemia en ayuna (>90) o postprandial (>120),
Hospitalizar para iniciar o ajustar tratamiento con insulina.

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TRATAMIENTO

• Insulinoterapia
• Régimen con restricción de hidratos de carbono
• Educación para lograr el autocontrol
• Actividad física (Promover caminatas, no restringir actividad sexual)
• Control médico cada 2 semanas hasta la semana 28 y luego todas las semanas
*Pueden alternarse los controles en el policlínico de alto riesgo obstétrico con los del
policlínico de diabetes.

Objetivos metabólicos

• Glicemia en ayunas < 90 mg/dl

• Glicemias postprandiales a las 2 hrs. < 120 mg/dl
• Hb A1 < 8,5 % ó Hb A1c < 7,5 %
• Ganancia de peso aceptable

Insulinoterapia

• Habitualmente se debe intensificar el tratamiento con insulina. Los controles de

glicemia se deben realizar por lo menos 3 veces al día y se reajustarán las dosis cada
vez que sea necesario. Se han demostrado mejores resultados cuando los controles
de glicemias se realizan postprandiales en comparación a esquemas con controles de
glicemias preprandiales.
• El esquema insulínico a emplear es individual y adaptado a cada caso.
• El esquema más simple empleado es el de 2 dosis diarias (desayuno y comida) y
con mezcla de insulina intermedia (NPH) con cristalina.
• En casos más severos se emplean esquemas de múltiples dosis de insulina cristalina
durante el día según el resultado del Hemoglucotest y una dosis de insulina
intermedia o NPH en la mañana o en la noche (esquema intensificado)
• La paciente debe ser hospitalizada cada vez que se estime conveniente, ya sea para
estudio o para ajuste de la insulinoterapia.

Control obstétrico

• Control ecográfico según pautas del servicio. Descartar malformaciones, en especial

las cardiovasculares (ecocardiografía fetal a las 22-24 semanas) y las del sistema
nervioso central.
• Estudio Doppler de las arterias uterinas entre las 22 y 26 semanas, para estimar
riesgo de desarrollar preeclampsia (si el recurso está disponible)
• Control materno de movimientos fetales (desde las 28 semanas)
• Estudio bienestar fetal desde las 28 semanas (PBF) y/o RBNE

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• Detección precoz del síndrome hipertensivo del embarazo (SHE), en especial de la
preeclampsia.

HOSPITALIZACIÓN EN CASO DE:

• Mal control metabólico

• Patología asociada, que requiera hospitalización.
• Deterioro de la función renal
• Alteración de los test de evaluación fetal
• Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

Previos al embarazo Durante el embarazo

- Hipertensión arterial crónica (HTA Cr.) - Cetoacidosis

- Clearance de creatinina < 50 ml/min. - Preeclampsia
- Creatinina plasmática > 1,5 mg/dl - Pielonefritis aguda
- Proteinuria > 2 g/24 hrs. - Proteinuria > 3 g/24 hrs.
- Falta de cooperación.

MOMENTO DE LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

DMPreG. Clases B a D de White Interrupción 39 semanas con Madurez Pulmonar

sin Patología Comprobada
Asociada Clases F a H de White Interrupción entre las 34 a 36 semanas con
madurez fetal espontánea o inducida con
corticoides
*Control estricto de las glicemias durante la
administración de los corticoides, dado su alto riesgo de
descompensación metabólica secundaria a su uso
DMPreG. La interrupción del embarazo se indicará según
con patología, severidad y según Compromiso
Patología materno y/o fetal.
Asociada

Vía del parto

La vía de parto debe ser definida con criterios obstétricos, ya que la vía vaginal no está
contraindicada en estas pacientes. Se recomienda la operación cesárea en los siguientes
casos: estimación de pero fetal > 4300 gr., Retinopatía proliferativa no tratada y cardiopatía
coronaria.

Manejo del trabajo de parto

Debe emplearse el mismo esquema de una DMG en tratamiento con insulinoterapia.

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Manejo del parto por cesárea

Debe emplearse el mismo esquema de una DMG en tratamiento con insulinoterapia.

Manejo Puerperio

• Pacientes con insulinoterapia: Régimen diabético. Realizar glicemia ayuna y

postprandial y ajustar insulina según niveles de glicemia. Si glicemias están dentro
de rangos normales, suspender insulina y mantener solo con régimen.

Si paciente es usuaria de metformina, no suspender en el puerperio.

• Pacientes sin insulinoterapia: Régimen diabético 200 gr HC. No solicitar glicemias.

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