INCAPACIDAD MEDICA Codigo:

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DATOS DEL PACIENTE

No Historia Clinica: 10170675 Admision: 73182

Nombre: GUSTAVO HUMBERTO Apellido: RAMIREZ URBINA

No Documento: 10170675 Tipo: CC Fecha Nacimiento: 03/10/1964 Edad: 56 Sexo: M
años 2
meses 17
días
Direccion: CALLE 14 N 21 21 BARRIO SAN Telefono: 3012181080 Empresa: SALUD TOTAL EPS -
JUAN BOSCO S.SA.
CATEGORIA DE LA INCAPACIDAD
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■ Emfermedad Comun ❏ Emfermedad Profecional ❏ Accidente Laboral ❏ Accidente No Laboral ❏ Inca. Medica

El suscrito médico Anchela Gabriela del Toro Andrade legalmente autorizado (a) para ejercer la profesión, con
registro medico 1081919315:

CERTIFICA

Que el paciente GUSTAVO HUMBERTO RAMIREZ URBINA se encuentra incapacitado para laborar, por
presentar

CIE-10 Diagnostico
M940 SINDROME DE LA ARTICULACION CONDROCOSTAL
[TIETZE]

"Por tal motivo se le extiende la presente incapacidad por (1) dias a partir del dia 20/12/2020

Hasta el dias 2020-12-20 Inclusive.

La presente certificacion se expide a solicitud del interesado
Fecha de Impresion: Domingo 20 de Diciembre del 2020

_______________________________________
Anchela Gabriela del Toro Andrade
Registro Medico: 1081919315

Tipo Documento: CC
Número: 1081919315

"Resolución 1995 de 1999. Art. 18. DE LOS MEDIOS TECNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACION DE LA HISTORIA CLINICA. Los prestadores de servicios
de salud, deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios que reemplacen la
firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quién realizó los registros, la hora y fecha del registro."

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